郝萬山講《傷寒論》 第35講

痞證及其類證

上次課主要講了半夏瀉心湯證。半夏瀉心湯證,是胃氣虛,又受痰邪的干擾,然後使中焦斡旋失司,氣機壅滯於中焦,而見到了心下痞這樣的主證。同時又有胃熱氣逆的嘔吐,又有脾寒氣陷的下利,治療用半夏瀉心湯,辛開苦降,和中降逆消痞。半夏瀉心湯這張方子,由七個藥所組成,在組方上很有特色,它既有辛開、苦降、甘調並用,也有黃芩、黃連來清上熱,乾薑、甘草來溫下寒,半夏化痰而降逆止嘔,還有人參、甘草、大棗來調和中州,可以說是一個非常典型的寒熱並用、攻補兼施的方子,今天我們在臨床上廣泛的用於治療各種慢性的胃腸炎。

這張方子屬於和解劑之一,所以張仲景要求煮後去滓再煎。煮後去滓再煎,到底它有什麼樣的科學意義和價值?現在在臨床上還研究得不夠,因為沒有更多的人去對照。比方說,這組病人,用煮後去滓再煎的方法來服藥,那組病人,用一般的煮服方法來服藥,進行對照。由於這個對照組的設計和臨床操作起來比較難,因為它疾病的輕和重不同,就比較難以統計。但是有人就柴胡湯中的柴胡作了試驗觀察,小柴胡湯是要求煮後去滓再煎的,小柴胡湯中的柴胡,具有解熱作用的主要是柴胡皂甙。柴胡皂甙具有A、B、C、D四種皂甙,其中有兩種解熱作用好,有兩種解熱作用差,這種含量哪個多,哪個少,是可以在藥液中測定的。研究人員發現,如果煮了一遍後,把藥渣滓去掉,測定一下它具有解熱作用的柴胡皂甙的含量;然後把藥湯加熱濃縮以後,再去測定具有解熱作用的柴胡皂甙的含量,發現解熱作用差的那兩種柴胡皂甙,就轉化成瞭解熱作用好的那兩種柴胡皂甙。也就是說煮後去滓再煎,對小柴胡湯中的柴胡來說,可以提高它的解熱作用。這僅僅是實驗研究證實了它煮後去滓再煎的一個側面,一個藥物中的幾種成分,說明它是有依據的,有科學道理的。

今天在臨床上,如果病人的條件許可,對和解劑採取傳統的煮後去滓再煎的話,可能對療效有所幫助。我們說,在《傷寒論》中,煮、漬、煎、熬、烊,烊化的烊 (阿膠不是烊化嗎?) 他用的都很嚴格,尤其是煮和煎,用的很嚴格。但是在《金匱要略》裡,用的就不嚴格了。加上藥,加上水,該用煮字的時候,結果有多處換成了煎字。這是怎麼回事?因為到了晉朝以後,煮和煎的含義就逐漸混淆起來了。在《金匱要略》把煮改成煎字,這絕不是張仲景的本來面貌,那一定是晉朝的人在抄書的時候,覺得煮和煎沒有什麼差別,因此就把許多煮字換成了煎字。這在讀《金匱要略》時,不能對所有的《金匱要略》中的煎字,按照西漢楊雄《方言》中的“凡有汁而乾謂之煎”這樣來解釋。這是我提醒大家要注意的。所以一本書的語言特色,不僅提示了作者是什麼地方的人,具有地方色彩,也提示了這本書是什麼時代的人抄寫,或什麼時代的人整理的。因為語言也有它的時代特色。

接著看生薑瀉心湯證。生薑瀉心湯證就是黑板上所列的心下痞證的第四個,水氣痞。原文157 條:“傷寒汗出解之後,胃中不和,心下痞硬,乾噫食臭,脅下有水氣,腹中雷鳴,下利者,生薑瀉心湯主之。”這個病原來是個外感病,用過汗法之後,表證已經解除了,但是可能是汗法不太得當,傷了裡氣,傷了胃氣,結果就導致了胃中不和。所以首先有胃氣虛這樣一個問題。再加上原文說“脅下有水氣”,這實際是提示了有水邪的干擾。胃氣虛就容易導致中焦斡旋失司,樞機不利,“脅下有水氣” 提示了有水邪的干擾,再加上胃氣虛,於是就出現了心下痞硬的主證。這個硬也是一個自覺症狀,不是醫生按著硬。因為仲景有幾處說“心下痞,按之軟”,“按之心下軟,但氣痞耳”,幾次這樣提,所以這個硬不是醫生按著硬,而是病人自己覺得這個堵得太嚴重了,心下堵塞太嚴重了,這是個自覺症狀。

上面的胃熱氣逆,它的表現是什麼?乾噫食臭。噫這個字,古代漢語裡有兩個讀音,如果做嘆語讀的話,應當讀yi,我們讀《蜀道難》的時候,“噫籲兮,蜀道難,難於上青天。”噫就是這個字。這是作嘆詞。如果作“飽食之息”的話,《說文解字》解釋:飽食之息,就是吃飽飯了,特別是你喝了飲料,含有碳酸這種飲料,喝完了“咕嚕”打個嗝,這個就叫噫(ai4),因此,“噫”同噯氣的“噯”。所以在這裡我們不應當讀“噫(yi)食臭”,而應當讀“噯(ai)食臭”。食臭的臭當氣味講。實際上氣味芳香的在古代也叫臭,古人有句話,叫“其臭如蘭”,說芳香的味道像蘭花一樣,如果這個氣味是穢濁的,也叫臭,那就是臭味了。現代漢語裡,臭字只是臭味而沒有香味的意思。乾噫食臭是指的什麼呢?有兩種情況:(1) 打嗝有飲食的氣味,飲食味,比方說早晨說的油餅,到了中午打個嗝,還有早晨油餅的味道,中午吃飯之前打嗝,還是油餅的味道,你說他消化得好嗎?消化不好。晚上吃的豬肉大蔥的包子,或雞蛋韭菜的餃子,第二天睡醒打個嗝,還是晚上的包子味、餃子味,你說他消化好嗎?遇到這樣的病人,可以寫乾噫食臭,就是飲食味。(2) 是飲食的餿腐味,打一個嗝,過度發酵的,發酸發臭的味道,這當然更是消化不好的臨床表現。臨床上這兩種情況,都可以看作是張仲景所說的乾噫食臭。這是胃熱氣逆的表現。

下面的症狀,脾寒氣陷,又兼水邪,所以就出現了腸鳴,下利,原文:“脅下有水氣,腹中雷鳴下利”,腹中雷鳴聽起來似乎有點誇張,可是腸鳴音亢進的人,肚子咕嚕咕嚕響,真有點隱隱約約像遠處雷聲的飄來。有一次我在門診看一個病人,他坐在那兒,我就隱隱約約聽到雷聲從什麼地方飄來,我從窗戶上一看,朗朗乾坤,我說哪兒打雷的,那個病人笑了,說“大夫,不是打雷,是我的肚子”。最初我學《傷寒論》的時候,覺得《傷寒論》的症狀的描述,從來不誇張,我只是看到腹中雷鳴的時候,我覺得張仲景有點誇張。當遇到這病人,我才覺得,張仲景確實是聽到腸鳴音的亢進,就像隱隱的雷聲一樣,所以這腸鳴音,不是聲音大得像雷聲,而是咕隆隆像雷聲。這是脾寒氣陷,又兼有水邪浸漬胃腸的表現。這個脅下有水氣,是個病機的術語,當然,你也可以把腸鳴音亢進,看成是腸道有一些水液,既然是有水,在臨床還應當見到小便少,或者輕度的水腫。後世醫家補充說,生薑瀉心湯的適應證,可以見到小便少,可以見到輕度水腫,這正是有水氣的表現。正因為如此,我們把它叫做水氣痞。痰氣痞是由於有痰邪又有氣機壅滯所致的痞,水氣痞是指由於有水邪又有氣機的壅滯所導致的痞,治療用生薑瀉心湯,和胃降逆,散水消痞。生薑瀉心湯的藥物組成是在半夏瀉心湯的基礎上,把乾薑由三兩變成一兩,乾薑的量減少了,而另外又加生薑四兩。用生薑幹什麼?化飲消水。後世有個五皮飲,其中就有生薑皮,但是在張仲景的時代,生薑就有消飲化水的作用,他沒有把皮和薑分開。今天我們又返本歸真,回到了張仲景的時代,生薑不再分皮了,要化飲消水,開生薑就行了,藥房沒有生薑皮。

生薑瀉心湯和半夏瀉心湯的適應証,在病機上、在主證上非常相似,只不過它兼有水氣。而且在臨床辨證上可以見到舌胖、舌苔水滑、小便少、水腫這些兼有水邪的徵兆,所以有時用生薑瀉心湯,光靠生薑消水邪不夠,常常要加茯苓。

下面看158 條,甘草瀉心湯證。“傷寒中風,醫反下之,其人下利日數十行,穀不化,腹中雷鳴,心下痞硬而滿,乾嘔心煩不得安,醫見心下痞,謂病不盡,復下之,其痞益甚。此非結熱,但以胃中虛,客氣上逆,故使硬也,甘草瀉心湯主之。”這個證候,是胃氣虛,又有客熱上擾。所謂客熱,是外來的熱邪,由於這兩個因素,胃氣虛,客熱上擾,導致了中焦斡旋失司,樞機不利,出現的主證是“心下痞硬而滿”。中焦氣機壅滯以後,上面出現了胃熱氣逆,本來已經形成了,再加上客熱上擾,所以就出現了乾嘔心煩。乾嘔是胃熱上逆,心煩是客熱上擾,不得安。既有嘔吐又有心煩,他能夠安寧嗎?乾嘔心煩不得安,這是上面的症狀。

下面的症狀對於甘草瀉心湯的適應證來說,脾虛最重,脾寒氣陷,因此就出現了“下利日數十行,穀不化,腹中雷鳴”。腹中雷鳴還是那個腸鳴音亢進,腸蠕動得太快,食物還沒有來得及消化就排出去了。在《傷寒論》中,出現“穀不化”的,一個是現在講的甘草瀉心湯證,一個是今後要在少陰病篇中講的,四逆湯證,通脈四逆湯證,白通湯證。少陰病出現下利清穀,完穀不化,那是因為腎陽虛衰,火不暖土,腐熟無權。那個病機前面說過,底下沒有火,飯做不熟。那個下利,也可能是一天一次,但是不管多長時間拉一次,它都是飲食不能消化的,這是陽虛的表現。這裡的下利穀不化,不是火不暖土,是糧食從消化道走的時間太短,走得太快,就像鍋裡放上米,放上水,在火上應該是半個小時把飯做熟,你只用了五分鐘,你就想吃飯,米當然是生的。所以“下利日數十行”,拉得太快,腸蠕動太快,所以還沒有來得及消化,因此對這種情況,不用益火培土的方法,而用健脾益氣的方法。醫生見到有心下痞硬而滿,用過下法之後還是這樣,他就誤認為有形之邪還沒有排盡,所以就“復下之”,再用下法。結果導致了心下痞硬更加嚴重。仲景怎麼解釋呢,說“此非結熱”,這個心下痞硬而滿,不是熱邪結在中焦,“但以胃中虛”,這僅僅是胃中虛,也就是我們這裡所說的胃氣虛,“客氣上逆”,也就是我們這裡所說的客熱上擾,這僅僅是胃氣虛,又加上客熱上擾,“故使硬也”,這才使氣機壅滯在中焦。由於氣機凝結比較重,所以病人感覺到心下脹滿堵塞,堵得很實在,但這不是一個實証,而只是無形氣機的壅滯,“甘草瀉心湯主之”,用甘草瀉心湯來治療。甘草瀉心湯以甘草為君,甘草是補氣的,有和胃補中,消痞止利的作用。甘草瀉心湯中的甘草由原來的半夏瀉心湯中的三兩增加一兩,加到四兩,來提高它補中氣的作用。剩下的藥和半夏瀉心湯是一樣的。非常遺憾的是,趙開美《翻刻宋版《傷寒論》》中這個方子沒有人參。可是在《金匱要略》的甘草瀉心湯裡,是有人參的,所以我們認為這是《宋版《傷寒論》》它所依據的本子,應當是把人參丟了。宋代國家校正醫書局林億等人在校這一條的時候有一個注釋,說這個應當有人參,原底本沒有,所以我們也沒有敢隨便敢把它加進去。為什麼應當有人參,因為在這三個方證中,本證是胃氣最虛的,下利最重的,因此用人參,用甘草來補中氣之虛。治療這種下利,這是應當的。許多注家都這麼認為。所以在臨床上,用甘草瀉心湯的時候,應該用人參。也有個別注家說,這是張仲景的一方二法。什麼叫一方二法呢?都是甘草瀉心湯,如果客熱上擾明顯的就不要用人參了,這就是例子,有明顯的客熱上擾。如果客熱上擾不太明顯的就還應當要用人參補氣。這是後世有些人認為。其實這個想法我並不太贊成。為什麼?漢代的人參所用的人參,不是我們今天的東北長白山的人參,更不是高麗參。那個時候東北地區,還不屬於漢代所管,張仲景不可能用進口的人參。張仲景用的是什麼人參?用的是上黨地區的五加科的一種植物。上黨地區就是今天的長治,山西晉東南地區,在漢代,晉東南地區有五加科的人參,也有桔梗科的黨參,人參和黨參不是一個科屬的。五加科的人參和今天長白山的人參作用有什麼不同呢?上黨地區的五加科的人參,作用介於現在的人參和西洋參之間,既有比較好的補氣的作用,也有很好的補津液的作用,所以在白虎加人參湯的適應證中,熱那麼盛,熱盛耗津,熱盛耗氣,出現了大煩渴不解,舌上乾燥而煩,欲飲水數升,口渴那麼厲害,熱那麼盛,它仍然要用人參,它絕不是我們今天的東北的人參。要是東北的人參它還不助熱呀?所以他用的是上黨地區的屬於五加科的那個品種。這個品種它的功效,我剛剛說過,它介於人參和西洋參之間,既有補氣的作用,又有很好的養陰生津的效果。非常遺憾的是,上黨人參已經絕種了。

四五十年前,有個老藥工還曾經在長治的某個山上的洞前見到過兩顆。當地的老藥工,我訪問過他,他說黨參和人參挖下來,經過炮製,從表面看這個根,有時候不容易區別。怎麼鑒別呢?找兩個年齡相同,體質差不多的小伙子,哪個是黨參,哪個是人參,分不清楚的話。讓這兩個體質差不多的小伙子,一人各拿一根參含上,讓他們去長跑,長跑個一萬米或五千米,跑完之後,口不渴,心不跳,不疲勞的哪個小伙子,他含的就是上黨人參。又累又渴、口乾舌燥的,小伙子含的就是上黨的黨參。說明上黨的人參,有很好的益氣生津的效果。這當然是一種傳說的故事,實際上從外觀上就很容易鑒別。非常可惜,這個品種現在沒有了。我們根據這一結論,連白虎加人參湯中,那麼重的熱還要用人參,仲景怕它助熱嗎?不怕它助熱。所以對於甘草瀉心湯適應證來說,中虛最嚴重,下利最嚴重,應當用人參。當然我們今天要用的話,要根據情況,可以不必用真正的東北的人參,可以用黨參來補中氣之虛。這是我們講的胃虛客熱上擾痞。

下面看心下痞證的第六個,胃虛痰阻痞。胃虛痰阻痞,我們講義上放到了後面,打開講義的第86 頁,看原文161 條,旋覆代赭湯證。“傷寒發汗,若吐,若下,解後,心下痞硬,噫氣不除者,旋覆代赭湯主之。”這是胃氣虛又加上痰濁阻滯,結果導致了中焦斡旋失司,樞機不利,出現了心下痞硬這樣一個主證。但是非常有意思的是,這個證候只有胃氣上逆。它的表現是什麼?“噫氣不除”,噫氣的噫,我們剛才說了,就是說氣從胃裡頭往上噫,這個噫字就是噯字,氣從胃裡頭往上跑,這叫噫氣。噫氣不除是什麼意思?一個是說噫氣頻作,久不緩解,噫氣頻繁發作,很長時間不能緩解,這是噫氣不除的一個意思。噫氣不除的第二個意思是,心下痞硬不因噫氣而緩解。如果說是一個單純的氣機的壅滯,常常噫氣之後,心下痞這個症狀暫時可以得到緩解。所以不少病人說,大夫,我這個胃脹,有時候肚子脹,可是胃脹的時候打個嗝,胃脹就緩解一些。肚子脹的時候,有時候排點氣,肚子脹就緩解一些。這是無形氣機的壅滯。現在心下痞硬,噫氣不除,提示了它不是單純的氣機的壅滯。單純的氣機壅滯,心下痞硬這個症狀,因為噫氣可以暫時緩解,可是現在噫氣不除,說明它不是一個單獨的無形氣機的壅滯,而且已經有了有形的痰濁邪氣的阻滯,所以光打個嗝,排點氣不管用。這就是噫氣不除的兩個意思,一個是噫氣頻繁發作,一個是心下痞硬這個症狀,不因噫氣而緩解。揭示它不是一個單獨的氣機的壅滯,而且已經有了有形痰濁的阻滯,打個嗝是不管用的。既然是胃虛痰阻造成的心下痞,我們應當注意的是,它沒有脾寒氣陷的下利,下面這段沒有。這和我們前面講的,三個瀉心湯適應證不一樣的地方,半夏瀉心、生薑瀉心、甘草瀉心的適應證都有下利,旋覆代赭湯的適應證沒有下利。治療的方法,和胃降逆,化痰下氣。方子用了旋覆花、代赭石,這兩個藥化痰鎮逆,配合起來用化痰鎮逆消痞,對噫氣不除有很好的治療效果。半夏和生薑更是化痰燥濕降逆和胃的。既然有胃虛,人參,甘草,大棗這三個藥仍然是必須要用的。這裡再特別談談旋覆花、代赭石。在《傷寒論》中,旋覆花用了三兩,代赭石用了一兩,這是三次治療量,“去渣,再煎,取三升,溫服一升”,這是三次治療量。因此一次治療量,旋覆花用了15 克,代赭石只用了5 克,旋覆花很輕,15 克可能是一大團,代赭石很重,5 克可能就是這麼一點點。這和我們今天一般用藥的情況不一樣。為什麼在《傷寒論》中,代赭石的量比旋覆花的量要輕?因為它所治療的是胃虛,痰阻胃脘,代赭石不能重用,重用會傷胃氣。代赭石還可以入肝,重用會直抵下焦,鎮肝氣之逆,要想作用於胃的話,用量就不能用太多,這是代赭石。在用量上如果是治療噫氣不除的話,我們應當注意,旋覆花量重,代赭石量輕。只治療噫氣不除。可是後世經常用旋覆代赭湯治療呃逆不止。

呃逆噫氣是一回事嗎?它們不是一回事。呃逆是指的膈肌痙攣,在《傷寒論》中呃逆叫做“噦”,以後遇到這個字我還會說。“噦”字在宋朝以前是指的呃逆,在宋朝以後的中醫書上,噦是指的乾嘔。宋朝以後,它的含義就發生了變化,是指的乾嘔。旋覆代赭湯今天在臨床上,常用於治療呃逆不止,也就是指的膈肌痙攣不止。膈肌痙攣它不單純是胃氣的上逆,有的病人涉及到了肝氣的上逆,有的病人涉及到膈氣的上逆。我們用旋覆代赭湯來治療肝氣上逆、膈氣上逆、胃氣上逆所導致的呃逆不止,也有很好的療效。這是旋覆代赭湯在臨床上的擴大應用。治療呃逆不止的時候,正因為常常兼有肝氣和膈氣的上逆,所以我們代赭石可以多用,比方說,旋覆花用10 克的話,代赭石可以用20 克,可以用30 克。旋覆花用15 克的話,代赭石可以用30 克,40 克等等。就看這個人的體質。所以今天在臨床上,經常看到大夫們開方,代赭石用的量是30 克,旋覆花用10 克。它治療的是什麼呢?不是噫氣不除,而是呃逆不止。這是我提醒大家的,關於代赭石用量的問題。

旋覆花,它的小毛毛非常細微,非常纖細,煮在藥罐子裡頭,如果過慮不乾淨的話,容易混在藥湯裡,一喝沾在喉壁上,刺激咽喉壁,使咽喉發癢引發咳嗽。所以我們要求布包煎,布包起來煎。可是布包起來在煮藥的過程中,人們發現,旋覆花總是浮在藥面上了,因為它比較輕,所以就感覺到它的有效成份,不能很好地被提取出來。施今墨老先生在世的時候,他主張旋覆花和代赭石同包煎。代赭石不用先煎,旋覆花和代赭石同包煎,這樣就解決了旋覆花要用布包起來,不至於使絨毛和藥液混合在一起;也解決了更好地提取旋覆花中的有效成份的問題。因為代赭石比較重,把旋覆花壓在藥液下來。施老先生的這種煎藥方法,我覺得應該提倡,旋覆花和代赭石同包煎。可是現在藥房的師傅不習慣這樣做,如果把旋覆花和代赭石同包煎,他會把方子給你打回來,說你把這個布包煎寫成同包煎了吧?你還得給他作解釋。因為我就遇到過這種事情。旋覆代赭湯是治療噫氣不除,呃逆不除的一個非常好的方子。所以這一條是我們學習的重點。

上述我們把6個治療心下痞的方證都談完了。我想之所以這樣來命名,後世注家對這六個方證的命名,並不都是一樣的。我這樣的命名,我已經作了解釋,只是供大家參考。

所謂“熱痞”是無形熱邪留擾中焦,造成中焦斡旋失司的心下痞;所謂“熱痞兼陽虛”是中焦有熱痞,又兼有腎陽不足,表陽不固的“惡寒汗出”;所謂“痰氣痞”是胃氣虛又夾有痰邪,治療用半夏瀉心湯;所謂“水氣痞”是胃氣虛,斡旋失司,又兼有水邪的干擾,所以我們把它叫做水氣痞;所謂“胃虛客熱上擾痞”那就是甘草瀉心湯證,它胃虛比較嚴重,下利比較嚴重。實際上我們這裡所說的胃虛,就是指的中虛,中氣虛,下利比較嚴重,又伴有外來的客熱上擾,所以上面有“心煩,乾嘔不得眠”,下面有“下利日數十行,穀不化,腹中雷鳴。”所謂“胃虛痰阻痞”,和上面的5 個瀉心湯證都不一樣,尤其是和半夏瀉心、生薑瀉心、甘草瀉心這三個瀉心湯證不一樣。它主要是胃氣上逆的噫氣不除,而沒有脾氣下陷的下利不止,以此來作區別。

《傷寒論》在談完心下痞證,必然要和某些相類似的證候進行鑒別。大家想想,這三個瀉心湯證都有下利,需要和有下利的方證相鑒別。看159 條,講義的85 頁,“傷寒,服湯藥,下利不止,心下痞硬,腸瀉心湯巳。復以他藥下之,利不止,醫以理中與之,利益甚。理中者,理中焦,此利在下焦,赤石脂禹餘糧湯主之。復不止者,當利其小便。”當我們讀到這一條原文的時候,會有人說,張仲景怎麼辨證不準確,一會兒用瀉心湯,一會兒用理中湯,一會兒用赤石脂禹餘糧湯,一看不行,再去利小便。所以過去就有人寫文章,說仲景辨證水準不高,他常常以藥試人,因此他書中所說的誤治太多了。你看一個下利的症狀,他就辨不準確,試了四個方子,最後還不知道效果。他就舉的這一條。實際上這一條我們不應當把它看成是以藥試人,應當把它看成是論述治利四法,他把治療下利的四種方法,四個方子都羅列在這裡,讓你進行鑒別,讓你進行比較,以便你在臨床上不要發生錯誤。

這治利四法分別指的是瀉心湯類,燮(念XIE)理升降法。瀉心湯類是指的半夏瀉心,生薑瀉心,甘草瀉心這三個方子,它就有調理升降的作用。上面胃氣上逆的嘔吐、乾噫食臭、噫氣,下面有腸鳴下利,這不是升降失調嗎?用瀉心湯就可以燮理升降。燮理就是調理的意思。

第二個理中湯類。為什麼說類呢?包括理中湯,包括理中湯加附子,甚至可以包括四逆湯,這叫溫中補虛法。這種方法適用於什麼樣的下利呢?適用於脾陽虛,或者脾腎兩虛,運化失司,升降紊亂,寒濕下注的下利。

第三種方法,赤石脂禹餘糧湯。它叫澀腸固脫法。澀腸固脫法適用於治療什麼樣的下利呢?適用於治療下利滑脫,關門不固的下利。有的人下利,拉肚子,在床上坐著,在凳子上坐著,怎麼覺得褲子裡頭濕乎乎,粘乎乎的,一看已經拉了,沒有感覺。這就叫下利滑脫,關門不固,所以只好用澀法。赤石脂,禹餘糧這兩個藥,都是高嶺土,高嶺土也就是陶土,我們做陶器的土,它們是澀腸的,固脫的,有澀腸固脫的作用。如果把赤石脂、禹餘糧的藥粉直接沖服的話,它在腸道對粘膜形成一個被覆作用,被覆胃腸粘膜,在腸粘膜、胃粘膜上形成一層保護層,對腸粘膜的潰瘍,胃粘膜的潰瘍它有一種保護作用。它還有一種吸附作用,吸附腸道的毒素,吸附腸道的水液,所以對純虛無邪、下利滑脫的證候,有很好的澀腸固脫的效果。關於澀法,我們在少陰病篇還會提到一個桃花湯證,到時候我們還會和赤石脂禹餘糧湯來聯繫。

最後一個方法,叫利小便實大便法。這屬於水走後陰,大便稀溏,不能制止,所以我們就用利小便的方法使水走前陰,使大便逐漸乾燥。這就叫利小便以實大便的方法。這一條講的是治利四法,利尿用什麼藥呢?《傷寒論》後面勞複病篇就提供到一個方了,用五苓散。通過利尿的方式來治療下利。