中醫外科名家陸德銘 經驗集

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醫論醫話

一、多環節多途徑調攝衝任

陸氏治病強調“治外必本諸內”,主張治病求本,既病防變,對乳房疾病的治療經驗尤為豐富。一般認為乳癖的產生與肝鬱氣滯血瘀關係較為密切,治療從“氣”而論多見,陸氏經過大量的臨床研究發現古之所謂肝氣鬱滯形成的乳癖,相當多的病人肝氣鬱滯症狀並不明顯,但都有明顯的衝任不調的症狀,於是提出乳癖的產生大多與衝任失調有關,認為乳房的生理、病理與臟腑、經絡的功能和氣血的盛衰密切相關,而衝任為氣血之海,能調節十二經之氣血。衝任之脈皆起于胞宮,上連乳房。衝任之氣血上行而為乳,下行為月水,故臟腑功能失調,氣血盛衰均可導致衝任失調而致乳病。臨床所用調節臟腑經絡氣血的中藥,具有多環節、多途徑地調理衝任。陸氏提出衝任失調而致乳癖,以調攝衝任為根本大法,認為補腎溫陽疏肝活血,養血和營皆可以調衝任,突破了以往單一的從“氣”而治的觀念,強調臨證當辨衝任與肝腎、脾胃氣血之間的關係。

二、活血化瘀法在外科臨床的應用

活血化瘀法在中醫外科臨床應用極其廣泛。中醫學認為,疾病的發生,雖然有各自不同的致病因素,但其總的發病機理不外乎氣血瘀滯、營氣不和、經絡阻塞。活血化瘀法屬於中醫外科內治法中“消法”的範疇。

活血化瘀法具有活血行氣、疏通經絡、祛瘀生新、抗炎消腫、止血止痛、破瘀散結、鎮靜安神、調理臟腑等作用,是外科常用的主要治法之一,它適用於外科瘡瘍、周圍血管疾病、乳腺及甲狀腺腫塊、皮膚病、肛腸病、急腹症、手術疤痕增生、腫瘤等疾病的治療。陸氏認為常見的血瘀有:
(1)疼痛:固定部位的疼痛。所謂“疼痛在血分者,其痛不移”,疼痛拒按。
(2)病理性塊狀物:體表有形組織異常結塊(乳房腫塊、甲狀腺腫塊等),組織增生性病變(疤痕增生等),炎性與非炎性腫塊。
(3)出血:外傷後瘀血,皮下血腫瘀斑,紫癜。
(4)體表血管異常:靜脈曲張,毛細血管擴脹,肢端紫紺,血管痙攣等。中醫早有“紅紋有縷,紅點紅斑屬瘀”之說,故紅斑狼瘡、硬皮病等所見毛細血管擴張等均屬血瘀見症。
(5)肌膚甲錯:皮膚粗糙,肥厚、發硬、鱗屑增多等。
(6)局部腫脹、麻木瘙癢、脫髮、色素沉著及減退等。
(7)一切頑固性復發性疾病,久病成瘀。
(8)舌質瘀紫,舌下脈絡青紫,脈形粗脹、彎曲、結節等。
(9)脈澀。
(10)實驗室檢查有血液迴圈及微循環障礙,血液流變學及血液動力學的異常,局部缺血或瘀血,血栓形成,結締組織膠原代謝失調、增生變性等改變者。

以上症狀可單獨出現或組合存在於某些疾病之中而構成血瘀證。

根據血瘀見症的輕重程度,陸氏將活血化瘀法所用藥物分為活血行血、活血祛瘀、破瘀攻堅三類:活血行血:活血行血類藥具有疏暢血脈,推動血行以及活血補血的作用,祛瘀而不傷正,用於血瘀輕證,常用藥物如當歸、丹參、雞血藤、赤芍、生地、川芎等。

活血祛瘀:活血祛瘀類藥具有開瘀通阻,活血通絡,祛瘀生新的作用,用於氣滯血瘀,經絡瘀阻之證。常用藥物如丹參、桃仁、益母草、丹皮、澤蘭、五靈脂、蒲黃、玄胡、茜草、沒藥、乳香、牛膝等。

破瘀攻堅:破瘀攻堅類藥具有破血祛瘀,攻堅散結的作用,常用於瘀血有形,症積腫塊及久病頑症,常用藥物如三棱、莪朮、地鱉蟲、水蛭、虻蟲等。

此外,臨床所見血瘀之證有寒熱之別,虛實之分,故應用活血化瘀藥的同時應根據辨證施治原則適當配合其他治法靈活應用。因血宜溫,溫則通,寒則凝,對因寒邪凝滯而致血瘀見症者以活血化瘀佐以溫經散寒藥物,如當歸、川芎、紅花、玄胡配合乾薑、桂枝、附子、細辛等;因熱邪壅遏,熱盛迫血妄溢而致血瘀,或瘀熱火毒內結之血瘀及瘀血日久化熱者,宜活血化瘀配伍清熱涼血藥物,常用赤芍、丹皮、茜草、紫草、生地、大黃等配合黃芩、黃連、山梔等藥;對因虛而致血瘀者,應扶正化瘀,若屬氣虛血瘀者宜補氣化瘀,常以大劑黃芪補氣活血生血,白朮、茯苓、山藥等健脾補氣以資生化之源;若屬血虛血瘀者,宜補血化瘀,以當歸、赤芍、川芎等補血活血;血隨氣行,氣為血帥,若氣滯不通則血壅不流,而血為氣之母,故血瘀多兼有氣滯,治療氣滯血瘀之證,常活血化瘀藥摻入理氣之品以推動血行,可選用鬱金、香附、川芎、薑黃等,並佐以柴胡、青皮、川楝子、木香、枳實等理氣藥,以疏通氣機,推動血行;病變處有固定性疼痛者加延胡、香附、鬱金活血理氣止痛;腫塊質硬固定不移者,加三棱、莪朮、地鱉蟲等破血祛瘀。

用活血化瘀法治療疾病某個階段產生的共同主症的同時,陸氏也十分注意瞭解疾病本身發生發展的變化規律,強調辨證與辨病相結合,並不單純地將活血化瘀法貫穿於所有具有血瘀證的各種疾病的全過程的治療法則中,而是從整體觀念出發,辨病辨證。只有這樣才能既注意到病變過程的整體,又注意到病變過程中某一個階段的局部。如應用活血化瘀法治療血栓閉塞性脈管炎是其常法,但在不同階段用之效果各異。在營養障礙期、功能障礙期、壞死期的穩定階段及恢復期應用活血化瘀法,可以改善局部微循環,抑制炎症反應,促進炎性分泌物的吸收,使病情逐步改善,但在其急性壞死期或急性發作期熱毒熾盛時必須以清熱解毒祛邪為主,若單純應用活血化瘀藥則不僅難以控制炎症發展,而且還可以加速局部毒素的吸收,從而使血小板粘附聚集性增強,促進血栓形成而使病情惡化,所以臨床治療血瘀證當在辨病的基礎上結合辨證同治。

陸氏還指出,活血化瘀藥一般性多溫熱,外科炎症性疾患火旺者不應使用,以防助火加重病情,甚則可使熱毒之邪擴散而併發“走黃”或“內陷”重症。血瘀之證觀其局部多屬實,觀其整體又多屬虛,所謂“大實有羸伏,至虛有盛候”,而活血化瘀類藥畢竟屬攻伐之劑,大量或長期使用可損傷元氣,故臨床應用需注意“消而勿伐”的原則,當祛瘀不傷正,補血不留瘀。活血化瘀類藥在臨床應用必須根據中醫辨證施治的原則,若無血瘀見症則不可濫用,應用時必須從整體觀念出發,分清標本虛實寒熱,適當配合理氣、散寒、清熱、扶正等方法靈活運用,才能收到更好的療效。

三、益氣養陰法在外科臨床的運用

人之陰,乃精血、津液的總稱,元氣乃先天之精氣也。朱震亨以“陽常有餘,陰常不足”立論,提出了滋陰降火的觀點,李東垣創立了“補氣”學說,張景嶽以人參配熟地,合奏益氣養陰之功。外科疾患多以陽證、熱證為多,易傷陰耗氣,故益氣養陰法為中醫外科學常用補益法之一。

適用於具有神疲乏力、口乾欲飲、形體消瘦、頭暈目眩、自汗盜汗、脈象細數、舌質紅苔光剝中裂、舌體胖者。在外科領域中氣陰兩虧的原因有:一是素體氣虛,又感熱毒之邪,日久灼傷津液。二是久病傷陰耗氣。陸氏在臨床中常用藥物為生黃芪、黨參、白朮、茯苓、南沙參、杞子、女貞子、天花粉、生地、玄參、麥冬等。外科疾病的病因、病理變化各不相同,但在其發展過程均可出現氣陰兩虧證。根據祖國醫學辨證論治的原則,都可運用益氣養陰法治療。現將陸氏運用益氣養陰治療某些疾病介紹如下:

(一)癤病癤病是由於葡萄球菌侵入毛囊,引起的急性化膿性深毛囊周圍炎。有多發性、反復性的特點。根據臨床表現,一般認為是熱毒濕邪纏綿搏結于肌膚而成。陸氏認為此病的引起是衛氣虛不能禦外,外感濕熱火毒,耗氣傷陰,以致氣滯血瘀。由於局部皮膚抵抗力下降,造成疾病纏綿不愈。以益氣養陰、清熱活血為總治則。臨證時以益氣養陰藥加白花蛇舌草、半枝蓮、黃芩、紫地丁等清熱解毒;丹參、丹皮、三棱等活血化瘀。治療期間嚴格控制食用海腥等發物。皮損不再新發,鞏固治療三月,方能痊癒。

例一女性患者近一年來全身各處泛發癤腫,經多方中西醫治療,效果不明顯。一周前左小腹紅腫又伴疼痛,經服抗生素後腫痛稍有好轉。刻下:左小腹稍有疼痛,口乾欲飲,大便乾結,胃納尚可。檢查:左小腹紅腫約25 cm X 2 cm,邊界尚清,壓痛,無應指感,脈細苔薄,舌質紅。

證屬氣陰兩虛複感濕熱火毒,以致氣滯血瘀。治以益氣養陰、清熱活血。藥用:生黃芪、生地、玄參、麥冬、女貞子、天花粉、白花蛇舌草、半枝蓮、黃芩、紫地丁、丹參。服5劑後左小腹紅腫即退,留有色素沉著,輕度脫屑。前方加桃仁、三棱,連續服三月未發癤腫。

(二)白塞氏症候群。白塞氏症候群是以眼、口腔、生殖器症狀為主的廣泛性全身性疾病。且有慢性、進行性、復發性的特點。根據臨床表現,一般認為由於濕熱內蘊,毒邪竄經,肝脾失司。陸氏認為疾病反復發作,病久不愈,易耗傷正氣,陰液虧損,腎陰不足,水不制火,則虛火愈熾。故在治療中以益氣養陰為主,加知母、白花蛇舌草、蛇莓、金雀根、徐長卿等清熱藥物。

例一男性患者口腔潰瘍反復發作二十餘年。三年前因兩眼發癢發紅,在當地醫院就診,診斷為“虹膜睫狀體炎”。此病狀平均1月1次,需用激素靜滴2周方能控制。潰瘍有時發於陰莖。刻下:下唇粘膜、左側頰粘膜各有一潰瘍約04 cm X 06 cm,上有白色腐肉,四周有紅暈,疼痛劇烈。神疲乏力,口乾欲飲,形體消瘦,平素易感冒。脈細帶數,苔少中裂,質紅邊有齒痕。

證屬素體氣虛,日久陰液虧損,虛火上炎,鬱久化毒。治以益氣養陰、清熱解毒。藥用:生黃芪、生地、玄參、麥冬、女貞子、天花粉、枸杞子、青葙子、穀精草、蛇莓、白花蛇舌草、知母。服藥5天後口腔潰瘍癒合,但有一處新發,疼痛明顯減輕,範圍縮小。服藥1月中有眼部發癢發紅,2月即愈,未用激素治療。再診時加用金雀根、徐長卿,再服三月未出現症狀,達到臨床痊癒。在此期間囑禁食辛辣之品,睡眠應在子夜前。

(三)甲狀腺機能亢進甲亢是由於甲狀腺分泌過量的甲狀腺激素而出現甲狀腺腫大、心動過速、神經過敏、體重減輕、眼球突出等一系列症狀的內分泌失調的疾病。一般認為多因情志內傷所致。陸氏認為由於情志不遂鬱久化熱,火盛易傷津耗氣。故陸氏治療以益氣養陰加用柴胡、夏枯草、廣鬱金、制半夏理氣化痰。

(四)乳腺癌術後陸氏認為手術、放療、化療對機體的損傷,使臟腑功能減退,耗氣傷陰,日久陰損及陽,陰陽俱虛而邪氣留連,造成正不勝邪,易復發、轉移。故治療上須扶正,祛邪不可傷正氣,以益氣養陰藥加山萸肉、肉蓯蓉、仙靈脾、石見穿、莪朮、蜂房、蛇莓等以調攝衝任,化痰軟堅佐以解毒。

例一女性患者今年6月5日在外院作右乳腺癌根治術。病理報告為單純癌,腋下淋巴結1/17(+)。術後3周右腋下又出現腫大淋巴結,穿刺找到癌細胞,後在外院切除淋巴結正在放化療中。但切除術後2周又出現右腋下淋巴結,穿刺找到癌細胞。刻下:神疲乏力,口乾欲飲,大便乾結。檢查:右腋下腫塊約08 cm X 07 cm,質硬固定,無壓痛,左乳外上象限有散在結節20餘個,質軟,邊界欠清,與皮膚無粘連,壓痛,脈濡細,苔薄,邊有齒痕。實驗室檢查:白細胞總數3000。證屬術後氣陰兩虧,衝任失調,邪毒旁竄。治以益氣養陰,調攝衝任佐以解毒。處方以生黃芪、黨參、炒白朮、茯苓、南沙參、杞子、石見穿、莪朮、蜂房、山萸肉、肉蓯蓉、仙靈脾、鱉甲、生地、鹿角片、補骨脂、苦參片、制黃精、生首烏,服上藥1月右腋下腫塊縮小至04 cm X 03 cm,左乳腫塊變軟,無壓痛。白細胞總數4100。再以前方加山慈菇、制南星、蛇六穀。2月後右腋下腫塊消失。服藥至今未見腫塊再出現。

四、現代中藥藥理在外科治療中的運用

陸氏擅長辨病與辨證相結合,不拘一格,博采古今眾家治法之長,靈活地將現代藥理對中醫藥的研究與中醫藥理論、中醫古籍文獻記載及中醫臨床研究成果結合起來,用於治療各種疾病,尤其是中醫外科系統疾病,並且十分注意疾病發展過程中顯示出的病理表現,探尋出一條有特色的、療效顯著的用藥規律。如在下肢復發性丹毒的緩解期,由於網狀淋巴管炎症後,引起淋巴管結構改變及組織間隙、淋巴管內的細菌存在,當人體抵抗力下降時可再發病。陸氏以益氣活血、清熱利濕為主,在通常選用清熱解毒藥中,再輔佐以白花蛇舌草。陸氏認為此藥有清熱散瘀解毒的功效,現代藥理學認為此藥具有增強吞噬網狀內皮系統細菌的功能。故臨床上在該病的辨證施治中,借助白花蛇舌草的作用,以達到減輕或阻止丹毒復發。又如在乳腺導管擴張症候群的腫塊期,由於乳腺導管擴張、管腔內脫落上皮細胞和脂質的淤積,並使導管周圍組織纖維化,周圍組織內的小脂肪壞死,陸氏用疏肝理氣、活血軟堅為主,在運用活血藥中加用生山楂,陸氏認為其有消塊、活血之良效,現代藥理學認為其有降低脂質作用,可使人體脂質分泌減少,對周圍組織刺激可減輕,並可阻斷脂肪壞死。故陸氏在臨床處方上妙用生山楂,使已形成腫塊但未化膿的階段,促使腫塊消散,從根本上阻止成瘺。又如痤瘡是由於皮脂、毛囊的皮脂腺分泌過度,使其管腔被過多的皮脂和角化物所阻塞,加上痤瘡棒狀桿菌的作用而引起。陸氏用養陰清熱、理氣活血為主,在活血藥物中選用丹參等,現代藥理學認為丹參中的丹參酮能抑制痤瘡棒狀桿菌,又具有溫和的雌激素樣活性作用,從而以抗雄激素作用來抑制皮脂腺過度分泌,故陸氏在臨床治療該病的過程中,以丹參的功用來協調整個方藥的調節內分泌、減少油脂分泌的作用。又如疣的發生系乳頭病毒所致,並與機體免疫有關。陸氏用益氣活血、清熱解毒為主,在益氣藥中重用黃芪,陸氏認為生黃芪有固表、實腠理之功,現代藥理學認為其能提高淋巴轉化率,又可促進干擾素形成,具有增強機體免疫的功能。在臨床運用中,尤其對多發性尋常疣出現在甲緣周圍或多發性蹠疣等,難以用手術根治的有滿意的效果。又如紅斑性狼瘡的皮膚損害往往是由於基底細胞液化變性,色素失禁伴有真皮上部水腫及紅細胞外滲,所以在日曬或過度勞累後加劇。陸氏以養陰清熱、補益肝腎為主,在眾多的補腎藥中,根據臨床經驗,不選用補骨脂,現代藥理學認為其有致光敏作用,內服或外用後,使皮膚對紫外線光照敏感,加重病情。再如乳腺癌可能由於激素水準失調,尤其是雌激素的增高對其發生有著極其相關的作用,陸氏用益氣養陰、調攝衝任、解毒軟堅為主,治療乳腺癌術後。對於癌症患者通常予白花蛇舌草以清熱解毒,抗腫瘤。但陸氏根據數十年臨床觀察及現代藥理學證明其有類似雌激素作用,故對於乳腺癌症患者不選用白花蛇舌草。由此,陸氏的用藥之不拘一格可窺見一斑。

五、治病與治心不可偏頗

當今的醫學模式從注重傳統的生物醫學,正在向生物、心理、社會醫學模式轉化。陸氏在臨診中十分注重調整患者的情志。曾言:“情志可致病,亦能愈病。”強調醫生要有良好的醫德修養,精湛的醫術。《素問·方盛衰論》曰:“是以診有大方,坐起有常,出入有形,以轉神明,必清必淨,上觀下觀,司八正邪,別五中部,按脈動靜,……逆從以得,複知病名,診可十全……道甚明察,故能長久。”還要洞察患者心理變化和需求,使病人信任我們醫生,從而通過細緻的解釋工作來解除患者疑慮,建立良好的醫患關係。陸氏認為只有在這基礎上,才能為患者更好的康復創造良好的條件。張景嶽《類經》中曰:“病與醫相得,則情能相浹,才能勝任,庶乎得濟而病無不愈。”患者來就診首先需要被醫生理解尊重,其所述說的不適之證,醫生儘量詳細、及時向病人進行耐心解釋,並選用合理的藥物,使患者症狀得以及時有效地緩解和控制,減輕其軀體的痛苦。積極改善心理狀態,使治癒疾病的信心更加增強,治療效果也就越好。陸氏認為醫生有時要順從病人的“主訴”,如有一女性患者自訴口腔有潰瘍,就診時帶一鏡子將有潰瘍處指出,據她說多次在外院診治時其他醫生都未發現潰瘍,給予處方用藥局部疼痛依舊。陸氏檢查在她指出的潰瘍處發現較周圍略紅,即告之,這是潰瘍的輕症,還未出現潰瘍。服中藥後疼痛會消失的。患者服藥三月果然奏效。對於病情嚴重者,陸氏主張採取適當保護性措施,並向患者介紹成功病例,如有一乳腺癌患者,手術中發現腋下淋巴結25/29(+),術後半年骨掃描提示多處骨轉移。陸氏告訴病人“你的腋下淋巴結轉移不是100%的陽性,剛才看到的某某腋下淋巴結轉移是100%的陽性並有多處骨轉移伴有胸水,服中藥6月後胸水從第一次抽出1200毫升,到現在胸水消失,骨轉移一年後複查也有好轉,並已能登山。”陸氏讓病人對治癒疾病的可能性及醫生選用治療方法有足夠的思想準備和信心,以增強其抗病的信念。

除此之外,患者在等候診治的過程中,形成一個臨時的集體,病人之間的相互交流療效對治療疾病起輔助作用。病人間的相互鼓勵和資訊的交流,當瞭解到其他病員也有相同或類似的症狀,經治療症狀得以緩解或消除時,即更增強治癒疾病的信心。陸氏認為在此基礎上再處方用藥,效果尤為明顯。