作者：余國俊
女患，40 歲，1987年12月 25 日初診。
主訴：心悸八年。患者產育後曾人流三次，患過腎盂炎、慢性腸炎，體質漸差。
八年來經常感覺心中悸動不安，胸膺窒悶，隱痛，短氣，冬春季節及陰雨天諸症明顯加重；且每因情懷不暢、受涼、勞累而誘發早搏及心動過速，心跳可達150～180 次／分；夜眠或午眠時，於目合而將欲入睡之際，往往突發早搏而難以入眠。經心電圖檢查，心臟無器質性病變，西醫擬診為“房性早博”、“陣發性心動過速”。長期服安定、心得安、穀維素、維生素、複方丹參片、腦心舒等，中藥曾疊用安神定志丸、歸脾丸、天王補心丹、複脈湯，療效平平。
刻診：症如上述，身形瘦削，面憔悴，眼眶、顴部色稍黯，經期少腹痛，經色偏黑夾血塊；舌質紅，邊尖有瘀點，舌下靜脈呈紫暗色，苔黃薄膩，脈細，偶有促象。
[老師]心悸是心系疾病的主要證侯之一，有虛有實。虛證有心氣虛、心陰虛、心脾兩虛、腎陰虛、腎陽虛等；實證則有痰飲、瘀血。
若為純虛證或純實證，治之不難。但臨床所見者多為病程較長的虛中夾實或實中夾虛證，治之較為棘手。如本例心悸八年，此前曾人流三次，患過腎盂炎、慢性腸炎，體質漸差而累及於心，虛象昭然。但長期服用鎮心安神、補養心脾以及滋養心陰、溫通心陽之方藥而療效平平，可見不是純虛之證，而是虛中夾實之證。
[學生]從患者眼眶、顴部色稍黯，經期小腹痛夾血塊，舌有瘀點，舌下靜脈呈紫暗色等來看，夾有瘀血是很明顯的。但老師還考慮到痰的方面，言其“痰瘀阻滯心絡”，不知這“痰”從何處辨來？
[老師]從整體上看，患者似無痰可辨。患者有一個特異症狀：睡覺時於目合而將入睡之際，往往突發早搏而難以入眠。這一特異症狀便是痰飲停於心下的確徵。
為什麼呢？大家知道，人之所以能入眠，全賴心腎相交，即心陽下降交於腎，腎陰上升交于心，而成“水火既濟”之態。今痰飲停於心下，則于心陽下交于腎之道路上成阻，使心陽不能息息下達，必鬱結而內陷，且化熱化火，火熱擾亂心神，則驚悸而不能入眠矣。此乃心臟突發早搏而驚悸不寐之緣由也。
況痰飲之與瘀血，總是交互為患，難分難解，是以古賢今賢，鹹謂“痰瘀相關”。這就提醒臨證者治療心悸之時，不僅要重視瘀血，而且要在胸中存一“痰”字。縱無顯性之痰可辨，亦當細推是否存在隱性之痰；何況痰飲停於心下而致驚悸不寐，本系顯症乎！若此者，則當於補益心臟氣血陰陽之際，配合化痰祛瘀通絡藥物。
考慮為心陰虧損，心陽不足，痰瘀阻滯心絡之證。治宜滋養心陰，溫通心陽，化瘀祛瘀通絡。
予生脈散合桂枝甘草湯、溫膽湯化裁：潞黨參15g，麥冬 20g，五味子6g，桂枝15g，炙甘草 6g，法夏 10g，茯苓 15g，陳皮 10g，枳實 10g，竹茹 10g，苦參 10g，甘松 6g，五靈脂15g（包煎）。6 劑。
二診：心中似乎較前平穩—些，餘症如前，脈仍偶有促象。
上方去陳皮、竹茹，加桑寄生 20g，北細辛6g，三七粉 6g（吞服），苦參增至 20g，甘松增至12g，6 劑。
三診：服藥期間適逢月經來潮，小腹痛減輕，血塊減少，心悸明顯緩解。舌質淡紅，邊尖瘀點已暗淡，舌下靜脈色基本複常，脈細已無促象。
上方加黃芪30g，石菖蒲 10g，炙遠志 6g，6 劑。微火烘脆，軋細，煉蜜為丸，每丸約重10g，每次 l 丸，日三次，連服 40 天。
效果：一年後因他病來診，言服完一粒心悸進一步減輕，乃照方炮製續服二粒。數月來雖偶發早搏及心動過速而出現短暫心悸，但無須服西藥，稍事休息即安。眠食正常，氣色較好。
[老師]徒事補益，非其治也。即如清代醫壇怪傑陳士鐸，其治療心悸怔仲之證，偏不補心而去養肺，或滋腎，或壯膽，但也不忘配用貝母、竹瀝、白芥子、竹茹、遠志等化痰之品。而本例初診在用生脈散合桂枝甘草湯補益心臟氣血陰陽的基礎上，配合溫膽湯化痰清熱寧心，加五靈脂祛瘀通絡，苦參改善心律，同時加甘松醒脾悅胃，而防苦參之苦寒傷脾胃。
[學生甲]苦參本為清熱燥濕、祛風殺蟲、利小便之藥，老師卻用於改善心律，有何依據？
[老師]經現代藥理研究證實，苦參有降低心肌收縮力，減慢心搏，延緩房性傳導及降低自律性等功用，故能治療快速性心律失常，如心動過速，過早搏動，心房顫動與撲動等病。古人雖無法知道得如此確切，但也不是茫然無所知。如《神農本草經》謂苦參“主心腹氣結”，後世藥物歸經學說將苦參歸入心、肝、胃、大腸、膀胱經，其歸心經是放在首位的。《本草經百種錄》謂苦參“專治心經之火”，《肘後方》以“苦參三兩，苦酒一升半，煮取八合，分二服”，治療“中噁心痛”。
還有本例：二診時加用的桑寄生，傳統僅用於祛風濕，補肝腎，強筋骨，安胎等，而經藥理研究證實，桑寄生有類似異搏定之作用，對房性早搏、室性早搏及陣發性房顫有一定療效。可見治療本例房性早搏及陣發性心動過速之加用苦參加桑寄生，屬於“辨病施治”。臨床實踐證明，治療心律失常，應當辨病與辨證相結合，首重辨病。
[學生乙]是辨西醫的“病”還是辨中醫的“病”？
[老師]這裡是指辨西醫的“病”。西醫認為，心律失常分為功能性與器質性兩大類。功能性者多為植物神經功能失調，器質性者則是心臟病的合併症；前者易治，後者難醫。而患者之心律失常到底是功能性的還是器質性的，單憑中醫傳統的望聞問切四診是無法辨認和確診的，而必須經心電圖檢查，有條件者可使用超聲心動圖。
[學生丙]我理解老師強凋治療心律失常時要首重辨病，目的是明確診斷，做到心中有數，以便制定綜合治療方案，並準確地判斷其預後，但絕不意味著倚重“辨病施治”而貶低辨證論治。
[老師]非常正確！診斷要首重辨病，要儘量利用現代醫學的各種檢查手段，但治療則要求辨病與辨證相結合，宏觀辨證與微觀辨證相結合，專方專藥與辨證論治相結合，以期提高療效。
若患者之心悸並非經年宿疾，而是突發或偶發的新疾，在檢查條件不具備時，單用辨證論治或方證對應即可。
如江老在少數民族地區行醫時，曾治一彝族婦女，28 歲，突然發病，感覺陣陣心悸欲落，發作時全身振顫不能自己，臥床月餘，入縣醫院後經西藥治療無效。一日夜半，心悸大作，家屬急呼搶救。江老見其蜷臥床上，厚覆被褥，全身顫抖，乃至床欄亦動搖不已，但自覺並不惡寒。江老對照《傷寒論》真武湯證條文，“心下悸，頭眩，身困動，振振欲擗地……”，急書真武湯加龍骨、牡蠣，當夜連服二劑，振顫漸止。守服數劑，心悸振顫即未複作。
[學生甲]據說老師治療心悸，除了慣用本例方藥之外，還喜歡用張錫純之方？
[老師]張錫純治心病有兩首名方，一為定心湯，治心虛怔忡；一為安魂湯，治心中氣血虛損，兼心下停有痰飲，致驚悸不眠，用之多驗。
定心湯用龍眼肉補心血，棗仁、柏子仁補氣，更用龍骨入肝以安魂，牡蠣入肺以定魄，並配用山萸肉，便能收斂心氣之耗散，再少加乳香、沒藥流通氣血以調和之。經臨床驗證，若兼有熱象者，酌加苦參、桑寄生，療效尤佳。
安魂湯則是在用龍眼肉補心血，棗仁補心氣，龍骨、牡蠣安魂定魄的基礎上，配用半夏、茯苓消痰飲，赭石導心陽下潛，使之歸藏于陰，以成瞌睡之功。
為何要消除痰飲？張氏自注云，“方書謂：痰飲停滯心下，其人多驚悸不寐。蓋心，火也；痰飲，水也。火畏水刑，故驚悸致於不寐也。然痰飲停滯於心下者，多由思慮過度，其心臟氣血，恒因思慮而有所傷損”。故在補益心臟氣血陰陽的基礎上，必須配用消除痰飲之品，方克有濟。
[學生乙]近年來屢見運用《傷寒論》炙甘草湯治療心律失常獲良效的臨床報導，我用之卻療效平平，是何道理？
[老師]《傷寒論》云：“傷寒，脈結代，心動悸，炙甘草湯主之”。審系心臟陰陽兩虛之證，炙甘草湯誠為首選之高效方。
而使用此方獲得高效的關鍵，除了認證無差之外，還有兩點：一是照搬原方的劑量，二是如法煎煮和服用。據柯雪帆等學者考證，張仲景時代（東漢）的1斤合250g，1兩合 15.625g，1升合 200ml，柯氏等人經多方面論證之後認為，張仲景方劑中藥物的劑量，應當按照上述資料來折算。這樣，炙甘草湯的劑量就比目前臨床常用劑量大得多。例如方中生地黃一斤，折合今之 250g炙甘草 4 兩，折合今之 62.5g.其餘藥物的劑量亦當照此折算。至於如法煎煮和服用，是指方後之注“上九味，以清酒七升，水八升，先煮八味，取三升，去滓，內膠烊消盡。溫服一升，日三服”。我曾遵此治過幾例室性早搏，療效確實不錯。但脾胃虛弱者，服之易致滿悶或溏泄，用之宜慎。