兒科專家董廷瑤 經驗集

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學術精華

一、明理識病證治九訣

董氏家學淵源,精研醫籍,70年臨床實踐,理論臻於化境,再度昇華。每曰:“中醫學乃實踐科學,貴能愈疾,方藥為治病工具,欲遣藥以愈疾,全賴理論指導”。其主要學術論點概括為九訣,詳述於下。

以上九訣,為董氏數十年臨床精擷之經驗諄諄告誡後輩。昔錢仲陽氏曰“醫之為藝誠難矣,而治小兒為尤難。”今作小兒醫者,是必先精讀苦研前輩珍留下卷帙浩繁的經典醫籍,揣摩其中科學性所在,臨證又須詳慎細察,掌握九訣,明理識病,辨證求因,見微知著,方不致誤人兒矣。設若“書不熟則理不明,理不明則識不清,臨症遊移,漫無定見,藥證不合,難以奏效”。

二、四診重望面診分部

董氏曰:兒為啞科,望診為要。一望形神動態,以獲整體印象;二望面色舌苔,兼視涕、痰、二便,以辨陰陽寒熱虛實,而於分部面診尤有精邃造詣。秉承經旨,面部以五藏分部,常以額配心,鼻配脾,頤配腎,左頰屬肝,右頰屬肺。《靈樞.五色篇》:“青為肝,赤為心,黃為脾,白為肺,黑為腎。”此皆五藏所主之常色,太過即是邪色,故曰:“青黑為痛,黃赤為熱,白為寒。”在精研自錢氏創建小兒面診五藏分證,涉獵歷代兒科醫家之論說,經60餘年臨床大量實踐識辨,更有進一步發揮。概括為山根為脾肺,印堂屬心,太陽屬肝膽,上下瞼及唇四白皆隸屬於脾胃,下頦屬腎。又以五色配五藏,若面部淡黃或萎黃,乃脾虛之候;鼻准色黃顯則從濕痰滯脾認症。印堂面頰紅赤,心肺病熱為多,顴紅常見於痰熱阻肺之咳喘、發熱,治擬清解瀉肺。顴赤甚或紫黯則常現於先天性心臟病或風濕性心臟病,《靈樞》:“心病者……顴赤”辨證為心血瘀滯,投血府逐瘀湯合清養之劑,每能緩解。而麻疹逆症常現兩顴青白,內合臟腑為左肝右肺,肝主血,肺主氣,今兩顴青白,即是氣血鬱滯,疹透不暢,邪毒不解,迅即轉發肺炎、腦炎危症,急用解毒活血湯搶救獲效,此為董氏一大創見。

嬰幼兒山根色診,更有特徵:平時山根青筋隱隱或連及鼻樑、眉心者,都為稟賦薄弱,肺虛脾弱,易罹患疾病,常謂:“山根青黑,體弱多病。”當患病時,青筋顯露於山根,色深青藍或豎或斜,亦有橫截成團者。其他如外眉梢、太陽穴、上眼瞼等,亦常顯布,此又為小兒分部面診重要內容之一。山根青筋從部位辨證當為脾胃受邪或不足為主,如中焦積滯或脾胃虛寒;有青為肝色,脾虛木乘侮土,多因乳食過度或胃氣抑鬱,邪客中焦,常見於厭食、疳積、腹痛、泄瀉等病症,正如《幼幼集成》“山根,足陽明胃脈所起……倘乳食過度,胃氣抑鬱,則青黑之紋,橫截於山根之位”之謂,常採用保和丸、胃苓湯以及董氏消疳類方藥主治,消積化滯、抑木扶土;屬脾胃虛寒患兒,治用理中湯、益黃散之類溫運中陽,輒獲良效。小兒腸套疊復發時,山根青筋深藍,辨為腸道瘀阻,肝氣鬱滯,選用少腹逐瘀湯化裁,活血利氣而複腸套。以上均是望色生克而知遂順,辨證施治,藥中契機,症情向愈,異色自隱,臨診屢試屢驗,董氏診視兒疾,自有“望而知之”之神。

董氏每每詢問患兒睡中是否露睛,認為素體脾虛之小兒,必有此症。昔夏禹鑄辨小兒驚風之虛實,曰:“上胞屬脾,腫則脾傷也;下胞屬胃,青色胃有寒也;腫而露睛者,脾胃虛極也。”指出眼皮屬脾,脾虛故眼不能合。董氏承用古訓,認為睡時露睛乃脾胃虛弱之指征,於兒科臨床極有診斷參考價值。稟薄脾虛之兒,病中倘見此症,其脾胃中氣暗傷,是為信號,輒以益氣健脾之劑取效;有常兼見自汗盜汗,面白光脈弱等症,乃脾胃先虛,營衛失和,選用桂枝湯加防風、黃芪、穀芽而能健脾醒胃,益氣斂汗,是為調整脾胃虛弱患兒之良方。

辨舌苔又為望診中重要內容之一。章虛穀曰:“觀舌質可驗其陰陽虛實,審舌苔即知邪之寒熱深淺。”即所謂有諸內者必形諸外。小兒三歲以內脈氣未充,不足為憑,故望舌更顯重要。

董氏謂病之本元虛實,須視舌質,邪之重輕,當辨舌苔,其病淺深,又須按胸腹,問飲食二便,綜合分析。

白苔,苔白為寒,白浮潤薄,寒邪在表,擬辛溫散寒。全舌白苔浮膩微厚,刮而不脫者,此寒邪欲化熱也;苔白薄呈燥刺者,或舌質紅,此溫病伏邪感寒而發,肺津已傷,初起衛閉則營氣被遏,是為寒閉熱鬱,仍須辛溫疏解,散發陽氣,衛氣開則營氣通,白苔退而舌紅亦減,所謂“火鬱發之”是也。苔白粘膩,兼有傷食積滯,白滑而厚,又為痰濕阻遏,須于解表中佐入消導化滯或升降痰濁之品。滿口生白花見於新生兒則為鵝口瘡,近有因過用抗生素而滋生黴苔,濕熱可用導赤瀉心利濕為治。有曰衛分之病,現于舌苔,營分之病現於舌質。

黃苔,苔黃為熱,黃深熱亦甚。黃而滑者,濕熱薰蒸也;黃而乾燥,邪熱傷津也。浮薄色淺者其熱在肺;苔厚黃深則邪熱入胃;苔薄黃舌色赤者邪熱漸入營分也;苔黃白相兼而舌絳紅,此氣分遏鬱之熱灼津液,非血分病也,仍宜辛潤達邪、輕清泄熱之法,最忌苦寒陰柔之劑。邪熱內陷,舌質純絳鮮澤,神昏者乃邪傳包絡,宜清營解熱,通竅開閉。又苔黃垢膩,口氣臭穢,常因傷食積滯,濕鬱化熱,阻于腸胃,於清降裡熱中合化濁導滯兼瀉腑熱。

黑苔,有寒熱虛實之異。黑而滑者,內有寒痰,身無大熱大渴者,須用辛溫通陽化濁;黑苔薄潤或灰色,舌質淡白,此為陽虛寒凝,亟須薑附溫陽,桂苓化飲為法。苔黑而燥,或起芒刺,舌質紅赤,乃邪實熱甚,若腹滿痛而拒按,為府實熱結,急需三承氣攻瀉實熱;若苔黑乾燥腹不脹滿,裡無實結,是津液耗竭,有宜大劑涼潤滋陰。寒熱虛實當須明辨,毋犯虛虛實實之弊。又有食酸而色黑,稱“染苔”,與病無關,不可混淆。

小兒舌質淡白者,為心脾虛寒,氣血不足,正虛為本,至其變化,必當參合脈證。舌質淡白,脈神尚可,雖有邪熱病證,宜輕清邪熱,忌用苦寒削伐,以傷氣血耳。幼兒體弱,每見熱盛傷陰,或陰損及陽,常見舌紅倏忽轉淡,此時亟須扶陽,幾微之間,辨之須清。而吐瀉煩渴,舌淡白者,非用溫補不可也。

上述僅舉董氏望舌經驗之大綱,臨床變化雖多,若能明理,撮其大綱而隨證應變,自可類推隅反也。

三、外感熱病擇途逐盜

嘗云中醫治外感熱病理法有二,一是為病邪找出路,一是給病人存津液。病邪初入,當汗時而汗之,邪熱傳裡,當下時而下之,濕熱阻滯,當滲利之,都是給邪以出路,使邪毒排除後,表裡得和,津液自保。董氏素擅救治小兒多種熱病急症,既從傷寒六經分辨,又自溫病三焦論治,識病有定法,療疾有主方,感證高熱,邪自外入,初起邪在淺表,強調祛邪安正,曰:譬如盜至人家,近大門則驅從大門出,近後門則驅從後門出,乃宗經旨“其在皮者汗而發之”,“其在下者引而竭之”,“開鬼門”“潔淨府”給病邪以出路。諸如高熱驚厥、麻疹、乙腦等不同熱病以發汗、攻下、利尿、湧吐、甚至發疹布痧,痘疹引漿等不同方法都為給邪毒以出路也。臨床上更有見傷寒蓄血證用抵當湯、桃核承氣湯,乃取“血實宜決之”之經旨;小兒口腔潰瘍用導赤散瀉心與小腸之火自小便出,大便實者,酌加大黃,此為上病下治之泄熱法。傷寒熱病若治不及時,邪傳三陰,如賊已逼近寢室,倘能由陰轉陽,回歸陽明,不失時機則仍可驅從後門出,故曰三陰亦有可下之證也。熱病的“開門逐盜”是不令病邪深入也,若驅賊不給出路,關門與之鬥,即或賊敗,能不損及器皿(臟氣與正氣)?設或不勝,必兩敗俱傷,甚或反被賊害,禍莫大焉!故曰“治熱病不可關門殺賊也”。

四、中陰溜府下之要義

《靈樞.邪氣藏府病形第四》:“中于陰則溜於府,中于陽則溜於經”,“邪入于陰經,則其藏氣實,邪氣入而不能客,故還歸於府”,提示邪入陰經後,若臟氣充實,不向裡傳則流歸於腑。傷寒學派錢潢更明晰:“陰經之邪,而能複歸陽明之府者,即……中陰溜府”;柯韻伯則認為,三陰皆有可下證,乃是熱邪還府,“陽明又是三陰經實邪之出路也”;陸九芝強調:“病苛入胃,得為下證,即無死證,而自陰溜府之更為可貴也”。後世醫家進一步闡明了陰證轉陽,邪結陽明而成可下之證,乃病勢逆轉,出險入夷之征,故曰:“陽明無死證”。

董氏秉承經旨,精研傷寒,論點精闢。“中陽溜經”已知其為邪中三陽,但辨其三陽何證,因證施治可也;而“中陰溜府”為熱邪還府,則為三陰之可下證矣。而其下法又大有研究,仲聖立少陰三急下,柯氏以“三陰皆得從陽明而下”,其理法均未離乎“承氣”;惲鐵憔氏雖有黃龍湯扶正攻下,半硫丸辛潤溫下之發揮,而於臨症之際,尚不可拘泥膠著。陰證轉陽,其陽氣來複有微盛之異,盛者轉陽明燥結,可選仲聖峻攻開結之三承氣,泄熱潤燥之脾約麻仁,潤腸導下之蜜煎導法;微者元陽尚弱,腑氣寒澀,惟宜辛通溫潤,除半硫丸外,尚有大黃附子、千金溫脾、東垣通幽、景嶽濟川等,要在有是症用是藥,切忌誤下峻攻。曾治一老年喘咳重症,董氏辨屬腎不納氣之少陰證,投真武湯加濟生腎氣丸六劑,喘平脈起。後因便結不下,為陰證轉陽,自陰溜府之兆也,大便秘結正是生機所在,當服半硫丸或蓯蓉、當歸、柏子仁之類溫養辛潤,微微導下為合。

然患者急欲通便,病房護士,不諳病機,給予灌腸,大便通下,旋見胸滿氣促,心悸神昏,大汗淋漓,脈微欲絕,搶救無效迅即死亡。蓋高年喘者,腎氣初複,元陽始回,本元未固,扶植為要,今灌腸蕩滌,微陽氣耗而脫,陰陽離決之於頃刻,惜哉!董氏對“中陰溜府”經旨要義引申概括為三點:
①是指傷寒三陰證由於陽氣來複,症勢轉歸陽明而成可下之症;
②“溜府”運用下法當辨虛實寒熱,或峻或緩,或溫或潤,不可偏執;
③“溜府”之誤治因於峻攻滌腸,陽氣暴脫,故重在回陽固元。

五、稚兒健脾法當輕清

董氏於調治兒科病症每于脾胃生化升降著手,常謂小兒體稟稚陰稚陽而又生機蓬勃,營陰精微常呈不足,其生長發育全仗脾胃營養供給。強調小兒先天強者不可恃,若脾胃失調,仍易多病;先天弱者毋庸過憂,適當調攝脾胃,使後天化源充分,亦能轉弱為強。就病機言,小兒患病多自外感或傷食,每見損及脾胃,診治時必先察脾胃之厚薄,處方遣藥亦須刻刻顧護胃氣,一見不足,及時救護,強調“百病以胃氣為本”,推崇仲聖、錢乙之方,認為白虎湯之配粳米、小柴胡湯之配薑棗、補肺阿膠散之伍糯米、瀉白散之佐粳米,均含有護胃和中之意。他在“小兒用藥六字訣”一文中,“輕”字居於首位,告誡醫者用藥勿使過劑,毋犯胃氣,貴在清靈,貴在平和。

然調補脾胃方面,又忌呆補、蠻補,應掌握通補潤燥之配合,在益氣滋陰時每佐以通利助運之品。常用參苓白朮散,認為補養脾陰的山藥、苡仁、扁豆等均屬穀物類,氣味甘淡,深合脾胃本性;而在養胃法中,每以石斛、花粉、扁豆、穀芽與陳皮、枳殼、佛手、香櫞等潤燥相伍、相得益彰。

董氏深諳東垣之《脾胃論》“脾胃既虛,不能升浮……清氣不升,濁陰不降”,十分重視脾胃升降樞機作用。治小兒泄瀉除辨寒熱虛實外,亦應注意清濁相干,升降失調,喜用葛根、扁豆衣、扁豆花、荷葉等藥參入方中,取其輕靈升清、宣發清陽、便泄自和;更有頑固便秘之因脾胃氣機升降失調者,用通潤之劑中反佐一味升麻,旋轉氣機,升發清氣,濁陰自降而達結開便通。

對痰咳久延,包括遷移性肺炎、肺膿瘍等重症,肺脾兩虛,痰濁內生,久久不愈,則採用培土生金以杜痰,即杜痰之源,擅用星附六君湯之培土生金法,健脾榮肺,複其清肅之令而咳痰均和。宿哮纏綿之因肺脾陽虛,寒飲內伏,輒選苓桂朮甘湯通陽健脾,為崇土利飲法,尚可合二陳、三子,成為一首治咳喘防復發的根治之劑,均是董氏對脾胃學說的融匯而延伸發展。

曾治一11月齡患先天性溶血性貧血、黃疸之危重兒,經常高熱達40℃(肛表),咳嗽頻作,面黃如蠟。本病系溶血危象,紅細胞異常,每易破壞呈高熱身疼,隨時有衰死竭亡之慮。董氏審患兒病本乃先天不足,元氣大虛,脾之統血失職,病因陰血大耗,為裡虛感邪之重症。治療本病當從脾胃考慮,脾胃乃氣血生化之源,然“有形之血難以速生,無形之氣所當急固”,亟須補氣健脾複其統攝之權,選用東垣麻黃人參芍藥湯加味治療,退熱止咳,常能轉安。考本方出自東垣《脾胃論》,主治“脾胃虛弱,氣促憔悴”而又表有大寒,裡邪耗血,成為後世治療虛人外感之名方,旨在健脾胃益中氣以顧病本。應用全方,充分考慮到患兒元氣大虛,陰血虧耗的本質,以及衛弱易感外寒之標象,參芪甘草補氣益脾,托邪外出,配麻桂以解表邪,歸芍養血和營,麥冬五味清熱養肺,元氣振,陰血生,外邪解而氣血滋生,從而救治了危重症。