郝萬山講《傷寒論》 第21講

太陽蓄血證(1)

上節課談了太陽蓄水證,也談了太陽蓄血證的第一個證候─桃核承氣湯證。我們回憶一下,太陽蓄血證的成因可以是太陽表邪循經入裡,影響了膀胱的氣化機能,也可以是在患太陽表證期間,飲水過多。因為在患太陽表證期間, 膀胱氣化機能比較低下,飲水太多,膀胱來不及氣化,水停下焦,反過來又影響了膀胱的氣化,這兩種成因都可以導致膀胱氣化不利。膀胱氣化不利就會使廢水排除發生障礙,所以出現小便不利,小便少;膀胱氣化不利以後,津液不能夠化生,不能輸佈上承,所以上面表現了口渴、消渴、渴欲飲水、煩渴這些津液缺乏的這種證候。上面喝水,下面尿少,水液就停聚在體內,下竅不利,水邪上逆,就可以阻滯中焦氣機,而兼見心下痞的症狀,後世醫家叫它水痞。下竅不利,水邪上逆,使胃失和降,出現渴欲飲水,水入則吐,這個症狀仲景把它叫做水逆,由於水蓄下焦,阻遏了下焦的氣機,出現膀胱少腹部苦裡急的特徵,除此之外,還應當見有脈浮或脈浮數,身微熱的這樣的表證,這個證候屬於外有表邪,內有蓄水,治療用五苓散。外疏內利,表裡兩解。五苓散這張方子,既可以發汗,又可以利尿,而且是以利尿為主,所以說它是外疏內利、開鬼門,潔淨府、表裡同治的一張方子。

太陽腑證的第二類是血分的證候,是太陽表邪不解,邪氣入裡化熱。是邪氣入裡化熱?還是化熱入裡?歷代醫家有兩種不同的說法,特別是搞溫病的人,習慣說是化熱入裡,說在表的寒邪先化熱了才入裡;而講傷寒的人,常常說在表的寒邪入裡了以後,裡有陽熱,裡有陽氣,然後從陽化熱,所以是講入裡化熱。我們按照傳統的習慣還是講表邪入裡化熱和血結於下焦,這就形成了太陽蓄血證。

上次課的最後,講到了太陽蓄血證的第一個證候,血熱初結,熱勢重而且熱勢急,瘀血剛剛開始形成。它的臨床表現:一個是精神症狀,其人如狂,這是因為血分瘀熱循經上擾心神,使心主神志的功能失調所做造成的;另外一個症狀是少腹急結,這是由於瘀熱結於少腹、瘀熱結於下焦,使下腹部的氣滯血結所造成的。應當說,太陽膀胱蓄血證的第一個證候就這麼兩個主症。既然是血熱初結,熱勢重而且急,瘀血剛剛開始形成,所以在治療上用桃核承氣湯。瀉熱為主,兼以化瘀。桃核承氣湯是以調胃承氣湯作底方,以瀉熱為主,加桃仁活血化瘀,加桂枝來開結氣,在一派寒涼的藥物中用一個溫通的藥,很有畫龍點睛的作用。

太陽蓄血證,在臨床上,在外感熱病的病程中,到底屬於一個什麼證候? 有的人利用雙盲這種臨床觀察方法(就是說,一個外感病,一個傳染病,比方說流行性出血熱的病人,在他出現精神狂躁,少腹急迫不適,這種症狀的時候,西醫認為這是泌尿系統的微循環發生了問題,老中醫大夫認為是太陽蓄血證。而中醫大夫、西醫大夫之間並不溝通,中醫大夫用桃核承氣湯或者用抵當湯以後,精神症狀得到了改善,少腹部的症狀得到了緩解,中醫大夫說,太陽蓄血證的病證緩解了。西醫大夫發現用上中藥以後,泌尿系統的微循環障礙得到緩解了,所以有的人就認為,《傷寒論》中所描述的太陽蓄血證,很可能就是在外感熱病的病程中,由於細菌和病毒毒素的刺激,導致了泌尿系統的微循環的障礙,它並沒有影響腎臟的功能,而是泌尿系統的微循環的障礙,因此他有特別不舒服的感覺。)

桃核承氣湯在臨床上經常用。在20 多年前,有一個22 歲的女孩兒,她的母親帶著她來找我看病。她每到月經期,她就煩躁不寧,甚至不能夠在家裡待著。不能控制自己的情緒,找我看病的時候她22 歲,她說她14 歲來的月經,從第一次來月經她就心煩意亂,急躁,以後每次月經前就坐臥不寧,來月經期間,她就不能控制自己的情緒,或者大吵大鬧,或者亂跑亂跳, 甚至光著腳丫馬路上去跑,這些情況都有的。月經一過和正常 人一樣,能夠上學,能夠工作。北京市所有看精神病的醫院都去了, 除了電休克沒用過以外,抗精神分裂症的這些藥都用過了,就是沒有什麼療效。

我問你的月經准不准?她說我的月經不准。就是說,或來或不來,不定期。我說你能不能知道什麼時候來月經?她說我能知道,我只要心煩意亂,大便乾燥,嘴裡頭不是味兒,我就知道快來月經了,我也知道我的病就快犯了。西醫醫院診斷為週期性精神性分裂症。大家知道,精神分裂症這個病是很不好治的,一旦診斷為精神分裂症,就意味著她的一生不能像正常人一樣過一個普通人的生活。它常常遺留有社會能力的缺損。我對精神性分裂症這種病,也是感到非常非常頭痛的。我說我治精神病,應當說沒有很多的經驗,20 幾年前我沒有更多的經驗,我想先從給你調月經開始,我說你的月經血塊多不多?她說多。來之前有什麼表現呢?來之前就肚子痛,腰痛,來的時候月經也不暢快,心煩意亂,心煩氣譟,大便乾燥。她說嘴裡頭不是味兒。我仔細問她,就是一種口苦的感覺。

我說這樣,你來月經之前,有這個症狀之前,你就吃我3 付藥。開的什麼方?桃核承氣湯。因為她大便有乾燥,所以用桃核承氣湯,就吃3 付藥。如果說3 付藥(服到)第2 付藥月經來了,那麼月經來的第一天,你還可以把這付藥(第3 付藥)吃完。如果說吃了3付藥,月經還沒來,或者將要來了,你就再抓1 付,一直吃到月經來的那一天為止。藥沒有吃完,月經來的那一天,藥還可以吃。第二天以後就不要再吃了。好,第一個月經週期抓了3 付藥,吃了3 付的第二天,她說藥沒了,沒想到第二天月經就來了,吃這個藥時大便特別通。頭一天她吃了藥,大便一天就瀉了3、4 次,第二天2、3 次,第三天1、2 次,她就覺得那一次來月經之前的心煩、躁狂的症狀就比過去要好多了,能夠自己控制自己。月經過後,這一個週期就算是沒有大發作。

下一個週期她感到快要來的時候,又開始吃藥,也是吃了3 付,症狀比第一個週期就更輕。治療三個週期後,她基本覺得就不怎麼發作了。但是月經過後,她覺得特別特別累,她又找我去了,我按照你的囑託,連著吃了3 個週期,確實這個精神症狀控制住了,但是我月經過後,比過去要累多了,特別特別的累。我想這可能是活血化瘀藥、泄熱藥,加上月經前用的這些藥,再加上月經過後氣血不足所造成的。月經過後我就給她用了一些養血的、益氣的、化痰的藥,為什麼要化痰?因為怪病多由痰作祟。這樣化痰的和調和脾胃的方子,也吃上一個星期,吃上一個星期就不再吃了。這樣在月經之前用桃核承氣湯,在月經之後用養血、調氣、化痰、調補脾胃的方子,一共治了大概是6 個週期,半年多,從此,她這個週期性精神分裂症的症狀就緩解了。西藥也再沒用。

1977 年,我們恢復高考,她考到經貿大學,經濟貿易大學,入學的考分是很高的,說明她當時的智力發育很好。因為她有這個病,所以結婚很晚,她結婚的時候,請我到她的婚禮上,我特別留意觀察她的說話、行動,還有沒有如狂的這種表現,我發現她在婚禮上彬彬有禮,做什麼事情都恰如其分,我偷偷地對她說,你過去的那些表現現在完全沒有了。她說,郝大夫,在這個場合知道我過去的人,只有您一個人,您千萬給我保密。你想想得過精神分裂症的人,再要找對象,再要結婚的話,人家心裡總是有所顧忌的,我說我會給你保密的,後來她生了一個兒子,這個兒子今 年十四、五歲吧,這個人在美國的一家公司工作。工作壓力很大,這麼多年來她也沒有復發過,月經現在也是正常的。所以用桃核承氣湯來治療痛經,治療婦女經期的精神躁狂,我不把它診斷為精神分裂症,是有很好的療效的。

我們過去的一個學生,吃飯時別的同學跟他開玩笑,他就笑起來了,這麼一笑他就感到胃特別痛,端著飯碗就在食堂裡蹲下了,大家就說他,你怎麼回事?剛才有說有笑的,你現在裝什麼蒜呢?過了一會兒仔細一看,不對頭,他的臉色蒼白,大汗珠子也冒下來了,大家趕緊就架著他到急診室,到急診室以後,就是肚子痛,大家也診斷不了什麼病,內科大夫、外科大夫都在作診斷,那就觀察吧,過了幾個小時以後,發現肚子痛得更加厲害了,而且腹部壓痛、反跳痛、肌緊張似乎都存在。這是怎麼回事呢?這是什麼地方出了什麼問題了?說就是吃飯時這麼一笑,平常又沒有胃病的歷史。去了一個外科醫生,給他按壓肚子,滿肚子都痛,從肚臍上劃了一條橫線說,上面痛得厲害還是下面痛得厲害?他想了想,他說好像是下面痛的厲害,然後又劃了一條直分隔號,左邊痛得厲害還是右邊痛得厲害?他說你再按一按,好像是右邊痛得厲害。那外科大夫就認為是闌尾穿孔。好,就在手術室裡把肚子打開了,打開一看闌尾好好的,但有腹腔有滲出物,而且腹腔還有不少血液,這肯定是有什麼地方穿孔,而且穿孔處還是個小血管的斷裂,這個穿孔在哪兒啊?這個刀口太小了,就挨著往上找吧,就挨著擴充,那個時候的手術也很落後,這也是幾十年前,後來發現是胃的穿孔。穿孔那個地方,原來有個潰瘍,有小血管的斷裂,所以腹腔也有血,消化道裡也有血。當然這個手術是很簡單的問題,把胃給做了修補。因為他當時做手術做的腰麻,後來發現不是闌尾穿孔,又加強了麻醉,麻醉可能有點過頭,所以這個胃腸蠕動,他排氣也排得慢,胃腸蠕動也慢,手術之後的一個星期排了氣,就一直沒有大便,手術刀口癒合得不錯,這個腹膜炎的體徵也消失得不錯。一個星期以後,線拆了,到了晚上這個學生狂躁,睡不著覺,罵老師。因為他是我們學院的學生,外科大夫就是他老師,你們是什麼外科大夫,診斷不清楚,我明明是胃的穿孔,你們從這兒開始拉,如果我上面會有問題的話,會不會從下面一直拉到上頭?就是晚上狂躁不寧,就罵大夫,突然他就罵我,郝萬山給我講《傷寒論》的時候,還是和我不錯,我做了這麼大的手術,不知道他知道不知道,他也不來看我,同學一聽他提我的名字,第二天就跑到學校,那個時候電話也不方便,就找我來了,說我們班誰做了一個手術,他晚上罵人的時候他還罵您呢!我說怎麼罵我?他說我不去看他。我說我不知道呀。那我就去看看他吧,西醫大夫怎麼辦?知道他是在穿孔以後有一些出血,這些血液在腸道裡瘀積著,再加上在手術過程中由於麻醉,這些東西都沒有排出體外,這些血液分解以後,產生大量的氨進入血液循環,氨的刺激,導致了他的這種精神的狂躁,他們就用新黴素,那時不像現在,有這麼多的抗菌素,用新黴素來抑制腸道的細菌,也沒有管用。灌腸解下來幾個糞球,也沒有怎麼管用,在小腸內瘀積的那些東西,用灌腸的方法是排不出來的。我去看了之後,白天他很清楚,哎呦,郝老師,怎麼勞動您的大駕啊!我說你白天還是人,晚上就罵人。他說他沒罵人,學生說你昨天晚上罵郝老師,他說那我也不知道。他知道不知道不管,反正晚上狂躁,這就是血液分解以後的氨,進入血液刺激大腦,造成的一種精神症狀,其人如狂。我看看這種情況,好辦,這是手術以後腸道內殘存的血液,灌腸不行,就用桃核承氣湯,你就吃1 付藥吧。我是上午去的,上午學生們去拿了藥,也沒有讓藥房煎,學生就在宿舍煎,煎好了中午吃上,到了晚上這小子到廁所裡瀉,那個廁所是個蹲坑,據他說,一拉就是半坑污濁的糞便,奇臭無比,當天晚上鼾睡如雷,再也不罵人了。

桃核承氣湯在這種情況下用,清泄腸道內的瘀熱、瘀血,是一個很好的方子,真是就吃了一次,效果就很好。當然桃核承氣湯,你要看報導的話,精神分裂症也用,胞宮蓄血也用。小腸的瘀血、瘀熱積在小腸也用,臨床應用非常廣泛的。它是一個很好的泄熱化瘀的方子。

現在看太陽蓄血證的第二個證候,124 條“太陽病六七日表證仍在”,太陽病到六七天的時候,表邪仍然存在,底下的脈證發生了變化,“脈微而沉”,脈沉提示邪氣已經入裡了,這個脈微是陽氣虛呢?還是有形邪氣阻滯了脈道,脈氣不暢,脈氣不利呢?脈微在《傷寒論》裡可以主陽虛,也可以主有形邪氣阻滯脈道,導致脈氣不利。這時可以出現脈微。我們只好結合其他症狀,結合兼見的症狀來判斷,它是陽虛還是有形邪氣阻滯脈道。“反不結胸”,結胸是《傷寒論》中的一個證候名稱,它是邪氣和痰水結於胸膈、脘腹(胸膈、胃脘和腹部)的證候,後面還會提到,它有熱實結胸、寒實結胸的區別,熱實結胸裡又有大結胸和小結胸的區別。所以表邪入裡,邪氣和胸膈間的痰水v邪氣互結,可以形成結胸證。當然這一條,表邪入裡,怎麼知道入裡?脈沉了,脈不浮,脈由浮變沉了,提示邪氣入裡,邪氣入裡常常容易形成結胸,這裡所說“反不結胸”就是說邪氣沒有和痰水相結,沒有形成結胸,“其人發狂”主症之一是發狂,仲景就對發狂的病機進行解釋,“以熱在下焦”。這是因為熱邪入下焦,和瘀血相合,瘀熱上擾心神,使心主神志的功能失調的緣故。仲景雖然是一句話,我們應當把他這句話的意思補充完善。之所以出現發狂,是因為熱和瘀血結於下焦,下焦瘀熱上擾心神,使心主神志的功能失常所造成的。如果這個病機的推斷是正確的話,“少腹當硬滿”。你不是說病機的推斷是瘀熱結於下焦,瘀熱上擾心神嗎?如果這個推斷是正確的話,在少腹部還應當見到硬滿的表現,這個“硬”是醫生按 著硬,說明有形瘀血已經形成。這個“滿”是病人自覺滿,說明瘀熱阻滯氣機,少腹氣機不暢。主證就兩個,上面的精神神志症狀,有“其人如狂”,下面局部症狀有“少腹硬滿”,從“硬滿”來看,有形瘀血已經形成,瘀血比較重,熱邪怎麼樣呢?不是少腹急結,而是硬滿,說明熱邪已經收斂,所以這是瘀熱互結,瘀血重,熱邪已經收斂,以瘀血為主。

下面就要進行鑒別診斷了,首先說太陽蓄水,和太陽蓄血,都是膀胱腑的病變,一個在氣分,一個在血分。太陽蓄血證有少腹硬滿,太陽蓄水證有少腹苦裡急,所以說少腹部都有症狀就需要鑒別嘛, “小便利者,下血乃愈”,這裡所說的小便利是指的小便正常,小便正常說明病不在氣分,言外之意,病在血分,因為這是下焦膀胱的病,小便大體是正常的,說明病不在氣分,病在氣分的,應當小便不利,小便少。現在小便大體正常,那就是病在血分,這就可以確定為太陽膀胱蓄血證,“下血乃愈”,那你就用下血的,瀉下瘀血的方法來治療,用什麼方子呢?最後一句話,“抵當湯主之”。抵當湯是是破血逐瘀的一張方子,“抵當湯主之”這句話應當接在“下血乃愈”這句話後面。

而所以然者,以太陽隨經,瘀熱在裡故也”,是補充解釋太陽蓄血證的成因的,之所以出現這樣的情況,“然”就是這樣,以是因為,因為太陽表邪隨經入裡、化熱,(為什麼化熱?體內陽氣盛)。邪氣入裡就隨著陽氣而轉化為熱。熱和瘀血結於膀胱,結於下焦,(在《傷寒論》裡既用膀胱這個詞,也說下焦這個詞)因此就造成了瘀熱互結的太陽蓄血證。治療的方法是破血逐瘀。因為這個證候是瘀熱互結,瘀血重而熱勢已經收斂,所以以破血逐瘀為主,而不以瀉熱為主。用的是抵當湯。抵當湯這方子,看它的藥物組成,“水蛭,熬;虻蟲去翅足,熬”;(熬:是炒的意思)。我們在講張仲景的生平的時候,談到了張仲景是河南南部人,是古代的楚國人,熬是楚地的方言,西漢楊雄《方言》的解釋:“熬,火乾也,凡以火而乾五穀之類,自山而東齊楚以往謂之熬,關西隴冀以往謂之焙,秦晉之間或謂之炒”。仲景是河南南部,古代楚國北部的人,他寫書時用了楚國的方言,這個熬就是炒、焙的意思。所以虻蟲炒一炒就把翅膀、腳炒糊了,當然一下子就去掉了。你看看這個方子非常有意思,水蛭就是稻田裡,水田裡頭,最能夠吸血的螞蟥;過去下稻田都是光著腳丫,那個東西它的口有一個吸盤,吸到你的皮膚上,它癟癟的一個身子,從它的口腔裡吐出一種溶血素,使你的血液不凝固,一會兒就把它的身子吸得圓圓的,鼓鼓的。你要想拔它下來,千萬別拽,拽它會越拽越緊,你用拍,一拍它就掉下來了。水蛭是水生動物中最善於吸血的。第二個藥是虻蟲,虻蟲是飛的昆蟲中最善於吸血的,虻蟲最善於叮牛馬,你看牛和馬那麼厚的皮被它一叮,還能把血給吸走。所以人類在露天游泳場游泳的時候,特別怕這個東西。現在這個東西很少見了,過去我們到農展館東邊,都是天然的大水坑,那邊也很多燒磚的窯,我們到那游泳的時候,特別怕這個東西,一叮就是一個大包,比什麼東西叮的大包都厲害,這是飛的昆蟲中最善於吸血的動物。桃仁是樹上結的果實中的種仁中,最善於活血化瘀的。而大黃是草本植物中,最善於破血逐瘀的。這四個藥,有“海軍”,有“空軍”,大黃算“陸軍”,桃仁算空軍的陸戰隊或陸軍的空戰隊,這四個藥選自不同的生態環境,所以說它集活血化瘀藥之大成,真是立體作戰,八面包圍,海陸空協同作戰。我說這個話,大家不要一笑了之, 這一個藥的生態環境,和它的性味歸經功效有密切關係,我們用藥,選活血化瘀藥,你如果都是選的同類的草木類的活血化瘀藥,那他的力量很單薄,如果在不用的生態環境中,選擇活血化瘀藥,力量集合起來,方方面面都照顧得到,所以這個組方思路,非常值得我們學習。

一方水土養一方人,一方水土生一方藥材,你看西瓜在夏天天氣最熱的時候,在太陽的直射下它成熟了,陽光越強烈,今年的西瓜越甜,問瓜農,如果今年老是陰雨連綿的,西瓜個兒也長,但是西瓜不甜,有一年我到西瓜地裡去,我就站在西瓜秧子旁邊,站在大西瓜的旁邊,我心想,大西瓜啊,我到底體驗體驗你怎麼接受陽光的照射?我站了5 分鐘,滿身開始冒汗,瓜農過來說:“你要幹什麼?”我說我要體驗體驗西瓜的生活,我要體驗它是怎樣在陽光的直射下鍛煉自己耐熱的能力的。這個瓜農就笑了,說從來沒有遇見過這種人,要和大西瓜比比耐熱的能力。其實那時候我就想,大西瓜, 你在陽光的直射下,練就了耐熱的能力,所以當我們人體不能耐熱的時候,當我們人體煩渴、口渴缺乏津液的時候,我們拿你來吃就能夠達到清熱解暑、生津止渴的效果。可是在冬季,我曾接診過幾個中學生,胃疼。我說你胃疼是怎麼回事啊?他說前幾天有人送個西瓜,我爸爸媽媽都不吃,我想夏天我可以吃半個或一個西瓜,我就切開吃了兩條,沒想到吃了兩條以後就胃疼了。什麼季節?三九天,外面下著大雪,吃了兩條西瓜胃痛了。我說你夏天吃不吃?他說夏天我吃飽了都沒事啊!我說這就叫時令,在這個時令大自然化育了西瓜,在這個時令吃,對你的身體就有好處,反時令吃,對身體就有傷害。少吃一點沒關係,吃多了就出毛病。

有一年,那還是我上大學的時候,老師們帶我們去採藥,長城北邊河北省興隆的山裡去採藥,在向陽的坡上,我發現太陽照射著石頭,燙得你不敢坐,那些植物大多是抗熱的,所以大部分是清熱藥;在背陰的山坡,山的上面, 在早晨和傍晚還能夠看到太陽,大多是生長的是養陰的藥,我就好奇,這深山溝裡到底會長什麼東西?我自己就一聲不吭地往山溝下,下到山溝裡發現那裡植物很少,偶爾有些蕨類植物,植物很少,我發現有的地方還有冰雪,夏天冰雪都沒化,可是就在冰雪沒有化的(地方的) 旁邊有一些長著高高的,有一人高,比我還高一點的植物,一堆堆的植物,綠色的葉子,紫色的花朵,我從來沒見過這種東西,就拿一個小鎬刨刨,我發現它的根像小紅薯一樣,我連根帶著枝葉扛到山頂,老師從大老遠就看到了,你從哪挖的附子?我心裡一激靈,附子原來長在這樣的地方,夏天都冰雪不化的地方,生長的卻是附子,它就經年累月在這種寒冷的地方生長著,生活著,一代代的練就了自己耐寒的能力,所以當我們人體不能夠耐寒時,我們拿自然界中這種耐寒的植物來吃。中藥說它是大辛大熱的,是溫陽散寒的,是止痛的。這就是大自然給我們人類提供的恩賜,這就是大自然給我們人類提供的,調整我們健康失調的天然的藥物。所以雪蓮花生長在海拔4000 米雪線以上,大家琢磨琢磨它什麼性質的?它的花是白色的,實際上它是熱性的,如果它不是熱性的話,在那裡早就凍死了,不能生存,所以它是溫陽的。

後來我看到一本藥物栽培的小冊子,說附子種在向陽的、溫暖的、肥沃的土地上,產量會高,那確實是,附子在那麼艱苦的地方都可以活著,你把它種在肥沃的、溫暖的土地上,附子當然產量會高了。我問藥物栽培的老農,附子您種在這個地方,產量高不高?他說產量高。我說效果怎麼樣?他說我從山裡移到這兒,頭一年生長的東西,第一代生長的東西很好、不錯;然後用我自己生產的種子,種到第二代,也還湊合;用我自己的種子種到第三代的時候,我曾經試過,前面所說的吃完了會上火,到了第三代的時候,我拿高壓鍋把它煮熟了,沾上白糖當白薯吃。都快吃飽了,不上火。這時候我感到很吃驚。我們今天無論怎麼精心的辨證,怎麼精心的用藥,有時候你胸有成竹,覺得用完這個藥病就會好,結果病人再來的時候,沒有達到預期的療效,是我們辨證不好嗎?是我們用方不對嗎?後來我聯想到,很可能是藥物的性質,由於人工栽培沒有能夠模擬自然生態的環境,而使它的藥性發生了改變,藥效不如以前好了,所以中藥一定要講道地藥材,還是地道藥材。

韓國種人參,高麗參很有名,高麗參的力量也確實不小,我在韓國的時候,參觀過好多種人參的地,發現土壤的成分,一定要化驗,和山裡生長人參的地方的土壤的成分、微量元素一致。光照要模擬自然環境下的這種光照。我們的東北也有人在種人參,我的一個學生,他就大面積的種人參,有一年,他給我拿了小蘿蔔一樣的人參,這麼一大堆,我開始覺得這東西很厲害,我沒有氣虛,甚至有時候還偶爾有點高血壓,不敢吃它,我就拿根人參鬚嚼了嚼,沒事,沒反應,也不是吃完人參覺得有精神,也不覺得上火。然後我就吃上小半枝,還沒反應,嚼上一枝,還沒反應,最後煮上兩枝吃完了還沒有反應,我說他種的人參不知道多少代了,已經接近小蘿蔔了。那一大捆我吃完了,既沒有感到有補氣的效果,也沒有感到有上火的副作用。所以由這個方子聯想到中醫、中藥要想提高療效,把好藥材生產這個關是多麼的重要。

抵當湯,是中醫方劑中破血逐瘀力量最強的,臨床上一般用的機會並不多,可是對頑固性的瘀血,用它有時候還能起到比較好的療效。30 年前,我跟著宋孝志老師抄方,有一個病人是從宣武醫院轉去的,她的臨床症狀,是劇烈的頭痛伴有偏盲。宣武醫院當時做腦血管造影,診斷為腦血管瘤壓迫了視神經的通路,那個時候這個區域手術,是很困難的。那個西醫大夫說,我們沒有更多的辦法,手術很具有危險性,要不乾脆找中醫去試一試。中國的西醫大夫很好,當他們沒有辦法的時候,就會推薦病人去找中醫大夫試試,那個病人當然抱著一線希望,來找中醫大夫,到東直門找我們宋老,宋老沉思良久,這個病人給我的印像很深,頭痛、眼睛睜不開、有偏盲,她感到很痛苦、很絕望,給我很深的印像,是個女同志,40 歲左右。宋老沉思良久,開的是破血逐瘀的抵當湯,只是沒有讓她做湯劑,而是把這幾個藥讓她做散劑,裝在膠囊裡吃,一個膠囊裝0.3 克左右,開始是讓她早一粒,晚一粒,吃吃看。如果大便還是一天一次,沒有一點稀軟的表現的話,再增加1 粒,早1 粒,午1 粒,晚1 粒,如果還不行的話,主要觀察大便,保持一天大便有1 次比較稀軟的就行了。超過兩次就減量,1~2 次就不要減量,就這個量,就讓她長期的吃。這個病人吃了一個月症狀沒有改善,宋老說再接著吃;吃到兩個月的時候,頭痛減輕多了,視野開始恢復;吃了三個月的時候,幾乎頭不痛了,她前後吃了半年,視野完全恢復,頭也不再痛了。半年以後她去複診,因為症狀全沒有了,我就覺得很奇怪,這個血管瘤難道能夠化掉嗎?我就勸她再作一次腦血管造影,大家知道那個時候沒有核磁共振,沒有CT,連B 超都沒有,30 年前,那時候診斷腦血管瘤的唯一方法就是腦血管造影,而腦血管造影又有一定危險性,有一定的痛苦,所以病人不願意做。但是我總是想看看這個病人為什麼症狀改善?腦血管瘤到底還有沒有?所以有一天,我背著宋老,我不敢讓宋老聽見,說你必須去做檢查,沒准這個瘤子跑到別的地方,更要害的地方,現在藏在那個地方,哪一天突然破裂出血的話,就可能有生命危險,所以必須做一個腦血管造影,證實一下,我說這東西是很難消掉的。她聽我這麼一說,後來她告訴我,一晚上沒睡著覺。我後來想起來,我太年輕,不應當這麼說。她第二天就到宣武醫院拍片子去了,拍完片子以後拿片子的時候,她和放射科拍片子的那個人說,你跟我對照一下,這兩個片子有什麼不同?對照完以後(醫生)說,這個片子是你的吧?這個片子不是你的。她問這個片子怎麼不是我的呢?他說這個片子上有腦血管瘤,這個沒有。她說這個片子就是我的,當年檢查出報告的也是你,他說不可能,宣武醫院說不可能,原來有血管瘤,現在怎麼沒有呢?對照起來,前後差了半年,就是沒有了。他就問怎麼治療的?她說我就是找一個中醫大夫,一直吃一種膠囊治好的,但是從那時候到現在,用抵當湯做成散劑治療腦血管瘤,有這麼好的效果的我只遇到這麼一例,後來我遇到類似的病人,我也用過,也許是病人在堅持吃藥方面,有些困難,也許是現代手術技術的提高,病人堅持了一段時間以後,覺得症狀緩解的太慢,後來就做手術了,所以沒有像這個病人,能夠堅持到半年,而使腦血管瘤完全消失,所有的臨床表現都消失了。這個病人,非常遺憾的是,我當時一直記著她的名字,她的地址,後來幾次搬家,我就找不到這個資料了,這一直是個遺憾,如果我現在還能夠隨訪她,當時她40 歲的話,現在30 年過去,她應當是70 歲,到底她的遠期療效怎麼樣?很可惜,遠期的隨訪資料找不到了。

太陽蓄血證,抵當湯的適應證,還有一條,125 條,現在看,講義70 頁,“太陽病,身黃,脈沉結,少腹硬,小便不利者,為無血也,小便自利,其人如狂者,血證諦也,抵當湯主之”。

“太陽病身黃”,這個身黃,可以見於太陽蓄水,也可以見於太陽蓄血,太陽蓄血,血熱互結,阻滯氣機,而全身的氣機是靠肝膽來疏泄的,血熱互結,阻滯氣機,氣機阻滯以後,就容易反過來影響肝膽疏泄,肝膽疏泄失調就可能導致發黃,所以太陽蓄血可以發黃,太陽蓄水,也是同樣的道理,水邪內蓄阻滯氣機,然後反過來影響肝膽的疏泄,肝膽疏泄不利,也會導致發黃,關於發黃的具體病機,在陽明病篇還會談到,在這裡,或者是血熱互結阻遏氣機,或者是水邪內留阻滯氣機,影響了肝膽的疏泄而導致發黃,血熱互結阻遏氣機,影響了肝膽的疏泄而導致發黃,叫做蓄血發黃;水邪內留阻滯氣機,影響了肝膽的疏泄而導致發黃的,我們把它叫做叫蓄水發黃。所以這一條,太陽病身黃,是蓄水發黃?還是蓄血發黃?看看下面的症狀。

脈沉結”,沉主病在裡,這個結是脈結代,脈搏不齊,脈搏結代,這是有形瘀血阻滯的緣故。有形瘀血阻滯,脈搏不能夠接續的緣故,少腹硬,這個是瘀血存留下焦的表現。但是蓄水也可以有少腹苦裡急,也可以有發黃,怎麼鑒別是蓄水還是蓄血呢?看看小便,小便不利的,這就不是蓄血,小便自利的,再加上精神症狀“其人如狂,血證諦也”,這就可以確切的診斷為蓄血了。所以判斷蓄水、蓄血的關鍵就看小便利還是不利,小便不利,小便少,有少腹硬,有脈沉結,有身黃,這是蓄水,小便正常,其人如狂,加個精神症狀其人如狂,脈沉結,身黃,少腹硬,這就是蓄血。是蓄血的,你可以用抵當湯來治療。這一條特別強調了蓄水和蓄血的區別,在於小便利和小便不利。

下邊第126 條,“傷寒有熱,少腹滿,應小便不利,今反利者,為有血也,當下之,不可餘藥,宜抵當丸”。

這是瘀熱互結,瘀血雖然有,但是瘀血病勢非常和緩,僅僅見到少腹滿。它沒說少腹急結,也沒說少腹硬滿,瘀熱互結,瘀血雖然有,但是,病勢和緩,僅見少腹滿。熱邪重不重呢?熱邪也不重,僅是說有熱,有些熱像,這個熱像也許是見到一點舌紅,也許可以見到一點脈數,這就是有熱的表現,所以這是瘀熱互結,瘀雖有而病勢和緩,熱雖有而熱勢很輕微,這種情況下就用抵當丸來化瘀緩消,這是消法的代表方,用抵當丸化瘀緩消。

在這裡也仍然和太陽蓄水證相鑒別,小便不利的這是有蓄水,如果小便利那就是蓄血,你就放心用抵當丸來治療。這樣我們把太陽蓄血證的三個方證都談完了。

現在我們簡單給太陽蓄水證做一個小結。

1、太陽蓄血證是瘀熱互結於下焦的證候,用一句話來代表。太陽表邪循經入裡,和血結於下焦,於是形成了太陽蓄血證。如果血熱初結,初是剛開始的意思,熱重而勢急,熱邪重而且熱勢也比較急,瘀初成而較輕淺,瘀血剛剛形成,但瘀血比較輕淺。證見少腹急結,其人如狂,而表邪已解者,用桃核承氣湯,瀉熱化瘀。

2、若血熱瘀結,血和熱瘀結在一起,瘀成形而勢重,瘀血已經成形了,瘀血的病勢也比較重;熱已斂而勢緩,熱邪已經收斂了,熱勢比較和緩;熱和瘀血相結,瘀血已經成形了,熱勢已經收斂了,熱已斂而勢緩,熱勢比較和緩;證候見少腹硬滿如狂或發狂,或身黃脈沉微(這個微是有形邪氣阻滯,脈氣不利的表現)或沉結(這個結也是有形邪氣阻滯,脈氣不利的表現)。沉都是病在裡,小便自利,這是鑒別診斷,用抵當湯破血逐瘀。這是太陽蓄血證的第二個類型。

3、第三種情況,血熱互結,成形而勢雖有而勢,熱勢比較微弱,證僅見“有熱,少腹滿,小便自利”者,這又是和太陽蓄水證相鑒別,小便自利者,用抵當丸化瘀緩消。

剛才提到的太陽蓄血證的最後一個方證,抵當丸證,126 條有一句話叫“不可餘藥”。嚴格地說,“不可餘藥”這句話既不合現代漢語的語法,也不合古代漢語的語法,但是醫聖的書上有了這麼一句話,後人就要解釋它。有的人說,這種瘀熱互結,瘀熱都比較和緩的證候,不要用藥力有餘(病輕藥重)的抵當湯,而應用抵當丸化瘀緩消。這是一種說法。另外一種說法呢?“不可餘藥”是因為抵當丸這張方子,上四味,搗分四丸,以水一升煮一丸,它是煮丸,然後取七合服之,它不去藥渣子,就是說吃抵當丸,你要連渣子一塊吃,不要把藥渣子剩下來,所以叫“不可餘藥”。這兩種解釋都有些牽強,但是有注家的這兩種說法,我們把這兩種說法都介紹給大家。丸者緩也,抵當丸有化瘀緩消的作用,所以吃完丸藥以後,晬時當下血,“晬時”就是周時,比方說,頭一天早上8 點鐘吃的藥,第二天早上8 點鐘才大便瀉下一些污濁的東西,這叫對頭24 小時,“若不下,更服”。所以抵當丸屬化瘀緩消作用和緩的一張方子,它治療瘀熱互結,瘀成形而勢緩,熱雖有而勢微的這種太陽蓄血證。這樣太陽蓄水證和太陽蓄血證,太陽腑證就都談完了。

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