第十章 關節脫位各念

10.1 顳頜關節脫位

10.1.1 解剖生理

顳頜關節由下頜骨的一對髁狀突(又稱下頜小頭)和顱底的一對顳骨下頜窩構成。關節囊的前壁薄,後壁厚。外側有加強關節囊的顳下頜韌帶,關節囊內有軟骨盤,其邊緣與關節囊相連接。由於該關節前方結構較弱,又無韌帶加強,在強力張口時容易使下頜骨的髁狀突向前方移位。左右兩側的顳下頜關節都是由同一下頜骨的兩個髁狀突參加組成。因此,無論是張口、閉口、前伸、後縮或側方運動,兩側關節必然是同時活動。故顳頜關節脫位,一般均系兩側同時發生。

10.1.2 病因病理

由於年老體虛,氣血不足,肝腎虧損,血不榮筋,致顳頜關節的關節囊與韌帶鬆弛,穩定性變差。故常在打哈欠、大笑、咬嚼較大硬物或嘔吐時,翼狀肌強烈收縮、牽拉,使口裂開大超過正常生理範圍,髁狀突滑到顳下頜窩的前方所致。亦可因張口時下頜部受外力撞擊而產生。一般可分為全脫位、半脫位和習慣性脫位三種類型,或單側脫位與雙側脫位兩個類型。

10.1.3 臨床表現與診斷

  1. 本病多見於老年女性,青壯年極少見,一般均有張口過大或暴力打擊的損傷史。
  2. 雙側脫位 表現為下頜下垂、前凸、半張口,口不能閉合,亦不能再張大,呈僵硬狀態;下齒列凸於上齒列之前方,語言不清晰,不能咀嚼,吞咽困難,流涎不止;咬肌痙攣、凸起,而頰呈扁平狀,耳屏前方可觸及一明顯的空虛凹陷,其前方可摸到一凸起的髁狀突(下頜小頭)。
  3. 單側脫位 口半開較雙側脫位者小,嘴角歪斜,下頜偏向健側,傷側耳屏前方仍可觸及一空虛的凹陷,顳下頜窩前方可摸到移位的髁狀突。
  4. 無論是雙側或單側脫位,病變局部均可出現疼痛和壓痛,但無明顯腫脹。

10.1.4 治療

為便於該關節脫位的整複,減輕手法時的痛苦,可先用雙手拇指分別按壓兩側的合穀、翳風、下關等穴,各零點五到一分鐘,以達到麻醉止痛之目的,而後再施整複手法。臨床常用復位方法如下:

  1. 按壓推送復位發(口腔內復位) 病人取低坐位,頭靠牆壁,頭後部墊枕,頸部略前屈。術者立于病人對面,雙手拇指纏消毒紗布伸入口腔,分別放於兩側後一個磨牙上,兩食指按於下頜角後上方,餘指置於下頜體。此時,雙拇指緩緩用力向下按壓,使口儘量張大,當感到脫位之下頜關節鬆動時,其餘各指將下頜骨向後方推送,髁狀突即可復位。拇指迅速滑向臼齒頰側(以防止咬傷手指),並隨即退出口腔。
  2. 按壓推拉復位法(口腔外復位) 病人坐位同上。術者立于病人對面,雙手拇指分別放於兩側下關穴處,緩緩用力按壓,餘指扶持下頜角,待筋肉緊張解除後,雙拇指同時向後推兩側髁狀突,餘指向前拉兩側下頜角,並囑病人縮舌、閉口。此時多聞及顳頜關節的復位響聲。
  3. 壓穴解痙復位法 適用於半脫位,病人取坐位,頭枕部靠牆。術者立于病人對面,先用雙手掌或多指自上而下推、揉咀嚼肌5到7遍;而後用雙拇指由輕到重緩力按壓兩側下關穴3次(每次零點五到一分鐘),即可使肌肉痙攣解除而復位。最後1次按壓時,雙拇指尖可同時用力向後推兩側髁狀突,切忌用力過猛、過大。

習慣性顳頜關節脫位,可採用上述手法整複。但復位後應採用2周時間的穴位按摩治療(每日1次)。常用手法:多用單指撥、揉、壓等;常用穴位:翳風、下關、聽宮、頰車、風池、合穀等。同時配合內服滋補肝腎類藥物,如八珍湯、六味地黃丸等。

八珍湯的組成:熟地三十克,黨參9克,炒白術9克,茯苓9克,當歸9克,白芍9克,川芎5克,炙甘草3克。水煎內服,每日1劑(付),連服3到5劑。

10.1.5 注意事項

  1. 脫位整複後,應囑病人在1小時內勿大聲說話,3日內勿用力張口,並禁食生冷和較硬的食物。
  2. 復位後,一般不須固定和藥物治療。嚴重脫位的病例,手法整複後用小四頭帶托住下頜部,四個脫分別在頭頂部打結,固定於閉口位3到5日。

10.1.6 (附)顳頜關節彈痛症

顳頜關節彈痛症,又稱顳頜關節功能紊亂症。其特點是活動時顳頜關節部產生彈響和疼痛。臨床多見於二十到四十歲的青壯年,常發生在一側,亦可累及雙側。

10.1.6.1【病因病理】

直接病例損傷的病例並不多見,多數是逐漸發病,或由於一次咀嚼硬物用力過猛,或講話時間過長,疲勞過度引起。可能由於咀嚼肌群的強力收縮,對顳頜關節產生反復的多次擠壓損傷,使關節囊腫脹,關節內軟骨盤滑動不靈,氣血瘀滯,而發生功能紊亂與疼痛。活動時關節內組織發生摩擦或錯動,即發生彈響。

10.1.6.2 臨床表現與診斷

  1. 本症主要表現是單側或雙側顳頜關節部疼痛,咀嚼無力,張口受限制,活動時有彈響或錯動。用手按壓在顳頜關節部,囑病人張口、閉口動作,手下可有彈動感。
  2. 顳頜關節部微腫、壓痛,齒不能咬合,張口大笑時痛劇。若單側患病時,下頜常向健側歪斜。嚴重病例,顳頜關節活動時有僵硬感。
  3. 一般病程較長,可經年累月不愈。如伴有風寒濕邪者,可在受涼及氣候變化時,顳頜關節部疼痛加重,常影響到頭部,或兼有全身關節峻楚、疼痛。
  4. X線檢查,多無異常發現。但可排除顳頜關節部的骨折,脫位,增生,骨性關節炎和其它骨病等。

10.1.6.3 治療

臨床治療本症,多採用綜合療法。按摩治療如下:

按壓痛點推摩法 病人取坐位。術者立于病人對面,雙手大拇指纏消毒紗布,伸入病人口腔內,分別置於兩側最後一個臼齒上,用力向下按壓牽引頜並左右活動數次,而後拇指退出口腔。繼之,術者一手固定其對側頭部,另手拇指按揉下關、頰車穴各1分鐘或以較強的酸脹感為度;手掌自下關穴沿胃經路線向下推數遍,大魚際部揉摩顳頜關節及其周圍數分鐘,或以局部熱感為度;拇指揉、壓風池、合穀穴,拇、食指捏拿肩井穴。

10.1.6.4 注意事項

  1. 顳頜關節彈響、疼痛較輕,張口接近正常者,不須對下頜施牽引手法。
  2. 以上手法每次操作十到十五分鐘,隔日一次或每日一次為宜,十五次為一療程。
  3. 治療期間,應注意避免嚼食硬物,同時配合局部熱敷。
  4. 術後囑病人避免寒冷刺激及過度疲勞,糾正不良的咀嚼習慣。該關節有骨性改變者,按摩療效欠佳,應轉口腔科治療。

10.2 上肢關節脫位

10.2.1 肩關節脫位

在人體四肢關節中,肩關節脫位的發生率為最高,約占百分之五十左右。本病多發生于成人,兒童則少見。二十五歲以下發生肩關節脫位者,易形成習慣性脫位。

【解剖生理】

肩關節是由肩胛骨的關節盂和肱骨上端的的半球形肱骨頭相對應組成關節,是一個典型的球窩關節。關節盂小而淺,其面積相當於肱骨頭關節面的三分之一左右,關節囊寬大、薄弱而鬆弛(其上方附著於關節盂的周圍緣,下方附著於肱骨外斜頸),包繞著關節盂及肱骨頭。肩關節上方有喙肱韌帶加強,關節囊前下部無肌肉和韌帶保護。
在全身關節中,肩關節的活動範圍最大、運動最靈活、結構最不穩定。因此,當肩關節遭受外力時,肱骨頭易穿破關節囊,而發生脫位。

【病因病理】

肩關節脫位多由間接暴力所引起,常發生於下列情況:

  1. 跌倒時,上肢處於外展、外旋位,手掌或肘部著地。
  2. 臂上舉時,上臂上段突然受到暴力的打擊。
  3. 跌倒時,肩部直接著地。

根據肱骨頭脫出的位置,可分為前脫位、盂下脫位和後脫位三種類型。而前脫位又可分為喙突下脫位、鎖骨下脫位和胸腔內脫位三種。但最多間的是喙突下脫位,後脫為極少見到。根據脫位時間的長短和是否復發,又可分為新鮮性脫位、陳舊性脫位和習慣性脫位三種類型。
前脫位 跌倒時,上肢處於外展、外旋位,手掌或肘部著地支撐體重,外力沿肱骨頭縱軸傳導,肱骨頭向肩胛下肌與大圓肌之間的薄弱部衝擊,將關節囊的前下部頂破而脫出,形成喙突下脫位。暴力較大時,肱骨頭可被推到鎖骨下,形成鎖骨下脫位。極個別情況,暴力過大時,肱骨頭可衝破肋間隙,進入胸腔,形成胸腔內脫位,多傷及內臟器官。盂下脫位 上肢處於外展、外旋上舉位,暴力沿肱骨幹傳導,肱骨頭及肱骨頸受到肩峰的阻擋,使肱骨頭向下、向外,衝破關節囊的下壁而脫位,形成盂下脫位。有時肱骨頭可因胸大肌和肩胛下肌的牽拉,使盂下脫位轉移為喙突下脫位。
後脫位 上肢處於屈曲內收位跌倒時,肘部或手部著地,暴力沿肱骨向上傳導,將關節囊後壁頂破,肱骨頭脫出,形成後脫位。

【臨床表現與診斷】

  1. 本病發生於二十到五十歲男性。多有典型的外傷,或既往有肩關節脫位史。
  2. 脫位後,肩部多為肌肉、韌帶撕裂樣疼痛、明顯腫脹、畏動、傷側肢體活動功能喪失。病人多用健手托扶傷肢前臂。若傷肢麻木、失去知覺,應考慮神經受壓或損傷;上肢發涼、橈動脈搏動減弱或消失,則提示腋動脈受壓或破裂。
  3. 方肩畸形 由於肱骨頭脫出移位,肩峰下空虛、肩峰高隆,肩部失去豐滿的外形,而呈方肩。在盂下、喙突下或鎖骨下等處可觸及移位之肱骨頭。
  4. 傷肢縮短或略長 注意與健側上肢對比檢查。傷側上臂長度(從肩峰至肱骨外上髁),盂下脫位時傷肢略長;肱骨頭脫至喙突下或鎖骨下時,則傷略縮短。傷側肩部略低於健側肩部。
  5. 搭肩試驗陽性 (又稱杜加氏征陽性) 當傷肢肘部貼緊胸壁時,則傷側手掌摸不到對側肩部;反之,傷側手部搭在對側肩上,則傷肢肘部不能貼緊胸壁,即為搭肩試驗陽性。
  6. 直尺試驗陽性 屈肘九十度時,用直尺靠於上臂,直尺的下端靠緊肱骨外上髁,正常時,直尺上端應貼緊肱骨大結節,而靠不住肩峰;脫位時,則直尺的上端可靠住肩峰,下端接觸肱骨外上髁,為直尺試驗陽性。
  7. 被動活動時,肩部疼痛加重,並有彈性固定感。
  8. X線檢查 可明確移位之肱骨頭與肩胛骨關節盂的異常關係,並可發現或排除骨折。

【治療】

1.原則 將移位之肱骨頭牽至或靠近肩胛盂緣之後,用內旋或外旋手法,將其復位。
2.取穴 天鼎、缺盆。
施復位手法前,先用拇指按壓傷側天鼎、缺盆穴各一到二分鐘,可有麻醉止痛作用。
3.常用復位手法

  1. 足蹬受拉復位法 病人仰臥位,傷肢靠近床緣。術者立於傷側,雙手握傷肢腕部,並用一足跟(右側脫位用右足,左側脫位有左足)抵住傷肢腋窩部,另足站穩於地面。握腕之雙手將傷肢外旋並輕度外展(約三十到四十五度),沿其縱軸方向緩慢而有力的牽拉;繼之,將傷肢徐徐內收、內旋,利用足跟作為杠杆的支點,將肱骨頭擠入關節盂內,當有滑動及回納感覺時,復位即告成功。在足蹬時,不可用暴力,防止損傷腋部的神經和血管。
  2. 屈肘旋轉復位法 以右側前脫位為例。病人取坐位,須一助手固定其肩部。術者立於傷側,用右手握住傷肢腕部,左手握住肘部,將肘關節屈曲九十度,沿肱骨縱軸牽引,逐漸將上臂外展、外旋、使肱骨頭轉到關節盂的前緣;繼而,在牽引下沿前臂縱軸逐步內收上臂,使肘部與胸前壁接觸,肱骨頭由關節盂的前緣向外移,將關節囊的破口張開,然後將上臂內旋,使手搭於對側肩部,並迅速向外上方推送肘部,肱骨頭即可通過張開的關節囊破口滑入關節盂內。
    此法應力較大,多在其它手法失敗後應用。操作時要注意輕、緩、穩,因肱骨頸受到相當大的扭轉力量,用力過猛可引起肱骨外科頸螺旋骨折,尤其是骨質疏鬆的老年病人,施手法時更應謹慎。
  3. 牽引推頂復位法 病人仰臥位,助手兩人(一助手用寬布帶圍繞傷側腋胸壁斜向健側肩部,另一助手握傷肢腕部)作對抗牽引,在傷肢由外展九十度內收至五十度或四十度時,術者立于病人健側,雙手拇指貼緊肱骨頭(多指分別固定於肩峰及肩胛骨背側)。用力向後外上方推頂,此時,握腕之助手在牽引下將傷肢內收、內旋,前脫位即可整複。亦可採用“牽引托扳復位發”整複。

【注意事項】

1.脫位整複後立即順正筋肉,使筋歸原位,血流通暢。
2.固定 上臂保持內收、內旋位,屈肘六十度,用頸腕吊帶或三角巾將傷肢懸吊於胸前,並用繃帶將傷肢上臂固定於胸壁2周。固定期間,禁止肩關節外展、外旋活動。
3.功能鍛煉 解除固定後,逐步加強肩關節的功能活動,同時進行按摩治療,以促進其功能恢復。
4.配合藥物治療 初期可內服小活絡丸,3日後改服強筋丸。解除固定後,可採用食醋熱洗傷處,每日2次,每次十五分鐘,1周為一個療程。

10.2.2 肘關節脫位

肘關節脫位,常為後脫位,多見於青壯年,兒童與老年則少見。兒童肘部受傷後,常發生肱骨髁上骨折,應詳細檢查。

【解剖生理】

肘關節是肱橈關節、肱尺關節和近端橈尺關節的總稱。這三個關節共同包在一個關節囊內,系一絞鏈關節。關節囊的前壁和後壁薄而鬆弛,兩側增厚,分別形成橈側副韌帶和尺側副韌帶,橈骨頭由環狀韌帶將其固定於尺骨上。肘關節的穩定,主要依靠肱尺關節的解剖關係。正常情況下,肘關節只能依靠肱脫尺和肱橈關節來完成其屈、伸活動,不允許側方運動。因此,肘關節脫位也常發生在這兩個關節。
肘部三點骨凸標誌,是指肱骨內,外髁及尺骨鷹嘴突。正常人肘關節伸直時,肱骨內、外髁及尺骨鷹嘴突三點呈一直線,稱為肘直線;屈肘九十度時,此三點成為一個頂角向下的等腰三角形,因此又稱為肘三角。肘三角對於鑒別肘關節脫位與肱骨髁上骨折有重要臨床意義。當肱骨髁上骨折時,肘三角無變化;肘關節脫位時,尺骨鷹嘴離開正常位置,肘三角隨之發生改變。
肘關節前面,由於尺骨冠突比鷹嘴突短,加之前面僅有肱前肌附著,同時由於鷹嘴突甚為突出,可阻止肘關節向前移位,故肘關節後脫位的發生率較高。

【病因病理】

肘關節脫位,多由間接暴力所致。如跌倒時,肘關節過度後伸,手掌著地,鷹嘴突尖端驟然撞擊肱骨下端的鷹嘴窩,在肱尺關節處形成一種有力的杠杆作用,使止於冠突上的肱前肌肌腱及關節囊的前壁撕裂,在關節前方缺乏筋肉阻止阻止的情況下,肱骨下端向前移位,橈骨頭及尺骨冠突同時滑向後方,即形成臨床上常見的附關節後脫位。
由於暴力作用的方向不同,尺、橈骨上端除向後移位外,有時還可向側方移位,甚至可形成分叉狀移位。側方移位者多合併尺、橈側副韌帶撕裂或撕脫傷,有時可伴有尺骨冠突部骨折。肘關節前脫位,多伴有尺骨鷹嘴部骨折,但臨床較少見。

【臨床表現與診斷】

1.有典型外傷史。
2.傷後肘關節疼痛劇烈,腫脹明顯,屈伸活動受限制。肘關節彈性骨定於一百二十度到一百五十度的半屈伸狀態,前臂緊貼胸腹前部,病人常用健手托扶傷肢前臂。
3.傷後肘後部膨大,鷹嘴突在肘後部特別隆起,而其頂部明顯凹陷。有人形容,肘關節後脫位,肘部後凸,狀如足跟。
4.肘三角的等腰關係失常。肘窩部飽滿,可觸及肱骨下端之滑車,前臂長度縮短,肘部周徑明顯增大。
5.嚴重的肘關節脫位,可伴有血管、神經損傷。
6.X線檢查,正位及側位片可明確脫位的類型及程度,並可提示有無合併骨折等。

【治療】

整複前,先用拇指依次按壓傷側的天鼎、缺盆、中府、極泉穴各半分鐘,其麻醉止痛作用,而後施整複手法。常用整複手法如下:

  1. 膝頂撥伸屈肘法 病人坐于靠背椅上。一助手立于病人後方固定其肩部。術者立於傷側對面,用一手握傷肢上臂下端固定,另手握其前臂腕部,同時用一足踏在椅子上,膝部抵住肘窩部,握腕之手沿前臂縱軸用力撥伸牽引,並逐漸屈曲肘關節,後脫位即可整複。
  2. 牽引推拉屈肘法 病人端坐靠背椅子,前臂平伸,掌心向上;一助手立于傷側後方,雙手握其上臂固定。術者立于傷側前方,用一手從傷肢外側握住肘部,拇指頂住肱骨下之滑車,食、中二指扣住尺骨鷹嘴,配合牽引做推拉動作;另手反掌(拇指在背側,多指在掌側)握住傷肢腕部,沿前臂縱軸與助手作對抗牽引,待肘關節鬆動時,握肘之手拇指用力向後上方推壓肱骨下端,食中二指用力向下拉尺骨鷹嘴突,同時握腕之手將肘關節屈曲,後脫位即可整複。
  3. 仰臥撥伸屈肘法 病人仰臥于硬板床上,傷肢上臂靠床邊緣。術者立於傷側,用一手五指分別捏住肱骨內、外上髁固定,另手握傷肢腕部背側,在脫位後的屈肘位作對抗牽引,先整複側方移位,然後在牽引下逐步屈曲肘關節,後脫位即可整複。此手法適用於術者手力較大,或身體瘦弱的病人。
  4. 三人撥伸屈肘法 多適用于體質強壯的病人,以後脫位伴有向橈側移位為例。病人正坐于靠背椅上,一助手固定于傷肢上臂,另一助手握其前臂遠端,在前臂外旋姿勢下作對抗撥伸動作。術者立於傷側,一手固定前臂上端橈側,另手固定肱骨下端尺側,先坐擠壓動作以糾正側方移位;繼之,在撥伸姿勢下,術者雙手改握肘部,雙拇指推頂彼骨鷹嘴突向前,餘指按壓肱骨下端向後,同時令握腕之助手緩緩屈曲肘關節,後脫位即可整複。
    以上四種方法,均可整複肘關節脫位,臨證時應因人、因症選用。肘關節前脫位時,採用下列手法整複。
  5. 撥伸推拉復位法 病人取坐位,置肘關節極度屈曲位進行。兩個助手分別握住上臂近段與前臂遠端,做對抗撥伸動作。術者立於傷側,用一手向前牽拉上臂下端,另手向後推壓尺橈骨近端,前脫位即可整複。術後,將傷肢固定于屈肘一百五十度位2到3周。

【注意事項】

1.選擇以上手法,將脫位整複後,即應順正肘部筋肉,疏通傷肢;屈肘九十度(後脫位),用小三角巾把前臂懸吊於胸前固定1到2周。嚴重脫位,手法整複後,功能位石膏固定3周,以利於關節囊的修復,無條件者應轉骨科處理。
2.固定解除後,主動練習肘關節屈曲、伸展及前臂旋轉活動,但嚴禁重力按摩或暴力的被動活動,以防止骨膜下血腫演變為骨化性肌炎,在功能鍛煉的同時,可配合用熱醋或中藥熏洗傷處至愈。

10.2.3 小兒橈骨小頭半脫位

小兒橈骨小頭半脫位,又稱小兒牽拉肘,多發生於4歲以下的幼兒。橈骨小頭半脫位,並無關節囊的破裂及橈骨小頭的明顯移位,傷後肘關節無明顯腫脹與畸形。X線拍片,亦不能顯示關節的病變,故有肘關節假性脫位之稱。6歲以後兒童,因橈骨小頭發育,故不易發生半脫位。

【病因病理】

因幼兒橈骨小頭發育尚不健全,橈骨小頭與橈骨頸的直徑幾乎相等,有時橈骨頭甚至還小於橈骨頸,關節囊與環狀韌帶比較鬆弛。當幼兒前臂被過度向上牽拉時(如穿衣、跌跤或上樓梯時,肘部在伸直位受到牽拉力的影響),則橈骨小頭易從包繞橈骨頸的環狀韌帶中滑脫,環狀韌帶被嵌夾在肱橈關節面之間,障礙橈骨小頭回復原位,即形成橈骨小頭半脫位。

【臨床表現與診斷】

1.有被牽拉的損傷史,傷側肘部疼痛,傷肘保持半屈曲,前臂處於內旋位。傷兒哭鬧,不能屈肘、舉臂,常拒絕別人觸動傷肢及拒絕檢查。
2.傷肘外側部有壓痛,但無腫脹和畸形(即便有腫脹,有很輕微,常不能觸及),前臂不能外旋,肘關節被動屈、伸活動時,疼痛加重及傷兒哭鬧。肩部及鎖骨部均為正常。
3.若有明顯外傷史者,應作X線檢查,以排除橈骨頭、橈骨頸及肱髁上骨折。
本病之診斷,結合病史、症狀及體征,診斷不難。但須與肩前部筋肉滑脫或肩關節滑膜嵌夾所致的小兒上肢不能抬舉進行鑒別。

【手法治療】

牽引旋臂屈壓法 家長抱傷兒于坐位,並固定其傷肢上臂。術者立其對面,一手握患兒傷肢肘部,拇指壓住橈骨小頭外側稍前方,另手握傷肢腕部,稍用力牽引前臂並將其外旋、過伸,同時握肘之拇指向內後方輕壓橈骨小頭,握腕之手將肘關節屈曲至最大限度。繼之,內旋前臂、伸直肘關節,半脫位即可整複。傷肘疼痛即刻消失,前臂可上舉,手能握物。

【注意事項】

1.復位後,一般不須固定,可囑家長在3日內避免牽拉患兒傷肢,以防止復發。
2.6歲以後兒童,因橈骨小頭發育,不易發生半脫位,肘關節損傷,應注意有否肱骨髁上骨折或橈骨上端骨折。
3.整複手法宜輕緩柔和,牽引力不可過大、過猛。

10.2.4 腕月骨脫位

腕關節的腕骨中月骨易脫位,且以月骨向掌側移位者最多見。

【病因病理】

月骨掌側寬、背側窄、呈楔形,近側凸、遠側凹、呈月牙形;月骨位於屈肌肌腱的後方,伸肌肌腱的前方,上為橈骨下端內半面,下為頭狀骨近端,左、右為舟骨與三角骨(舟骨位於月骨橈側,三角骨位於月骨尺側)。當跌倒時,手掌先著地,腕部強烈背伸,月骨受到橈骨下端和頭狀骨擠壓而向掌側移位(即形成前脫位)。前脫位後,遠側的半月凹關節面移向掌側,近側的半月凸關節面移向背側。由於暴力的大小不同,月骨脫位的程度和預後也有所差異。

【臨床表現與診斷】

  1. 本病有典型的外傷史。
  2. 傷後腕部掌側疼痛、腫脹、隆起、腕關節活動受限制。
  3. 由於脫位之月骨壓迫屈指肌腱,腕關節呈屈曲位,中指不能完全伸直。握拳時第3掌骨頭明顯凹陷,沿縱軸叩擊該掌骨頭,腕部有明顯疼痛。
  4. 在腕骨掌面可觸及脫位之月骨,其背側正常月骨部位的凹陷加深,若正中神經受壓,可引起掌面橈側三個半手指麻木。
  5. X線檢查,正位元片可顯示月骨由正常的近方形變成三角形,月骨凸面轉向頭狀骨,頭狀骨向近側輕度移位;側位元片顯示月骨移位於腕關節掌面,月骨的凹面向掌側傾斜,凸面向背側。

本病依據其典型的腕部伸手掌撐地的受傷史及臨床表現,即可明確診斷。

【手法治療】

施整複手法前先用拇指按壓缺盆、極泉、拇指和中指對壓內關、外關穴,各零點五到一分鐘。亦可在月骨部注射百分之二普魯卡因八到十毫升局麻,而後施行下列手法使其復位。
背伸過屈推頂法 病人取坐位。術者立其傷側前方,用一手固定其腕部,拇指頂住向掌側移位的月骨遠端,另手握拿拇指除外的其餘四個手指,在牽引姿勢下,將腕關節極度背伸,使橈骨下端和頭狀骨的間隙增寬,握腕之手的拇指端用力推頂月骨遠端的同時,逐漸將腕關節過度掌屈,月骨脫位即可整複。

【注意事項】

  1. 月骨脫位經手法整複後,用塑形夾板或短臂石膏,將腕部固定于掌屈三十度到四十度位,1周後改為中立位;固定期間手指應做屈曲及伸直活動,2周後開始作腕部功能鍛煉及輕手法按摩治療,並可辯證使用中藥內服及熏洗腕部。
  2. 腕部舟狀骨骨折有明顯移位者,應考慮有伴隨月骨脫位。月骨脫位按上方手法復位後,舟狀骨移位有隨之糾正。
  3. 注意局部保暖,3周內勿用冷水洗手。

10.2.5 掌指關節脫位

掌指關節脫位,以向掌側移位者為最多,以第1和第2掌指關節脫位最常見。

【解剖生理】

每只手有五塊掌骨,每塊掌骨由底、體、頭三部分組成。第1掌骨底的鞍狀關節面與大多角骨之間形成鞍狀關節,稱為拇指腕掌關節,可使拇指作對掌活動;每一掌骨頭與近指骨底構成掌指關節。另外,在第1、第2掌指關節的掌面常有一些零星的小籽骨,且勿認為是骨折片的移位。

【病因病理】

掌指關節脫位,多為伸暴力造成,常在跌倒、碰撞時引起掌指關節極度背伸,掌指關節囊撕裂,掌骨頭穿過關節囊的破口,經屈肌肌腱的一側滑向掌側皮下,指骨基底移位於掌骨頭背側。如關節囊裂口較小,掌骨頭象扭扣一樣被交鎖在其中,造成復位困難。

【臨床表現與診斷】

掌指關節脫位,傷處有明顯的疼痛、腫脹與畸形,掌側面凸起,指背塌陷,手指長度縮短,指關節呈屈曲狀,功能活動喪失,掌指關節彈性固定於過伸位元,可觸及移位之骨端。
X線檢查可提示脫位的掌骨頭和指骨基底部的異常情況。

【手法治療】

以第1掌指關節脫位為例。
撥伸扳按屈指法 病人取坐位,助手握傷肢腕部固定。術者立于病人對面,用一手拇、食二指捏住傷指末節指骨,順勢撥伸牽引,另手拇指頂住第1節指骨基底向掌側推按,同時食指抵緊掌骨頭掌面向背側扳,撥與扳按手法同時進行,並逐漸將掌指關節屈曲,掌指關節脫位即可整複。
若復位困難,可能系因關節囊破口或屈指肌腱將掌骨頭嵌住之故,遇此情況,不應強力撥伸扳按,可用輕柔手法搖擺晃動,解脫其嵌夾,再按照上法施術,脫位即可整複。

【注意事項】

  1. 復位後,將掌指關節用繃帶包紮,固定于屈曲位2到3周;也可在手掌中放入紗布繃帶一卷,手呈半握拳狀,然後用膠布在外面於以固定即可。
  2. 固定去除後,用藥物熏洗,並逐漸活動掌指關節至愈。

10.2.6 指間關節脫位

指間關節脫位頗為多見,各手指的近側或遠側指間關節都可發生。指間關節是由指骨頭與鄰近指骨基底構成的關節。

【病因病理】

指間關節脫位,可因直接或間接暴力引起。當外力使指間關節極度過伸、扭轉或由側方擠壓,可造成關節囊撕裂或撕脫,指關節側副韌帶損傷,重者可造成韌帶斷裂,產生關節脫位,甚至伴有指骨基底小骨片撕脫。脫位的方向,多是遠節指骨的近端向背側脫位,同時可向側方偏移。

【臨床表現與診斷】

傷後,指關節呈棱形腫脹、疼痛、屈伸受限制,彈性固定,畸形,局部壓痛,被動活動時疼痛增劇。若側副韌帶斷裂,則出現側方活動。
X線檢查可提示有否伴發指骨基底部撕脫性骨折。

【手法治療】

指關節脫位的整複手法與掌指關節脫位的整複手法相同。主要是順勢牽開,推捏凸出的骨端回復原位,輕屈手指即可。脫位整複後,外敷消瘀退腫膏或用膠布固定1到2周,使損傷之組織癒合。固定解除後,用中藥熏洗傷指並進行活動鍛煉至愈。


10.3 骶髂關節半脫位

骶髂關節半脫位,為臨床上較為常見的損傷。多因姿勢不正,肌肉平衡失調,軀幹突然扭轉的外力強加於骶髂關節而發病。部分病例可無明顯外傷史,即感一側下腰部疼痛,活動受限制,行走困難,常以急性風濕症就診。本病首次發作,多因無意中扭腰而得,可由於咳嗽、噴嚏、提鞋、系帶或彎腰取物等動作,引起本病的復發。

【解剖生理】

骶髂關節,是由骶骨上三個椎體膨大部後外側凹凸不平的耳狀面,與髂骨前內測凸凹不平的耳狀面相互交錯嵌合構成滑膜關節。該關節是脊柱與下肢連接的樞紐,具有一定彈性,為力量傳遞的緩衝部位,也是構成骨盆後弓的主要組成部分。骶髂骨表面粗糙,有長短不等的堅強韌帶附著,使骶髂關節更加穩定。骶髂關節在生理上可沿橫軸作輕微的前後轉動(故又稱微動關節)。女性骶髂關節的活動範圍較男性為大,故女性發生半脫位機會較多。凡超越生理範圍的扭轉,均可導致骶髂關節部筋傷骨錯,而出現一系列的臨床症狀與體征。

【病因病理】

多因彎腰搬持重物時姿勢不正,跌倒時一側臀部著地,外力直接碰撞臀部,或足部用力踢東西等原因,使腰骶部或髖部產生不協調的扭轉動作引起骶髂關節半脫位。根據受傷時的體位元、姿勢與外加作用的方向不同,可致骶髂關節向前或向後錯位,向上錯位者則少見。
前脫位是下肢在伸髖屈膝的位置下,如快跑、跳遠或勞動時一腿屈膝、伸髖用肩推頂重物,致大腿前部附著於髂前上棘和髖臼前緣的股直肌強力收縮、緊張,突然牽拉髂骨向前旋轉,同時(由於同側骶髂後韌帶的固定作用)軀幹連同脊柱包括骶骨關節面向後旋轉,在這種相反力的作用下,使髂骨向前方移位,致骶髂關節鎖在不正常的位置,而引起疼痛與下肢功能障礙。
後脫位是下肢在屈髖伸膝的姿勢下,如跨越溝壕、彎腰搬持重物,大腿後部附著於坐骨關節的國繩肌強烈收縮、緊張、牽拉坐骨向前(髂骨向後)旋轉,同時軀幹連同脊柱包括骶骨向前旋轉,兩者相反方向的扭轉力,致使髂骨向後移位(此時,腹直肌強烈收縮,使髂骨上移,一般情況下向後錯位的髂骨上移的程度較小)。
總之,脊柱與下肢不協調的扭轉動作,是引起骶髂關節半脫位的根本因素。
由於骶髂關節與周圍的坐骨神經、盆叢、骶叢、梨狀肌關係密切,該關節移位或創傷性炎症波及到這些組織時,則可產生相應的臨床症狀與體征。

【臨床表現與診斷】

傷後即感一側下腰部、骶髂部與臀部疼痛。站立、行走或扭轉腰部時疼痛均加重。在反復發作的病例中,疼痛不僅局限於腰部,且向足跟及腹股溝處放射,或伴有盆腔臟器功能紊亂的症狀。病人多採用健側臥位;平臥時,傷肢髖關節和膝關節須保持屈曲位,若勉強伸直,必出現疼痛;站立時,軀幹微向傷側前傾,傷肢足部不敢著地;行走時,多須別人挽扶;坐位時,傷側臀部不敢負重,病人常用雙手支撐坐位兩側,以減輕因負重引起疼痛加重。本病主要特徵。

  1. 病人仰臥位,可測得兩下肢不等長。若向前脫位,傷側下肢略增長;後脫位時,則傷側下肢略縮短,嚴重病例,髂後上棘向後凸起。
  2. 站立時,傷側髖關節及膝關節屈曲,足尖著地,軀幹向傷側傾斜,以健肢負重;行走時,用手掌支撐傷側髖部,可使疼痛減輕。傷側骶棘肌緊張,脊柱多凸向健側。
  3. 病人上床時,先坐於床便,然後用雙手抱住傷肢,以防止扭轉傷側骶髂關節引起疼痛。
  4. 直腿抬高受阻礙,骨盆分離、擠壓試驗,“4”字試驗,床邊試驗(在排除髖關節病變的基礎上進行),骶髂關節旋轉試驗等均為陽性反應。
  5. 骶髂關節處和髂後上棘附近有明顯的筋肉緊張、壓痛,側臥叩擊前髂上棘外緣,可引起骶髂關節處疼痛。
  6. X線檢查正位片,可提示骨盆傾斜程度,顯示骶髂關節面重疊影增寬或變窄。斜位元片,顯示傷側骶髂關節凸凹不平的關節面排列紊亂,關節間隙增寬(與健側相比)。X線檢查,亦有助於排除類風濕、結核、腫瘤等器質性病變。

骶髂關節半脫位,依據其病史、症狀、體征,即可確定診斷。但臨床上易與腰骶部急性筋肉扭傷相混淆,往往採用急性腰扭傷的手法治療不能收效。所以對急性腰骶部扭傷的病例,應首先排除骶髂關節半脫位,必要時,兩者按摩治療手法同時應用,症狀均可消除。骶髂關節半脫位引起坐骨神經痛的病例,易與腰部椎間盤突出症相混洧,但從病史、症狀、體征及X線改變等不難鑒別。一般來講,骶髂關節半脫位,施術脫位,施手法治療後,多即刻見效;但椎間盤突出症用手法治療後,症狀立即消失者極為罕見。

【治療】

整複骶髂關節半脫位,是通過手法的作用,迫使髂骨向與原來引起脫位病例的相反方向旋轉移動,達到“離而複合”之目的。手法操作分四個步驟,各個驟聯合應用,可使任何方向的脫位整複。

  1. 按壓摩揉腰骶法 病人仰臥位。術者立於傷側,先用拇指按壓腰陽關、大腸俞、環跳穴等,各半分鐘左右,或揉壓對側扭傷穴與同側第2掌骨橈側敏感點3到5分鐘。繼之,用雙手大、小魚際部摩揉腰骶部及傷側骶髂關節數分鐘,以減輕筋肉緊張,緩解疼痛。
  2. 按髂握踝推拉法 病人健側臥位,助手握健肢髁部撥直固定。術者立于病人後方,一手掌根抵緊傷側髂後上棘部,另手握拿傷肢踝部,將膝關節屈曲九十度;此時,握踝之手向後猛力牽拉,同時另手向前推頂髂後上棘,使髖關節向後過伸,拉緊大腿前側的股四頭肌和髂股韌帶,迫使髂股向前旋轉移位。亦可在病人俯臥位,施術“按髂托股後伸法”。
  3. 過屈膝髖關節法 病人仰臥位,助手按壓固定健側下肢。術者立於傷側,一手握傷肢踝部,另手按其膝部,兩手協同動作將髖膝關節過度屈曲,利用髖關節後部筋肉組織和大腿後側國繩肌的牽拉力,迫使髂骨向後旋轉移動。
  4. 撥伸牽抖傷肢法 以右側為例,病人仰臥位,用一助手固定病人兩腋部(與術者作對抗撥伸)。術者立於傷側,用右腋部夾住傷肢小腿下段,右肘屈曲用前臂背側托住傷肢小腿後部,左手放于膝關節前方,右手搭于左前臂中三分之一處。此時,術者用力夾持小腿向下撥伸傷肢1到2分鐘,而後牽拉抖動放鬆下肢,半脫位即可整複。

骶髂關節輕度移位者,可施術“屈膝屈髖迴旋法”。後脫位,在屈膝屈髖姿勢下外展、外旋髖關節;前脫位,在屈髖屈膝姿勢下內收、內旋髖關節。

【注意事項】

  1. 半脫位整複後,應注意處理臀部筋肉組織的損傷。
  2. 施術手法後,囑病人臥床休息2到3周,臥床時應在國窩部放置一厚棉墊,將傷肢髖膝關節保持輕度屈曲位,1周後逐漸開始功能鍛煉並配合局部熱醋浴,每日1次至愈。
  3. 注意局部保暖,勿受涼。
  4. 功能鍛煉方法(功能鍛煉,對反復發作的病例尤其重要)
    1. 仰臥起坐法病人取仰臥位,兩手前平舉,逐漸坐起,然後再徐徐仰臥放鬆,反復十數次。主要練習腹直肌、股四頭肌及髂腰肌的力量。
    2. 屈膝抬臀法 病人取仰臥位,兩膝屈曲足掌貼緊床面,然後將臀部逐漸抬起至最大限度,再放回原位,反復十數次。主要練習骶棘肌、國繩肌和臀大肌的力量,並可防止半脫位的復發。

10.3.2 恥骨聯合分離

恥骨聯合是兩髖骨前下方的結合部,由兩塊纖維軟骨樣恥骨間盤組成。兩個恥骨間盤之間有一恥骨聯合腔。正常人兩恥骨間距為4到6毫米,平均為5毫米。恥骨聯合兩側部的上下、左右均有堅強的韌帶互相連結,一般可承受相當大的張力,故單純外力作用于該部時,不易發生恥骨聯合部分離。

【病因病理】

  1. 婦女懷孕後期由於胎兒擠壓骨盆,或受孕婦女體內鬆弛素的刺激,使恥骨聯合部的韌帶過度鬆弛,而形成分離。
  2. 部分病例可因產生引起,如胎兒過大或胎位不正所致的難產,使恥骨聯合部受到較大的壓力,而被迫分開。
  3. 極個別病例,可因一次外傷引起。

【臨床表現與診斷】

  1. 局部疼痛,壓痛明顯,髖關節外展、外旋活動受限,且在活動時疼痛加重,並常伴有腰臀部酸痛不適感。
  2. 站立位下肢抬舉困難,行走無力,上、下樓梯時痛著。嚴重者,需扶雙拐行走,甚至臥床不起。
  3. 恥骨聯合分離已久者,常併發恥骨聯合部骨軟骨炎。
  4. 骨盆分離試驗、骨盆擠壓試驗、分腿試驗等均為陽性。
  5. X線檢查正位元片可顯示恥骨聯合間距明顯增寬。嚴重病例,恥骨聯合間距可達十五毫米以上。

併發恥骨聯合骨軟骨炎者,X線片可顯示恥骨聯合邊緣不齊或呈鋸齒狀;嚴重病例,可顯示恥骨聯合邊緣骨質破壞。

【手法治療】

手法治療恥骨聯合分離,無論是病史長短,均可獲得較好療效。合併有恥骨聯合骨軟骨炎的病人,當恥骨聯合分離全愈後,恥骨聯合骨軟骨炎亦可自愈。
恥骨聯合分離的治療方法如下:
歸擠拍按牽拉法 病人坐于床邊,呈半坐半臥位(助手坐于病人後方,抱住病人胸部固定),用自己的左手按壓在恥骨聯合部。術者立于病人左側,用右髖部抵緊病人左髖部,右手固定其右側髖關節並用力向中線歸擠骨盆,左手拿住病人右手,向按壓在恥骨聯合部的左手背上用力拍按;此時,另一助手用雙手分別握拿病人兩踝部,將病人髖、膝關節屈曲並外展、外旋(待術者握拿病人右手,向按壓在恥骨聯合部的左手背上用力拍按時),用力將兩下肢迅速內旋、拉直,手法即告完成。

【注意事項】

  1. 此手法隔日或3日1次,一般3到4周可愈。
  2. 術後,囑病人屈膝、屈髖臥床休息。1個月內不宜作髖關節的外展、外旋活動;應主動作股內收、內旋練習,以穩定恥骨聯合部。
  3. 注意局部保暖,防止受涼、受潮濕。

10.4 下肢關節脫位

10.4.1 髖關節脫位

【解剖生理】

髖關節為一典型的杵臼關節,是人體最穩定的關節,由髖臼和半球的股骨頭構成。髖臼深而大,邊緣有一層環狀纖維軟骨圍繞其上方、前方和後方,能容納整個股骨頭的三分之二左右。股骨頭和股骨頸通過堅厚的關節囊和圓韌帶與髖臼相連,其前方有強大的髂股韌帶,後面有恥骨關節囊韌帶和坐骨關節囊韌帶附著。股骨頸的大部分被關節囊包繞,關節周圍有豐富的肌肉群加固,使髖關節在結構上更加穩定。所以,非強大暴力是不會引起髖關節脫位的。該關節在解剖結構上雖然相當穩固,但也存在著其結構上的缺陷,因在股骨頸的後外方中下三分之一處尚顯露於關節囊之外,並缺乏韌帶和肌肉的保護,因此,髖關節脫位常系股骨頭向後移位,前脫位和中央型脫位則少見。

【病因病理】

髖關節脫位,多由強大的間接暴力所致。根據脫位後股骨頭移位的方向,可分為向前脫位、向後脫位、中央型脫位三種類型。股骨頭停留在髂前上棘與坐骨結節聯線的前方者,稱為前脫位;停留在該線後方者,稱為後脫位;股骨頭衝破髖臼底部而進入盆腔者,稱為中央型脫位。
當髖關節屈曲九十度大腿內收位時,股骨頭僅有一半在髖臼內,另一半頂於髖臼的後上方並使該部關節囊緊張。此時,若暴力沿股骨幹縱軸衝擊髖關節,股骨頸被髖臼前內緣阻擋,形成杠杆的支點,可使股骨頭穿破關節囊的後部而脫出。例如攣腰跪地時,下腰部或骶髂部突然被重物撞擊;或在坐位時,膝前部受到暴力衝擊,均可引起髖關節後脫位。有時合併髖臼後緣骨折、股骨頭骨折,或坐骨神經受到移位的股骨壓迫、牽拉而損傷。
當髖關節因外力急劇過度外展時,大轉子頂端與髖臼上緣接觸,傷力再使肢體外旋,股骨頭受杠杆作用而被頂出髖臼,穿破關節囊的前方,移位於恥骨或閉孔部位,形成前脫位。若股骨頭停留在恥骨橫支面,可擠壓股動脈,導致血液迴圈障礙;若股骨頭移位於閉孔前方,則可能壓迫閉孔神經。
當暴力直接作用於股骨大粗隆外側,或髖關節輕度外展時,暴力沿股骨縱軸向上傳導,股骨頭撞擊髖臼底部,可引起股骨頭穿破髖臼底連同骨折片部分進入盆腔內,而形成中央型髖關節脫位。常引起盆腔內臟器損傷。

【臨床表現與診斷】

1.本病有典型外傷史,多發生於活動能力較強的青壯年男性。
脫位後,髖部有明顯的疼痛、瘀腫、活動功能障礙,不能站立行走。根據脫位的方向不同,其臨床症狀、體征亦有明顯差異。
(1)後脫位 1.傷後即感髖部疼痛,下肢功能喪失,仰臥困難;2.傷肢屈曲內收、內旋畸形,下肢縮短,膝落於健側大腿上,足趾接觸健足內側緣;3.臀部明顯隆起,可摸的脫位的股骨頭;4.X線片可明確診斷,並可發現有無合併骨折。
(2)前脫位 1.傷肢較後脫為長,呈外展、外旋、屈曲畸形,膝部內翻、足外側可接觸床面,功能喪失,髖部腫痛;2.髖部外側平坦,臀部凹陷,在腹股溝處可摸到股骨頭;3.X線檢查,可提示股骨頭移位元的情況及有無合併骨折。
(3)中央型脫位 1.股骨頭移位元輕者,僅有局部疼痛、腫脹及輕度髖關節活動障礙,無特殊肢體畸形;2.股骨頭移位嚴重者,除有疼痛、腫脹表現外,可見傷肢外旋、短縮、大轉子內移,功能喪失;3.若骨盆骨折,有血腫形成,傷側下腹部壓痛;肛門指檢時,常在傷側觸到包塊(股骨頭)及疼痛;4.X線檢查,可顯示髖臼底部骨折與凸入盆腔的股骨頭。此種損傷,常伴有盆腔內臟器損傷及休克,預後欠佳,應轉外科手術處理。
根據典型的病史、症狀、體征,結合X線片的提示,即可做出診斷。

【治療】

常用復位方法如下:

  1. 屈髖撥伸迴旋法 病人仰臥位,助手用雙手按壓兩側髂前上棘部,以固定骨盆。術者面對病人,騎跨于屈髖、屈膝各九十度位的傷肢小腿部,用雙手托握其國窩部,以持續的力量逐漸將大腿順向撥伸牽引,使股骨頭接近關節囊破口處,在撥伸的同時,將髖關節過度屈曲,微內收內旋,然後用力將髖關節外展外旋,伸直下肢,後脫位即可整複。

    若此手法未能使其復位,可再用一助手,于髖關節外展、外旋時協同用力推擠股骨粗隆部,後脫位即可整複。

  2. 下壓推按復位法 病人俯臥于硬板床邊緣,健肢伸直,傷肢屈髖、屈膝各九十度懸垂於床旁。助手面對病人頭部,一手握傷肢踝部,維持屈膝九十度位,另手虎口對準國窩部用力按壓小腿數分鐘(起到撥伸牽引作用)。術者立於健側,用雙手拇指借機推按股骨頭入臼,後脫位即可整複。

    兩下肢等長,髖部無畸形,說明復位成功。然後,用拇指推理、按壓順正髖關節周圍的筋肉,以疏通傷肢氣血。

  3. 屈髖迴旋脫扳法 病人仰臥位,助手甲立于健側,雙手按壓兩側髂前上棘,以固定骨盆;助手乙一手握住傷肢踝部,另一肘關節屈曲,用肘彎托住傷肢國窩部,將髖、膝關節各屈曲九十度順向牽拉,並微外展外旋髖關節,然後用力內旋、內收髖關節,伸直下肢。與此同時,術者立於傷側,雙手十指於大腿根部後側交叉握緊,在助手乙將髖關節內收、內旋時,用力向後外方托扳,前脫位即可整複。

    手法整複失敗,髖臼或股骨頭合併有較大骨折片者,應轉骨外科手術切開復位或螺釘內固定。

【注意事項】

  1. 手法整複閉合性髖關節後脫位及前脫位,一般勿需麻醉。若整複困難,可先作麻醉,而後再施整複手法。
  2. 髖關節脫位整複後,一般不採取外固定,但前脫位應避免外展、外旋活動,後脫位應避免內收、內旋活動,並臥床休息2到3周,其間可在床上逐漸練習髖關節伸屈活動。3周後可用健肢負重加拐行走,6周後傷肢可逐漸開始負重。髖關節前脫位,手法整複後穩定性較差,應注意預防復發。
  3. 為促進局部瘀血迅速吸收,早期可內服中藥;2到3周後可外用中藥熏洗患處,並內服健步虎潛丸,以促使功能恢復。

(1)早期內服藥
組成 澤蘭葉9克、當歸9克、赤芍9克、川牛膝9克、制大黃9克、延胡索9克、烏藥6克、紅花3克、甘草3克。
用法 上藥水煎內服,每日1劑。

(2)外用熏洗藥
組成 落得打十二克、仙靈脾9克、獨活9克、桑寄生9克、桂枝9克、當歸9克、伸筋草9克、透骨草9克、紅花5克。
用法 上藥水煎後,熏洗局部。

10.4.2 小兒髖關節半脫位

本病為臨床上常見的小兒髖關節損傷。5歲以下幼兒,股骨頭發育死尚不健全,關節囊也比較鬆弛。所以,易在互相打鬧時跌撲、急跑時摔倒猛力扭轉髖關節,或自高處往下跳單足著地而致傷。

【臨床表現與診斷】

  1. 本病有明顯外傷史,多見於學齡前男性兒童。
  2. 傷側髖關節腫脹、疼痛,可沿大腿內側向膝部放散。
  3. 傷側髖關節處於外展、外旋、屈曲位,走路多以足尖著地、跛行;髖關節伸直受限制,臥床休息無任何症狀。
  4. 檢查 傷兒仰臥位,被動屈膝屈髖時,疼痛顯著,髖關節可觸及股骨頭位置不正常,或在大轉子內下方觸及筋肉異常,有皺褶,或沿大腿縱軸方向觸及條索狀韌帶剝離,壓痛明顯。
  5. X線檢查 常可顯示股骨頭位置不正。 

【手法治療】

牽引過屈提旋法 傷兒取仰臥位,助手用雙手分別插入傷兒兩腋下。術者立於傷側,雙手呈前後位握住傷肢小腿部,與助手作對抗牽引。繼之,強屈髖、膝關節至最大限度,而後將髖膝關節放于九十度屈曲位向上提牽,在牽引下外旋、外展、伸直髖關節,半脫位即可整複,症狀消失,行走如帶。
若系髖關節周圍筋肉不正,應加用“旋髖理筋舒順法”處理。手法操作如下:
傷兒仰臥位。術者立於傷側,將傷肢小腿夾於腋下,一手托住國窩部下方,屈伸、環轉髖關節;同時,另手食、中指觸摸股骨大轉子及關節囊,借髖關節內收內旋、外展、外旋之力,可在轉子窩處觸及筋肉不正或有皺褶。摸清楚後按原位推正,再由近端向遠端按壓3到5遍,症狀多立即消失,行走如常。

【注意事項】

  1. 手法治療後,應囑傷兒3日內不要強力活動髖關節。
  2. 若病程較長,觸診無陽性發現者,應作X線檢查,以排除股骨頭無菌性壞死(多見於6到8歲兒童)、髖關節結核、化膿性髖關節炎等。

10.4.3 膝關節脫位

膝關節由股骨下端、脛骨上端和髕骨組成。關節周圍和關節內有堅強的韌帶和肌肉保護,故結構比較穩定,一般不易發生脫位,只有在受到強大外力時才會發生。

【病因病理】

膝關節脫位,多因強大暴力作用於股骨下端或脛骨上端所致。由於作用力不同,脛骨上端向前、向後或向側方移位,其中以向前及向內側移位者較多見。完全脫位時,不但關節囊發生破裂,關節內十字韌帶、內側副韌帶、外側副韌帶亦可發生撕裂,有的可合併脛骨結節撕脫性骨折、半月板破裂,國窩部的神經、血管也可能受擠壓或撕裂,膝關節內可有明顯的積液。

【臨床表現與診斷】

傷後膝關節劇烈疼痛、腫脹明顯、功能喪失,多有不同程度的畸形。然而,脛骨平臺與股骨髁之間不易發生交鎖,脫位後常可自行復位而沒有畸形。膝關節脫位,多合併嚴重的筋肉組織損傷,關節腔內及其周圍積血較多。合併十字韌帶斷裂時,抽屜試驗陽性;合併內側或外側副韌帶斷裂時,側向運動試驗陽性。同時還應注意有無併發血管、神經損傷。
X線檢查,有助於本病之診斷。

【手法治療】

牽引提壓復位法 病人取仰臥位,助手甲用雙手固定傷肢大腿下段,助手乙手握傷肢踝部及小腿,保持膝關節半屈、伸位作對抗牽引。術者立於傷側,用雙手按脫位的相反方向提拉、按壓股骨下端與脛骨上端,如有復位感,畸形消失,即表明已復位。復位後,緩慢的伸、屈膝關節數次,再在屈膝位內收、外展活動小腿,以順正移位的半月板及捲縮的關節囊。然後,用注射器抽盡關節內的積液或積血。

【注意事項】

  1. 復位過程中,應注意保護國窩部的神經、血管、嚴禁暴力牽拉。
  2. 固定 無血運障礙者,可採用夾板固定膝關節於一百五十度到一百六十五度位6到8周。有血運障礙徵象者,應採用小重量牽引,暴露傷肢以便觀察,直至血運穩定才可改用夾板固定。傷後6到8小時血運情況仍無改善者,應及時轉外科進行血管探查,並作相應的處理。
  3. 藥物治療 早期宜加強活血祛瘀,舒筋活絡,以促進關節內積液的吸收,可用桃紅四物湯加減;中期與後期的治療與其它部位關節脫位相同。
  4. 功能鍛煉 在固定期間,要囑病人充分的作股四頭肌、髖關節和髁關節的主動活動。6周後,在保持固定姿勢下作扶拐不負重的步行鍛煉。解除固定後,練習膝關節的屈曲及伸直活動;待股四脫肌肌力恢復,在膝關節屈伸活動較穩定的情況下,才能傷肢重行走。若膝關節不穩定,過早負重行走,則滑膜挹被損傷,並可發生創傷性關節炎。其治療方法,是加強股四頭肌的功能活動,並裝備護膝或支架護傷肢。

10.4.4 蹠趾關節脫位

蹠趾關節脫位與手部的掌指關節脫位極為相似。為臨床所常見,多發生於第一蹠趾關節部。因第一蹠骨頭較長、較粗,故用足前部踢東西時則首先著力,外力直接砸壓,易首先傷及。
蹠趾關節脫位,多因外力迫使蹠趾關節過度背伸而發病。近節蹠骨基底脫向蹠骨頭的背側。嚴重者,蹠骨與蹠骨相垂直,外觀出現明顯畸形是蹠趾關節過伸、趾間關節屈曲。其它方向的脫位則罕見,應拍X線片觀察是否有骨折,以協助診斷。

【手法治療】

牽引推扳屈蹠法 病人取仰臥位,一助手握傷肢小腿下端固定。術者立於傷側,用一布帶將趾端套住(因足趾末節短小,徒手牽引不牢固),順近節趾骨的縱軸方向牽拉,另手拇指頂住趾骨基底部向足肩方向推按,同時用食、中指扣住蹠骨遠端向背側扳;牽拉與推、扳手法協同進行,逐漸將蹠趾關節屈曲,脫位即可整複。

【注意事項】

重定後,用拇指推理該部筋肉組織,用繃帶纏繞數層,再用一塊瓦形硬殼紙扣於蹠趾關節處,外用繃帶包紮,固定2到3周。
解除固定後,用中藥熏洗局部,並進行手法按摩和功能鍛煉至愈。