醫論醫話
一、心病證治點滴
- 冠心病用活血化瘀法之得失冠心病隸屬于祖國醫學“真心痛”、“胸痹”等疾病的範疇。早在《內經》就有“厥心痛”，“痛如錐針刺其心。”“真心痛，手足青至節，心痛甚，旦發夕死，夕發旦死”等記載。漢·張仲景在《金匱要略》中不僅描述了“胸痹”的症狀：“胸背痛，短氣”，“心痛徹背，背痛徹心”，同時指出其脈“陽微陰弦”，揭示了陰乘陽位的病機。仲景所創立的以溫陽散結為主的治療大法，為後世所宗。究其意義，乃胸中陽微則陰寒上乘，於是心脈痹閉，血運不暢，不通則痛。仲景以降，歷代醫家對心痛之認識有所發展，其中比較著名的如朱丹溪提出“心胃痛，須用劫藥，痛乃止，如倉猝散”。《聖惠方》金鈴子散可治熱厥心痛；危以林治“猝暴痛”用蘇合香丸，均有很高的療效。
而前輩醫家，針對此症之“心脈不通”，採用活血化瘀法者尤眾。考活血化瘀法之應用，至少有2000餘年歷史，《內經》成書約在周秦之際，其中已記載不少瘀血之病機及活血化瘀之治則；《神農本草經》成書於漢之前，其中列載許多活血化瘀藥物。現代對活血化瘀的研究更為深入，實踐證明，它對緩解心絞痛，降低血脂及改善心電圖均有較好的作用，不失為治療冠心病的一個重要途徑。
但是應當指出的是，目前有一種忽視辨證論治，濫用活血化瘀法的傾向，影響了科研工作的深入，妨礙了療效的提高。須知冠心病有虛有實，即使實證，亦系本虛標實；實證當化瘀宣通，虛證必須扶正養營；若虛實不辨，一味化瘀，徒傷正氣，于病何益？冠心病病位在心，但與其他諸臟均有密切的關係。必須整體地、辨證地看待，才能使處方用藥吻合病機。《內經》早有“腎心痛”、“胃心痛”、“肝心痛”、“肺痛”之說，可見五臟之滯，皆可發為心痛。關於心病的證治大法，《難經》指出：“心其心者，調其營衛”。清代名醫薛寶田先生推衍其義，謂“榮衛為血脈之所生，心為之主；然榮衛起於中州，肝肺脾腎實助其養，養其四臟則心自安也。”（《北行日記》）此見甚是，而“養其四臟則心自安”之論，更是發前人所未發，堪作臨床指南。譬如冠心病伴心氣不足，證見胸悶氣短，心痛隱隱，心悸殊甚，忐忑不安，口乾少津，苔薄，脈細澀者，治心必兼補中。胃之大絡名虛裡，心悸殊甚，乃宗氣外泄。此證忌用活血化瘀法，我常取生脈散合四君子湯加玉竹、桂枝、柏子仁（大量），以益心氣養心營，通心脈，兼扶中氣，收效較佳。
- 複心陽則桂枝需用大量桂枝與甘草同用能複心陽，其義本《傷寒論》。論中謂：“發汗過多，其人叉手自冒心，心下悸欲得按者，桂枝甘草湯主之。”過汗引起心陽虛，取此二味以複之，寓意良深。陰為基，陰非陽不化。桂枝能和營通陽，甘草既能養營補虛，又能宣通經脈，二味並用，剛柔互濟，心陽漸複，對心動過緩當有效。心動過緩之由，總因心陽不足，心脈不通使然，一般均有心悸怔忡，胸悶氣短，頭暈目眩，甚則昏僕，脈細緩無力，或細澀，或浮緩等見症。但有用此方不效者，我認為關鍵在於桂枝之用量是否得當，若拘泥於常規，藥力不及，則難取顯效，或致無效。只有大劑量使用，方可收理想之療效。我治心動過緩症，用桂枝一般從10克開始，逐步遞增，常用至24克，最多用30克，直服至心率接近正常，或有口乾舌燥時，則將已用劑量略減2～3克，續服以資鞏固。當然，辨證如不屬桂枝甘草湯證者，不在此列。
- 治療病毒性心肌炎當注意解毒護心病毒性心肌炎臨床常見，一般由感受時邪或時病之後，出現異常疲勞、食欲減退、胸悶、胸痛、心悸怔忡、氣短、脈細數而促或伴見結代等一系列症狀；心電圖示Ｑ－Ｔ間期延長，Ｔ波平坦或倒置，各種心率失常，如頻發過早搏動（二聯律、三聯律）及Ⅰ度或Ⅱ度房室傳導阻滯，心動過速等。治療必須見微知著，防微杜漸，不能囿于一般時感治療而貽誤病機。
此證的產生，系正氣虧虛，病邪內舍心包使然。心虛則有心氣虛、心陰虛兩大類，假使在感邪之初，及早採用補心氣或益心陰並加用解毒之品，將對心肌炎有預防作用。先師張次公先生盛讚人參敗毒散用人參之妙：方中人參非徒扶正以資汗源，且寓有護心之深意。加減葳蕤湯用玉竹，其意亦然。由於熱病易於傷津耗液，故心肌炎以心陰虛最為常見。
我治此症而致的心律失常，常取生脈散為主方，加玉竹、柏子仁、功勞葉養陰通絡；琥珀鎮靜解毒，板藍根、連翹、白花蛇舌草、甘草清熱解毒。近年來參用珠黃散內服，每次一支，一日二次，頗收佳效。熱盛加苦參；胸痛加參三七末、郁金；胸悶加娑羅子、合歡皮。隨證變法，尚稱應手。
二、治療慢性腎炎的幾點體會
慢性腎炎的致病因素比較複雜，脾腎兩虛為發病的內在因素；風寒濕熱為其發病的誘因；而臟腑、氣血、三焦氣化功能的失調，乃是構成本病發生的病理基礎。在治療上應標本兼顧，補泄並施，益氣化瘀，通腑泄濁，庶可奏功。茲就其治療談幾點體會：
- 慢性腎炎整個過程中，脾腎陽虛是主要證型，因此，溫補脾腎是重要的法則。在實踐中我認為附子、仙靈脾、黃芪是關鍵性的藥物，除舌質紅絳，濕熱熾盛者外，均應選作主藥。附子、仙靈脾不僅可以溫腎，而且還有腎上腺皮質激素樣作用。黃芪益氣培本，促進血循，兼能利水，均有助於腎功能之恢復。其他，則隨證用藥，因證制宜。
- 我在實踐中發現“益氣化瘀補腎湯”（自擬）對隱匿型腎炎療效最為顯著，觀察了10例，4例完全緩解，5例基本緩解，1例部分緩解，全部獲得療效。中國人民解放軍第六八醫院曾分別擬定五種治法（①清熱涼血法；②健脾益氣法；③補腎法；④活血化瘀法；⑤單方、驗方）治療隱匿性腎炎具有較好的療效。益氣化瘀補腎湯由生黃芪30克、全當歸、川芎、紅花各10克、丹參30克、仙靈脾15克、川續斷、懷牛膝各10克、石韋20克、益母草120克（煎湯代水煎藥）組成。其加減法：（1）“慢腎”急性發作，各型慢腎合併上呼吸道感染，或其他繼發感染，出現嚴重蛋白尿者，去黃芪、紅花，加金銀花、連翹、漏蘆、菝葜各15克、地鱉蟲10克、魚腥草、蛇舌草各30克、蟬衣5克。（2）各型慢性腎炎以腎功能低下為主者，加炮山甲8克。（3）臨床辨證為陽虛者，加附子、肉桂、鹿角霜、巴戟天；腎陰虛者加生地黃、龜板、杞子、女貞子、旱蓮草；脾虛加黨參、白朮、山藥、苡仁；氣虛甚者重用黃芪，加太子參30克；腎關不固加金櫻子、芡實、益智仁；浮腫明顯，並伴高血壓者，加水蛭2克（研末，膠囊裝，分吞）以化瘀利水；血尿者加琥珀3克（研，分吞）、茅根30克；高血壓者，去川芎，加桑寄生30克、廣地龍15克。
- 關於水腫的消除：溫陽、益氣、化瘀、泄濁、滲濕、養陰均可利水。我經常用生黃芪、制附子、石韋等，特別是益母草用大量，有明顯的活血利水作用，屢用得效。如尿少短澀者，另用蟋蟀20克、沉香5克，共研細末，膠囊裝盛，每服6粒，一日二三次，有較好的利尿之功。
- 腎之閉藏失職，精氣外泄，出現大量蛋白尿，並導致體內精氣大虧，出現低蛋白血症。
氣為陽，血為陰，陽不攝陰，失去對血中水液之制約，致使水液泛溢於肌膚，流注於臟腑。
尿蛋白消退困難，除辨證外，可加重石韋用量，因石韋有消除腎小球腎性病變，有抑制過亢之衛氣之功。近代研究，還認為有抑制免疫反應之效，一般可用30～60克。仙鶴草、益母草對消除蛋白尿亦有效。或用生槐米、土茯苓各45克，菝葜30克亦佳。
血膽固醇高者，加強運脾之品。顆粒、透明管型多者，應加強滋腎、補腎之品，如山萸肉、杞子等。
- 慢性腎功能衰竭，腎虛為本，但濕熱、水毒、濁瘀為標，尤其在尿毒癥階段，更不能只治本，不治標。因此時血中非蛋白氮的指標明顯升高，這是觀察尿毒癥輕重的重要標誌，所以降低非蛋白氮為治療本病的關鍵。在溫腎、補腎的同時，必須配合化濕熱、利水毒、泄濁瘀之品，才能降低非蛋白氮，而有利於危機的逆轉。清熱解毒、活血化瘀法有抑菌抗感染，改善微循環，解除腎小動脈痙攣，增加腎血流量，抑制或減輕變態反應性損害。
在腎功能衰竭的尿毒癥階段，由於非蛋白氮、肌酐持續升高，濁陰上干，出現頻繁嘔吐，症情危篤，服藥困難，採用中藥保留灌腸，是一種有效的措施，也可以說是“中藥腸道透析法”，部分藥液可在結腸內直接發揮作用，此外對嘔吐、厭食、乏力、高血壓及防止感染與出血，有明顯之作用，並可降低血中非蛋白氮、肌酐，使非蛋白氮等毒性物質從腸道排出，還可降低血鉀，減輕腎周圍水腫，改善腎血流量，有利於腎功能之恢復，促使症情好轉。灌腸方由清泄、解毒、化瘀之品
組成：生大黃10～20克，蛇舌草、六月雪各30克，丹參20克；有陰凝徵象者加熟附子15克、蒼朮20克；血壓較高或有出血傾向者，加生槐米45克、廣地龍15克；濕熱明顯者加生黃柏20克；陰虛者加生地黃、川石斛各20克，煎成200毫升，每日2～4次，保留灌腸。同時推注“醒腦靜”注射液，每次2～4支，加50％葡萄糖40毫升，緩緩推注，每6小時一次。一般次日神志即清，嘔吐亦止，即改為每日二次，繼用三日。並予溫腎解毒、化瘀利水之品，如熟附子10～20克、生白朮20克、薑半夏10克、紫丹參、六月雪、扡扡活各30克、黨參15克、綠豆、蛇舌草、半枝蓮各30克、黃連2克，另用益母草120克煎湯代水煎藥，每日一劑。加減法：肌酐、尿素氮不下降者，加白金丸6克（包煎），皮膚瘙癢者加白鮮皮、地膚子各30克、血壓較高或有出血傾向者加生槐米45克、廣地龍12克；症情稍見穩定後，即重用黃芪90克，仙靈脾30克，以溫腎助陽，益氣利水。若尿量少者，另用蟋蟀10克，人工牛黃1克，琥珀4克，共研細末，膠囊裝，每服4粒，一日二次，有解毒、化瘀、利水之功。
- 舌體的肥大或瘦長，是預測腎炎預後的指征。“慢腎”舌體肥大者，預後多較佳；如瘦長變薄者，則預後險惡。因舌為心之苗，而心與腎均屬少陰經，足少陰腎經絡舌本，有內在之聯繫。
- 鞏固問題：“慢腎”由於病程較長，體氣虧虛，在治療好轉情況下，必須繼續治療，以期鞏固，切不可停藥過早。在病情穩定後，應長期服用丸劑以鞏固療效，偏陰虛者可選六味地黃丸，偏陽虛者則用金匱腎氣丸。而“冬蟲夏草”不僅可以鞏固療效，而且有改善腎功能及提高細胞免疫功能，對尿素氮、肌酐均有降低作用，同時對其以外的中分子代謝產物起到某種調節作用，是治療和鞏固重型“慢腎”療效之佳品。每日用4克煎湯，連渣服用，或研末膠囊裝盛，每服4粒。其缺點是價格昂貴，貨源又緊，難以推廣。
同時，慢性腎炎病人在康復期要注意生活多樣化，節律化，靜中寓動，在體力許可的情況下，做些戶外活動，以適應時令變化，避免“上感”等呼吸道感染以誘發宿疾。在飲食方面要以清補為主，不宜食用辛辣刺激以及含鹽分過高的飲食，這對於配合藥物治療，其作用是不可低估的。
三、心痹（風濕性心瓣膜病）辨治一得
陳某某，女，36歲，工人，1987年9月16日初診。
患者宿有風濕性關節炎，經常發作。6年來自覺心悸，氣促，怔忡，活動後更甚，其勢逐步加劇：胸悶如窒，有時刺痛，咳喘，痰中帶血，足腫入暮加甚，晨起稍減，西醫確診為風濕性心瓣膜病。近年來雖堅持服藥，改調輕工種，仍難以堅持工作。患者兩顴紫紅，呼吸較促，動則加劇，心尖搏動向左方移位，可聞明顯收縮期及舒張期雜音，左房左室均增大。心電圖檢查：二尖瓣型Ｐ波（＞011秒），左心室肥厚及勞損。血沉28ｍｍ／1ｈ，抗“Ｏ”＞500ｕ。脈見結代，苔薄膩，質紫黯，舌下瘀筋粗黑。證屬心痹，治以益心通脈，溫陽利水，泄化痰瘀。藥用：生黃芪30克、紅參6克（另煎兌沖）、紫丹參15克、制附片8克、桃杏仁各10克、炒白朮15克、雲茯苓15克、桑白皮15克、蘇木20克、花蕊石20克、炙甘草5克。7劑，每日一劑，日服二次。
9月24日二診：藥後心悸趨寧，胸悶較舒，咳喘減緩，痰紅已止，足腫略消。舌質紫黯見化，脈細，偶見結代。續守前法，以上方去花蕊石。7劑。
10月2日三診：症情續有好轉，口微乾。苔薄質襯紫，脈細。為陽虛漸複，陰血暗耗，治宜兼顧。上方去附片，加麥冬10克，玉竹15克，柏子仁15克。7劑。
10月10日四診：口乾已潤，咳喘、心悸趨定，精神漸振，足腫亦消。舌質襯紫轉淡，脈細。
症情已見穩定，效不更方，上方間日服一劑。14劑。
1988年4月隨訪：半年來，頗感暢適；血沉、抗“Ｏ”恢復正常，能堅持工作。囑其切勿過勞，防寒保暖，以期鞏固。
按：風濕性心瓣膜病（簡稱風心病）相似於“心痹”，系風寒濕邪侵入經脈，痹閉不利，“脈痹不已，複感於邪，內舍於心”（《素問·痹論》），以致脈道不利，遮蔽不嚴而引起的心瓣膜損害。
《素問·痹論》：“心痹者，脈不通，煩則心下鼓，暴上氣而喘，嗌乾善噫，厥氣上則恐”，揭示其主要病機是心脈瘀阻，描述了風心病出現心力衰竭的具體表現。此病之臨床症狀多表現為心悸怔忡，胸悶氣短，咳喘咯血，痹痛，水腫等候。本案患者，體質偏于陽虛，伴有痰、瘀、水交阻的病理產物滯留，故治以參、芪益氣；丹、桃、蘇活血化瘀；杏、桑定喘降氣，兼能利水；附、朮、苓溫陽利水；蕊石既能化瘀，更善止血，配人參、蘇木，對瘀血乘肺之咳喘咯血，尤為合拍；人參配桃仁，益氣通脈；炙草寧心。諸藥相輔相成，故收效較佳。
上方為餘治風心病之基本方藥，由於患者病情較複雜，且變幻無定，或以心悸怔忡為主，或以咳喘咯血為重，或以水腫偏盛，或數者合併出現，並常伴痹痛，在審證之際，必須辨明主次，既治本，又治標，始可達到預期之效果。
風心病由於心體受損，心脈不通，故心悸最為常見，甚則心氣逆亂，而怔忡不寧。此病之心悸，首先必須辨識是屬於陽虛或陰虛，抑或陰陽兩虛，施治方可中的。偏陽虛者，當補而兼溫；偏陰虛者，宜補而兼清；二者均需參用通脈之品，方能提高療效。陽虛通脈可選用桂枝、鹿角霜、鹿角片等；陰虛須重用柏子仁、麥冬、玉竹等；而炙甘草之補中兼通（《別錄》謂其“通經脈，利血氣”。《日華子本草》則謂“通孔竅，利百脈”），無論陰虛陽虛均應重用。余治陽虛心悸，喜用參附湯合桂枝加龍牡湯；陰虛心悸，喜用生脈散加味；陰陽兩虛之心悸，則以炙甘草湯化裁最合。參附湯有回陽救脫，改善血液迴圈之作用，強心升壓之功，頗為顯著，凡心腎陽虛，陽氣欲脫，脈細微欲絕者，用之最佳。桂枝加龍牡湯有調和陰陽，收斂固攝，潛陽入陰之功，對心悸怔忡，早博甚合。生脈散益氣養陰，生津斂汗，對心血管有較好的調節作用，具有特殊的“強心效應”。炙甘草湯是複脈定悸的名方，有通陽、補陰、生血、複脈之功，對風濕性心瓣膜病、房顫、心衰，確可改善症狀，穩定病情。方中用黃酒250克，加適量水煎藥一小時，能提高療效；薑桂二味不可缺，否則效差。
風心病之咳逆喘促，雖表現為肺金之失肅，實系心體傷殘，正氣虛損，心氣怫逆之故。《景嶽全書》：“虛喘者，慌張氣怯，聲低息短，惶惶然若氣欲斷，提之若不能升，吞之若不能及，勞動則甚”。這是風心病咳喘的生動寫照，故其證治，拘泥常法則不效，必須益心通脈，參用宣通肺絡，泄化痰瘀之品，始可奏效。考其對證方藥，則以《三陰極一病證方論·喘脈證治》所列之“杏參散”（杏仁、人參、桃仁、桑皮）較為合拍，蓋其乃匡正祛邪，標本兼顧之佳方。若藥後氣仍未納，喘仍未平者，宜酌加紫石英、紫河車、補骨脂、胡桃肉等藥；劇者加蛤蚧粉（每次15克，一日二次），可收到益心腎以納氣，填下元以定喘之功。
風心病咳喘較甚，易併發咯血，其量或多或少，其色或紫或紅，多伴見心悸、胸悶、氣短證候；甚者因出血過多，而大汗如洗，致有虛脫之虞。風心病之咯血，一方面是氣虛不能帥血歸經，另一方面是瘀阻而新血難守，虛實夾雜，殊難措手。若見血止血，妄用收澀之品，誠非探源之治也，亦難以奏功。餘治此證，恒採用益氣以固本，消瘀而寧絡之法則，尚能應手，常選用《血證論》治“瘀血乘肺，咳逆喘促”之“參蘇飲”（人參、蘇木）加花蕊石為主方，隨證佐藥，每收殊效。
人參長於補氣攝血，蘇木善入血分，能活血行瘀，消腫止痛，並有使血管輕度收縮及強心作用。
花蕊石化瘀止血，每取6克，研細末，分二次吞服，效佳。
風心病之水腫，其因有二：一是因心陽不足，不能溫煦脾土；或下焦寒水之氣上逆，郁於心下；或土不制水而泛溢皮膚。二是因心血瘀阻，氣化不行，上焦壅塞，肺失宣降，不能通調水道，下輸膀胱，因而外溢為腫，所謂“血不利則為水”之候。這兩種因素常相因為患，所以風心病水腫之治療，應以溫陽益氣，活血利水為大法，常選用陳修園“消水聖愈湯”。此方系桂甘薑棗麻辛附子湯加知母而成，方中麻黃能通心氣，發舒心陽，破堅積，並有利尿作用；桂枝通陽利水；附子溫陽強心；細辛散陳寒；加知母育陰化氣，遂成陰陽既濟之功。若心氣不足，心脈瘀阻，心下痞堅，唇紺足腫者，則于溫陽益氣、化瘀利水之劑中加用水蛭粉12克，分二次吞（膠囊裝盛，可免腥味礙胃），化瘀利水之功可以增強。如心腎陽虛，下肢浮腫，久久不退者，乃心力衰竭嚴重之征，宜選用濟生腎氣丸出入，並加用葶藶子，因其具有強心甙之作用，能使心臟收縮力加強，心率減緩，對衰竭的心臟，可增加輸出量，降低靜脈壓，因此風心病及肺心病併發心力衰竭者，均可用之。每次用葶藶子末4克，一日三次，食後服，奏效較佳，一般在服藥後三、四日，尿量增加，浮腫逐步消退，服至兩周時，心力衰竭顯著減輕或消失，且無任何毒副作用。如呈現氣陰兩虛者，則以玉竹為宜，因其不僅長於滋陰潤燥，除煩止渴，更含鈴蘭苦甙及鈴蘭甘甙，具有洋地黃樣強心作用，對風心、冠心、肺心等引起的Ⅱ或Ⅲ度心衰，服後5～10天可得到控制，無不良反應，每日用15克。
風心病之痹痛，必須從心體殘損，心脈不通這一病理特點出發，區別其陰陽之偏頗，病邪寒熱之屬性，採用養營通脈，兼去風濕；或溫陽通脈，兼祛風濕之劑，方可奏效。凡陰虛而風濕逗留者，往往多見低熱，關節屈伸不利，舌質偏紅，脈細數等症，可選《金匱》之防己地黃湯為主方。
其中地黃宜用至60克，取其既可養血泄熱，又能除心痹；伍以防風，可除血中之風；桂枝、甘草以通心脈；防己舒筋化濕；並加用虎杖30克以化瘀宣痹，涼血解毒；餘如薟草、晚蠶沙、廣地龍、嫩桑技等均可隨證參用。陽虛而風濕相搏者，常可見關節疼痛，肢末不溫，舌質淡，脈浮虛而澀等症，可選用黃芪桂枝五物湯加附子、仙靈脾、桃仁、紅花、油松節、桑寄生等。
此外，在風濕性心肌炎尚未形成瓣膜病時，如及早採用“銀翹白虎湯”（連翹20克、銀花、防己、木瓜、知母、粳米各25克、生石膏30～60克、甘草6克）隨證加減：濕重者加蒼朮15克，薏苡仁30克、厚樸8克、石膏減至20克；熱重者加梔子、黃柏各12克、黃連4克，重用石膏；心前區痛者，加全瓜蔞、薤白頭各25克、桃仁、丹參各15克；心悸加茯苓、棗仁各15克、遠志8克、柏子仁20克。可以清熱解毒，通絡利痹，化濕寬胸，多能控制其風濕活動，避免瓣膜病變的發生，甚至獲得痊癒。