第七章 脊柱部筋傷

7.1 頸、背部病症

7.1.1 頸椎病

頸椎病又稱頸椎綜合征。是由於損傷或頸椎及其椎間盤、椎周筋肉退變引起的脊柱平衡失調，擠壓頸部血管、交感神經、脊神經根和脊髓等，產生頸、肩、背、上肢、頭、胸、部疼痛及其它症狀，甚至合併肢體功能喪失等。是一種中年以上年齡的慢性疾病。

【解剖生理】

  1. 正常人有７個頸椎、６個椎間盤（包括頸７與胸１椎體之間的椎間盤）、８對頸神經和一部分胸神經。
  2. 枕、環和環、樞椎之間無椎間盤和椎間孔。第１、２對頸神經根不受椎間孔的保護，易受直接外傷。
  3. 頸椎的橫突與棘突：頸椎橫突有孔，由維持生命和腦力活動的重要血管—椎動脈、靜脈和交感神經通過，並受其保護。頸椎橫突較小，與頸部肌肉的不發達相一致，有利於頸部的靈活運動。頸椎棘突分叉、由項韌帶附著。
  4. 頸椎的關節
    1. 頸椎的關節突間關節　頸２以上關節面近乎水準位，頸２以下關節面與水平面呈四十度的前後斜坡。有利於頸部的靈活運動；不利的一面是穩定性較差，當頸部突然受到揮鞭式扭轉外力時，易產生脫位，而壓迫神經根、脊髓或椎動脈，出現臨床症狀。
    2. 鉤椎關節　位於椎體兩側偏後（椎間孔的前壁），由下位頸椎向上凸起的鉤突與上位頸椎向下的斜坡形缺面合成的半椎體關節，即為鉤椎關節。此關節從左右增強了頸椎的穩定性，防止頸椎間盤從側方突出。當頸椎間盤因退變而變薄時，該關節間隙變狹窄，上、下椎體緣易發生觸撞或磨損而增生，致椎間孔呈啞鈴形改變，擠壓該處神經根及側方椎動脈，產生臨床症狀。
  5. 椎間孔　頸椎的椎間孔正常為卵圓形，其縱徑大於前後徑，神經根僅占椎間孔的一半。任何因素使椎間孔前後徑變狹窄，均可產生神經根受擠壓症狀。如椎體移位、鉤椎關節增生、關節囊和神經根鞘水腫等。
  6. 椎管　頸椎的椎管是由頸椎體的後緣、椎弓根的內緣與椎板前內緣組成的一個縱形骨性孔道，內有後縱韌帶和弓間韌帶連結。椎管的前後徑為十到十八毫米，但在前、後、側屈及旋轉活動中可發生２毫米的改變；其長度亦發生改變，頸段脊柱完全前屈時，椎管前緣被拉長一點五釐米，後緣拉長５釐米，其內的脊髓被拉長、變細，而且緊張；後伸時，椎管縮短，脊髓鬆弛而變粗，易受擠壓。脊髓的第一個膨大處位於頸椎２至胸椎２水準處，頸５、６最明顯。
  7. 頸椎活動特點　枕環運動，低頭十度，抬仰二十五度；環樞椎的旋轉活動幅度最大，前屈以下頸段為主，後伸以３、４、５頸椎為中心，側屈及旋轉活動，是全部頸椎的協同動作，第５項頸椎是承受旋轉、扭曲最大的一個椎體。正常頸部的活動幅度（以中立位元０度法計算），前屈三十五度，後伸三十五度，側屈四十五度，旋轉四十五度。
  8. 頸椎先天性變異
    1. 移行椎　包括枕骨椎化和環椎枕化，臨床均不多見。但後者易伴環樞關節脫位（或半脫位）和環樞韌帶發育不良。
    2. 齒狀骨　為第２頸椎椎體與上方的齒狀突不發生骨性連接，臨床亦少見。
    3. 融椎　為兩個頸椎椎體的先天性連接，多見於頸２、３或頸３、４椎。但前期一般無臨床症狀。
    4. 頸肋　臨床較多見，多在成年以後出現神經、血管受壓症狀。

【病因病理】

反復扭挫傷，風寒濕外邪侵襲、長期慢性勞損和椎間盤的退行性改變是形成本病的主要原因。但是我們也不能忽略頸椎的各種先天性畸形這個特殊的潛在性內因，因為頸椎解剖結構的異常，必然導致內平衡的失調和運動點的轉移，而增加了損傷的機會。本病的常見病理變化有以下五個方面。

  1. 頸椎移位　由於頸椎關節突間關節面近乎水準位，一旦椎間盤發生退變、椎間隙即變窄，關節囊及韌帶鬆弛，加上頸部活動時重力的影響，即可造成積累性損傷，加速頸椎退變和不穩，導致頸椎關節發生移位，使椎間孔變狹，椎管徑發生改變，壓迫神經根或脊髓，產生臨床症狀與體征。
  2. 椎體緣、關節突、鉤椎關節骨贅形成　由於椎間盤的退變，其後果必然導致頸椎生理曲線的改變，破壞了椎體間的平衡。久之，機體為了抵抗疼痛，使神經免受刺激，建立新的平衡，而產生代償性骨贅，來穩定脊柱。當然骨贅形成的主要原因是急慢性損傷，骨贅的形態及部位與損傷的性質等有關，骨贅的大小與年齡有關，與症狀的輕重不一定成正比。若骨贅發生于椎間孔或椎管附近，可產生神經根、椎動脈或脊髓受壓症狀。
  3. 椎間盤與椎間韌帶的退變　椎間盤的退變是發生頸椎病的基礎既是產生本病的內因，又是其較為普遍的病理改變。如頸部的長期過度伸、屈活動可使弓間韌帶（發生相應的改變）變厚、彈力減弱，甚至發生鈣化或骨化，直接壓迫脊髓。長期過伸，可損傷前縱韌帶，突然的猛力後伸活動，可造成前縱韌帶與椎體前緣附著處的撕裂。反之，可造成後縱韌帶損傷或與椎體後緣附著處的撕裂。由於椎間盤的退變，首先出現韌帶鬆弛，繼而發生肥厚、鈣化或骨化反應。韌帶鈣化部位與椎間盤受損平面相一致。本病患者項韌帶的鈣化是普遍的，可在頸後觸及條索狀物。
  4. 脊髓和神經根的變化　因脊髓長期受壓，可出現脊髓變性軟化，甚至出現脊髓空洞，而導致難以恢復的損傷。其原因主要有血運障礙，椎管縱徑縮短，骨贅或椎間盤組織等混合突出物的直接壓迫脊髓。神經根因長期受壓而發生變性反應，出現肢體麻木及運動障礙。
  5. 頸椎骨折　由於頸椎骨折，可造成出血，水腫，或碎骨片移位波及到椎間孔或椎管，直接壓迫頸神經根或頸脊髓。骨癡的形成，使椎管、椎間孔發生狹窄性改變，產生脊髓、神經根的受壓症狀。

【臨床表現與診斷】

頸椎病的臨床症狀複雜多變，以頸項、肩臂、肩胛上背、上胸壁及上肢疼痛或麻痛為最常見。病人往往因頸部過勞、扭傷或寒冷刺激使症狀加劇猴誘發。臨床症狀的產生隨病變在頸椎的平面及範圍而有差異、根據其臨床表現，可分為如下類型。

  1. 頸型　頸椎各椎間關節及周圍筋肉損傷，導致頸肩背酸脹、疼痛、僵硬，不能做點頭、仰頭及頭頸部旋轉活動，呈斜頸姿勢。病人回頭時，頸部與軀幹共同旋轉。
  2. 神經根型　頸叢和臂叢神經受壓，造成頸項、肩胛上背、上胸壁、肩臂和手部放射性麻木、疼痛無力和肌肉萎縮，感覺異常。病人睡眠時，喜取傷肢在上的屈肘側臥位。
  3. 脊髓型　頸脊髓因受壓而缺血、變性，導致脊髓傳導障礙。造成四肢無力，走路不穩，癱瘓，大小便障礙等。
  4. 椎動脈型　鉤椎關節退變，增生而壓迫椎動脈，致使椎動脈，脊髓前動脈、脊髓後動脈供血不足，造成頭暈、耳鳴、記憶力減退、猝倒（猝倒後因頸部位置改變，而立即清醒、並可起來走路）。頸部側彎及後伸到一定位置，則出現頭暈加重，甚至猝倒。
  5. 交感神經型　頸交感神經受壓，造成心率異常，假性心絞痛、胸悶、頑固性頭痛、眼痛、視物模糊、眼窩發脹、流淚、肢體發涼、指端紅腫、出汗障礙等綜合征（即霍納爾氏征）。
  6. 混合型　臨床上同時存在上述兩型或兩型以上症狀、體征者，即可診斷為“混合型”頸椎病。

【臨床檢查】

病人以坐勢為宜，應注意以下幾個方面。

  1. 檢查頸項活動幅度是否正常。術者立于病人背後，一手安撫病人肩部，另手扶其頭部，將頭頸部前屈、後伸、側彎及旋轉活動。注意其活動在何角度出現肢體放射痛，或沿何神經分佈區放射。並注意其它症狀的出現，有助於確定頸椎病的類型。
  2. 觸診時術者立于病人後方，一手扶其頭部。另手拇指由上而下逐個觸摸頸椎棘突，可發現：一、患椎棘突偏離脊柱中心軸線；二、患椎後方項韌帶剝離、鈍厚、壓痛或有索條狀硬物；三、多數病人向棘突偏歪側轉頭受限或有僵硬感；四、患椎平面棘突旁開一橫指處可有壓痛，並沿一定的神經分佈區放射至傷側上肢。
  3. 注意傷側肢體有無發涼、肌萎縮與肌力、肌張力等情況。
  4. 椎間孔壓縮試驗陽性、閉氣縮肛試驗陽性、臂叢神經牽拉試驗陽性，對神經根型和推動脈型頸椎病的診斷具有臨床意義。
  5. 神經協同檢查應注意頸神經分佈區的痛覺、觸覺、溫度覺有無改變，肱二頭肌、三頭肌腱反射有否減弱或消失，並注意下肢腱反射情況及有無病理反射。
  6. X線檢查，在治療前，為了協助或明確診斷，一般須拍照正、側、斜位片。重點觀察頸椎生理曲線、鉤椎關節、關節突間關節、椎間開、椎間隙、棘突順列、椎體緣等變化情況。必要時可進行斷層照相，或脊髓、椎間盤、椎動脈造影等。

其它附助檢查均有助於本病的診斷。如肌電圖、心電圖、腦電圖等。

根據病史，臨床表現、X線片的提示和其它項目檢查結果，進行分析研究，一般不難做出診斷。但應與下列疾病相鑒別。

１、脊髓型頸椎病應與下列疾病相鑒別

  1. 頸段脊髓腫瘤
    病人可有頸、肩、枕、臂、手指疼痛或麻木。同側上肢為下運動神經元性損害（出現軟癱），下肢為上運動神經元性損害（出現硬癱）。症狀逐漸發展到對側下肢，最後到達對側上肢。受壓平面以下感覺減退及運動障礙的情況，開始為布郎篩跨氏綜合征的表現（在脊髓半側損害時，傷部以下對側痛覺、溫覺消失），逐漸加重，最後呈現脊髓橫貫性損害的現象。
    鑒別點：
    1. X線平片顯示椎間孔擴大，椎體或椎弓破壞；
    2. 脊髓碘油造影，可顯示梗阻部造影劑呈倒杯狀，脊椎穿刺奎氏試驗陰性；
    3. 在完全梗阻的病例，腦脊液呈黃色，易凝固，蛋白含量增高。
  2. 原發性側索硬化症
    是一種原因不明的神經系統疾病。當其侵犯皮層脊髓運動束時，表現為雙側椎體束受損，肌張力增高，淺反射顯示，多為其它硬化症的前驅症狀。
    鑒別點：
    1. 無感覺障礙；
    2. 腰穿奎氏試驗通暢；
    3. 脊髓造影無梗阻現象。
  3. 肌萎縮側索硬化症
    也是一種致病因素尚未明確的一種神經系統疾病（為腦運動核、皮層脊髓束和脊髓前角細胞受損害的疾病）。多發生于中年人的頸膨大部，起病緩慢。
    主要症狀是：
    1. 上肢肌肉萎縮性癱瘓，小肌肉受累尤著，手呈鷹爪形。這是因為脊髓前角細胞受累所致；
    2. 下肢呈痙攣性癱瘓，腱反射活躍或亢進；
    3. 病變發展到腦幹時，可發生延髓麻痹而死亡。

    鑒別點：
    1. 無感覺障礙；
    2. 脊髓造影無阻塞現象。

２、神經根型頸椎病應與下列疾病相鑒別

  1. 風濕病　（包括關節炎與肌肉筋膜炎）有頸肩痛、頸部活動受限及手部麻木等現象。鑒別點：
    1. 有多發部位疼痛史；
    2. 無放射性疼痛；
    3. ．腱反射無改變；
    4. 麻木區不按脊神經節段分佈。
    5. 服用抗風濕類藥物後症狀可以明顯減輕。
  2. 頸肋綜合征　為肩部下垂時，前斜角肌壓迫臂叢神經及鎖骨下動脈而產生的症狀。疼痛可向肩、肘、手部放射，尺側手指發麻。鑒別點：
    1. 有血管症狀，如手部發涼、發白或發紫、橈動脈搏動減弱或消失；
    2. X線片；正位片可提示，有頸肋或第７頸椎橫突過長。
  3. 心絞痛　頸椎病有左上肢或雙側上肢尺側疼痛，同時合併有右側胸大肌筋膜炎時，應與心絞痛鑒別，前者在壓痛區局部封閉後可以止痛，後者則無肌肉的壓痛點，發作時多有胸悶、氣短的感覺。心電圖如有變化，服用硝酸甘油酯可以立即止痛。

３、椎動脈型頸椎病應與下列疾病鑒別

  1. 美尼爾氏症　又稱發作性眩暈，是由內耳的淋巴代謝失調，淋巴分泌過多或吸收障礙，引起內耳迷路積水，內耳淋巴系統膨脹、壓力升高，致使內耳末梢感受器缺氧和變性所致。症狀有頭痛、眩暈、噁心、嘔吐、耳鳴、耳聾、眼震、脈搏變慢及血壓下降等。鑒別點：發病與大腦機能失調（包括過度疲勞、睡眠不足、情緒被動）有關，而不是由於頸部的活動所誘發。
  2. 內聽動脈栓塞　突然發生耳鳴、耳聾及眩暈，症狀嚴重而且持續不減。

４、交感神經型頸椎病應與冠狀動脈供血不足相鑒別

冠狀動脈供血不足　這類病人發作時心前區疼痛劇烈，伴有胸悶、氣短，且只有一側或兩側上肢尺側的反射痛，而沒有頸脊神經根刺激體征。心電圖有異常改變，服用酸甘油類藥物時、症狀可以緩解或者減輕。

【治療】

（一）按摩治療

（二）藥物治療

  1. 疼痛嚴重者可口服解熱鎮痛劑，如水楊酸鈉、抗炎靈，消炎痛、硫酸軟骨素，強筋送等。或以0.5％鹽酸普魯卡因作痛點封閉。維生素B族藥物有助於神經變性的恢復。
  2. 中藥治療可用宜散風祛濕、活血化瘀、舒筋止痛，常用成藥有：木瓜丸、稀桐丸、舒筋活血片等。常用方劑有：四物止痛湯，獨活寄生湯、伸筋活血湯等。

預後與預防

預後　頸椎病預後的好壞與臨床類型有密切關係，臨床分型是否正確是判斷預後的關鍵。一般地說，頸型頸椎病預後良好，神經根型次之，椎動脈型和脊髓型預後不良。若不積極治療，多導致終身殘廢。早期診治與預後有直接的關係。

預防

  1. 平時應避免頸部過勞，防止受涼。
  2. 適宜的枕頭對預防頸椎病的發生十分有益，應提倡低枕，不宜“高枕無憂”（高枕易使關節囊及韌帶緊張，血管紆曲，血流不暢，氣管前屈、呼吸不暢）。一般地說，仰臥時宜低枕，側臥時宜稍高。要注意不正確的睡眠姿勢，以防止病情復發和加重。
  3. 加強頸部功能鍛煉，如前屈、後伸、後伸，左右側屈，左右旋轉活動；可提倡頸臂功練習。頸部功能鍛煉，可預防椎病的發生，有利於頸椎病的恢復及療效的鞏固。

7.1.2 寰樞關節脫位

【解剖生理】

寰樞椎之間無椎間盤，亦無椎間孔。第二對頸脊神經從寰樞關節的內後方出椎管，參與頸神經叢的組成。寰樞的結構呈環狀，左、右側塊上面的後緣有椎動脈溝，椎動脈經過此溝，寰枕後膜與枕骨大孔，入顱腔。樞椎的特點是椎體上方有一齒狀凸起（又稱樞突），該凸套入寰椎前弓的中央後面，寰樞以該凸為軸作左、右轉動。寰樞關節，包括三個關節；１．寰樞外側關節：由寰樞椎兩側相鄰關節面構成水準位的關節，關節囊的後部與內側有韌帶加強；２．寰齒前、後關節：由齒凸前關節面與寰椎前弓齒凹相關節，齒凸後面的關節面與寰椎橫韌帶的薄層軟骨相關節。齒凸前、後關節可視為一組關節，具有兩個滑膜腔。

寰樞關節的韌帶：

  1. 寰樞前膜：起始於寰椎前弓後面及下緣，抵止於樞椎體前面，中部有前縱韌帶增厚；
  2. 寰樞後膜：起於寰樞後弓下緣，止於樞椎弓上緣；
  3. 寰椎橫韌帶，附著于寰椎左、右側塊的內側面，韌帶中部前面有薄層關節軟骨。韌帶中部有向上的纖維束附著于枕骨大孔前緣，向下的纖維束複著於樞椎椎體的後面；因此，寰樞橫韌帶與上、下纖維束共同構成寰椎十字韌帶；
  4. 覆膜：起於枕骨斜坡，通過齒凸及其韌帶後面下行，移行於樞椎椎體後面的縱韌帶；
  5. 翼狀韌帶：起於齒凸尖的兩側，斜向外上方，止於枕骨髁的內側面，為強韌圓索，以限制頭部過度前俯和旋轉運動；
  6. 齒突尖韌帶，為細小索狀韌帶，附著於齒凸尖與枕大孔前緣。

寰樞關節可沿齒凸尖的垂直軸進行旋轉運動。

【病因病理】

  1. 頭部經常處於一側過度旋轉位，或突然過度旋轉，造成一側翼狀韌帶損傷，引起兩側翼狀韌帶張力不平衡，一側翼狀韌帶過度牽拉齒凸，使寰樞關節半脫位。
  2. 寰樞椎先天發育異常，造成其連接上的不穩定，到一定年齡，稍用力旋轉頭部，即可發生寰樞關節半脫位。此種情況應慎用手法重定。
  3. 感染與炎症刺激，常引起寰樞關節的滑膜炎症反應，使滑液分泌量增加，使關節囊與滑囊內壓力增大，導致其連結不穩。同時，由於傷側發生炎症反應，出現頸肌緊張或痙攣，因兩側牽拉力不平衡，即可形成病理性半脫位。此種情況常有局部炎症與全身症狀，故治療上應先消炎，後整複半脫位。

【臨床表現與診斷】

  1. 發病年齡與病史　外傷性半脫位，多發生于輕壯年，常由於頭頸部長期處於一側過度旋轉位，或猛然向一側過度旋轉受傷史。病理性半脫位多見於兒童，本病發生以前，先有呼吸道感染和全身發熱等病史。
  2. 症狀　頸項部僵硬、疼痛，疼痛可擴散至頭枕部，頭部不敢活動，並向一側傾斜。病理性半脫位，常伴有咽喉部腫痛及全身發燒等症狀。
  3. 檢查　頭呈固定姿勢，頭部轉動困難且劇痛。第２頸椎棘突偏歪或後凸，枕骨下緣與偏斜棘突旁有明顯壓痛點。X線檢查，除常規正位、側位片外，還應拍照張口位的寰樞正位片，以觀察樞椎齒凸是否與椎體連結，兩側寰樞關節是否對稱，以明確診斷。 本病依據病史，症狀及指觸和X線檢查結果，一般可明確診斷，與頸部筋肉急性扭傷不難區別。

【治療】

【注意事項】

  1. 施“牽提旋轉推棘法”時，應遵循穩、准、輕、巧的原則進行，切忌暴力，以防引起不良後果。
  2. 對於脊髓或脊椎腫瘤引起的高位截癱，禁用手法治療。
  3. 半脫位整複後，應在頸部墊一沙袋，仰臥休息１周，３周內勿作頭頸旋轉活動。

7.1.3 頸、背部筋肉損傷

頸、背部筋肉即是頭頸運動的動力，又有保護和穩定頸部的作用。如遭受強大外力，或持久外力超過肌肉本身的應力時，便可傷及筋肉。

7.1.3.1 胸鎖乳突肌損傷

【解剖生理】

胸鎖乳突肌是頸部兩側強大的扁柱狀肌肉，由前下方斜向外後上方。起於胸骨柄和鎖骨的胸骨端，止於顳骨乳突及枕部上項線的外側部。受副神經和頸２、３神經支配。一側肌肉收縮時頭傾向同側，面部轉向對側；兩側肌肉同時收縮，使頭部後仰。

【診斷要點】

【手法治療】

  1. 推揉彈理舒筋法　病人正坐。術者立其後方，用一手大魚際部推揉該肌數遍；用中指和無名指扣住胸鎖乳突肌前緣向後彈撥（輕揉）數十次；而後，用拇指指腹順該肌纖維方向施理筋手法數遍。
  2. 托扶枕頜搖擺法　病人正坐。術者立於傷側，一手掌心托住下頜部，另一手按扶傷側枕頂部，緩緩搖動頭部（囑病人頸部放鬆），待頸部筋肉確已放鬆（擺動時無阻力），可迅速向傷側加大搖轉幅度，趁病人不備時，將頭部向傷側猛擺一下，此時多聞“咯嗒”聲（若無響聲，亦不必勉強）。手法操作時，囑病人頭頸微前傾，以防止壓傷椎動脈，尤其是老年動脈硬化者，更應注意。環樞關節有病變者，禁用本手法施術。
  3. 按摩俞穴鎮痛法　病人正坐。術者立於後方，按揉風池、風門穴，壓扶突，點落枕穴，拿肩井、肩部結束。

7.1.3.2 斜方肌損傷

【解剖生理】

斜方肌位於頸、背部皮下，為兩個大三角形的肌肉。該肌起於枕處粗隆、上項線、項韌帶、第７頸椎和全部胸椎棘突及棘上韌帶，止於肩胛岡、肩峰及鎖骨上面的外三分之一處。受副神經支配。該肌收縮可使肩胛骨接近脊柱，上部肌纖維收縮提肩胛，下部肌纖維收縮降肩胛。當肩胛骨被其它肌肉固定時，一側收縮使頭後仰並稍旋向對側，兩側收縮，使頭後仰。

【診斷要點】

【手法治療】

  1. 按摩俞穴鎮痛法　病人正坐。術者拇指點揉傷側天宗１到２分鐘，肩井、風池穴各零點五到１分鐘，壓缺盆半分鐘。
  2. 捏提斜方肌法　病人正坐。術者雙手拇指與食、中、無名三指相對呈鉗形，將頸肩部斜方肌肌腹捏拿提起，並向外上方旋轉提捏數十次。
  3. 側扳滾拿頸部法　病人正坐，頭頸微前屈。術者立其側前方，一手握拿傷側上臂近端，另手按於頭頂部，左、右搖擺數次（充分側屈），並猛然將頭推向健側。多聞“咯嗒”響聲，頭位已正。繼之，以小魚際滾，多指捏那頸肩部筋肉十數遍結束。亦可施“托扶枕頜搖擺法”

7.1.3.3 提肩胛肌損傷

【解剖生理】

提肩胛肌位於斜方肌與胸鎖乳突肌深面，起始於上四個頸椎橫突後結節，抵止於肩胛骨上角及內側緣的上部。該肌受肩胛背神經支配，收縮時上提肩胛骨；當肩胛骨被固定時，一側收縮則使頸部側屈，雙側收縮則頭後仰，頸部後伸。

【診斷要點】

【手法治療】

  1. 按摩俞穴鎮痛法　病人正坐。術者立於後方，用拇指點揉傷側風池、風門、肩外俞、天宗穴，各零點五到一分鐘；拇、食指捏拿肩井穴，多指拿肩部。
  2. 彈撥理筋舒順法　病人正坐低頭。術者一手拇指在肩胛骨上角１或２釐米處，或與２到４頸椎橫突部與該肌纖維垂直方向左右彈撥數十次，然後用一手拇指按壓肩胛骨上角處，另手拇指順該肌纖維方向向內上，或從２到４頸椎橫突處向下推理該筋肉數遍。
  3. 施術“側扳頸部法或托扶枕頜搖擺法”（操作同前）。

7.1.3.4 前斜角肌損傷

【解剖生理】

斜角肌為頸部深層肌肉位於脊柱的頸部兩側，由前、中、後斜角肌組成。前斜角肌起於３到６頸椎橫突前結節，止於第一肋骨斜角肌結節；中斜角肌起於３到７頸椎橫突後結節，止於第１肋骨中部上面（肌纖維由內上斜向外下）。前、中斜角肌之間有一三角形間隙（稱斜角肌間隙），由臂叢神經及血管束通過，後斜角肌起於５、６頸椎橫突後結節，止於第２肋骨粗隆，該肌受３、４神經前支支配。作用：如肋骨固定，該肌單側收縮，使頸側屈並迴旋；雙側收縮，則使頸部前屈。若頸部固定，該肌收縮可上提１、２肋，助呼吸。

【診斷要點】

【手法治療】

  1. 彈撥理筋舒順法　病人正坐。術者立其背後，用一手扶其頭部，另手食、中指插入胸鎖乳突肌後緣彈撥斜角肌起始部數十次，然後，仍用食、中指指腹在鎖骨上窩，沿該肌纖維方向施理筋手法數遍。
  2. 施“托扶枕頜搖擺法”，操作方法同前。
  3. 揉撥傷肢疏通法　病人正坐，術者立于傷側前方，先用拇指壓天鼎、中指彈腋下大筋、小海、手三裡穴；繼之，以雙手揉搓、拍打、牽抖、疏通傷肢、拿肩井、肩部結束。 如系斜角肌與臂叢神經的關係變異者，經多次手法治療無效，可考慮手術鬆解。

7.1.3.5 夾肌損傷

【解剖生理】

夾肌呈三角形。位於上背部及頸部斜方肌和上後鋸肌深面。起于３到６頸椎項韌帶、第７頸椎和上６個胸椎的棘突，下部為頸夾肌止於２到３頸椎橫突後結節，上部為頭夾肌止於乳突的外側及上項線。該肌受１到８頸神經後支支配。作用：單側肌肉收縮使頭頸向同側側屈和迴旋、雙側同時收縮使脫頸伸直並略後仰。

【診斷要點】

【手法治療】

  1. 揉捏推擠理筋法　病人正坐低頭，充分暴露頸部。術者立其後方，用一手扶其頭部（隨時配合屈伸及旋轉活動），另手多指自上而下揉捏該肌數遍；然後，用雙手拇指自下而上向棘突中線推擠夾肌數遍，雙拇指隨頭頸伸屈向上推理該肌纖維５到７遍。
  2. 施“托扶枕頜搖擺法”操作方法同上，但擺動方向相反。
  3. 按摩俞穴痛點法　病人正坐。術者立其後方，用拇指點揉風池、壓痛點、肩中俞、天宗、肩井等穴，多指捏拿肩部。

7.2　胸部病症

7.2.1 胸椎小關節紊亂症

胸椎小關節紊亂是引起胸背痛的常見原因。多見於體力勞動者，往往因搬提重物時姿勢不良，軀幹用力扭轉或因強力擠壓而發生韌帶撕裂、小關節位移等。

【解剖生理】

胸椎小關節是胸椎後關節、肋椎關節的總稱。

  1. 胸椎與後關節　胸椎椎體兩側後部有１到２對肋凹關節小面與肋骨小頭相連。因第２到９肋骨小頭上移，與上一節胸椎體構成關節。故２到９胸椎體的兩側各有一個上半關節面和一個下半關節面。胸椎橫突尖端的前面有一接肋骨結節的關節面，即橫突肋凹。胸椎棘突細長，向後下方伸出。胸椎上關節突的關節面朝後而偏外上、下關節突的關節面朝前而偏內下，相鄰胸椎的關節面組成胸椎後關節，又稱為關節突間關節。
  2. 肋椎關節　每個肋椎關節包括肋骨小頭關節和肋橫突關節。
    1. 肋骨小頭關節　由肋骨小關節面與胸椎肋凹相對而組成，關節囊被放射性韌帶加固。２到１０肋，每一肋骨小頭同時接兩個胸椎的肋凹；第１、１１、１２肋骨的小頭，僅和相應的一個胸椎體上的獨立肋凹相對，結構較前者單純。
    2. 肋橫突關節　由肋骨結節關節面與相應的胸椎橫突肋凹構成。肋橫突關節只限於第１到十肋、十一、十二肋不與十一、十二胸椎構成肋橫突關節。
  3. 胸神經、胸段脊髓發出的胸脊神經共十二對，在同序椎下緣穿出，即分為前、後支。前支除第一胸神經參與臂叢，十二胸神經參與腰叢外，其餘均不成叢，稱為肋間神經，行走於肋溝內；後支向後進入背部，分成內側支與外側支，支配背部部分肌肉、關節及項、背、腰、腹部的部分皮膚感覺。

【病因病理】

胸段脊柱因有胸廓的其它組織加固，比頸、腰段脊柱穩定，故損傷錯位的機會較少。但胸椎間盤及其椎間韌帶等組織的退變，可減弱胸段脊柱的穩定性，而增加損傷的機會。如受到強大外力的擠壓，用力過猛的扭轉，或睡眠姿勢不當等，均可造成胸椎後關節的移位、肋椎關節的錯縫或半脫位，而刺激肋間神經或胸神經後支，出現急性背、胸部疼痛。久之，這些錯位的關節及其周圍筋肉組織發生無菌性炎症改變，引起慢性背部疼痛。

【臨床表現與診斷】

  1. 病史　本症常發生於體力勞動者，多有軀幹用力扭轉或擠壓性外傷史。
  2. 症狀　急性損傷的病例，病人多主訴單側（或雙側）背肌劇烈疼痛，偶有向肋間隙、胸前部及腰腹部的相應部位放射性疼痛，病人常不能仰臥休息，深呼吸或咳嗆時痛劇。慢性損傷，多有背部酸痛及沉重感，久站、久坐、過勞或氣候變化時症狀加重，但一般無放射性疼痛。
  3. 檢查　在急性期，疼痛劇烈，活動受限；慢性期，則一般無運動障礙。觸診時可發現患椎棘突偏離脊柱中心軸線，患椎棘突旁壓痛；附近肌肉緊張或有硬性索條，棘上韌帶腫脹或剝離。如胸脊神經受累，在患椎棘突旁２釐米上１釐米處按壓時，可出現向傷側相應區域的放射痛。
  4. X線檢查　有利於本症的診斷，目的在於排除胸段脊椎的其它疾患，如胸椎結核、腫瘤等。

【治療】

按摩治療

  1. 脊柱旋轉復位法　病人端坐于方凳上，兩足分開與肩等寬。助于固定病人下肢，以維持其正坐姿勢。術者坐其背後，一手從病人胸前握其健側肩部上方，肘部卡住傷側肩部，另手拇指頂住偏歪棘突。此時，按需要囑病人配合前屈，側彎及旋轉動作，待脊柱旋轉力傳到拇指時（即指感），拇指協同用力把棘突向對側上方頂推，指下有錯動感或伴響聲，示覆位成功。而後用拇指推理、按壓棘上韌帶和兩側骶棘肌數遍。
  2. 頂背扳肩復位法　病人坐于低凳上。術者立其背後，一下肢呈半屈曲狀，足尖踩於凳子上，膝部頂於傷處（患椎棘突或相當於肋骨後端），雙手握拿病人兩肩前部向上撥伸，囑病人抬頭挺胸，深呼吸，於吸氣末手、膝協同用力頂背扳肩，此時多聞及復位響聲，而後，用拇指按揉、推理該部１到２分鐘（痛點部位）即可。
  3. 按壓痛點推肩法病人端坐，兩腿分開。術者立於傷側，一下肢抵緊傷側膝關節內側，一手拇指按壓背部痛點，另手放於健側肩前部（囑病人挺胸）；此時，兩手協同用力按壓、推肩、將胸部向健側迴旋至最大限度，拇指下有跳動感為佳。繼之，用拇指推、按理筋即可。
  4. 俯臥牽引按壓法　病人取俯臥位；一助手用雙手分別插于病人兩腋下，另一助手兩手分別握拿病人兩踝部，做對抗牽引。術者立于病人左側，用一手掌心溝部按壓向後凸起的胸椎棘突後凸消失，示覆位成功。若未復位，仍在撥伸牽引下，用雙手拇指由上而下逐個按壓胸段棘突兩側間隙３到５遍，而後由下而上沿棘突順向推按，拇指下有跳動感為佳。
  5. 俯臥按壓扳提法　病人取俯臥位。術者立於健側，用一手掌根或拇指置於疼痛部位，向前按壓，另一手握傷側肩部向和扳提，兩手協同操作，將疼痛部前後活動數次。此時多可聞及響聲或手上錯位感，示小關節復位或滑膜嵌頓解除。繼之，用一手自上而下推揉病變部位（痛點處）及其上、下２到３分鐘。
  6. 立位牽抖復位法　病人取立位，雙手交叉置於頸根部。術者站其後方，用上胸部抵緊病人上背部，雙手環繞固定病人兩肘部，將病人提起（囑病人全身放鬆）牽引零點五到一分鐘，而後上下抖動數次，聞響聲緩慢放鬆牽引；繼之，雙拇指在患部脊柱及兩側施推理，滑按手法５到７次結束。本法適用于胸部中上段小關節錯位。

其它療法

新傷手法後應休息３到５天，同時配合局部濕熱敷，每日２次。

7.2.2 胸壁筋肉挫傷

胸壁是由骨性胸廓和筋肉組織所構成。當胸壁直接受到外力撞擊或擠壓，未足以使肋骨發生骨折時，可造成胸壁部筋肉挫傷，引起局部劇烈疼痛，尤其咳嗆或深呼吸時症狀加重。

【臨床表現與診斷】

  1. 胸壁受擊處疼痛、腫脹、深呼吸時疼痛加劇，數日或十數日疼痛無明顯減輕。
  2. 檢查時，在病變局部可觸及肋骨骨膜鈍厚，或有線狀剝離並且有明顯壓痛，肋間隙肌肉緊張或有輕度腫脹，有時可觸及一滾動的條索狀物。

【手法治療】

  1. 掌胸撥理按壓法　病人端坐。術者坐其傷側，一手將人傷側上肢拉起展胸（讓一助手協助），另手食、中指或雙拇指將損傷之筋肉撥正、理順；而後拇指順肋間隙由前向後、再由後向前按壓數遍，可達鎮痛之目的。手法後，可配合熱敷或硫酸鐵濕熱敷等。囑病人在睡眠時勿壓傷側。 如系胸肋關節損傷及肋軟骨間關節錯位（紊亂），有胸悶，在呼吸或咳嗆時劇痛，局部腫脹，壓痛等表現者，可採取下列方法處理。
  2. 捧肋晃動復位法　病人取仰臥位，術者立於右側，用雙手捧住胸廓兩側肋部，由輕而重地左右晃動十數次，以促使胸肋關節復位。
  3. 抹推胸骨邊緣法　接上法，術者用雙手一起沿胸骨邊緣自上而下（上自鎖骨下緣，下到劍突平齊）抹推數次；繼之，雙手仍自上而下，一前一後向下抹推十數次。

以上（２）、（３）兩法為一節，重複三節，為一次治療。若疼痛緩解，即為手法成功。囑病人休息５到７日即可。如仍有疼痛，可隔２到３日重複手法１次。

7.3　腰部病症

7.3.1 脊柱的解剖生理

7.3.1.1 脊柱

脊柱是人體軀幹的中軸，起著支持頭顱和構成支持胸、腹、盆腔臟器的骨幹，同時也是上、下肢的支持者，並有負重、運動、緩震和平衡身體的作用。人體的正常脊柱是由二十六個椎骨、二十三個椎間盤，三十一對脊神經和很多方向不一、活動範圍各異的小關節及許多堅強的韌帶所組成。除第１、２頸椎和骶、尾椎外，其餘椎骨的形態結構基本相似，由１個椎體、２個椎弓根、２個椎板、２個橫突、２對關節突和１個棘突組成。此外，椎體的前、後部和棘突上分別有縱貫脊柱全長的韌帶把每個脊柱骨牢固的連結在一起。從前面觀，椎體由上而下逐漸增大，以適應生理機能的需要；但在骶骨底部，由於體重沿骨盆傳至下肢，故骶部自上而下逐漸變大。側面觀，成人脊柱有四個生理性自然彎曲，即頸、胸、腰、骶曲。生理彎曲的出現，增強了脊柱的彈性和支援能力。脊柱各部椎骨關節面的方向和椎間盤的大小、厚度與該段脊柱運動方向及活動範圍有關。正常脊柱可前屈九十度、側屈三十度、旋轉三十度。脊柱運動的基礎是椎間盤和後關節。這些結構的任何部分受損，均可導致臨床症狀與體征。

7.3.1.2 椎骨間的連接

  1. 椎體間的連接　椎間盤。除第２頸椎以上（１、２頸椎之間）而第１骶椎以起無椎間盤外（指正常成人），其餘每２個椎體之間夾有一層和椎體緊密結合狀和椎體一致的纖維軟骨墊即椎間盤。成人的椎間盤比其所連結的椎體稍大，其厚度約等於所連接椎體厚度的三分之一左右。椎間盤是一個無血管的組織，由纖維環、髓核和軟骨板組成，與椎體和前、後縱韌帶緊密相連，在脊柱起著彈性墊的作用。
  2. 關節突間的連接　椎間關節，又稱後關節、關節突間關節、脊柱骨突關節。由相鄰兩椎體的上、下關節突關節面相對應構成的關節，周圍包以薄而緊的關節囊、屬於摩動關節，稱微動關節。主要功能是穩定脊柱，阻止脊柱的滑脫和防止脊柱過伸。椎間關節關節面排列的方式在脊柱各段均不相同，頸椎近水準位，胸椎近冠狀（前、後）位，腰椎近矢狀（左、右）位。關節面排列方向決定了脊柱的活動方向和活動範圍。
  3. 椎弓間的連接　弓間韌帶（又稱黃韌帶），兩個椎弓之間除椎間孔和正中線上的狹窄裂隙外，全部被弓間韌帶封閉。橫突間的連接－橫突間韌帶。棘突間的連接－棘間韌帶。
  4. 脊柱的長韌帶－棘上韌帶、前縱韌帶、後縱韌帶。①．棘上韌帶－架在各椎骨棘突上，表面與皮膚愈著，保持軀幹直立和限制脊柱過度前屈；②．前縱韌帶－附著於各脊椎椎體、椎間盤的前面和側面，是一堅固寬闊的膜狀韌帶；③．後縱韌帶－附著於各椎體及椎間盤的後部，構成椎管的前壁。

7.3.1.3 椎間孔

椎間孔是由相鄰兩個椎弓根的上、下切跡構成上下壁，椎體、椎間盤構成前壁，後關節及其突起構成後壁，由脊神經通過，故又稱脊神經管。

7.3.1.4 腰、骶部脊神經分佈

腰骶部的脊神經，從椎間孔發出後即分成前、後兩支。前支與相鄰諸神經的前滯聯合形成腰、骶神經叢，主要構成股神經和坐骨神經，而分佈於下肢；後支轉向背側，又分成內側支和外側支，穿過１到２或更多椎骨，分佈於腰臀部的骨、關節、韌帶、肌肉和皮膚。此外神經根從椎間孔出來不久，在脊神經節的遠側分出腦膜返支，穿過椎間孔和返回椎管，分佈於後縱韌帶、硬脊膜和椎管骨膜、硬膜處血管等部位。

7.3.1.5 腰部肌肉及腰背筋膜

腰部的功能活動有五組肌肉參加，每個方向的活動都有二組肌肉參與，即協同肌的收縮與拮抗肌的鬆弛來完成。腰部肌肉的功能：前屈—腹直肌、髂腰肌；後伸—骶棘肌；側屈—骶棘肌、腰大肌和腰方肌；旋轉—橫突棘肌（又稱多裂肌）。

腰背筋膜位於背部居於淺、深肌之間，較薄，到腰部緻密增厚，分深、淺兩層，分別包被於骶棘肌的前、後面，形成骶棘肌之間附著於橫突；淺層通過骶棘肌的背面附著於棘突；向外深、淺兩層在骶棘肌外緣匯合，成為腹內斜肌和腹橫肌的起始腱膜；向上附著於十二肋下緣；向下附著於髂脊。

腰部是支援和運動系統的重要組成部分。是由許多骨、關節、椎間盤、韌帶、肌肉、筋膜和神經等組織構成。腰部運動靈活，能適應日常工作和生活的各種要求，但也會因上述各種組織器官的器質性改變，或附近臟器的疾病而引起疼痛。腰部傷筋的表現特點有以下幾個方面：

  1. 腰痛或腰伴腿痛　疼痛的程度差別很大，從輕微的鈍痛到刀割樣劇痛不等；有的比較局限，病人能清楚而準確地指出疼痛部位，有的疼痛部位較深且區域模糊；有的僅限於腰部，有的可向下肢擴散。多數晝夜均有疼痛，但有的病例白天腰痛重，夜間休息減輕，有的病例白天輕微活動後腰痛減輕，夜間常因腰部疼痛、僵硬而不能入睡，或在睡眠中痛醒，起床時更感困難。
  2. 腰部僵硬或無力　急性腰痛多伴有單側或雙側腰背肌痙攣，不能前曲。有的病例因腰背肌長期廢用而萎縮，導致腰部無力或空虛感，肩不能負重，走路也感困難。一部分慢性腰痛病人，因腰部肌損傷後，血腫機化、韌帶攣縮、骨質增生、後關節炎等均可導致腰部強硬，觸之程板樣感覺。
  3. 功能障礙與姿勢畸形　其程度與傷病種類、損傷輕重、病程長短等各有不同。輕者彎腰不便，能做一般勞動或輕微活動；重者則不能勞動而被迫臥床，甚至不能翻身，生活不能自理。
  4. 喜暖怕冷、遇寒則痛劇　腰痛病人每遇風寒、潮濕、氣候變化時疼痛增劇，在陰雨天之前疼痛明顯。尤其是韌帶損傷所引起的疼痛，遇到寒冷刺激時，更為敏感。

7.3.2 病因與分類

１、病因

腰部脊柱支持著人體百分之六十以上的重力，並從事著伸、屈、旋轉等複雜的運動。在進行負重和活動過程中，脊柱結構中的任何部分發生損傷，病理性損害，結構異常，全身代謝和內分泌紊亂，姿勢不良，身體虛弱、肌肉無力，風寒濕入侵等，均可引起腰痛或腰伴腿痛，但最常見的原因還是腰臀部筋肉損傷。

２、分類

根據不同的情況，對腰痛做如下分類： 根據病理解剖學、病理生理學和臨床治療的需要，分為脊柱疾病腰背痛、非脊柱疾病腰背痛兩大類；脊柱疾病腰背痛，又可分為外傷性、非外傷性兩大類。

按病變部位及病因，可分為內科腰痛與外科腰痛兩大類。

  1. 內科腰痛　即內臟疾病牽涉腰部疼痛。如胃腸疾病、泌尿系統疾病、中樞神經系統疾病及全身感染性疾病等。
  2. 外科腰痛　是由不同原因引起腰部的骨骼、筋肉損傷而導致的腰痛。又可分為急、慢性腰痛兩大類。
    1. 急性腰痛

      有關脊柱損傷　腰椎間盤突出症、後關節紊亂症、韌帶損傷、脊柱骨折、錯位等。 腰臀部筋肉損傷　腰背筋膜撕裂、骶棘肌、臀上皮神經、梨狀肌損傷、骶髂關節扭傷等。
    2. 慢性腰痛

      姿勢性腰痛　①．脊柱姿勢不良；②．骨盆過度傾斜；③．下肢姿勢不良（髖、膝內外翻，扁平足，先天性髖關節脫位）。

骨關節慢性炎症　肥大性脊柱炎、類風濕性脊柱炎、化膿性脊柱炎、椎體或附件腫瘤、結核、骶髂關節炎、椎體骺軟骨炎、後關節炎、腰骶部與髂骨的假關節形成等。 先天性畸形　穩性脊椎裂、移行椎、融椎、後關節面異常、棘突異常、椎弓峽部不連、半椎體等。

7.3.3 病史與症狀

病人就診時，除急性損傷外，症狀多已延續致數月、數年、或已有多次發作。在詢問現在症狀的同時，必須追溯至第一次發病時的情況。有些病人想不出任何發病原因，有些則有受寒濕、過度勞累，或扭閃腰部等病史。症狀可突然發生，亦可緩慢出現，可為持續性或間歇性，亦可時輕時重，或與氣候變化有關。

須對其工作性質、勞動姿勢、生活習慣或健康情況等進行全面瞭解。還應對腰腿痛發作的次數，每次發作持續的時間，疼痛的部位和性質，疼痛與姿勢的關係，疼痛對休息和治療的反應，以及有無全身不適等病史進行詳細的詢問，以便取得豐富的資料，找出疾病的發生與發展規律。

病人自述的疼痛部位，有時與病變部位不完全相符，但多數病人都能用手指出疼痛的部位。疼痛可局限於腰部，亦可向下肢放射，可限於某一個脊椎節或整個脊柱，亦可交替發生於全身各關節。不同組織受到刺激後，可出現不同性質的疼痛。如肌肉和韌帶損傷多為鈍痛或酸痛，神經受累多是灼痛、刺痛或放射性痛。

在詢問病史時，實際上已對病人的表現進行了一定的觀察和瞭解。有些病人很自然地表現出因疼痛而引起的病理性姿勢，或表露出痛苦的面容，這些對於臨床診斷都有一定幫助。但也有部分病人故意把症狀說得過重或過輕，有的對治療失去信心，有的對其病勢說的似是而非。這些都必須結合臨床，進一步檢查，綜合分析，找出主要矛盾。

7.3.4 檢查與體征

7.3.4.1 體檢

包括對姿勢、運動、壓痛點和神經系統的檢查。

  1. 立位檢查　主要是對姿勢、運動方向、範圍和步態的觀察，瞭解是否進行動受限或病理步態。
  2. 坐位檢查　主要對棘突順列、棘間隙及筋肉情況的觸壓，以瞭解其變化情況。
  3. 仰臥位檢查　包括扳頸壓胸試驗，腹部觸診（腹肌的檢查），屈髖試驗，直腿抬高試驗，直腿抬高加強試驗，“４”字試驗，床邊試驗，拇趾蹠屈、背伸試驗，下肢腱反射及痛覺的檢查，下肢的長短及肌肉萎縮的測定等。
  4. 側臥位檢查　在病人翻身之際順勢進行，包括骨盆擠壓試驗、闊筋膜緊張試驗髖外展肌力的測定等。
  5. 俯臥位檢查　包括對國繩肌肌力的測定、梨狀肌、緊張試驗、提腿試驗、根臀試驗和尋找壓痛點及觸摸局部筋肉的情況。

尋找壓痛點是傷科檢查中極為重要的環節。腰部壓痛點最明顯之處，往往是病變所在部位，故須認真檢查，不可忽視、省略。

尋找壓痛點的方法：囑病人俯臥位（腹前部墊枕，常用於檢查淺壓痛），腰部肌肉放鬆。術者用拇指穩而有力地、由輕到重向深部按壓，同時注意觀察病人表情及身體的移動，並詢問其是否感到疼痛。一般情況下，可在腰部找到幾個壓痛點，然後再確定其中壓痛最明顯的一點或兩點。在痛點上按壓時，除注意局部疼痛外，還應注意是否引起下肢疼痛。

壓痛點多位於肌肉、韌帶或筋膜的附著處。臨床上常見於骶棘肌、棘上韌帶、棘間韌帶、後關節、骶髂關節、腰椎橫突尖部等處。為了避免遺漏，可按各部位循序進行。一般檢查次序為：

7.3.4.2 X線檢查

對於腰腿痛嚴重的病人，均須進行X線拍片檢查，以免忽略重要的病變，如結核、腫瘤等。必要時應做各種造影或其它檢查。

  1. 拍片檢查　普通拍片應包括脊柱的正、側位片，必要時須拍四十度的斜位片，以瞭解關節突和椎弓關節突間部的情況。照片應包括腰骶關節和骶骨，必要時包括胸椎。疑有骶髂關節病變者，正位片中包括兩側骶髂關節。拍片目的是瞭解下列情況：
    ①．腰骶椎是否有先天性進行。如脊椎裂、移行推、峽部不連、關節突、關節腔與棘突異常；
    ②．有無脊椎骨折或脫位等；
    ③．有無脊椎側彎、椎間隙變窄、椎體緣唇形變，腰椎生理前凸曲線的改變等；
    ④．有無骨組織的破壞、吸收、松變、硬化、骨刺形成及韌帶鈣化等。

    以上情況均可引起腰痛或腰伴腿痛，但X線顯影中各有其不同的特點，應注意鑒別。如椎間盤突出症和退行性脊柱炎都可有椎體邊緣唇突或骨刺。但前者的唇形變，緊限於變窄的椎間隙相鄰椎體緣，大、小亦相應對稱，後者則為多發性，且參差不齊、無規律。此二者與類風濕性脊柱炎，所產生的韌帶鈣化或竹節樣脊柱有明顯區別。又如脊柱結核和惡性骨腫瘤同為溶骨性破壞，但前者相鄰兩椎體破壞後，椎間盤組織可嵌入椎體，使椎間隙明顯變窄，並出現椎旁或腰大肌膿腫；後者可使椎體萎縮，但椎間隙不變窄，可出現椎旁軟組織腫塊，腫塊陰影多呈弧形或不規則狀。此二者與椎體壓縮性骨折不難鑒別，壓縮性骨折的椎體呈楔形變，多只限於一個椎體，椎間隙不變窄，壓縮的椎體緣多有碎骨片，或見密度增高的壓縮骨折線，無椎旁軟組織陰影。
  2. 造影檢查　在臨床檢查和普通平片檢查的基礎上，若仍不能確診，或者疑有椎管內阻塞性病變者（如腫瘤、蛛網膜炎等），又不能排除椎間盤突出症時，為了進一步明確診斷或定位，可考慮進行造影檢查。對腰腿痛病人所採用的方法，一般用椎管造影或椎間盤造影。常用造影劑為碘油或碘苯酯之類，後者優於前者。經臨床檢查診斷和定位已較明確的病例，二者均無必要採用。

7.3.4.3 腰椎穿刺和腦脊液分析化驗

對有脊髓馬尾瘤、神經根炎或脊髓炎等可疑的患者，應進行腰椎穿刺檢查，測定腦脊液的壓力，查腦脊液蛋白定量、糖定量，以及細胞數目和分類等。如脊髓、馬尾瘤的病例，椎管可發生部分或完全性阻塞，腦脊液蛋白和糖的含量增高，細胞數每立方毫米可增致30到200個（正常為０到８個）。

肌電圖、CT檢查有助於腰部某些疾病的診斷。

7.3.5 防治

7.3.5.1 預防

  1. 防風寒濕　腰部受到風寒濕以後，易發生疼痛，根據中醫理論，寒勝則痛，原因是寒冷可導致氣滯血瘀，血瘀則經絡受阻，氣血不通，不通則痛。現代醫學認為，風寒濕引起腰腿痛的原因是：
    1. 寒冷本身是一種物理性刺激，可使肌肉和小血管收縮。肌肉的長時間收縮，可產生較多的代謝產物，如乳酸的大量堆積，又可進一步刺激筋肉，使之痙攣。肌肉痙攣和血管收縮，可造成組織缺氧、代謝障礙。此外肌痙攣可影響腰部運動，久之小關節變為僵硬，肌肉發生纖維變性。如治療不及時，常導致慢性腰腿痛；
    2. 塞冷可降低疼痛閾，即降低對於疼痛的耐受力；
    3. 潮濕可增加熱的傳導，使身體的熱量外傳加快。因潮濕的傳熱力比不潮濕時增加二十三倍，故遇潮濕則疼痛加重。

    由於這些原因，臨床上所見腰腿痛，不少與受風寒濕有關。平時應注意腰部保暖、勿睡臥濕地，應避免不必要的受寒、受潮濕。

  2. 體育鍛煉　適當的體育活動和體力勞動，可在一定的程度上使無力的肌肉得到強壯，攣縮的肌肉得到伸展，僵硬的關節恢復活動。體育鍛煉方式，可根據自己的工作性質特點，靈活選擇，如工間操、廣播操、太極拳和適當的體力勞動等，長期堅持即可收到一定效果。
  3. 注意勞動姿勢　平時彎腰、蹲下、起立或提起重物等，要注意先使肌肉用力，避免無精神準備的突然動作。否則輕微的動作，亦有造成閃腰的可能。在勞動中，如端、扛、背、挑等，要適當使胸、腰挺起，注意重力的平衡。準備將重物由地面抬起時，要先屈髖、膝關節，作蹲下姿勢，腰部保持挺直，上抬時用力伸直髖膝，二人的動作要協調，同時抬起。這樣可避免腰部的損傷。需要固定彎腰姿勢下勞動時，要間歇地做些伸腰活動。經常搬運重物者，應在腰部系一寬腰帶，以預防發生損傷。
  4. 糾正不良的姿勢　良好的坐立姿勢，可使脊柱和下肢保持在良好的排列線上，使重力達到平衡，以免部分組織受到過度的不平衡牽張，造成脊柱畸形而引起姿勢性腰痛。
  5. 對於急性腰痛的病例，應積極進行治療，強調休息，以利於損傷組織修復，防止拖成慢性腰痛。

7.3.5.2 腰痛的治療

詳見下述。

7.3.6.1 棘上韌帶損傷

【解剖生理】

棘上韌帶，是架在各椎骨棘突尖上的索狀纖維軟骨組織。起自第７頸椎棘突，止於骶中脊。棘上韌帶在頸部特別發達，構成頸部兩側肌肉之間的中膈，故稱項中膈或項韌帶（據近年解剖學發現，該韌帶止於第３腰椎棘突者占百分之二十二，止於第４腰椎棘突者占百分之七十三，止於第５腰椎棘突者占百分之５。從未發現骶椎上韌帶附著）。棘上韌帶是由腰背筋膜、背闊肌、多裂肌的延伸（腱膜）部分組成。分３層，深層連接相鄰２個棘突，且與棘間韌帶交織在一起；中層跨越２到３個棘突；淺層跨越３到４個棘突。作用是與弓間韌帶一起在棘間韌帶幫助下限制脊柱過度前屈。棘上韌帶與棘間韌帶由脊神經後支的神經末梢分佈，是極敏感的組織，一旦受到損傷，可通過脊神經後支傳入中樞，引起腰痛或牽涉性下肢痛。

【病因病理】

在充分彎腰搬移重物時，骶棘肌處於鬆弛狀態，臀部肌肉與大腿後側肌肉收縮，以腰椎為杠杆將物提起，支點常位於腰骶部，此刻韌帶無骶棘肌保護，作用力全部落在腰部韌帶上，棘上韌帶在最外層，其承受的張力最大，故易損傷。當韌帶纖維發生退變，彈力減小，彎腰提物用力過猛，或軀幹突然用力旋轉，或長期彎腰負重等，極易造成棘上韌帶從個別棘突上撕脫或剝離，而出現腰與下肢症狀。

【臨床表現與診斷】

急性損傷，常在彎腰負重下突然直腰時發生，或搬取重物與工作不慎身體扭轉而引起。慢性者有腰部勞損或久病不愈的病史。 傷後脊柱部疼痛，痛點多局限於１到２個棘突，彎腰時痛劇。偶伴有腰背部及下肢酸痛，勞累後症狀加重，休息後症狀減輕。腰部無側彎畸形。 檢查時，可觸及棘上韌帶鈍厚、稍隆起、壓痛明顯。拇指左右撥動時，可有緊縮感或韌帶與下方剝離而浮起（範圍常在１釐米左右）。慢性損傷，剝離面多見１到４釐米，但無明顯觸壓痛，僅有酸脹感。 如伴有棘間韌帶損傷，常在患處（兩棘突間）觸及一高起的軟塊，壓痛明顯。

【治療】

  1. 彈撥按抹韌帶法　病人取俯臥位，腹部墊枕（亦可坐位）。術者立於其左側，一手拇指按壓（固定）損傷段韌帶上方，另手拇指在患部左右彈撥棘上韌帶（急性彈撥數次，慢性可增加彈撥次數）繼之，拇指順韌帶方向滑動按壓數遍，再用拇指自上而下抹數遍。
  2. 按揉兩側擦棘法　接上法。兩手拇指沉穩地按揉損傷段棘上韌帶兩側數分鐘；繼之，一手掌在腰背部直擦督脈，至熱為度。
  3. 按壓俞穴通絡法　接上法。用拇指端或偏峰按壓身柱、命門、腰俞、委中穴，各半分鐘；繼之，囑病人坐位，術者立其前方，兩拇指同時按壓兩側扭傷穴。有得氣感時再令病人活動腰部。 如伴有棘間韌帶損傷，可在病人坐位施術“屈伸脊柱按揉法”數分鐘。操作如下： 病人取坐位。術者坐其後方，一手固定肩部，根據需要將脊柱緩慢的前屈與伸直，同時另手拇指按揉數分鐘，按揉時注意痛重用力輕，痛輕用力重。而後，掌擦督脈與兩側數分鐘，或以熱為度。

【注意事項】

  1. 急性損傷　手法後囑病人１周內避免腰部旋轉活動，３日內不作身體後仰動作。韌帶腫脹明顯者，可用百分之二奴佛卡因２毫升，局部封閉每日１次，共２次。
  2. 慢性損傷　手法後配合濕熱敷或中藥外敷，注意局部保暖。
  3. 急性期，治療以理筋通絡為主；治療數次後，則以活血祛瘀為主。
  4. 急性損傷，減去督脈部擦法，多用推理、滑按手法施術。

7.3.6.2 腰椎後關節紊亂症

腰椎後關節紊亂症，又稱後關節損害，包括後關節錯位，後關節滑膜嵌頓及後關節炎。常由於脊柱扭傷而發生急性腰椎後關節紊亂，引起腰部劇烈疼痛和功能障礙，也可由於急性期治療不妥而形成慢性腰痛。為臨床多見的一種疾病，是引起腰腿痛的常見原因。

【病因病理】

腰椎後關節周圍包以薄而緊的關節囊，其外層是纖維層、內層是滑膜層。關節面排列常為四十五度斜位或近矢狀位，腰５骶１椎關節面的排列近冠狀位，是一種摩動關節。後關節的主要作用是穩定脊柱和引導脊柱運動的方向，並阻止脊椎滑脫。由於腰部負重和活動度大，故後關節的損傷機會較多，常發生於腰３以下的椎間關節。如腰部慢性勞損或反復扭傷，可致後關節發生損傷性炎症改變，產生下腰痛或伴有下肢放射性疼痛；當腰部突然轉動時，易造成後關節的錯位或其間的滑膜嵌頓，而引起難於忍受的劇烈腰痛。

  1. 後關節滑膜嵌頓　多發生於腰骶關節，與該處關節面排列有關。腰骶關節面介乎於冠狀位和矢狀位之間的斜位，關節鬆弛，活動度大，可作屈伸、側彎和旋轉運動。當腰部前屈旋轉動作時，可使關節間隙加大，滑膜突向關節腔。在突然伸直時，滑膜被嵌夾於腰骶關節面之間。關節囊有脊神經後支的神經末梢分佈，故一旦發生滑膜嵌頓，即可出現難以忍受的腰痛。
  2. 後關節錯位　常在腰部負重或激烈運動時，不在意的扭轉、閃腰，使脊椎扭斜，腰肌緊張，關節囊、韌帶受到牽拉，使後關節移位，引起劇烈腰痛，其疼痛程度較滑膜嵌頓為輕。
  3. 後關節炎（又稱後關節勞損）　多因前者處理不當，或因椎間盤變性，引起後關節負重量的增加。當腰部後伸活動時，上下關節突間關節面發生衝撞而受阻、反復撞擊、摩損，使關節面的軟骨破壞。長期的不良刺激，造成關節面硬化，關節突變尖銳，關節滑膜增厚，引起腰部疼痛和僵硬。習慣姿勢不良，可對後關節活動產生不利的影響；久之，則出現慢性腰痛。

【臨床表現】

【診斷要點】

  1. 有急性腰部扭閃外傷史，或慢性腰部勞損史。
  2. 主訴腰下部劇痛，或單（雙）側腰肌酸脹痛，可引起臀部、骶尾部或大腿上部牽扯樣疼痛。
  3. 腰椎後關節錯位或滑膜嵌頓時，腰部正常生理曲線異常，站、坐和過伸活動時疼痛加劇，腰前屈時疼痛可稍減輕，腰部其它方向的活動受限制且痛劇。
  4. 腰部筋肉緊張、僵硬、急性者更著，痛點不易查出，肌痙攣緩解後，患椎棘突或關節突部壓痛。
  5. 臥床休息翻身時痛劇，輕微活動或改變體位後疼痛減輕，直腿抬高受阻，一般無神經刺激性體征。
  6. 錯位整複或嵌頓解除後，腰部疼痛可緩解。

【治療】

本症的治療，以手法糾正後關節的錯位為主，配合醋離子導入及功能鍛煉等。

急性者，應囑病人俯臥位元，在傷病局部施術手掌撫摩、輕揉手法３到５分鐘，而後用雙手拇指沿棘突兩側由上而下，再自下而上來回推按數遍，使緊張、痙攣之筋肉鬆軟後，選用下列手法操作。

  1. 腰椎旋轉復位法　見腰椎間盤突出症。
  2. 握腕拉臂推棘法　病人坐于方凳或靠背椅上，（椅背在前）。術者坐于病人後方，先用一拇指撥理、推壓脊柱兩側緊張之筋肉數分鐘，使其鬆軟。然後術者用一手拇指項緊患椎偏歪之棘突，另手從傷側胸前握其健肢腕部（此時囑病人腰部放鬆），兩手協同用力拉臂推棘，整複後關節錯位。最後，雙手拇指在棘突上及是兩側施理筋手法數遍即可。
  3. 腹部墊枕牽伸法　病人俯臥，腹部墊枕。助手雙手分別插于病人兩腋下，術者雙手分別握其兩踝部，與助手作對抗牽引持續１分鐘，而後緩慢鬆開，反復３到５次，使其後關節張開，被嵌頓的滑膜得以解除。最後，雙手在損傷局部施撫摩、按揉手法數分鐘即可。亦可在此體位施術“雙手托腹抖動法”，使被嵌夾的滑膜解脫。
  4. 推肩扳髖復位法　病人健側臥位於床緣，臥側下肢伸直，傷側髖、膝關節屈曲，術者立于病人前方，一手固定肩部，另上肢前臂固定大轉子後方或髖部，同時用力向相反方向推扳一次，使後關節復位（滑膜嵌頓者，此手法有一定痛苦）。亦可施術“定點推扳重定法”。

【注意事項】

  1. 手法復位後，囑病人臥床休息３日，１周內勿做腰部前屈及旋轉活動。
  2. 術後，急性症狀可即刻緩解，但可遺留一些殘餘的疼痛及腰部僵硬感（為後關節滑膜反應所致），可在受傷關節局部加點按及揉搓手法，配合局部濕熱敷或醋離子導入，數日後症狀即可消失。
  3. 加強背伸肌功能鍛煉，有助於鞏固療效和預防再法。
  4. 注意腰部保暖。

7.3.6.3 急性腰扭傷

腰部脊柱是一根獨立的支柱，承擔著人體百分之六十以上的重力，並從事著複雜的運動。其前方只有鬆軟的腹腔和髂腰肌，附近僅有一些肌肉、筋膜和韌帶，無骨性結構的保護。故在負重或不協調的運動中，椎體間關節、後關節、腰骶關節、骶髂關節、韌帶及周圍的肌肉、筋膜等極易受到損傷。急性期若未能給予有效治療，容易轉變為慢性，成為頑固的腰背痛。

【病因病理】

  1. 病因　在長期的生活和勞動中，不少人有過腰部扭閃的經歷。導致腰部扭傷的原因很多，歸納起來有以下幾種情況：
    1. 彎腰提取重物或挑擔、舉重時，由於身體兩側用力不平衡，致使腰部的肌肉、筋膜、韌帶、關節的單獨損傷，或兩重以上的組織同時扭傷。正如《金匱翼》記載：“瘀血腰痛者，閃挫及強力舉重得之。”
    2. 在外力作用下，脊柱的過屈或過伸動作均可引起腰扭傷。或腰部直接受外力的推動，使腰部筋肉扭傷或撕裂，甚至造成撕脫性骨折。
    3. 站立姿勢不正確，突然扭轉腰部或呵欠、劇咳等，均可引起腰部扭傷或岔氣。
  2. 病理　由於外力的作用，脊柱關節發生超出正常生理活動範圍的一過性過度牽扯及扭轉後，其小關節或周圍筋肉組織發生移位元、扭轉或撕裂，致組織充血或腫脹，日久瘀坑機化形成粘連。關節囊破裂時，伴有關節內出血、腫脹，機化後形成索狀結締阻織，造成關節內粘連。偶有韌帶的過牽而把其附著的骨組織撕下，造成撕脫性骨折，或引起腰背筋膜及神經組織損傷。《金匱翼》記載“蓋腰者，一身之要，屈伸俯仰，無不由之，若一有損傷，則血脈凝澀，經絡壅滯，令人卒痛不能轉側。”說明了氣滯血瘀、筋位不合是急性腰扭傷的主要病理改變。

【臨床表現與診斷】

  1. 臨床表現
    1. 腰背痛　發病驟然，傷後即感腰部一側或兩側局限性疼痛。病人常能指出準確的疼痛部位（這一點在診斷上極為重要）。有些病人在受傷時感到有清脆的響聲或韌帶撕裂樣感覺，隨後疼痛為持續性。疼痛輕者可勉強行走，重者完全不能活動。在大聲說話、呵欠、咳嗽或大、小便用力時均感疼痛加重。

    2. 局部壓痛點　在扭傷早期，受傷局部多有固定壓痛點，並與自述疼痛部位相一致。為了確定痛點，用拇指在腰部反復觸壓，可在下列部位找出最敏感的痛點。如肌肉和筋膜損傷，壓痛點多位於骶棘肌處、第３腰椎橫突部和髂骨脊後部；棘間韌帶損傷，壓痛點在脊柱中線棘突之間，屬深壓痛；棘上韌帶損傷壓痛點在中線棘突上，屬淺壓痛；椎間小關節損傷，壓痛點在椎旁深處；腰骶關節損傷，則在腰骶關節處壓痛。

    3. 腰背肌痙攣　多數病例受傷側腰肌緊張或痙攣，病人站立或向前彎腰時更加明顯，並使疼痛增劇，長時間臥床休息，緊張的肌肉可變鬆軟，但用手觸壓後又可緊張。腰部一側受傷時，向對側彎曲肌肉痙攣明顯且劇痛。

    4. 脊柱側彎　腰部肌肉、筋膜的扭傷、撕裂引起的疼痛，必然導致肌肉發生痙攣，不對稱的肌痙攣，可引起脊柱向傷側的側彎改變。脊柱的側彎是為了照顧受傷組織，使病變周圍組織免受擠壓所產生的一種保護性自動調節。疼痛與痙攣解除後，側攣的脊柱即可正直。

    5. 牽扯性下肢痛　牽扯性下肢痛系腰肌或韌帶扭傷、撕裂後刺激了有關神經所致牽扯（涉）的部位，多為臀部、大腿後部和大腿前內側等處。在咳嗽、大便用力與活動時牽扯痛加重。

  2. 診斷要點
    1. 有明顯外傷史。應詳細詢問腰部受傷時的具體細節，對診斷有重要幫助。
    2. 腰部有明顯的疼痛部位及局限性壓痛點。注意壓痛的程度和部位的深、淺及範圍。
    3. 腰背痛伴有腰肌緊張與脊柱側彎，或牽扯性下肢疼痛。
    4. 韌帶損傷，在腰前屈時疼痛明顯或加重、伸腰時無顯著改變。肌肉和筋膜損傷，轉動伸屈腰部時均可使疼痛加重。在前屈姿勢下旋轉腰部，若活動受限或疼痛增劇，則系腰椎小關節的損傷。
    5. X線拍片檢查，多無明顯異常提示。除疑有骨折外，多數病例不必拍片。

【手法治療】

  1. 按摩扭傷人中法　病人取仰臥位。術者用拇指點、揉、推、按對側扭傷穴（陽池與曲池穴連線上四分之一處）１到２分鐘；拇指或中指端壓撥人中穴１分鐘左右。肌肉和筋膜損傷，應側重刺激扭傷穴，韌帶及小關節損傷，應側重刺激人中穴。
  2. 推揉分撥理筋法　病人取俯臥位。術者立於側旁，用雙手掌或拇指由上而下（從內上向外下）做“八”字形分推數遍，雙手掌自上而下揉脊柱兩側腰肌（以骶棘肌為主）３到５遍，拇指在最痛點處揉、撥（每個痛點２分鐘）並順其纖維方向推理筋肉數遍。
  3. 壓振腰部痛點法　病人取俯臥位，術者雙掌重疊放於痛點部位、隨病人深呼吸向下垂直壓振５到７次（呼氣時壓振、吸氣時抬起）。
  4. 捏擠脊柱兩側法　病人取俯臥位。術者雙手多指或手掌由下腰部至中胸部捏、擠脊柱兩側背肌３到５遍。
  5. 按壓俞穴動腰法　病人取俯臥位。術者雙手拇指分別按壓兩側環跳、殷門、委中、承山等穴、同時囑病人主動活動腰部。
  6. ？
  7. 屈膝屈髖動腰法　病人取仰臥位。術者雙手拇指揉壓陽陵泉、足三裡穴零點五到１分鐘。而後做屈膝屈髖或迴旋活動腰部。

【注意事項】

  1. 若有後關節錯位，可在側臥位施“推肩扳髖復位法”，坐位施“握腕拉臂推棘法”。急性腰扭傷亦可在俯臥位施“托腿按腰晃伸法”。
  2. 治療期間，病人應臥硬板床休息，限制腰部晃動３到５日。

7.3.6.4 慢性腰部勞損

無典型外傷口的腰部慢性筋肉損傷，稱為腰部勞損。如腰骶部的肌肉、筋膜、韌帶、小關節等組織的慢性損傷。在慢性腰痛病例中，腰部勞損佔有相當比重。本病多發生於體力勞動者。

【病因病例】

祖國醫學認為“久勞”和“勞傷久不復原”是形成勞損的主要原因。如《素問．宣明五氣篇》記載：“久視傷血、久臥傷氣，久坐傷肉，久立傷骨，久行傷筋，是謂五勞所傷也。”清代葉桂說：“勞傷久不復原為損。”所以，腰部困久勞致傷引起的疼痛稱勞損腰痛。

根據發病情況，腰部慢性勞損的病因病理可分為以下幾點：

  1. 腰部筋肉急性損傷後，未作及時治療或治療不徹底、休息不充分，遷延日久所致。
  2. 由於多次扭傷腰部，損傷組織撕裂出血，瘀腫吸收不好，久之產生纖維變性或瘢痕組織，使筋肉發生粘連，壓迫腰骶神經後支，是產生腰痛長期不愈的主要原因。
  3. 多數病例是由於工作繁重，或單一姿勢的長時間彎腰勞動、持續性負重，使腰部組織長時間處於緊張狀態，而容易發生疲勞，天長日久形成慢性勞損，局部組織水腫、缺血、纖維變性、增厚或攣縮等。
  4. 在劇烈活動或勞動後，不及時更換汗濕的衣服，或立即吹風，冷水沖洗，風寒濕侵入機體，使經絡阻滯、氣血運動不暢。由於驟然受涼或外邪所感，致肌肉緊張、小血管收縮、嚴重地影響腰部筋肉組織的營養與代謝。長期營養障礙，使筋肉發生纖維變性，而導致慢性腰痛。
  5. 腰骶椎先天變異（畸形）及體弱或退變等，亦是形成慢性勞損的內在因素。

【臨床表現與診斷】

1 臨床表現
  1. 病史　部分病例既往有明顯的腰部急性扭傷史，或經多次扭傷，也有無明顯外傷史者，但與其工作性質和不正確的姿勢有關。
  2. 腰背痛　單或雙側腰部大面積隱痛，或酸痛不舒、腰部發緊、沉重、乏力，病人不能明確地指出疼痛部位。疼痛在過量勞動後加重，休息減輕，病人可參加一般的體力勞動。腰部運動一般明顯障礙，但活動時可能有牽掣感。在急性發作時，各種症狀均明顯加重，並可伴有下肢的牽涉性疼痛。
  3. 壓痛點　根據損傷的部位不同，可出現較廣泛的壓痛點，但不固定，經反復觸壓，痛點可有變化。本病壓痛點一般位於腰骶關節，第３腰椎橫突尖部，髂脊後四分之一處，腰３、４、５棘突間，腰４到骶１棘突與橫突之間的椎板處，髂後上棘內側緣及外方二橫指等處。
  4. 腰肌痙攣或萎縮　腰肌痙攣常發生于嚴重勞損的病例或急性發作時，並可出現脊柱側彎及疼痛的加重，常見於一側骶棘肌或腰背筋膜的勞損，按之較硬，並有結索狀物觸及。少數病例，腰部活動正常，無畸形和其它改變，僅為骶棘肌萎縮、無力、壓之敏感，棘間隙可找到壓痛點，亦為腰部勞損所致，對此類病例應注意有否消化及泌尿生殖系統的疾病。 兼受風濕者，患部喜熱怕冷，局部皮膚粗糙或僵硬，感覺較遲鈍。
2 診斷要點
  1. 有長期腰痛史，反復發作。
  2. 腰部酸痛不舒，在勞累後或陰雨天加重。
  3. 直腿抬高試驗多接近正長，腰部運動受限制不明顯。
  4. 壓痛點處用百分之一普魯卡因２到３毫升封閉，症狀常可緩解或消失。
  5. X線檢查，僅提示腰骶椎先天變異或骨質增生，餘無異常發現。

等於腰部勞損的診斷，主要依據病史，症狀、體征、排除其它器質性疾病。如陳舊性脊椎骨折、腰椎結核、腎臟疾病、前列腺炎、婦科病等，即可做出診斷。

【治療】

  1. 推揉滾擠腰部法　病人取俯臥位，術者立於左側，雙手掌交叉分放於脊柱及其兩側，作上下縱行分推５到７遍。繼之，用雙手大魚際或掌根部由下而上揉、掌根關節滾、兩掌根對擠兩側骶棘肌數遍（擠壓用力方向，應向脊柱中線）。
  2. 推按分撥痛點法　接上法。用雙手拇指由上而下左右撥骶棘肌數遍；而後，用拇指端重點推按撥結索之痛點，每點２分鐘左右。
  3. 捏拿脊柱兩側法　結上法。用多指縱、橫捏拿脊柱及其兩側背伸肌數遍；（自下而上或由上至下均可）。
  4. 疊掌搖擺推按法　接上法。以雙手掌重疊放於腰４、５椎（脊柱）背側，用力左右搖擺、並上下推按２到３分鐘。
  5. 脊柱背伸滾打　接上法，囑病人將脊柱盡力背伸。術者用一手小魚際部滾打腰骶部及臀部兩側數分鐘，以舒松腰臀部筋肉。
  6. 按摩俞穴痛點法　接上法。用雙手拇指輕力揉壓兩側腎俞，重揉壓腰臀部的痛點及大腸俞、關元俞、秩邊、環跳、委中等穴（腎俞穴１分鐘，其餘各穴半分鐘即可）。 病人取仰臥位，可施“屈膝屈髖動腰法”和“直腿屈髖動腰法”，而後揉撥陽陵泉，壓放氣沖穴。

病人取坐位，施術“推搓腰背拿肩法”，術者立於側後方，一手扶肩，另一手由上而下推撫背腰部數遍；繼之，一手掌緊貼腰部脊柱橫搓１到２分鐘；多指捏肩部結束。

【注意事項】

  1. 腰背肌功能鍛煉對勞損腰痛的恢復極為重要，是非急性綜合治療措施中很重要的一環。常用練習方法有：“魚躍式及拱橋式”兩種。
  2. 局部熱療及痛點封閉。有助手鞏固和提高療效。
  3. 病人平時應睡板床，用寬皮帶束腰，注意腰部保暖，防寒。
  4. 如系腰背筋膜損傷，可于病人側臥位加施“按壓腰部痛點頓拉下肢法”數次，並施推、滾手法數分鐘。

7.3.6.5 退行性脊柱炎

退行性脊柱炎，又稱脊柱骨關節炎、肥大性脊柱炎、增生性脊柱炎或老年性脊柱炎。是由椎間盤退行性改變所誘發的一種脊椎骨慢性病變。負重大、活動多的關節最常累及。臨床上以腰椎多見，頸椎次之，胸椎下段亦可發生。

【病因病理】

一般認為老年性組織退行性改變，慢性積累損傷（勞損）、風寒外邪侵襲或久臥濕地是導致本病的重要因素。從生理角度來說，人到中年、尤其是老年期，一切組織器官均有不同程度的退行性改變，關節組織也不例外，脊椎骨也同樣會發生組織變性，而形成骨贅。在多年腰部活動的勞動者，發生退行性脊柱炎的時間就會更早，症狀從也較嚴重。

其病理變化是從關節軟骨變性開始。由於變性使關節軟骨失去潤滑發亮的外形、變成粗糙而缺乏彈性的黃色軟骨，而後逐漸軟化和碎裂，並可發生軟骨脫落。暴露出的骨面，經長時間的磨損，骨面發生硬化，在軟骨的邊緣與關節囊、韌帶的附著處出現新骨增生，形成骨贅，骨贅多為刺形成唇形，故又可稱為骨刺或骨唇（唇凸），甚者相鄰椎體緣的骨贅連接在一起，而形成骨橋，導致脊柱僵硬或失去活動功能。

【臨床表現與診斷】

本病多為四十歲以上的體力勞動者，男性多於女性。早期症狀腰背酸痛，活動時脊柱僵硬，在勞動時症狀加重，休息後化轉（夜間加重）。晨起時腰部僵硬、疼痛增劇，經短時間輕微活動疼痛減輕，活動過度或過勞後又使症狀加重。腰部喜暖怕冷，久坐、久立時可出現腰背痛。脊柱炎的病程，短者幾個月、長者數年至十數年。檢查時可發現脊柱運動受限制或僵硬感，但一般無明顯的肌肉萎縮或肌緊張，腰部痛點不集中，脊柱姿勢可有異常改變，直腿提高試驗可接近正常，腱反射無改變。

X線拍片檢查，顯示多個椎體邊緣骨質增生，椎間隙變窄，椎體上下緣硬化。但椎體輪廓和小關節間隙界線清晰，脊柱生理曲線異常或無明顯改變。診斷要點如下：

  1. 發病年齡多在四十歲以上，常有慢性積累性損傷史。
  2. 腰部僵硬疼痛，下肢緊張感易疲勞，或伴有非典型的坐骨神經痛。
  3. X線拍片，顯示多個椎體邊緣骨質增生、硬化（多為刺狀或唇狀凸起），關節突尖銳，或有筋肉組織鈣化，椎間隙不同程度變窄。亦有助於排除其它疾病。

【治療】

  1. 病人俯臥位　術者立於左側，用手掌推、揉腰骶部兩側數分鐘；掌根或肘部揉、撥、按、壓背腰部兩測骶棘肌數分鐘；掌指關節滾腰骶部病變部位數分鐘。一手掌壓腰脊柱部，同時另手托大腿與扳肩，使腰部盡力扭轉或後伸。雙手拇指由上而下按壓夾脊穴３到５遍，揉腎俞，搓命門，重壓大腸俞、環跳、委中、承山，撥昆侖。
  2. 側臥位　術者立於後方，雙拇指由上至下向對側前方按壓棘、橫突之間的骶棘肌數遍；或一手握肩部後扳，同時用另一肘部緊貼棘突旁，自上而下向前方頓挫性按壓數遍。而後，施“推肩扳髖動腰法”（雙側）。
  3. 仰臥位　拇指揉壓風市、陽陵泉、解溪穴；施“屈膝屈髖動腰法”，以屈伸迴旋腰部。
  4. 端坐位　術者立于後方，施“旋轉脊柱推棘法”。即在旋轉脊柱的同時，另手拇指以協調動作由上而下逐個推動棘突，以鬆動脊柱小關節。最後，讓病人屈伸脊柱，同時一手扶肩，另手掌部在背腰部施推擦手法數遍，雙手捏拿肩部結束。

【注意事項】

  1. 若有下肢放射或牽涉痛，可在腿部加用“正坐攀足過屈法”，以達到牽拉、舒松腰及下肢後部筋肉的作用。
  2. 若與風寒濕關係密切，可在腰骶部加搓法，施術數分鐘。
  3. 類風濕性脊柱炎，前期可參考此法施術，後期採取其它療法為妥。
  4. 配合醋離子導入或其它療法。
  5. 臥硬板床，注意腰部保暖。應注意適宜的功能鍛煉，如前屈、後伸及左右旋轉腰部等。

7.3.6.6 第三腰椎橫突綜合征

第三腰椎橫突綜合征，亦是引起腰腿痛的常見原因，臨床較多見。

【解剖生理】

腰椎具有生理前凸，第３腰椎位於前凸的頂點，是１到５腰椎的活動中心，成為腰部屈伸及旋轉活動的樞紐。兩側的橫突粗長，２、４次　之，１、５橫突最短並向後方傾斜。由於腰３橫突最長，承受杠杆作用力最大，其上所附著的韌帶、肌肉、筋膜等承受的拉力亦大，故損傷的機會增多。

腰部脊神經出椎間孔後，分為前、後兩支。前支粗大，構成腰、骶神經叢；後支較細，分為內側支與外側支，內側支分佈於肌肉與後關節，外側支成為皮神經。臀上皮神經自腰椎１、２、３椎間孔發出，穿過橫突間韌帶骨纖維孔之後，行走於腰椎２、３、４橫突的背面，緊貼骨膜經過橫突間溝，穿過該橫突上附著的肌肉到其背側。但腰４、５脊神經則無皮神經發出。腰椎橫突上附著有大小不等的肌肉。前側有腰大肌、腰方肌，橫突尖端有橫架於棘突與橫突之間的橫突棘肌，兩橫突之間有橫突間肌，橫突背側有骶棘肌。另外，尚有腹橫肌、腹內斜肌、腹外斜肌借助於腰背筋膜，起於１到４腰椎橫突。

【病因病理】

腰椎兩側橫突所附著的肌肉與筋膜在相互拮抗或協同的作用下，以維持人體重心相對平衡和穩定。因外力或受寒冷刺激等原因，使一側腰背筋膜和肌肉強烈收縮時，其同側或對側均可在肌肉牽拉力的作用與反作用下，附著於第３腰橫突部的筋肉組織，最易引起損傷。嚴重者可造成橫突撕脫性骨折，合併廣泛的肌肉、筋膜、肌腱撕脫傷，引起出血和漿液滲出。損傷輕者，則產生橫突部骨膜增厚與肌肉附著處撕裂、出血、腫脹、肌肉緊張或痙攣，使通過肌肉、筋膜間的神經後支外側支或血管束受到卡壓，而出現一系列的臨床症狀與體征。

【臨床表現與診斷】

    本病常有腰部扭傷或慢性勞損的歷史，多發生於青壯年體力勞動者。

    腰臀部疼痛或酸痛，常擴散至同側下肢膝平面以上，少數病例可竄到小腿（為非典型的坐骨神經痛），腹壓增高時對疼痛毫無影響。個別病例可出現傷側股內收肌緊張、疼痛。

    直腿抬高試驗可為陽性，但直腿抬高足背伸試驗陰性。

診斷

【注意事項】

  1. 本症可配合局部封閉。用醋酸強的松龍或醋酸氫化考的松零點五到１毫升加百分之一到２普魯卡因五到十毫升，在壓痛最明顯之橫突處作骨膜及其周圍組織侵潤，每週１次，連用２到３次。療效不明顯時，可用５號細長針頭於橫突外側１釐米處呈四十五度斜刺進入橫突前方，在注射時逐漸退出，使藥物均勻的侵潤於橫突部所附的筋肉組織內。
  2. 急性期，手法後休息１到２天，勿坐腰部屈伸與旋轉活動；慢性者，手法後配合熱療和適當的功能鍛煉。
  3. 保守療法無效，症狀嚴重，影響工作、生活的病例，可考慮進行外科手術治療，做軟組織松解術或切除橫突尖端，可取得一療效。
  4. 注意局部保暖，切忌受寒濕。

7.3.6.7 腰椎間盤突出症

腰椎間盤突出症，又名腰椎間盤纖維環破裂症。本病的發生是由於腰椎間盤發生退變與外力損傷等因素，使纖維環部分破裂，髓核從纖維環的缺損處向外膨出，壓迫脊神經根，引起腰伴下肢放射性疼痛。是一種臨床見病。多發生於青壯年體力勞動者。影響病人參加體力勞動和日常工作，甚至生活不能自理。

【椎間盤的構造與功能】

１．構造　

正常人體的椎間盤共二十三個（第１、２頸椎間無椎間盤），位於兩個相鄰的椎體之間，保持著椎體間的互相分離，避免骨與骨之間的磨擦和衝撞。椎間盤由纖維環、軟骨板、髓核３部分組成，是一個富有彈性的軟墊，在充沛時期約占脊柱全長的四分之一。

  1. 軟骨板　由玻璃陽透明軟骨構成，在椎體上、下面各１個，構成椎間盤的上、下部分，與椎體緊密相連。幼年時期，軟骨板較厚，至周緣的骺環完全骨化與椎體融合在一起時，則軟骨板變薄，且凹陷於骺環之中。軟骨板的邊緣以纖維固定骺環之上。
  2. 纖維環　為堅韌的纖維軟骨組織，呈向心性分層排列。各層纖維呈三十度到六十度的交角，斜形連接於相鄰上、下兩椎體緣，呈格子狀。由於纖維環的環繞，將髓核固縮於中央。纖維環的週邊不僅和上下骺環連接緊密，而且與前、後縱韌帶相互愈著。
  3. 髓核　髓核由富於彈性而又柔軟的漿狀灰白色半固體物質構成，位於軟骨板和纖維中央。髓核本身有很大的張力，無一定形態，可隨著脊柱的運動而變形。早期，髓核的含水量約為百分之八十，隨著年齡的增長，其水分含量逐漸減少，成人的髓核與纖維環之間無明顯的分界，到了老年椎間盤完全變成象粥團樣的一個腫塊。由於椎間盤的萎縮，胸段脊柱的後凸明顯加大，形成駝背，脊柱長度縮短，身體明顯變矮。

椎間盤在生長發育過程中，大致有一個共同的規律。按年齡可分為三期：１到二十歲為生長發育期；二十到三十歲為發育成熟期；三十歲以後為退變期。完全成熟的椎間盤，其軟骨板較薄，嵌於椎體的上、下麵骺環以內；纖維環的張力大而有彈性。椎間盤借助於軟骨板的滲透作用與椎體進行液體交換，以維持其新陳代謝。

２．功能
  1. 連接脊柱、產生運動　脊柱的椎體之間是靠椎間盤相連接。其運動與椎間盤的功能有關。在脊柱的各種運動中，椎間盤不僅變形，而且向運動的相反方向凸出。由於椎間盤的存在，使脊柱具有前屈、後伸、側彎、旋轉等多種運動功能。
  2. 負重　當負重時，椎間盤依賴髓核的彈性、纖維環的張力和軟骨板的變形來適應。這些組織健全時，能承受相當大的壓力而不受損害。根據人體試驗測定，當在肌肉鬆弛狀態下平臥時，腰部髓核壓力約為十二千克或略高。在直立時，壓力為十二千克加其平面以上體重的總和，即約為四十五到六十千克。當脊柱運動時，髓核可做為杠杆作用之支點，所受壓力更高；由前屈自然伸直時，壓力可增加百分之三十到五十。做劇烈活動或搬取重物時，其壓力一時可增至數百千克。屍體脊柱椎間盤測定證明，正常髓核能承受三百千克的壓力而不破裂，即每平方釐米可負重約六十千克。這些重力的作用主要是由上而下的垂直壓力，使椎間盤組織向周圍擴（散）展，當壓力解除後，由於其自身的彈性和張力而復原。
  3. 吸收震盪、保護中樞神經　由於椎間盤的存在，避免了椎體之間的直接磨擦和衝撞，人們在日常活動、勞動或生活中，不斷由外界傳入人體內的震動、衝擊力作用于脊柱時，椎間盤就象彈簧和橡皮墊一樣起到了緩衝外力吸收震盪、保護中樞神經的作用，而不使機體造成損害。

【病因病理】

腰椎間盤突出的內因是椎間盤的退行性改變及解剖學上的弱點；外因則是進行損傷、慢性勞損，或受寒冷（涼）、潮濕的刺激等。其主要病理改變為纖維環破裂、髓核膨出和患椎骨凸關節錯位、椎間韌帶損傷、椎體旋轉、椎間孔的前後徑變狹，產生脊神經根受壓症狀。如神經受壓長期得不到解除，則可出現損傷處的神經根變性，與周圍組織粘連在一起，同時可伴有腰臀部筋肉的代償性損傷。

（分類）　根據椎間盤突出的方向、病理和臨床表現，可作如下分類：

１．根據突出的方向，可分為椎體內突出與椎體外突出兩大類：

  1. 椎體內突出（又稱縱向突出）　僅覺腰背部疼痛，無神經根受壓症狀。造成椎體內突出的原因有兩種，一是髓核內壓力增高；二是軟骨板或椎體因受損傷或疾病而變薄弱，使髓核有穿過軟骨板凸入椎體內的可能。一但發生椎體內凸出，髓核即在椎體內占居一定的位置。此類突出的發生率，據施莫爾氏在三千具屍檢中，發現此種改變者占百分之三十八．故後人有把椎體內凸出稱為施莫爾氏節的命名。
  2. 椎體外突出　即椎間盤的纖維環破裂、髓核向外膨出。由於椎間盤和後縱韌帶（下腰段）在解剖學上的弱點，髓核易從椎體後緣、後縱韌帶兩側向椎管內凸出，壓迫脊神經根，產生臨床症狀。形成這種改變的因素，常是纖維環先有退變，而髓核的膨張力正常加上某種外在因素造成的損傷，肌肉和韌帶的緊張，使髓核從裂隙處向椎體外凸出。這種改變多發生於負重及活動量較大的腰４、５和腰５骶１椎體之間，腰３、４椎體之間較少見。

２．根據椎間盤突出的病理及臨床表現可分為三種類型：

  1. 幼弱型（又可稱隱藏型）　為纖維環不完全破裂，僅纖維環的內層破裂，外層尚保持完整。纖維破裂的軟弱部，可因椎體之間壓力的排擠作用，使髓核及纖維環組織向軟弱部的週邊膨出。突出物的大、小與纖維破裂程度和椎體間壓力的高低成正比，與外界阻力的大小成反比。即纖維環破裂嚴重、椎間隙壓力大、外界阻力小，突出物就大；反之，纖維環損害輕、椎間隙壓力小，外界阻力大，則突出物必然縮小，甚至消失。因突出物大小不一，其症狀可輕可重。
  2. 成熟型　即纖維環完全破裂，髓核自斷端向外移出。若突出物上被一薄膜，而與鄰近組織隔絕，可不發生粘連；若突出物表現無被膜，則可與鄰近組織形成粘連。其臨床症狀為持續性的，而且逐漸加重。也有突出物以蒂相連，游離于椎管內神經根之前內側或外側，可造成脊柱側彎時左時右的變換。有時破裂的纖維環組織大塊向後突出，排擠或穿破後縱韌帶，壓迫馬尾神經根的前側，成為中央型椎間盤突出症，出現鞍區麻木、雙側坐骨神經痛與大、小便功能障礙的等。
  3. 移行型　介乎前兩型之間，纖維環接近完全破裂，如繼續發展，纖維環可完全破裂，若處理得當，膨出的髓核可縮回椎間隙而愈。

【臨床表現與診斷】

  1. 發病年齡與病史　本病常發生於二十到四十五歲之間的體力勞動者，男性多於女性。多數病例有明顯的腰部外傷史，少數僅有過勞、受涼史。
  2. 症狀　本病主要症狀是腰部疼痛和單雙側下肢沿一定的神經路線放射性疼痛或麻木。在站立、行走、咳嗽、噴嚏或大便用力時疼痛加重，屈膝屈髖或臥床休息，可使疼痛減輕。本病引起腰伴腿痛的類型有下列幾種：
    1. 傷後突然腰痛，隨即出現一側下肢沿坐骨神經徑路的疼痛。是突出物壓迫一側神經根所致。
    2. 傷後僅感下腰部空虛，或暫時疼痛，次日起床後方感腰伴坐骨神經痛。
    3. 傷後橫貫性腰區疼痛、僵硬，隔數日或數月後腰痛緩解，始出現坐骨神經痛。
    4. 偶有傷後腰伴雙下肢疼痛，或交替性坐骨神經痛者，為突出物位於椎體後方，或突出物在椎管內左右移動所致。
  3. 體征
    1. 脊柱畸形　包括脊柱側彎、腰生理前凸減小、平直或後凸。畸形的產生均系為了擴大椎間隙，使突出物變小，減輕對神經根的擠壓所致。若突出物位於神經根的外上方，脊柱為了使突出物躲開神經根，則上身倒向健側，局部凸向傷側；反之，突出物在神經根的內下方（即神經根與馬尾的成角處），則上身傾向傷側，局部凸向健側。若突出物在神經根的前方左右移動，則可出現交替性側凸，即在一次檢查時腰凸向健側。若突出一次檢查時又凸向健側。平腰或後凸是由於較大的突出物位於椎體後方，阻止腰部的後伸活動所致。
    2. 脊柱移動障礙　脊柱移動受限的方向、程度，取決於椎間盤的病理改變與突出物和神經根的關係，一個典型的腰椎間盤突出，多半為腰後伸受限明顯，前屈或側彎受限較輕。如輕度椎間盤突出，突出物將接觸到尚未擠壓神經根時，病人臥位休息則無腿痛，坐起或站立則產生腿痛，腰不能前屈，否則神經根被拉緊而腿痛，腰後伸時神經根離開突出物則腿痛減輕或消失；如突出物過大或椎管前後徑較小，則把神經根推擠到椎管後壁與黃韌帶靠緊，這時腰反而不能後伸，因腰部越後伸，黃韌帶形成的皺褶越嚴重（增厚），越加重對神經根的擠壓。
    3. 腰區觸診可發現　患椎棘突旁壓痛並沿相應的神經徑路向下肢放射痛，該棘突常出現偏歪；偏歪棘突上、下間隙寬窄不等；傷處棘上韌帶條索樣縱行剝離、鈍厚、壓痛；棘間隙可有隆起的軟塊、壓痛；或單雙側腰肌緊張。
    4. 腱反射異常　多數病例可表現為腱反射的異常。腰３、４椎間盤突出，表現為髕腱反射異常；腰５骶１椎間突出，為跟腱反射異常；若腰４、５椎間盤的突出物過大，亦可壓迫骶１神經根，出現跟腱反射的改變。檢查時應注意雙側對比，有無亢進、減弱或消失，有助於判定椎間盤突出的部位。
    5. 神經根牽張試驗陽性　包括直腿抬高試驗”在四十五度以下出現疼痛；“扳頸壓胸試驗”突出物位於神經根外上方時，出現腰伴腿痛；“屈區試驗”出現腰伴腿痛時，則有利於確定病變部位。
    6. 神經根擠壓試驗陽性　包括“挺腹閉氣試驗、挺腹咳嗽征和隔掌擊頂試驗”，出現腰伴腿痛，對確定是否有椎間盤突出症有重要臨床意義。
    7. 肌力與肌張力改變　突出物壓迫神經根時，可出現足背伸、或蹠屈力減弱；有明顯坐骨神經痛的病例，因長期行走不便，可出現小腿肌肉萎縮，其張力明顯降低。
    8. 小腿感覺異常　多數病例有小腿外側、或後側酸脹、麻木及痛覺減退。感覺減退區在小腿前外側及拇趾根部，為腰５神經根受壓；外踝部與足背外側感覺減退，則為骶１神經根受壓。
    9. 壓痛點　本病壓痛點多位於腰４、５和腰５骶１之間棘突旁開２釐米處（按壓時，常伴有下肢放射痛），居繆、環跳、委中、陽陵泉、絕骨等穴常有不同程度壓痛。

  4. X線檢查　腰骶椎X線檢查的目的在於排除其它疾病（如結核、腫瘤、骨折等），並有利於發現椎間盤突出的一些線索。本病常見的X線徵象有如下幾個方面：
    1. 正位片　可同時脊柱側彎，椎間隙兩側不等寬，棘突偏斜與棘突過線失常。
    2. 側位元片可顯示　腰脊柱生理前凸減小或平直。在正常情況下，由於生理前凸的存在，任何兩個腰椎體上下四個緣不能在一條直線上。用直尺放於相鄰兩椎體的後緣（上位椎體後上緣及下位椎體的後下緣），若出現上位椎體下緣和下位椎體的後上緣，也通過直尺，即說明腰椎生理前凸減小或平直。

      椎間隙等寬或前窄後寬。正常情況下，由於生理前凸的存在，腰部椎間隙呈前寬後窄現象。若出現前後等寬後前窄後寬徵象，應視為突出間隙。測量方法：沿兩椎體相等緣（上位椎體下緣與下位椎體上緣）各劃一條延長線，觀察其椎間隙有無寬窄的改變。 椎間隙變窄。是椎間盤發生退行性改變的結果、若有下肢神經受累症狀，可視為突出間隙。若有相鄰椎體緣骨質緻密硬化，而無坐骨神經症狀者，可視為椎間盤退變，而不作為椎間盤突出的徵象。

      椎體緣硬化與唇狀或刺狀骨贅。該現象多見於椎體兩側或前緣，後緣較少見。如臨床症狀典型、X線片具備下列一種情況者，可有診斷意義。１．局限性某相鄰椎體角增生、硬化；２．某相鄰椎體後緣增生者。　椎管內游離骨塊　此頗少見，但有時較大，向後游離在椎管內。此徵象對該病診斷有肯定意義。但其發生機制不明確。 腰骶角變直多見於腰５骶１椎間盤突出或變性。因腰骶角變異較大，所以，只有腰骶角明顯變直，才有其臨床意義。測量方法：沿腰椎、骶椎中軸各劃一條直線，測量其交角，正常為一百二十度到一百四十度之間；或以骶骨上面與水平面所呈角度亂表示，正常腰骶角為三十度到四十度。

    3. 斜位元片　顯示病變間隙變窄，或前窄後寬徵象。 總之，本病從生理到病理是一個很複雜的過程，它在臨床症狀和體征上有許多特點，決不能單獨地去研究X線檢查的徵象，更不能企圖找出本病的絕對特徵，必須緊密結合臨床，畸形全面分析，找出規律，做出正確判斷。椎間盤突出定位診斷。

【治療】

1 常規手法（分以下四個體位）
  1. 病人俯臥位　術者立于病人左側，用手掌或掌根部由輕到重，自下向上推、揉骶、腰部兩側５到７遍；疊掌或前臂揉壓腰骶部脊柱兩側數遍。拇指或肘尖撥、壓傷側大腸俞穴，同時用另手或前臂托起傷肢股部、將其向後過伸；（可加用“托腿按腰晃伸法”，見後）數次；雙手大魚際向前上方推抖大腸俞穴２到３分鐘；小魚際或掌指關節部滾腰骶部脊柱兩側３到５分鐘（肉腰部肌肉放鬆，可讓病人坐位，施術“腰椎旋轉復位法”，見後）。拇指或肘尖撥梨狀肌及臀部索條，揉壓環跳、承扶、委中、承筋或大腸俞、殷門、承山、昆侖等穴（交替選用），掌指關節滾傷側下肢坐骨神經路線數分鐘。
  2. 病人健側臥位　術者立其背後，雙手拇指緊貼腰段病變部位的棘突與橫突之間，在一助手牽引下肢時快速按抖５到７次（可用腰胯引伸推按法，或側臥復位手法），手掌推、前臂揉、壓下肢膽經路線５到７遍，拇指揉撥陽陵泉、絕骨、昆侖等穴。
  3. 病人取仰臥位　術者立於傷側，一手掌根揉壓髀關至粱丘穴一段５到７遍；拇指揉撥小腿前外側段，重壓陽陵泉、足三裡、解溪穴。一手拇指重壓健側扭傷、後溪或手部腰痛點、同時囑病人抬高或屈伸傷肢髖、膝關節數次。用一手大魚際部壓放沖門穴，另手拇指壓、撥照海穴。 病人取正坐位　術者立於後方，一手扶病人肩部，另手掌部由上而下推撫、橫搓腰骶部，以溫熱感為度；雙手捏肩井、拿肩部結束。
  4. 若病人腰痛難忍，不能配合治療，可先用拇指重壓人中穴，對壓印堂、風府穴，或拇、食二指揉捏耳部的俞穴（腰、臀、坐骨點），強刺激對側扭傷穴，或點揉同側第２掌骨橈側敏感點數分鐘，待腰腿痛有所緩解，再施術上述手法。
2 復位和矯形手法（統稱動腰手法）

下列手法可根據病人體質及傷情，有選擇地穿插在常規手法中施術，亦可單獨應用，如“腰椎旋轉復位法、懸腹牽伸按抖法”及牽引等手法。為便於練習，按體位將常用動腰手法分述如下：

1 坐位

腰椎旋轉復位法　病人坐于方凳上，兩足分開與肩等寬，雙臂自然下垂；助手面對病人正坐，固定其雙下肢，以維持病人正坐姿勢。術者坐于病人後方，先用拇指摸清患椎棘突偏歪的方向（以第４腰椎棘突向右偏歪為例。）

術者用右手自病人右腋下經腋前、掌根壓於頸後，拇指向下、餘指扶持左側頸肩部（囑病人腰部放鬆，稍低頭，雙足踏地、臀部正坐，不要移動），左手拇指橈側抵緊向右偏歪棘突的蚴側，在右手下壓頸部、身體前屈、側彎及旋轉動作的同時，左手拇指向左上方頂棘突，可覺指下位移感或伴有“咯啪”響聲，示覆位。雙手拇指由上而下推理兩側骶棘肌與棘上韌帶數遍。亦可施“握腕拉臂推棘法”，見腰椎後關節紊亂症。

雙手推肩動腰法　病人坐勢同上，兩臂交叉於胸前、手握對側肩或前臂；助手固定病人雙膝上部。術者立其後方，雙手分別按扶病人兩肩外側，同時用力向相反方向推至最大限度，將腰部充分充分旋轉，左右反復數次。此法亦適應於其它腰痛。

扳肩推腰後伸法　病人正坐于方凳或床緣上，兩腿稍分開。術者立其背後，一手握肩部，另手掌根放於同側腰部，雙手協調的後扳、前推，將腰部充分扭曲、過伸。然後，用同法施於對側，反復３到５次。此法亦適用于腰部勞損及退行性脊柱炎的病例。

正坐攀足過屈法　病人正坐于硬板床上，兩下肢伸直，盡力前屈，同時術者雙手握拿病人腕部（或肩部），用力牽拉，將其腰部過屈，反復５到７次。此法適用於椎間盤突出後期神經根粘連的病例。

2 俯臥位

懸腹牽伸按抖法　病人俯臥，下胸段與髂股部各墊一枕頭，將腹部懸空（腹壁離開床面）。此時，助手二人對病人脊柱畸形撥伸牽引。術者立于病人左側，雙手掌重疊放於病變部位，進行有節律的頓挫性快速垂直按抖５到十分鐘（此時，囑病人隨之張口呼吸）。此法對於較大的中心型椎間盤突出症不宜採用。幼弱型椎間盤突出症效果最佳。

托腿按腰晃伸法　病人俯臥。術者用一手掌按壓腰部病變部位，另一前臂托住病人兩學滯股部，將其（托平）離開床面；雙手協調進行晃動、推扒、牽伸、按壓動作，使腰部過伸。此法適用於一般的腰椎間盤突出症和急性腰部扭傷的病例。

3 側臥位（健側臥位）

推肩扳髖復位法　詳見“腰椎後關節紊亂症”治療手法。亦可施術“定點推扳重定法。” 腰胯引伸推按法　術者立于病人後方，一前臂托起傷側小腿，手掌握拿膝部；另手拇指壓准椎旁痛點。此時，托小腿之前臂將膝、髖關節屈曲至最大限度（將腰盡力前屈），然後牽直下肢並向後扳，使腰後伸二十度到三十度，同時另手拇指用力推按痛點，可反復操作十五次左右。此法亦適用於其它腰痛病例。

足蹬手拉過伸法　術者雙手分別握拿傷側肩、踝部；同時，用一足掌抵緊病人腰骶部，而後手足協調的輕輕蹬拉幾次，待病人腰部放鬆時，突然用力蹬拉一次，將腰部過伸，然後用一手小魚際在腰部施滾法數分鐘。此法慎用於體弱及嚴重的中心型椎間盤突出症。

4 仰臥位

抬高傷肢牽提法　術者一手或前臂托起小腿，另手握拿踝部，在四十度到九十度的不同角度順向牽拉傷肢。在八十度到九十度時，可用雙手緊握下肢遠端適宜部位向上提牽數次。在四十五度以內，可用兩手分別托握足跟，足掌向遠端牽拉，並抬起傷肢（抬起動作應緩）。

屈膝屈髖動腰法　術者立其右側（囑病人下肢屈曲），一前臂按扶病人雙膝前下方，另手托握雙足跟，雙手協調動作，進行頓錯性的向胸腹部用緩力按壓並左右旋轉腰部、伸直下肢。此方法亦適用於其它慢性腰痛。

5 其它

站立背閃動腰法　醫患背靠背站立，兩肘彎部相挽。然後術者彎腰挺臀（用臀部抵緊病人腰部），將病人反背起（此時，囑病人全身放鬆，雙足離地），以臀部為著力點，兩膝一屈一伸，並前後、左右擺動，使病人腰部跟隨其活動。活動幅度要由小到大（腰部有響聲者，效果更佳）。新發的椎間盤突出症及急性腰扭傷、脊柱學關節錯位的病例較為適宜。

腹部懸空足踩法　病人俯臥于踩床上，胸及髂股部各墊一枕，將腹壁（離開床面）懸空。術者手握踩床之橫杆（以便控制刺激量），然後用一足橫放于病人腰骶部，由輕到重（逐漸加力）一踩一松，切忌屏氣。此法常用于體質強壯，病史較長、後凸畸形不太明顯的椎間盤突出症，對後凸的矯形有一定作用；慎用於年老、體弱及嚴重骨病的患者。

牽引復位矯形法

人力對抗牽引法：病人俯臥于板床上。用一棉墊緊束於胸部中段（棉墊高處不宜超過肩胛下角），然後用一長條布帶由背部經腋下掏出，在胸前紮緊（以不影響病人呼吸為宜），固定於床頭；再用兩個小棉墊分別包繞兩小腿下部，用布帶綁緊固定，助手３到５人用雙手握一端之固定帶，向下撥伸牽引（力量以病人能耐為度，不宜猛拉、猛放）。此時，術者立于病人左側，用雙拇指緊貼棘突兩側，由上而下進行頓錯性按壓數遍，或雙掌重疊放於病變部位，作垂直的頓錯性按壓數次，聞復位響聲（為佳）。雙拇指施理筋手法數次結束。

機械牽引復位法：有輕量持牽、重力牽引、懸吊牽引三種方法。

  1. 輕量持牽法　病人固定同上法，另在病人足部床頭置一滑輪，頭部床腿墊高，將床呈三十度到四十五度斜坡；然後把４到十千克重量的物體用繩子綁好系於兩踝之間的布帶上，將繩子通過滑輪，物體垂于床頭下方，利用下半身及物體重量對脊柱的腰段進行四十分鐘至數小時的持續性牽引。牽引過程中，病人不能忍受時，可適當減少牽引物體的重量，或適當降低床的坡度。牽引解除後，術者于患處施滾、揉手法緩解即可。
  2. 重力牽引法　病人俯臥于特製的牽引床上，胸部固定同“人力對抗牽引法”。牽引前先將特製的牽引衣及棉墊鋪在床上（相當於小腹部）然後病人俯臥于上床面。術者將棉墊由兩髖前包繞於骶部，再將牽引衣扣緊（牽引衣的下緣不超過大轉子），牽引帶下端的掛勾扣於彈簧稱的鏈環上，助手緩慢的轉動手輪，逐漸增加牽引力（牽引量以病人耐受為度，或觸到腰肌繃緊、棘間隙增寬即可）。術者可參照“人力對抗牽引法”的手法施術。術後，囑病人臥床休息１周。
  3. 懸吊牽引法　用特別的牽引衣，將病人固定于特製的懸吊牽引架上。囑病人主動做下肢的前後、左右擺動數分鐘，以活動腰部椎間隙。在牽引同時可加用滾、揉、扳、推等手法。 牽引可擴大椎間隙，減少椎體間的壓力，緊張椎體周圍縱韌帶及椎間韌帶，矯正脊柱畸形，並有助於除肌肉痙攣，促使髓核還納，恢復脊柱內、外平衡的作用。

【注意事項】

  1. 本病治療期間，應囑病人臥硬板床休息，注意腰部保暖。
  2. 嚴重的中央型椎間盤突出症，應慎用按摩手法治療。
  3. 典型的腰椎間盤突出症，手法復位後，應臥床休息１到２周（臥床姿勢不限，以舒適為度）；３周後，開始做“魚躍式或拱橋式”腰背肌功能鍛煉，應注意循序漸進，不要受涼與潮濕。
  4. 神經根受壓症狀解除後，應注意對症處理，或配合透熱療法。
  5. 按摩治療前，要排除脊椎結核、腫瘤、骨折等骨質病變。

7.3.6.8 椎弓峽部不連伴脊椎滑脫症

椎弓峽部不連，是指椎弓的上、下關節突間部未能骨化，僅以纖維組織連接而言，當這些纖維組織尚在堅固時期，可不出現任何症狀。在組織退變的基礎上，一旦受到某種程度的外力作用時，這些纖維組織受到牽拉或損傷；使受累的椎體連同上方的脊柱向前移動，即引起脊椎滑脫症，出現腰伴單、雙側坐骨神經痛，或馬尾神經受壓的症狀。臨床上亦有少數病例，僅有脊椎前後滑動而無椎弓下所部不連。其發生原因與前者不同，故不屬於本病之列，不於贅述。

【解剖生理】

在胚胎發育過程中，每個脊椎骨都是由三個成骨的初發骨化中心所生成，即一個骨化中心生成椎體，其它兩個骨化中心各形成椎弓的一半。青春發育期又出現五個次發骨化中心，其所形成的骨骺添加於椎體的上、下麵和橫突與棘突的尖端部初發骨化中心發育受阻時，可導致椎弓後面不完全閉合的現象。若脊髓和脊膜從此裂口處向外膨出，稱之為脊膜膨出症；若無脊膜的膨出，則稱之為隱性脊椎裂。

椎弓初發骨化中心，又在每側分為兩個骨化中心小體，前一骨化中心小體發育形成椎弓跟、橫突及上關節突，後一骨化中心小體發育形成下關節突和棘突。如果前、後兩個骨化中心小體不發生骨性連接，中間以纖維組織所代替，則形成椎弓峽部裂。次發骨化中心的骺板發育受阻時，則可產生青年期脊柱側彎症，或橫突和棘突的連接異常。

【病因病理】

椎弓峽部不連及脊椎滑脫的發生原因與下列情況有關。

  1. 初發骨化中心前、後小體發育受阻　椎弓的初發骨化中心前、後小體在發育過程中受阻礙，致使椎弓峽部不發生骨性連接。目前，有人認為與遺傳因素有關。
  2. 急性損傷　突然的腰部過度後伸動作，使上位腰椎下關節突與下位腰椎椎弓峽部猛烈碰撞，產生峽部骨折。
  3. 慢性損傷（勞損）　長期的腰部反復過伸動作，可使上位椎骨的下關節突與下位椎弓峽部不斷產生相互衝擊、碰撞、磨損，形成慢性勞損。久之，則導致峽部疲勞性骨折。

正常成人腰骶部有一夾角（即腰５椎體縱軸線與骶椎縱線形成的交角），又稱腰骶角，正常為一百二十度到一百四十度。若腰骶角過小可使作用於第５腰椎椎弓峽部的剪力增大。在椎弓完整時，椎間力的傳導依賴於椎間盤、後關節和椎間韌帶。椎弓峽部不連時，由於裂隙橫跨患椎上下關節突之間，將單個椎骨分成前後兩個部分（前部包括椎體、椎弓根、上關節突和橫突，後部包括椎板、下關節和棘突），中間之裂隙由纖維軟骨組織充填，直接影響了椎間力的傳導。峽部軟組織可暫時緩衝來自上下關節突的力量。此種異常結構，對脊柱的連接和脊柱內平衡乃是一個薄弱環節，是產生脊柱不隱的潛在性因素。其主要改變是：

  1. 患椎後半部上翹，腰椎前凸曲線加深。當峽部裂時，相鄰椎體內、外平衡發生適應代償性變化。患椎後半部上翹，腰部前凸加深，當脊柱直立時，重心軸線後移，推擠患椎體向前下方滑移，前移的椎體被前縱韌帶或腰骶椎的前緣所阻擋，使其不易滑脫。若腰曲前突過深，則為失常狀態（病理狀態），而出現臨床症狀。
  2. 隨著重心軸線的後移程度不同，可產生以下變化：
    1. 患椎體後緣著力增強，使椎體產生楔形改變。
    2. 由於椎弓峽部所承受的壓力增強，而形成骨性凹陷。
    3. 關節突關節面增生、硬化。
    4. 椎間盤變薄，相鄰椎體緣硬化。
    5. 由於椎間韌帶所承受的負荷量增加，而顯得較正常肥厚。
    6. 腰肌和腹肌亦發生相應變化。

椎弓峽部不連，多屬於腰椎的一種發育受阻的畸形性疾病。由於人體有感覺敏銳、動作協調的適當能力，故臨床上多不出現明顯症狀。當外力作用於患椎，其適應性平衡遭到破壞，則產生椎弓峽部裂隙的前、後兩部分或與上、下脊椎相對位置改變，導致其不同程度的損傷，使椎間孔的前後徑改變，刺激或壓迫脊神經根，出現持續性下腰部酸痛，或伴有坐骨神經痛的根性症狀及體征。

當椎體向前滑脫時，椎管矢狀徑被拉長，峽部軟組織受到較大的牽張或損傷，出現下腰部酸脹不適，久立或勞累後加重，臥床休息好轉。若滑脫伴有患椎椎體旋轉時，椎弓峽部軟組織及部分椎間韌帶和椎間盤可發生扭轉，使椎管的橫徑變小，導致繼發性椎管狹窄，刺激壓迫馬尾神經，出現馬尾性間歇性跛行和間歇性疼痛。

【臨床表現與診斷】

  1. 腰前凸增加，臀部後凸，腰變短、有一橫紋溝，呈典型凹心腰，肋緣至髂脊或胸骨劍突至恥骨聯合的間距縮短。仰臥下肢屈曲時，可在腹部觸及向前移位的椎體。
  2. 可觸及患椎棘突高隆（在背部呈腫瘤樣凸起），上一椎棘突隱陷、高隆或隱陷的棘突偏歪，偏歪棘突旁壓痛，但其上、下棘間隙無明顯改變，高隆的棘突可有壓痛或異常活動，腰肌緊張或痙攣。仰臥屈髖骨盆旋轉試驗、直腿抬高試驗可為陽性，跟腱反射及下肢肌力可減弱。無神經根、馬尾神經受壓者，神經系統檢查可無異常。
  3. X線檢查　本病應常規拍照腰部正位、側位、（左右）斜位片。尤其是椎弓峽部裂伴有輕度脊椎滑脫的病例，臨床上診斷需依據側位和左、右斜位片的表現，否則本病的診斷不能成立。
    1. 正位（即前後位）　僅有椎弓峽部裂者，正位元片常不易顯示。當有明顯滑脫時，則患椎體的下緣看不清楚，由於與下位椎體相互重疊，可顯示局部密度增高。若椎體滑脫程度超過二分之一者，可呈現新月形濃白影，並與兩側橫突陰影相連，形成一“弓形陰影”。

    2. 側位　若有雙側峽部裂，可在患椎上，下關節突之間（椎間孔的後上部）看到一透明的骨質裂隙，其寬度與椎體滑脫的程度有關。滑脫越明顯，則X線顯示裂隙越寬。 明顯的脊椎滑脫，在側位元片上易顯示。病程較長者，可在脊椎前方發生骨質增上、硬化及腰骶關節變狹窄等繼發生改變。輕微的脊椎滑脫，需要仔細的研究才能確定，對診斷是否有滑脫及滑脫的程度，常用簡單的“邁爾丁氏法”來測量。

      測量方法　將第１骶椎上緣縱分為４等份。正常時，第５腰椎後下緣與第１骶椎後上緣構成一連續的弧線。當化滑脫時，第５腰椎體向前移。根據腰５椎體後下緣在骶椎上的位置，分別為１、２、３、４度滑脫，也可將第１骶椎水平線之垂直線由骶椎前緣向上延伸，正常時，該線不能通過第５腰椎體前緣。

    3. 斜位　對診斷峽部裂是最好的投照位置，因單純峽部裂在正位、側位片上不易觀察，而在斜位元片上較易顯示，故一般需拍雙側斜位片。 正常椎弓根的縱切面，前腿為下關節突，頸為上、下關節突的間部（即峽部），狗體為椎弓，狗的後半部是對側的椎弓及上、下關節突。

      若有椎弓峽部裂時，則可在獵狗的頸部顯示一帶狀密度減低的裂隙。若有脊椎滑脫，則因橫突、上關節突與下關節突、棘突的明顯分離，出現形似獵狗脖子被砍斷的影像。

本病的診斷與鑒別診斷，根據慢性腰腿痛病史、臨床症狀、體征，依據正位、側位、斜位X線片的提示，即可明確診斷。

【治療】

手法治療本病，應以解除椎體旋轉及軟組織扭曲，並適當配合活血祛瘀類手法或藥物，達到緩解症狀之目的。

  1. 常規按摩　手法操作分三步進行。一般腰部用力宜輕、下肢宜重手法施術。
    1. 推滾揉搓腰部法　病人取俯臥位。術者立于左側，單掌由上而下推背部督脈線數次，雙手掌自腰部推至下肢５到７遍；雙手掌指關節由上而下滾腰骶部脊柱兩側３到５分鐘；雙手掌根或大魚際部揉、擠上述路線５到７遍，拇指揉、壓督脈線數遍；繼之，手掌橫搓腰骶部，以熱為度。本手法可達到活血祛瘀，松筋緩解之目的。
    2. 揉壓撥拿下肢法　病人取俯臥位。術者用肘部或拇指沿臀部、大腿後側到小腿跟腱處施揉、撥、壓手法３到５分鐘，多指（雙手）捏拿下肢後側數遍，拇指壓環跳、承扶、殷門、委中、承筋、昆侖等穴。
    3. 揉壓下肢動腰法　病人取仰臥位。術者立於傷側，用一掌根或雙拇指揉壓下肢前面及側方３分鐘左右。繼之，將腰部過度屈曲數次，以病人能耐受為度。拇指壓傷側髀關、風市、粱丘、陽陵泉、足三裡、絕骨、解溪，大魚際部壓放氣沖穴。

    若腰痛劇烈，可揉、壓對側扭傷穴，或揉、壓人中、印堂至百會段數遍。
  2. 腰椎旋轉復位法　同腰椎間盤突出症復位手法的坐位法但頂偏歪棘突的拇指在脊柱旋轉的同時向外平推。本法對輕度脊椎滑脫伴椎間盤突出症有較好的效果。此法適用於椎體扭轉棘突偏歪的病例。
  3. 持續牽引腰部法　固定方法同腰椎間盤突出症的輕量牽引法，每次牽引２小時左右，每日２到３次。解除牽引後，可做仰臥位腰部過屈手法數次。起床後，須腰圍固定腰部，方可行走活動。

【注意事項】

  1. 平時用腰圍固定腰部，防止腰部過伸活動，以穩定脊柱。
  2. 配合藥物治療。
  3. 對於嚴重的脊椎滑脫症，非手術療法無效者，應動員其外科手術治療。

7.3.6.9 腰椎管狹窄症

腰椎管狹窄症，是由原發因素或繼發因素所產生的椎管腔比正常狹小，以馬尾神經受壓、出現間歇性跛行和間歇性疼痛為特徵的一種腰腿痛疾病。多發生於四十歲左右的男性體力勞動者。

【解剖生理】 椎管是由多個脊椎的椎孔（由椎體和椎弓圍成）縱行連接而成。因內藏脊髓，又稱為脊髓管。椎管的前壁為椎體、椎間盤、後縱韌帶，側壁為椎弓根、椎間孔（因脊神經通過該孔離開椎管，故又稱脊神經孔）部分弓間韌帶（因肉眼觀呈黃色，又稱黃韌帶），後壁為椎板、關節突和弓間韌帶的大部分。椎管壁的韌帶組織，有極其豐富的血管和神經分佈。腰部椎管的主要作用，是保護脊髓及馬尾神經根。

【病因病理】

  1. 原發因素　由於先天發育因素所致的椎管腔狹小，稱為原發性椎管狹窄，臨床比較少見。如全腰椎椎板增厚、腰椎椎弓崩裂、隱性脊椎裂等。椎管狹窄的標準：１．腰椎管的橫徑小於二十毫米，前後徑小於十五毫米，為椎管狹窄；２．椎管前後徑乘橫徑與椎體前後徑乘橫徑的比例，正常為1比4.5，如椎管徑比例少於此數者，應考慮椎管狹窄的可能。椎管與椎體的比例，在X線拍片上的測量不夠精確，故多在椎管造影時進行測量。
  2. 繼發因素　為後天多種因素引起的椎管狹小，多數繼發性椎管狹窄的病例，原來就有發育性狹窄。如椎弓根過短、椎板肥厚、關節突肥大等。在發育過程中，這些結構自繼發增生性改變，易出現椎管狹窄的症狀與體征。
    1. 黃韌帶肥厚　是引起椎管狹窄的多見原因，腰部黃韌帶的正常厚度為４毫米，若其厚度超過４毫米，則為增厚（黃韌帶是一種彈性很強的組織，纖維方向近於垂直，起始於上一椎弓的下緣，抵止於下一椎弓的上緣，與兩側小關節和棘間韌帶前部互相融合）。當脊柱前屈時，黃韌帶上下伸展，脊柱伸直時，黃韌帶收縮，正常情況下，不形成皺褶。在反復的間接外傷、慢性勞損的基礎上，可引起黃韌帶退變、增生、肥厚。。當脊柱過伸運動時，該韌帶發生皺褶，擠壓脊髓或馬尾神經，並可引起迴圈障礙。
    2. 椎間隙狹窄及小關節肥大　由於椎間盤的退變，引起椎間隙狹窄、椎間韌帶鬆弛、椎體相對位置改變，甚者可發生假性滑脫。關節突由於增加了額外負擔，而繼發退行性變、增生肥大，產生椎間孔的狹小，壓迫脊神經根。
    3. 椎板肥厚　椎板的增生、肥厚，亦可造成椎管腔狹小。椎板厚度超過７毫米者，即為肥厚的表現。
  3. 醫源性因素　由於手術治療不當，所致的椎管腔狹小，稱為醫源性椎管狹窄。如椎弓峽部裂伴脊椎滑脫的病例，施行植骨手術後，骨塊壓迫或因手術後創傷組織形成的瘢痕、增生過多等所引起的椎管狹窄。

《金匱翼》載：“瘀血腰痛”，“血脈凝澀，經絡壅滯。”本病為脈絡受阻，瘀血為病。腎主腰腳，其經貫脊絡腎，肝藏血主筋，治之宜從肝腎二經著手，採用活血化瘀，通經活絡，滋肝補腎法進行加減、辯證論治。

【臨床表現與診斷】

  1. 發病年齡、性別　本病出現症狀的年齡，多見於四十歲以上的重體力勞動者，男性多於女性。
  2. 症狀　以間歇性疼痛和間歇性跛行為特點。病人主訴之一是怕走路，有的只能走幾十米或百米左右，甚者僅僅站立或挺腰時，即可出現一側或兩側下肢疼痛、麻木、發脹、無力或感覺異常，繼續行走，可出現下肢發軟或邁步不穩，坐下或蹬下休息幾分鐘後症狀可明顯減輕或消失，而又可繼續行走。騎自行車多無症狀（此種表現與血栓閉塞性脈管炎相似，但其足背動脈、脛後動脈搏動良好）。間歇性疼痛與跛行，是因馬尾神經受壓，缺血所致，故又稱為馬尾性間歇性跛行及疼痛。隨病情發展，症狀可有開始的間歇性發展到持續性加重的趨勢。晚期則出現下肢肌肉萎縮、肌力和腱反射的改變。
  3. 體征
    1. 咳嗽、噴嚏，大笑等腹壓增加時，並不引起腰腿痛症狀的加重，這是因為狹窄部位常可發生脊髓腔梗阻，腦脊液的迴圈已不受腹壓變化的影響。伴有腰椎間盤突出時則腹壓增高可使症狀加重。
    2. 腰部後伸，腰腿痛加重，向前彎腰則症狀減輕。患者常採用略向前屈腰的姿勢，以保持椎管的通暢，防止疼痛。
    3. 站立或行走時，腰腿痛顯著，臥床休息片刻後症狀緩解。本病患者自覺症狀多而較重，但在體檢中陽性體征則不明顯，原因是病人在仰臥時進行檢查，某些特徵已因平臥而消失。腰椎間盤突出症則不相同，常須臥床數天或十數天症狀始有緩解，且陽性體征較為明顯。 若椎管狹窄同時伴有椎間盤突出者，則可同時兼有兩者的症狀，對此即使做椎管造影也不易區別，只有在手術探查中才可發現突出的椎間盤組織。椎間盤突出，可進一步加重椎管狹窄的症狀，兩種疾病可同時發生，也可先後出現。
    4. 患肢動脈搏動良好，腱反射，直腿抬高試驗多正常。
  4. X線檢查　X線拍片，對繼發性椎管狹窄者無明顯異常顯示，原發性椎管狹小者，可提示椎弓根短粗，椎弓根間距（椎管橫徑）小於二十毫米，椎體後緣與棘突基底間的距離（椎管前後徑）小於十五毫米者，可考慮椎管狹窄症。繼發性椎管狹窄，採用椎管碘油造影，可發現油柱呈節段性狹窄（呈葫蘆狀），或完全梗阻，後者可於彎腰或臥床休息造影劑通過。若油柱的前後徑小於８毫米，即可確診為腰椎管狹窄。

根據發病年齡在四十歲以上，符合間歇性疼痛和間歇性跛行為主症；腰部後伸時，下腰部疼痛及下肢疼痛、麻脹加重；行走、站立時疼痛，蹲下或臥床休息後症狀緩解；患肢動脈搏動，腱反射正常，直腿抬高陰性，主訴與客觀檢查的矛盾，結合X線提示結果，即可作出診斷。不難與其它疾病引起的腰伴腿痛進行鑒別。

【治療】

按摩手法治療本症，對部分病例可取得一定療效或滿意的效果。手法治療本病的作用，在於消除椎管壁軟組織的扭曲和腫脹，以舒通脈絡。如腰椎間盤突出、脊椎滑脫的部分病例，及原來就有椎管腔狹小，加之損傷引起的水腫等病理改變所造成的繼發性椎管狹窄，均可參照有關章節的治療手法進行施術。若按摩治療無效或症狀狀明顯加重者，應停止手法治療，動員其手術減壓。一般應非手術療法觀察１到３個月，不宜輕易把本症排除於按摩治療之外，但施手法時，一定要慎重，手法不能粗暴，過猛，避免引起新的損傷。手法同時可配合內服中藥，以提高治療效果。

內服中藥如下：
通督活血湯
（經驗方）治腰腿痛、腰椎管狹窄症。
處方　當歸９克、赤芍９克、丹參９克、黃芪15克、杜仲９克、狗脊９克、蘇木９克、地龍９克、鹿角９克。煎服。

7.3.6.10（附）腰骶椎變異與腰痛

7.3.6.10.1 移行椎

移行椎，是指某段椎骨數目的的增減。包括腰椎骶化和骶椎腰化。第５腰椎橫突肥大（呈翼狀）與骶骨或髂骨相對形成假關節者，稱無骨性癒合；若二者有骨紋相連接者稱骨性癒合。第５腰椎突橫突與髂骨重疊，尚未與骶骨形成假關節者，歸入橫突肥大類。

第５腰椎骶化　即第５腰椎與第一骶椎形成骨性連接。在脊柱的所有椎間關節中，腰骶關節最易遭受損傷。正常的第５腰椎，位於兩側髂骨之間，借強大的髂腰韌帶固定於骶骨。若第５腰椎骶化，無髂腰韌帶固定的第４腰椎乃變成了一個活動的末節腰椎，第４、５腰椎的椎間關節乃變成了腰骶關節。因此，位於髂骨脊平面，成為腰骶關節的第４椎間關節，由於無強大的髂腰韌帶固定，故容易因暴力而損傷。

第１骶椎腰化　即第１、２骶椎未能形成骨性融合。構成骶髂關節的骶骨關節面，乃分成兩個部分，一是能夠活動的腰化的第１骶椎，二是互相融合的２、３骶椎，因此減弱了骶髂關節的穩定性，成為骶髂關節損傷的內在因素。

第５腰椎橫突和第５腰椎橫突骶化　前者多無臨床症狀；後者多形成假關節，常見於單側，可無症狀。若在常期活動中產生骨關節的炎性改變，擠壓或牽拉附近的筋肉組織和神經根時，可出現疼痛。單側橫突骶化，易引起腰痛，可能與結構的不平衡有關。若雙側橫突骶化，限制了腰骶關節的活動，則會增加上一個椎間關節的損傷機會。

7.3.6.10.2 隱性脊椎裂

為骶椎上部未形成骨性連接，椎板缺損所致。X線片可提示在未癒合的椎板之間顯示一個發育不全的游離棘突。由於棘上韌帶失去了固定點，故降低了腰骶關節的穩定性。第５腰椎椎板亦可發生同樣畸形，小的隱裂可不出現症狀；若裂隙在十到二十毫米左右、附著於上面的筋肉組織經常受到牽拉而損傷，甚者可影響骶部的神經，產生腰伴下肢疼痛。

7.3.6.10.3 脊椎分離

由於發育因素造成椎骨任何一個部位未能骨化，僅以纖維組織連接，稱為脊椎分離，多見下段腰椎。在這些組織的堅固時期，加之腰椎間韌帶和周圍筋肉的保護，可不出現任何症狀。隨著年齡增加，這些組織發生退變或長期受牽拉與擠壓，引起受累脊椎變形或移位，出現脊柱姿勢畸形。產生頑固性腰痛或伴單、雙側坐骨神經痛。

7.3.6.10.4 後關節異常

後關節（關節突間關節）的異常發育，對腰部的活動方向及運動範圍發生重要影響。當關節面排列為矢狀位時，便於屈伸運動，但有礙於旋轉；排列為冠狀位。少數病例，腰部的關節面，一側皆為矢狀位，而對側皆為冠狀位。這種結構上的變異，在一定程度上影響了腰部的正常活動，故長期的屈伸及旋轉動作，可引起骨性關節炎改變，而致慢性腰痛。

7.3.6.10.5 棘突異常

腰椎棘突有寬窄的不同。有人棘突過寬，于直立位時，各個棘突可互相接觸，阻止腰部的後伸活動，長期反復的碰撞、摩損，則可在棘突間形成假關節，若假關節發生炎症改變，即引起慢性腰痛。也有的人棘突過窄，而發生不正常的腰部過度後伸，多為練藝者的先天有利條件。

7.3.6.10.6 椎間隙狹窄

正常情況下，腰段脊柱的下椎間隙應大於上椎間隙（腰５骶１椎間隙除外）。測量方法：在X線側位片上測量相鄰椎體緣前、中、後三個點之間的距離，如果下椎間隙中有兩個點之間的距離小於上椎間隙１毫米以上者，即可定為椎間隙狹窄。

椎間隙狹窄，是椎間盤受明顯外傷，或長期勞損而發生變性所致，多發生於負重與活動幅度較大的下腰段。椎間盤變性可繼法椎體邊緣硬化、不齊、磨損和碎裂，甚者可引起髓核突出。椎間隙狹窄，必引起椎間關節的關節面相對位置關係發生改變，並可發展為創傷性骨關節炎。若椎間隙明顯變窄（椎間盤嚴重變性），時間較長者，多可導致腰痛。反之，椎間盤變性輕、時間短，則不出現腰痛。

7.3.6.10.7 椎體邊緣硬化

此種改變發生的基礎是椎間盤變性，與一般骨關節病所見的關節面硬化發生原理相同。此與椎間隙狹窄相比，發生率較低。

7.3.6.10.8 唇樣增生

唇樣增生又稱唇突，唇突是指腰椎椎體邊緣出現的唇形增生。唇突的形成，是在長期活動中，由於對骨膜的牽拉、刺激而引起骨膜下血腫、硬化、機化、鈣化所致。因為腰椎的活動度及負荷愈向下愈大，所以唇突發生在下腰椎者較多，而且嚴重。年齡越大，唇突的發生率越高，但一般無腰痛症狀。若唇突發生於椎體後小緣，則多出現腰伴坐骨神經痛，而類似下腰段椎間盤突出症的臨床症狀與特徵。

7.4　引起腰腿痛的其它疾病

7.4.1 類風濕性脊柱炎

  1. 發病年齡　多發生與十五到三十五歲。
  2. 主訴　慢性下腰痛伴有四肢關節腫痛，以下肢為主。
  3. 病史　受寒與潮濕。
  4. 體檢
    1. 姿勢　生理前凸改變，脊柱呈強直狀。
    2. 運動　脊柱僵硬，各項活動明顯受限。
    3. 軟組織　腰背肌緊張、僵硬、缺乏彈性，多呈板狀腰。
    4. 壓痛點　廣泛深疼痛。
    5. 棘突順列　多正常。
    6. 特殊試驗　仰臥屈髖，骨盆旋轉、分離、擠壓試驗陽性；
    7. 神經學檢查　多正常。
  5. X線檢查　兩側骶髂關節侵潤，邊緣糜爛，脊椎椎體骨質疏鬆，或有廣泛的椎旁韌帶鈣化，而使脊柱呈竹節狀，椎間隙多不變窄，但較模糊。
  6. 化驗　發病早期，血沉加快，但類風濕因數試驗陰性。

7.4.2 腰椎間盤變性（不合併神經根受壓）

  1. 發病年齡　多見於三十歲以後。
  2. 主訴　慢性腰、臀部疼痛。
  3. 病史　無明顯外傷，多因過度勞累，髓該失水。
  4. 體檢
    1. 姿勢　多正常；
    2. 運動　腰部活動輕度受限制；
    3. 軟組織　可有輕度背肌緊張或正常；
    4. 壓痛點　深壓痛、不放射；
    5. 棘突順列　前期正常，後期可導致脊柱不穩，後關節紊亂，表現棘突偏歪。
    6. 特殊試驗　仰臥屈髖迴旋試驗陽性；
    7. 神經學檢查　正常。
  5. X線檢查　側位元片，顯示椎間隙狹窄，患椎間隙相鄰椎體緣硬化，上、下椎體可輕度前後移位；正位元片，顯示棘突順列及椎間關節的情況。

7.4.3 椎弓間韌帶損傷

  1. 發病年齡　可見於青壯年體力勞動者。
  2. 主訴　頑固的持續性腰痛，常伴下肢疼痛。
  3. 病史　多有明顯腰部扭傷史，常與腰椎間盤突出症同時伴發。
  4. 體檢
    1. 姿勢　腰椎固定於過度前凸位。
    2. 運動　腰前屈明顯受限制，若勉強前屈，則由髖關節和胸背部代償，站立時疼痛多不加重，活動後症狀可稍減輕。
    3. 軟組織　背肌緊張，病程久者，可出現下肢肌肉萎縮。
    4. 壓痛點　深壓痛。
    5. 棘突順列　不伴有腰椎間盤突出者，棘突順列正常。
    6. 特殊試驗　直腿抬高試驗陽性。
    7. 神經學檢查　可類似椎間盤突出症。
  5. X線檢查　側位片，可提示腰椎前凸曲線加深，若與腰椎間盤突出症同時發生，則可出現類似椎間盤突出的徵象；正位元片，多無異常顯示。

7.4.4 老年性骨鬆變

  1. 發病年齡　四十到六十歲多見。
  2. 主訴　慢性腰痛或伴有臀部及下肢疼痛，或有其它不適。
  3. 病史　多因年老、營養缺乏、內分泌紊亂引起，與腎虛有關。
  4. 體檢
    1. 姿勢　腰部生理前凸減輕或後凸，六十歲以後，多出現圓背畸形，身短臂長。
    2. 運動　脊柱後伸活動障礙明顯。
    3. 軟組織　一般無背肌緊張。
    4. 壓痛點　廣泛深壓痛。
    5. 棘突順列　少數病例可有棘突偏歪。
    6. 特殊試驗　多無明顯陽性發現；
    7. 神經學檢查　多正常。
  5. X線檢查　可提示椎體骨質密度普遍降低，骨小粱減少、變粗，多個椎體呈雙凹形改變，椎間隙增寬，可發生病理性骨折。

7.4.5 緻密性髂骨炎

  1. 發病年齡　可見于已婚成年女性。
  2. 主訴　腰骶部隱痛，多局限於骶髂關節附近。
  3. 病史　致病原因尚不明確，可能與生育過多有關，數日或數年多自愈。
  4. 體檢
    1. 姿勢　偶有脊柱側彎。
    2. 運動　腰前屈受限制者占多數。
    3. 軟組織　多無背肌緊張。
    4. 壓痛點　症狀加重時局部可有壓痛。
    5. 棘突順列　正常。
    6. 特殊試驗　骨盆分離、擠壓試驗陽性。
    7. 神經學檢查　正常。
  5. X線檢查　雙側髂骨靠近骶髂關節處有骨質硬化區，骨紋理消失。硬化區多在骶髂關節的下中三分之二，不侵犯關節面及對面骶骨。

7.4.6 骶髂關節結核

  1. 發病年齡　可見於任何年齡。
  2. 主訴　慢性腰痛，或伴有擴散性腿痛，全身低熱。
  3. 病史　多有結核史，或有與結核病人接觸史。
  4. 體檢
    1. 姿勢　多正常，少數病例可有脊柱側彎。
    2. 運動　腰前屈明顯受限制。
    3. 軟組織　髂後上棘附近，臀部或髂窩部有寒性膿腫。
    4. 壓痛點　病變局部壓痛、叩擊痛。
    5. 棘突順列　正常。
    6. 特殊試驗　骨盆分離、擠壓試驗陽性。
    7. 神經學檢查　多正常。偶有直腿抬高試驗陽性。
  5. X線檢查　單側骶髂關節面破壞，多見其關節間隙變寬，常有死骨或空洞形成，可出現病理性脫位。
  6. 化驗　血沉增快，白細胞增高等。

7.4.7 椎體骨骺炎

  1. 發病年齡　多發生於十三到十七歲男性。
  2. 主訴　較頑固的慢性腰痛。
  3. 病史　與腰前屈活動損傷骺板有關。
  4. 體檢
    1. 姿勢　早期畸形較輕，後期出現固定性圓背畸形，故有青年性駝背之稱。
    2. 運動　站立活動或行走時疼痛明顯，臥床休息減輕。
    3. 軟組織　背肌緊張。
    4. 壓痛點　壓痛明顯，且廣泛。
    5. 棘突順列　多正常。
    6. 特殊試驗　多無異常發現。
    7. 神經學檢查　多正常。
  5. X線檢查　多個椎體的上、下緣出現施莫爾氏節，可在椎體上、下角出現與椎體分離的三角形小骨塊，椎體發生前薄、後厚的楔形改變，脊柱後弓等。

7.4.8 腰椎結核

  1. 發病年齡　青少年多見。
  2. 主訴　慢性腰痛，且有持續性逐漸加重的趨勢，可伴有低熱。
  3. 病史　多有結核史，或與結核病人長期接觸史。
  4. 體檢
    1. 姿勢　多有後凸畸形，一般為單個脊椎棘突後凸明顯。
    2. 運動　腰部運動明顯受限制，直腰更為困難。
    3. 軟組織　背肌緊張，腰大肌、髂窩或大腿內側常有膿腫及痿管形成。
    4. 壓痛點　多有明顯固定壓痛點、病變脊椎棘突叩擊痛。
    5. 棘突順列　棘突明顯後凸。
    6. 特殊試驗　仰臥屈髖試驗、直立拾物試驗、俯臥提腿試驗均陽性。
    7. 神經學檢查　早期可無異常，後期嚴重病例可出現馬尾神經症狀或截癱；胸椎結核可出現截癱或死亡。
  5. X線檢查　椎體有破壞，常可出現空洞或死骨，椎間隙變窄或消失，腰大肌陰影增寬。
  6. 化驗　血沉增快，結核菌素試驗陽性，常有貧血和白血球增高。

7.4.9 脊椎腫瘤

脊椎腫瘤主要包括脊椎血管瘤和脊索瘤，偶有巨細胞瘤發生於脊椎者。

7.4.9.1 脊椎血管瘤

常見於中年以後女性。早期，局部疼痛並伴有脊柱僵硬、肌肉緊張。若腫瘤穿破骨皮質而壓迫脊髓或神經根時，可出現感覺異常、束帶狀疼痛，甚至出現截癱等。 X線表現　早期椎體外形可無改變，但有垂直的條狀或布紋狀骨硬化，有時顯示多孔囊腫樣密度減低區，呈蜂窩狀。骨皮質粗糙、模糊，多形完整。當椎體膨大變形時，因椎間盤被壓縮或突出，可導致椎間隙輕度變窄。

7.4.9.2 脊索瘤

可發生於任何年齡，多見於骶椎。腫瘤發展較慢，不轉移，但局部的擴張和侵犯性大。多數病例有數年下腰痛歷史。較大的骶尾腫瘤，可伸至盆腔或壓迫直腸，病人可有尿失禁、便秘和坐骨神經痛等症狀，病人多死亡于腫瘤的局部擴散。 X線檢查　可提示患椎椎體膨大，有骨小粱通過的松變區，無骨化和鈣化。

7.4.9.3 巨細胞瘤

發生於脊椎者，可使受累椎骨擴大，引起脊髓或脊神經根嚴重受壓，可出現部分性截癱。

7.4.10 馬尾神經瘤

  1. 發病年齡　可發生於任何年齡。
  2. 主訴　持續性（逐漸加重）腰伴腿痛，夜間休息時更著，常影響睡眠。
  3. 病史　目前病因尚不明了，一般起病較緩慢。
  4. 體檢
    1. 姿勢　多正常。
    2. 運動　早期可不出現障礙，晚期則出現運動受限制。
    3. 軟組織　無背肌緊張，後期出現相應肌肉鬆軟、無力、萎縮等。
    4. 壓痛點　腫瘤平面棘突常有壓痛，或叩擊痛，但棘突旁及周圍神經根的壓痛往往不明顯。
    5. 棘突順列　正常。
    6. 特殊試驗　直腿抬高試驗弱陽性或陰性。
    7. 神經學檢查　早期即可有多數神經根受累，出現下肢放射痛，大、小便失禁，臀部及肛門周圍感覺異常或麻痹（麻木區域呈馬鞍形），稱鞍狀麻木區，下肢出現弛緩性癱瘓。
  5. X線檢查　椎管造影有充盈缺損。早期多為陰性，若腫瘤較大者，可出現椎管擴大影像。
  6. 腰椎穿刺檢查　腦積液蛋白增高，多在百分之二百毫克以上。

7.4.11 姿勢性腰痛

  1. 發病年齡　除小兒外，可發生於任何年齡。
  2. 主訴　慢性腰痛。
  3. 病史　無外傷史，多因駝背（胸段）或水準骶椎造成脊柱過伸所致。
  4. 體檢
    1. 姿勢　胸、腰段脊柱生理彎曲明顯增加，呈短縮畸形。
    2. 運動　脊柱前屈受限，腰部後伸、側屈較好。
    3. 軟組織　背腰肌緊張。
    4. 壓痛點　棘突間隙可有淺壓痛。
    5. 棘突順列及神經學檢查　均正常。
    6. 特殊試驗　仰臥屈髖試驗陽性。
  5. X線檢查　腰椎生理前凸增加，下胸段脊柱後凸明顯，或骶椎呈水準位，胸十二腰椎體多有明顯楔形改變。

7.4.12 內、婦科腰痛

  1. 發病年齡　除小兒外，可發生於任何年齡。
  2. 主訴　以腹痛為主（先有腹痛），伴有慢性腰背部酸痛。
  3. 病史　有內、婦科疾病歷史。

內、婦科疾病引起的腰痛，一般診斷不難。如腹腔的消化道、膽道、胰臟病變引起的腰背痛，均以腹痛為主（見內臟的牽扯痛）。盆腔臟器的炎症、疼痛多在腰骶部，多呈鈍痛、隱痛或酸困痛，痛點不集中。腰痛的發作與炎症有關，但仍以小腹部疼痛為主，不能確診。必要時應坐內、婦科檢查，以助診斷。