郝萬山講《傷寒論》 第33講

心下痞證 (1)

上次課臟結證沒有講完,臟結證是內臟陽虛,陰寒內凝,正衰邪實的一種表現, 臟結證還有一條原文,第 167 條(講義79頁),“病脅下素有痞,連在臍旁, 痛引少腹入陰筋者, 此名臟結,死”。病人平素脅下有痞塊。《傷寒論》裡所說的痞,在許多情況下,是指的一個自覺症狀,是指心下,也就是胃脘部自覺脹滿堵塞不通的一個自覺症狀,但是在167條所說的這痞,不是一個自覺症狀,而是指一個腫塊。要注意呀,這個痞是指一個腫塊。“脅下素有痞”是指腫大的肝脾,連在臍旁。我們在城裡很難見到這種病,特別是在寄生蟲病發生的地方,有時候脾大到什麼程度?脾不是在左側嗎?脾能大過臍中線,跑到臍中線的右側,巨大的肝脾腫大,這裡所說的“ 病脅下素有痞,連在臍旁”,這就是那巨大的肝脾腫大。這是病程日久,寒積內凝,氣血壅結所造成的。臟結證,病程日久,寒邪內凝,氣血壅結所造成。連在臍旁,腫塊連到臍旁。當病証發作的時候,這個腫塊疼痛,痛引少腹,一直連及到少腹部也痛,疼痛向少腹部放散。“入陰筋”,陰筋大家看注解,是指外生殖器,所謂入陰筋,是指使陰筋孿縮。因為叫陰筋,所以這證候也叫縮陰證。這種病症多見於男性,男性的睪丸,男性的陰筋,縮到腹部。這是由於腹部筋脈的劇烈痙攣給牽引進去的。所以叫“痛引少腹入陰筋” ,使陰筋入。而男性的外生殖器,有叫陽具,所以有的書有把它叫做“縮陽證” 。縮陰證也罷,縮陽證也罷,都是指的使陰筋攣縮。 “此名臟結,死” ,說這就是臟結,它的預後不良。這個證候是內臟陽衰,陰寒凝結,氣血壅滯,氣滯血瘀,最後寒邪很盛,使三陰筋寒凝,痙攣,疼痛,出現了這種情況,在古代應當說這是一個由肝脾巨大腫大的一個病證,病程晚期以後所出現的一種症狀,血瘀,陰血枯竭,真陽衰微,經脈拘攣這些症狀,所以它的預後是不良的。

可是就是因為《傷寒論》提到了“痛引少腹入陰筋者死”,今天臨床上,看到某些縮陰証或縮陽証之後,無論是病人的自身,還是病人的家屬,都驚慌失措,認為這東西一縮回去就沒有命了。我們前幾年遇到過好幾例這種病人,病人的家屬和病人自己都驚慌失措,可是我們遇到的這些病,他都沒有脅下素有痞,他是新得的病,什麼原因引起的呢?有的是下河補魚著涼,有的是房事過度,有的是 房事過度之後又馬上游泳等,著涼所造成的,引起一時的肌肉痙攣造成的這種證候,對這種證候,我們醫生應該心裡有底數,他還不是死証。我們遇到的那幾例病人,是用什麼方法救治呢?實際上點燃三、四根艾條,一塊點燃,讓他的家屬灸會陰穴,灸少腹部,關元、氣海穴,灸上它三四十分鐘,慢慢慢慢地肌肉痙攣就緩解了,用藥的時候,就用一些助陽的、散寒的,有的人舌苔很厚膩,加上一些化濕的藥。

臟結証仲景沒有提出具體的治法,我剛才所說的大劑量的,多條艾條來灸,也不是指的臟結證,那是單純的縮陰証,或者叫縮陽証。對於臟結証來說,特別是167條,這是個巨大的肝脾,或者肝脾的腫瘤,都可能導致這種情況,病一般是比較重的,所以仲景一條說難治,一條說不可攻,一條說死,可見臟結証是一個比較重的証。臟結証放在這裡主要是和結胸証相鑒別,和心下痞証相鑒別的。臟結証這就學完了。

下面談痞証。痞証也叫心下痞証,它是一個心下脹滿堵塞不通的自覺症狀。如果一個證候,它是以心下痞為主証的,我們就把它叫做心下痞証。如果一個證候,它在它的病程中可能會見到心下痞,這時候我們就不就把它叫做痞証,只不過這個心下痞是在某一個證候的病程中的可能出現的一個兼症。比方說前面學過的桂枝人參湯証,它是裡虛寒的下利,又兼有表証的發熱,仲景把它叫做脅熱而利,由於脾虛寒的下利,它有脾陽虛,脾氣虛,運化失司,升降紊亂,寒濕內凝,寒濕凝滯之後,使中焦氣機不暢,可以兼見心下痞硬,我們沒有把它歸屬於痞証的範疇,是因為那個心下痞硬,在桂枝人參湯証中,僅僅是可能出現的兼証,而不是它的主証。這個概念應當清楚。我們在學太陽蓄水証時,提到過五苓散的適應証,五苓散証是外也表邪,內有蓄水,水蓄下焦,膀胱氣化不利,下邊也小便少,上邊口渴、消渴、煩渴,渴欲飲水,由於膀胱氣化不利,水液不能外排,下竅不利,水邪上逆,阻滯中焦氣機,可能兼見心下痞,盡管後世有人把它叫做水痞,但是我們仍然沒有把五苓散証叫做心下痞証。原因就是診斷五苓散証,主要是小便不利,小便少,口渴、消渴、煩渴,渴欲飲水,而不是因為心下痞我們才診斷為五苓散証。這個概念基本明確了,下面講痞証時,我們就知道它們必須是以心下痞為主証的一組證候,和結胸証相比較的。

151條,“脈浮而緊,而復下之,緊反入裡則作痞,按之自濡(軟),但氣痞耳”。

“濡”字,在這裡讀“軟”字, 為什麼讀“軟”? 它實際上就是“軟” 。軟字古時是寫成“輭", 耎 = 需, 所以“濡”應該就是軟。“按之自濡,但氣痞耳”,心下痞它只是一個氣機的壅滯,它不是有形之邪的阻滯,所以它和結胸証不同,結胸証是心下痛,按之石硬,在這是按之自軟,只不過是氣機的痞塞,氣機的壅滯罷了。這是心下痞的特徵。

看它的成因,“脈浮而緊”這是太陽傷寒, 反而用了下法,“緊反入裡”,是指邪氣入裡了,就形成了心下痞。我們現在再和72頁的131條相聯繫,131條,“病發於陽,而反下之,熱入因作結胸;病發於陰,而反下之,因作痞也”。 照個陰、陽怎麼來解釋?我們在前面講131條時說,按照傳統注家的說法,病發於陽是發於太陽,病發於陰是發於太陽之外的裡,裡証有可下的,有不可下的。對於裡証不可下的的證候,誤下就可能造成心下痞証。我們當時也說了,引用第7條,“發熱惡寒者,發於陽也,無熱惡寒者,發於陰也”,也有人把那個陰和陽,解釋成三陰三陽,解釋成太陽少陰,解釋成傷寒中風,所以對陰陽的確切的含義和解釋,可以說是眾說紛紜,莫一是從。如果我們把151條所說的,“脈浮而緊,而復下之,緊反入裡則作痞”,是指太陽傷寒表實証。再看131條,“病發於陽”,那就應當指的是太陽中風,是太陽中風誤下,熱入就作結胸,“病發於陰”,應當指的是太陽傷寒,太陽傷寒証,誤下就會造成心下痞。所以如果是說研究《傷寒論》,研究它的文字,我們可以這樣摳,以151條反証131條的“病發於陰”,就是病發於太陽傷寒,這是一種研究《傷寒論》的純做文字研究的一種方法,但是臨床上,我們沒有必要這麼做,你只要有這個證候,我們就用這個方子治療。至於這個證候到底是病發於裡誤下而來的,還是病發於太陽傷寒誤下而來的,關係都不大。

我們的人體,這屬於上,這屬於下,這屬於中。中焦這區域,我們把它叫做半上半下,人體心火的下交,腎水的上奉,要通過中焦,胃氣的降濁,脾氣的升清,要通過中焦,肺氣的肅降,肝氣的生發,要通過中焦,所以中焦是人體陰陽、氣血、水火、氣機升降的樞紐,而且中焦胃氣對人體陰陽、氣血、水火、氣機升降有主動調節和控制的作用。這個作用,叫做胃氣的斡旋作用。斡旋這詞,今天在報紙上經常看到,是外交中常用的,如果兩個國家之間發生了貿易的糾紛,常會有另外一個國家的總統,在這兩個國家都有一定的威望的,他今天訪問這個國家,明天訪問那個國家,在中間進行協調,所以斡旋就是一種協調作用。你別看中焦胃的降濁,脾的升清,它不單純是對消化系統機能的一種影響,它對全身氣機的升和降,都有調節和控制作用。這作用就叫胃氣的斡旋作用。

首先我們明白了,中焦是人體的一個樞機,一個樞紐,什麼樞紐呢?是半上半下的樞紐,調節半上半下之樞的,主要是依賴胃氣,別看胃氣的降濁,只是把飲食物讓它通順下行,實際上胃氣降濁的這個功能,對全身氣的升降,都有調節和促進的作用。你看胃氣上逆的惡心嘔吐的人,手腳也冰涼了,全身臟腑機能紊亂了,厥陰病篇會提到,”少陰病,吐利,手足厥冷,煩躁欲死”。當胃氣虛或受邪氣的干擾,或單獨的胃氣虛,或單獨的受邪氣的干擾,或兩個因素都存在,使中焦斡旋失司,樞機不利,則氣壅滯於中焦,而成心下痞。心下痞就是這麼形成的。盡管病人感到胃脘部堵塞,脹滿不通,醫生要用手按壓它的上腹部的話,仍然是柔軟的,為什麼呢?因為它僅僅是氣的壅滯,而沒有有形之邪的阻滯,所以《傷寒論》151條說,“按之自濡,但氣痞耳”。

下面我們看心下痞的具體的分類和証治。第一個: 154條:“心下痞,按之濡,其脈關上浮者,大黃黃連瀉心湯主之。”有心下痞硬,有心下痞滿這樣的一個自覺症狀,醫生自然要用觸診的方法,按壓他的上腹部,一按,按之是柔軟的,這顯然是氣機的壅滯,形成這種氣機的壅滯的病機,其脈關上浮,關脈是候中焦的,這個浮,沒有惡寒,沒有發熱,沒有頭項強痛,所以它不是主表而是主熱,這種主熱的浮脈。我們已經說過多次,輕取即得,重按滑數有力,是因為熱盛鼓動氣血,氣盛血壅,血管擴張所造成,這又是浮脈主熱。小陷胸湯証,脈浮滑,現在是大黃黃連瀉心湯証,“關上浮”,寸脈、尺脈都不浮,提示熱在中焦,這是無形邪熱,留擾中焦;無形邪熱,留擾上焦的,是虛煩証。無形邪熱,留擾中焦。使中焦斡旋失司,樞機不利,而形成了心下痞。這心下痞,後世醫家把它叫做“熱痞”。這純粹是由於邪氣干擾所造成的,治療用大黃黃連瀉心湯瀉熱消痞。為什麼叫瀉心湯?《黃帝內經》有一句話,“中滿者,瀉之於內”。這個瀉,不是指的通大便,氣機壅滯在中焦,中焦脹滿的,你就給它在裡頭通就可以了,所以把它叫做瀉心湯。這個心,不是指的心臟,而是指的心下,指的胃脘部。大黃黃連瀉心湯只有了個藥,大黃二兩,黃連一兩。大家一想,既然是無形的熱邪留擾中焦,按之心下軟,為什麼還用大黃呀?大黃是清熱瀉實的呀!它用大黃,在服用方法上採取了一種特殊的服用方法,“上二味,以麻沸湯二升漬之,須臾,絞去滓,分溫再服。”麻沸湯是什麼?講義上注是滾開的沸水,可是我仔細琢磨這個話,好像有點重複,滾開的沸水,沸水就是開的,難道還有冰涼的沸水嗎?那是涼開水。我覺得這詞有點彆扭,我們要改的話就改成正開的水,或者正沸騰的水,這就說得更明確了。為什麼把它叫麻沸湯,因為正在沸騰的水,水面上有許多小氣泡,所以叫做麻沸湯。實際上就是用開水來浸泡,二升漬之來浸泡,泡須臾時間,不要太長的時間,實際上最起碼得泡5~10分鐘,不過你再泡的時間長,它水溫降低了,它也提取不出其他更多的有效成分,我們臨床泡十分鐘就可以了。“分溫再服”,上面的量是兩次治療量。為什麼這麼做?這麼做的目的是取大黃的寒涼之氣,來清中焦無形之熱。取大黃清熱的作用。大黃氣寒、苦瀉、味苦,苦是瀉下的,寒是清熱的,“取其寒涼之氣,以清中焦無形之熱。薄其苦泄之味(不取它這個厚味),以防直下腸胃。”這就是雖然用了大黃,但是用大黃,目的在於清熱而不在於瀉下。在服用方法上,就用開水泡一泡就可以了。確實有人做過這樣的實驗,用開水浸泡五分鐘,你再泡時間長,那也還是這樣。再泡15分鐘,水溫降低了,它也提取不出來。它有很好的清胃熱的作用,還有很好的解酒的作用。我們學校有很多韓國同學,韓國同學特別特別愛喝酒,在韓國,它白酒裡頭都兌上水,因為怕喝酒多了之後會醉,醉了就容易惹事,所以韓國通行的酒,是白酒裡面兌上水。喝韓國白酒是一點都不好喝。韓國同學來中國之後,有不兌水的酒,那覺得太好喝了,所以每一次喝都喝醉了,喝醉了同學們怎辦呢?泡大黃喝,解酒。這是他們的一個發明。

大黃煮10到15分鐘,瀉下作用最好,持續加溫在100度左右,10到15分鐘,瀉下作用最好。如果持續加溫煮半個小時以上,瀉下作用不僅不提高,大黃中的鞣酸被提取出來了,鞣酸它是止瀉的,瀉下作用就很差。過去我治一個膽道結石的病人,我那方子沒有寫大黃後下,藥房也沒有單獨包開,他膽道結石發作,我用了大柴胡湯加減,大黃開始用10克,他平素就大便乾燥,他說我大便沒有反應,沒有瀉下。我就用到15克,他說還沒有反應,我就用到20克,他大便就拉了一次,後來還是乾的,我就用到30克,居然還是沒有攻動他的大便,我突然意識到,我就問他,你這藥是藥房煮的,還是你自己煮的?他說自己煮的。怎麼煮的?藥在一塊兒煮。煮多長時間?他們說藥煮的時間越長效果越好,我每付藥第一次都煮一個小時,第二次都煮半個小時。我說怨不得,怎麼30 克大黃還不瀉下,因為它鞣酸都提取出來了,反而澀腸了。所以我告訴他藥不能煮太長時間,其他藥煮半小時,當煮到15,20分鐘時,大黃後下,這次我用10克大黃,就讓他拉了一天。可見大黃中的有效成分,你想讓它幹什麼,煮藥的時間上要區別開。

164條,“傷寒大下後,復發汗,心下痞,惡寒者,表未解也,不可攻痞,當先解表,表解乃可攻痞,解表宜桂枝湯,攻痞宜大黃黃連瀉心湯”。

這是一個熱痞的病人,又兼有表証,心下痞是熱痞,惡寒是有表証。我們說表証兼裡實,應當先解表後攻裡,心下痞証是無形邪熱留擾中焦,對於熱痞來說,它還不算一個裡實。但是它這個裡証,需要用大黃黃連瀉心湯,盡管我們在吃這方子的時候,用開水浸泡,不取大黃的瀉下作用,但它畢竟是攻裡的藥,用了大黃就把正氣撤向於體內,所以在這種情況下,一定要先解表後治痞,解表用桂枝湯,不能用麻黃湯,攻痞用大黃黃連瀉心湯,這就強調了表証兼熱痞的,宜先解表後攻裡。

155條,“心下痞,而復惡寒汗出者,附子瀉心湯主之”。心下痞是熱痞,無形熱邪留擾中焦,干擾了中焦的斡旋作用,使氣機壅至於中焦,這個惡寒和汗出,是腎陽虛,表陽不固他才汗出,腎陽虛,表陽當然就不固啦,腎陽虛,表陽不固,就會有汗出,腎陽虛,表陽不足,溫煦失司,他就有惡寒。你怎麼知道這個惡寒汗出不是表証?他沒有發熱,也沒有脈浮,所以這是腎陽虛,表陽不固則陽不攝陰,而出現了汗出,表陽不足,溫煦失司,就出現怕冷,對於這個病人來說,中焦有無形之熱,下邊有腎陽虛,外邊有表陽不固,寒熱錯雜,仲景用了附子瀉心湯,寒熱同治。附子瀉心湯有大黃、黃連、黃芩三個藥,是清中焦無形之熱的,用附子一枚,“泡、去皮,別煮取汁”,別煮是另外煮,另外煮取藥汁。大黃、黃連、黃芩這三個藥,我們今天把它叫做三黃瀉心湯,以此推測,前面的大黃黃連瀉心湯,似乎應當有黃芩,ˋ只不過在刻書的時候,或者刻丟了,或者什麼原因,因為附子瀉心裡,大黃、黃連、黃芩這三個藥都有嘛。今天市場上有三黃片,這三個藥要清中焦無形之熱,所以“上四味,切三味,以麻沸湯二升漬之”,要清無形之熱,所以要泡“三黃”,用開水浸泡,而附子另外煮,煮了之後取藥汁。附子為什麼要另外煮?因為附子溫陽散寒,可是它裡頭有烏頭碱,烏頭碱是容易是人中毒的,最輕的容易使他嘴唇發麻,舌頭發麻,嚴重的可以導致呼吸肌麻痺而死亡。據說古代的一些毒箭,就是用附子,就是用附子、用烏頭做成浸液,浸泡以後, 來抹在箭頭上,泡這個箭頭 ,箭頭射中動物,動物就被麻醉而昏過去了,射中人之後,人就會中毒。所以附子中的烏頭碱是有毒的。烏頭碱怎樣才能被破壞?必須在高溫下才能夠被破壞, 我們一般的習慣,要是泡附子用10克,它的烏頭碱含量也有限,我們煮半個小時就可以了。如果用10克以上,比方說附子用20克、30克,一定要煮一個小時以上。

原來我們東直門醫院有一個老大夫,他特別善於用附子,他是以治痺証為特長,治療痺証他常常用烏頭、用附子,附子一般都是用30克,有時候還用60克,他過去用藥的時候,我跟他抄方,用30克的時候,他讓病人一定要煮一小時,用60克的時候,他讓病人一定要煮兩個小時,病人就說了,大夫,我們煮著煮著藥湯都給煮乾了,你想這兩個小時,要耗好多水呀,是加涼水還是加熱水呀?這位老師特別小心謹慎,他說如果加涼水,溫度一低,持續地破壞烏頭碱的這種效果就達不到,你要這邊要坐上一壺熱水,要加水一定是加熱水,怕這水液的溫度降低。後來我突然想到一個問題,你說拿大鍋子煮餃子,要煮一斤餃子,五分鐘煮熟了,要煮兩斤餃子,難道要煮十分鐘嗎?好像也是五分鐘就煮熟了,但是這鍋要足夠大。我就覺得老師用60克的附子,不需要煮兩個鐘頭,一個鐘頭也就可以了。可是這老師脾氣很怪,我不敢直接說。有一天,我們一起看病,還有一個師兄和我一起實習,我就給師兄出了煮餃子的問題。老師很聰明,聽完眨眨眼,二話沒說,第二天開始,他開60克附子時,也讓病人煮一個小時。日本人用高壓鍋來煮附子,高壓高溫,20分鐘,不管有多少都可以了,烏頭碱都被破壞了。所以附子要專煮取汁,防止烏頭碱中毒。大黃、黃連、黃芩要另外浸泡,不可以提取大黃中的瀉下的那些苦味,而只取它含寒涼之性,來清中焦無形之熱。附子瀉心湯,在煮藥方法上,是一個很特殊的一個方子。這點我們一定要掌握。應當說,附子瀉心湯它所治的這個痞証,仍然是熱痞,而不是寒熱痞,它只不過是熱痞兼有陽虛,所以在治療上才寒熱并用。

關於心下痞証,今天談不完。149條以後,講的是半夏瀉心湯証,生薑瀉心湯証和甘草瀉心湯証,這三個瀉心湯証,它們的病機相雷同,都是胃氣虛,又伴有邪氣的干擾。半夏瀉心湯証是伴有痰邪的干擾,生薑瀉心湯証是伴有水邪的干擾,甘草瀉心湯証是伴有外來客熱的干擾,它們的臨床證候,都有中焦氣機壅滯的心下痞為主証,同時又有胃熱氣逆、胃氣上逆的表現。或者嘔吐,或者乾噫食臭,或者乾嘔心煩不得安,同時又有脾寒氣陷的表現,腸鳴下利,症狀表現雷同,病機相接近。下次課我們要學習這三個方証,希望大家能事先預習一下。以便對病機,適應証,三方証之間的鑒別,能容易掌握。