郝萬山講《傷寒論》 第67講

辨嘔吐、辨預後、厥陰病篇小結

我們上一次課,講的是厥陰病篇的一部分內容。厥陰病篇,還剩一點點,我想,我們把剩下的這一點內容講完了之後,再把厥陰病篇作一個系統的小結。所以我們在這裡就不對上次課所講的內容作歸納作總結了。

上次課的最後,我們談到了厥陰病篇所附的下利的證候和嘔吐的證候,無論是下利的證候也罷,還是嘔吐的證候也罷,都是或寒或熱,或虛或實,都具有兩極轉化的特點,我還應當說明的是這些證候,它有的根本就沒有涉及到肝,沒有涉及到心包,沒有涉及到厥陰經,它不應當是厥陰病,不是厥陰病為什麼附到厥陰病篇呢,這就是後世的人,或者是王叔和在整理《傷寒雜病論》的時候,他看到厥陰病篇的原文比較少,所以他就把厥利嘔噦一篇的內容附到了厥陰病篇。但是我們驚奇的看到他附到厥陰病篇的這些厥利嘔噦的證候,同樣具有或寒或熱,或虛或實,這種兩極轉化的特徵,因此呢它和厥陰病的特點有相吻合的地方。所以附在厥陰病篇,也有它的一定的內在的聯繫。

上次講完下利,嘔吐,現在講噦,請大家打開講義,208頁。看原文380條,“傷寒大吐大下之,極虛,複極汗者,其人外氣閉鬱,複與之水,以發其汗,因得噦,所以然者,胃中寒冷故也”。

”這個字我們以前遇到過,“噦”在宋代以前得中醫書籍中,它作為一個症狀,指的是呃逆、呃忒,也就是我們今天所說的膈肌痙攣,所以你看《傷寒論》也罷,《脈經》也罷,《諸病源候論》也罷,《千金翼方》、《千金要方》也罷,《外台秘要》也罷,見得到這個“噦”,它就是指的膈肌痙攣,呃逆、呃忒,也可以把它叫做吃逆,實際上就是我們今天所說的膈肌痙攣。宋朝以後,這個詞義發生了變化,“噦”字就變成了乾嘔,所以在現代漢語裡有“乾噦”這個詞,“乾噦”這個詞就是指的乾嘔,我們《傷寒論》是漢代的著作,所以《傷寒論》中所出現的“噦”是膈肌痙攣,膈肌痙攣有胃氣上逆的因素,也有肝氣上逆的因素,也有膈氣上逆的因素情況就比較複雜。它不僅僅是一個胃氣上逆,我們現在所談到的 380 條是講的一個胃中虛寒所造成的呃逆,因為仲景說,“所以然者,胃中寒冷故也”,這個胃中寒冷就是胃家虛寒,這個病是怎麼造成的呢,從他寫的這個病歷來看,傷寒一個外感病,醫生用了劇烈的吐法,又用了劇烈的下法,這就造成了中氣的極度虛衰,所以說“極虛”,這麼虛的病人,醫生還要給他用強烈的汗法,“複”就是又,用了強烈的汗法。為什麼用強烈的汗法呢,“其人外氣悱鬱”,結果發現這個人還有些臉紅,身上輕度的發熱,好像是表氣閉鬱的一種現像,所以又用了強烈的發汗的方法,發汗用的什麼方法呢,用的水療法,“複與之水,以發其汗”,用的水療法,火療我們以前介紹過,有火針,有火薰,有火慰,有火灸,它完全是治療沉汗痼冷的虛寒證的,水療我們以前沒有提到過,所謂水療,一個是飲水療法,一個是用水來洗浴的方法,那麼飲水療法,我們在講五苓散適應證的時候提到過,但是沒有直接用“水療”這個詞,我們只是講的飲水療法,它治療胃中津液不足的口渴,要“少少與飲之,令胃氣和則愈”因為當胃中津傷的情況下,胃的這種受納的功能,脾的這種運化的功能都比較底下,胃中津傷,津液不足,機體的本能的生理反映,就要引水自救,這就是我們多次說過的,內有所缺必外有所求,引水自救,特別是胃中津液不足的時候,就想大量的喝冷水,實際上大量的喝冷水常常造成水停中焦,所以仲景所提倡的飲水療法,就是“少少與飲之”,慢慢地每次給他喝少量的溫水,因為它胃中津液不足的時候,胃的這種受納、運化功能都低下啊,這是水療的一種方法,使胃中津液慢慢恢復了,這種胃津被傷的口渴就得到緩解,還有一條水療,就是用水來澆浴,用水來澆浴達到什麼效果呢,退熱的效果,或者用水來澆浴讓他出汗,有類似於今天我們通過洗澡的方式來出汗,來退熱。這也屬於水療,那麼現在這個病人,用了大催吐、大瀉下,正氣大虛,雖然有一點表氣的悱鬱,那也應當本著虛人傷寒建其中的原則先補裡後解表,也常常有時後當裡氣恢復了,表邪自然解除,因為裡氣恢復了,營衛暢達了,正氣自我祛邪,人體自我康復的機能發揮作用,常常表邪解除了,如果還有表邪不解除的話,那你再解表不遲。現在一個裡氣極虛的證候,你就用水澆浴的方法來洗澡,這就更會傷裡氣,所以仲景說了中焦虛寒,虛氣上逆,就出現了呃逆不止。

這個證候我們用什麼方子來治療,中焦虛寒,虛氣上逆出現的是呃逆,我們抓病機,想一想我們學過的方子,哪個可以治療胃家虛寒。吳茱萸湯?對了,吳茱萸湯,我們學過的三條原文中,陽明病篇的是“食穀欲嘔,屬陽明”那是胃家虛寒,受納無權。在少陰病篇所學的“少陰病,吐利,手足逆冷,煩躁欲死者,吳茱萸湯主之”那是一個胃寒氣逆,劇烈嘔吐,結果造成陰陽氣一時的不能相順接於手足,出現了手腳發涼,劇烈嘔吐,升降逆亂,病人痛苦難耐,所以出現了煩躁欲死。這些症狀非常類似於少陰的陽衰陰盛證,叫少陰病,應當說它不是少陰病,而是少陰病的類似證,用吳茱萸湯溫胃散寒,降逆止嘔,而在厥陰病篇,它治療“乾嘔,吐涎沫,吳茱萸湯主之”那是一個肝寒犯胃,又有肝胃兩寒,飲邪不化,又有肝胃兩寒,濁陰上逆巔頂,也用吳茱萸湯暖肝胃,降濁陰,這三條方證都以嘔吐為主,它們的病機是胃家虛寒,我們講的它的主證,380 條,它的主證是呃逆不止,對於一個呃逆的證候,我們也應當辨證,在太陽病篇曾經提到過旋複代赭湯,它所治療的不是呃逆,在《傷寒論》中它所治療的不是呃逆,而是噯氣。這個證候是胃虛痰濁中阻,痰濁中阻,用旋複代赭湯化痰,鎮逆,補中,來治療噯氣不除,可是我們說,旋複代赭湯這張方子,在現代臨床上又常常用於胃虛痰阻的呃逆不止,還記得吧。那是旋複代赭湯在臨床上擴大應用範圍,可以治療呃逆不止。這個呃逆,只要是胃虛而痰濁中阻,胃氣和膈氣上逆的,我們就可以用旋複代赭湯來治療。而治呃逆不止的時候,代赭石要適當的重用,我們現在遇到的一個呃逆,為什麼不用旋複代赭湯呢,因為它的病機不是胃虛痰阻,而是胃家虛寒,無力以降,沒有力量降,所以虛氣上逆,導致的一個呃逆不止,導致的一個膈氣上逆。既然抓病機,它是屬於胃家虛寒,虛氣上逆的話,那我們用吳茱萸湯暖胃降逆,完全是可以的,儘管吳茱萸湯的適應證在《傷寒論》的有三條講的都不是呃逆,而講的是嘔吐,抓病機我們就可以用它來治療胃家虛寒的呃逆不止。好,這一條,380 條,我們就作這麼多的講解。

下面看381 條,“傷寒”是泛指一個外感病,“噦而腹滿,視其前後,知何部不利,利之即愈”這是一個實證造成的呃逆,那麼實證呢,常常是有形邪氣的阻滯使膈氣不降,膈氣上逆而出現了呃逆,有形邪氣阻滯於腹部,那麼這個邪氣是屬於水濕類的邪氣呢,還是屬於燥熱類的邪氣,水濕類的邪氣阻滯氣機可以有腹滿,燥熱類的有形邪氣阻滯氣機,也可以有腹滿,怎麼鑒別是水濕還是燥熱,那就看看大小便。所以叫“視其前後”,看看他的小便和大便,“ 知何部不利,利之即愈”如果是小便不利的,那就是水邪阻滯,水濕留滯,腹部氣機不暢就出現了腹滿,然後膈氣不能降而膈氣上逆,就出現了呃逆,這個時候就用利尿的方法。利尿用什麼方子,在通常情況下,沒有明顯的寒,沒有明顯的熱,我們就用五苓散,如果有明顯的寒的,大家想一想用哪個方子合適?真武湯,它有利尿的作用,它溫陽散寒的作用,如果明顯有熱的,大家都知道了按照這個思路,那就可以用豬苓湯,所以五苓散、真武湯、豬苓湯又可以治療水邪阻滯,水結所造成的膈氣上逆的呃逆,如果大便乾結,大便不通,病人又有腹脹滿,又有呃逆不止,這顯然是燥實內結,虛實的實。是燥實內結,燥實內結我們選什麼方子為好哪?小承氣湯,因為它沒有全身的那麼多的毒熱症狀,就是一個肚子脹,我們選小承氣湯通便,調暢腹部氣機,膈氣可以降了,呃逆就可以停止了。我們在陽明病篇的末尾,談到了“實則譫語,虛則鄭聲”,談到過吧,可是在陽明病篇,“實則譫語,虛則鄭聲”下面,又有一條談到了陽虛,心神失充,心神失養也可以有譫語,所以譫語有實證有虛證,但是我們在講鄭聲的時候,說“ 鄭聲也,重語也”,正氣虛衰,精神失養所造成,所以鄭聲的臨床表現,是語言反復重複一句話,而且聲低息微,所以鄭聲只有虛證而沒有實證。

講到呃逆,膈肌痙攣,在前幾天所講到的膈肌痙攣多是虛證,而在這裡講到的膈肌痙攣也有實證,就實證來說,有水的也有火的,有水結的也有火結的,這個燥實內結實際上是火結,所以就呃逆這個證候來說,也體現了或寒或熱,或虛或實,這種兩極轉化的特徵。

好,關於厥陰病篇所附的厥、利、嘔、噦的證候就談完了。其實厥陰病的預後這一點內容,應當說我們學校上課的時候,都是給大家自學的,在這裡和大家一起來把原文看一看,都是非常好理解的,先看329 條,“厥陰病,渴欲飲水者,少少與之愈”,厥陰病渴欲飲水,厥陰病的提綱那一條裡曾經遇到過,說:“厥陰之為病,消渴,氣上撞心,心中疼熱,饑而不欲食,食則吐蛔”,那個“消渴”是大渴,飲水而不能解渴,消耗了大量的水仍然不能解渴,所以它和後世所說的消渴病概念不是一回事,《傷寒論》中的消渴,只是一個渴而能飲,消耗了大量的水,而口渴不解的一個臨床症狀,現在渴欲飲水而不是消渴,脫水不嚴重,而且並沒有心中疼熱,饑而不欲食“氣上撞心“,這一些陽熱症狀。所以這個渴欲飲水它應當是在一個寒盛傷陽證的基礎上,寒邪傷厥陰陽氣這個證候的基礎上,出現了邪退陽複,寒邪退了,陽氣恢復了,所以陽氣通達,陽氣恢復以後,機體就需要水液的滋潤,這樣的一個氣化恢復正常的現像,他想喝水,同樣的道理,和我們在太陽病篇講的那個陽明胃中津液不足的時候,引水自救,在引水自救的情況下。我們所用的飲水療法是“少少與飲之”,是一樣的,所以329 條,對於一個厥陰陰寒退卻,陽氣恢復,他叫水了,陽氣通達,他叫水了,這個時候你給他慢慢的喝少量的溫水,以恢復體內的陰液,這也屬於飲水療法。

360 條和361 條兩條應當合起來讀,“下利,有微熱而渴,脈弱者,今自愈”,對於這個“脈弱”我們怎麼理解,只能借著361 條來理解,“下利脈數,有微熱汗出,今自愈,設複緊為未解”,由此知道,這個“下利”開始的階段它所伴有的脈像不是脈微弱而是脈緊,脈緊提示了寒邪盛,因此這是個寒盛傷陽的證候,所以360 條的這個“下利”,應當是陽氣恢復以後,祛除寒濕濁邪外排的一種表現,這在少陰病篇,這在太陰病篇都遇到過這種情況,你看太陰病篇的那個“傷寒,脈浮而緩,手足自溫者,系在太陰,太陰者身當發黃,若小便自利者,不能發黃,至七八日,雖暴下利,日十餘行,必自止,以脾家實,腐穢當去故也“,所以那個“下利”呢,它不是太陰脾虛寒的下利,而是脾陽、脾氣恢復以後,祛除體內的濕濁、穢濁邪氣的一種表現,在少陰病篇,有“少陰病,八九日”,隨後出現了這種下利,那也是少陰病的一個祛除寒濕濁邪的給邪氣出路的一種自愈的表現,所以我們360 條、361 條的“下利”,都應當這樣來理解,它不是個虛寒下利,所以下利有“微熱而渴”,這個“微熱”顯然它不是陰盛格陽,而是陽氣恢復,陽氣恢復,陽氣通達以後,它就需要補充人體的津液,它就會有輕度的口渴,那麼這個“脈弱”,是動態觀察它的脈像,脈由緊而轉弱,這不正好提示了邪氣退嗎?這是動態觀察脈像的變化,緊主寒邪盛,由緊轉弱提示了寒邪退,這就是《皇帝內經》所說的“大則病進,小則平”,因此360 條說,“今自愈”,就是將要好了。

361 條,“下利”我們剛才說了,這不是真陽衰微,火不暖土的下利,更不是肝寒內迫胃腸的下利,而是陽氣恢復以後,祛除體內寒濕濁邪的表現,這個“脈數”是陽氣恢復,脈由緊變數是陽氣的恢復,有“微熱”也是陽複,有“汗出”是營衛通達,它既不是陽不攝陰,又不是裡熱逼迫津液外越,而是陽氣通達,“身蕺然汗出而解”,所以“今自愈”,我們這三條談的都是放到厥陰病篇的陽複寒退的自愈證,所以在自愈的過程中,有陽氣恢復的徵兆,或者有口渴,或者有微熱,或者有脈數,在一個陰寒證候中見到這些徵兆,而這些徵兆是慢慢慢慢出現的,這都是好的兆頭。這就是陰病見陽證的,或者是陰病見陽脈,陰病見陽脈者生,陰病見陽證者生,下面幾條原文講的是預後不良的證候,“傷寒六七日,脈微”,這是真陽衰微,“手足逆冷”,手足厥冷,這是陽衰四末失溫,“煩躁”,嚴格的說,應該是燥煩,肢體躁動不寧,這是我們多次說過的真陽衰微,弱陽勉強和陰寒相爭,爭而不勝的時候,在臨床症狀上表現了一種肢體躁動不寧而不自知的一種表現。它和熱盛,熱擾心神的煩躁不同,那種煩躁是自己心裡煩才躁動,就像有時候,我們老師講課講得不好的時候,學生心裡聽著煩,煩他就不安寧,不安寧一會兒看看書本,一會看看有什麼吃得東西,我不是說這個班的同學,我是說我們中醫藥大學經常有這種情況,所以因為他煩他才動,而我們現在看到的這種真陽衰微的證候,你問他要幹什麼,他心裡已經沒有那個能力來感覺了,他就是肢體躁動不寧,再嚴重的,正不勝邪,出現了撮空理線、循衣摸床,那常常是極其危重的一種表現。

343 條這樣一個證候,仲景用的什麼方法來治療呢,“灸厥陰”,因為這條是在厥陰病篇,所以灸厥陰經的穴位,臨床如果用灸法的話,少陰、厥陰都應當灸,因為少陰是人體陰陽之根本,真陽衰微的證候,特別是發展到厥陰病的時候,還一定伴有心腎真陽的虛衰,所以臨床我們可以灸厥陰,灸少陰,至於灸哪一個穴位,那要根據臨床常用的末段的穴位,有的人主張灸章門,其實章門這個穴不好灸,正在兩肋,古人又用的是瘢痕灸,所以我們還是灸末端的穴位效果較好,植物的生長有頂端優勢,我們人在針灸治療上有末端優勢,實際上末端穴位的療效比靠中心的穴位的療效要好多了,為什麼是這個樣子,主要是末端神經末梢豐富,機體反映敏感,所以經絡所接受的這個資訊也強烈,因為無論針或灸,我們多採用針刺肘膝以下的穴位,療效相對來說要好。

344 條,“傷寒發熱,下利厥逆,燥不得臥者,死”,一個外感病有發熱,那麼這個發熱是熱證呢,還是寒證,還是陽氣恢復啊,三種情況,熱證可以有發熱,寒證的陰盛格陽可以有發熱,寒證的陽氣逐漸逐漸恢復也可以有發熱,就看它伴隨的什麼症狀,這個發熱伴隨的卻是“下利厥逆”,而“燥不得臥”,肢體躁動不寧,這是真陽衰微,陰盛格陽的表現,甚至虛陽外亡的特徵,所以這個預後不好,這實際上就是我們厥陰病篇開頭所講的臟厥,內臟真陽虛衰,燥不得臥寐。手足發冷,皮膚發涼。

345 條,“傷寒發熱,下利至甚,厥不止者,死“,一個外感病的發熱,它伴隨著特別嚴重的下利,又伴隨著厥逆不回,厥逆不止,這顯然是陰盛格陽,這樣的”下利至甚“就會傷陰,就會導致陰竭,陰脫,陰竭,這樣的”厥不止“提示了陽絕,所以我們講義上的提要說,是陰竭陽絕的危證,當然預後不良。

下面看346 條,“傷寒六七日不利,便發熱而利,其人汗出不止者,死,有陰無陽故也

一個外感病發展到六七天的時候,病情突然發生了新的變化,發熱伴隨著下利,那麼這個有可能是陽氣的恢復,祛除濕濁邪氣,也有可能是陽氣的衰退,那就要看看其他症狀。“其人汗出不止”,這是個陽不攝陰,真陽外亡的表現,因此推測,前面的發熱是陽氣外亡,陰盛格陽,這個“下利”是個寒濕下注,所以“有陰無陽故也”。就是有陰寒邪氣,陰寒邪氣重而沒有陽氣了。一個純陰無陽的人,那就不是陽世間的人,那就應當是陰世間的人。陰世間的人不就是死人嗎,所以他的預後不良。

362 條,“下利,手足厥冷,無脈者,灸之”,在下利的過程中伴有手足厥冷,又伴有沒有脈,那這可能是陰陽兩傷所造成的,特別是下利以後,陰液大傷,一直脈搏摸不到,這都是可能的。這樣一個證候,存在陰陽兩傷,“不溫”,什麼叫不溫呀,是指的手足不溫,因為前面寫的“手足厥冷”嘛,這個不溫就是手足不溫,這樣一個手足厥冷沒有脈的病人,用過灸法以後,如果手腳還不轉暖,如果脈還不能夠出現,反而出現了“微喘”,這是腎氣虛於下,肺氣脫於上的表現,預後不好,下面講了另外一個問題,“少陰負趺陽者,為順也”,一個虛寒下利的證候,要判斷它的預後的話,要特別注意它的中氣是不是已經消亡,少陰脈是指的太溪脈,也就是足跟動脈,我們能摸得到的,在太溪穴那個地方,是足少陰腎經所過的部位,它是候少陰正氣的強弱的,趺陽脈就是足背動脈,我們在足背摸到的那個動脈的搏動點,相當於足陽明胃經沖陽穴的部位,它是候脾胃之氣的盛衰的,對於一個下利,陰陽兩傷的病人,他還有沒有生機,我們就看看當時這個寸、關、遲三部脈摸不到的時候,我們要判斷他有沒有生機,重點是看胃氣,後世特別強調,有胃氣則生,無胃氣則死,我們在診斷的時候就特別強調這一點,儘管其他臟器的正氣已經虛衰了,只要胃氣不衰,後天化源沒有枯竭,這個人還有一線希望。所以在362 條,寸、關、遲三部脈摸不到的時候,他強調了趺陽脈,對判斷這個人的生死預後的重要性,所謂“少陰負趺陽者”,就是說,太溪脈不如趺陽脈強,也就是說,趺陽脈有力量,而太溪脈沒有力量,趺陽脈大於太溪脈。那就提示了胃氣沒有衰,胃氣尚存,留得胃氣在,就留得一線生機。這也體現了張仲景保胃氣的思想。

368 條,“下利後脈絕,手足厥冷,碎時脈還,手足溫者生,脈不還者死”,這裡所說的“碎時”和我們前面所說的“周時”的含義是一樣的,碎時就是周時,就是對頭兒24 小時。這個碎的本義是指小兒周歲,小孩滿一周了,那叫碎日,我們在這裡不是用的“碎日”這個詞,而是用的碎時,就是指的對頭兒12 時辰,或者對頭兒24 小時。下利以後摸不到脈,這既是陽脫,也是陰傷,陽脫陰傷,手足當然會厥冷,他的預後怎麼樣,你在積極治療的過程中,助陽滋陰,積極治療的過程中,觀察他24 小時,24小時以後,脈漸漸的恢復了,這是真陰已經恢復的表現,手足溫,這是陽氣已經恢復了,陰陽二氣逐漸恢復,那這個病人還可以好。“脈不還者死”,觀察24 小時,仍然是沒有脈,那這個預後就很差了。

下面我們看369 條,“傷寒,下利,日十餘行,脈反實者,死”,這樣一個虛寒下利,胃氣應當比較虛衰,結果脈反而摸上去是沉實有力,彈指有力,那這提示了邪氣盛,或者是真臟脈見,應當說在這裡主要是真臟脈出現了一種表現,它沒有那種柔和的現像,仲景說這種情況預後不良,最後還有厥陰虛寒下利轉歸的辨別,這樣一個小小的問題。

看363 條,“下利,寸脈反浮數,尺中自澀者,必清膿血”,這是一個陽複太過的表現,寸脈浮數是陽熱上擾,陽複太過,“尺中自澀,”這是陰血被傷,所以這種下利,它不是個虛寒的下利,是陽複太過以後,陽熱下傷陰絡的下利,要是虛寒下利的話,它不應當是寸脈浮數,尺脈自澀,既然是一個陽複太過以後熱邪下注的下利,因此“必清膿血”,清膿血就是便膿血,進一步發展,它會導致便膿血的,那麼出現便膿血了,那我們就可以用白頭翁湯來治療。

365 條,“下利,脈沉弦者,下重也”沉主病在裡,弦主氣鬱,這一條放在厥陰病篇,肝氣鬱,病在裡,肝氣鬱,氣機不暢,肝氣鬱結之後,可以導致五臟六腑的氣機失暢,那麼導致大腸氣機不暢的話,就會出現下重,所以下重有的是濕邪阻滯,有的就是氣機不暢,實際上濕邪阻滯出現下重,本身也是濕邪重濁粘滯,最容易阻滯氣機所造成的,所以為什麼治療裡急後重的時候,都要加一個有行氣作用的木香呢。這樣一個證候怎麼判斷它的預後呢,“脈大者,為未止”,這就是“大則病進,”,“大則邪至”,“脈微弱數者”,脈微弱是邪退了,脈數是陽氣的恢復,陽氣恢復了,而邪氣也退了,這個病就要好,“雖發熱不死”,雖然它有一點發熱,這是陽氣恢復的發熱呀,而不是陰盛格陽,虛陽外越的發熱,所以雖然見到這種發熱的話,因為它是陽氣恢復的發熱,不會有亡陽的死證,這樣的話,我們把厥陰病篇的內容就都談完了。

厥陰病篇一共56 條,你要看《傷寒論》原書的文字的話,真是錯綜複雜,變化多端,後世醫家對厥陰病實質的爭議,到現在也沒有終止,所以我在給本科班做教學的時候,關於後世醫家對厥陰病篇的研究的這個爭議呢,我們沒有更多的時間來做介紹,如果大家以後專門研究《傷寒論》,你可以去看這些後世的研究者的一些說法,我們現在把厥陰病篇的一些大概情況,再做一個回憶,做一個總結。

厥陰病的預後的好壞,主要和邪氣的來路,和全身的狀況有關,厥陰應當有寒證,因為它叫厥陰嘛,就有陰寒證,當外來的寒邪侵犯了厥陰之經,這個經是指的淺表,而厥陰肝臟又有血虛的時候,我們把它叫做血虛經寒,它的臨床表現可以出現手足厥寒,脈細欲絕,這就用當歸四逆湯就可以了,所以後世醫家,有人把當歸四逆湯證叫做厥陰的經證。我首先強調這個經是廣義的,是指的邪傷比較淺,而不是專指厥陰的經脈,寒傷厥陰之臟,肝寒就容易犯胃,那麼厥陰臟寒,或者說肝胃兩寒,它的臨床表現就是,“乾嘔,吐涎沫,頭痛者”,用吳茱萸湯來治療,這是厥陰寒證的第二個證候,在臨床上也常常有經臟兩寒的,既然經寒用當歸四逆,臟寒用吳茱萸湯,所以經臟兩寒的,我們就把這兩個方子合起來,這就是臨床根據證候,有是證用是方,靈活用方的具體體現,那就是當歸四逆加吳茱萸生薑湯。治療經臟兩寒,經臟同溫,這是厥陰寒證,這個寒證是由外來的邪氣直接侵犯厥陰之經,直接侵犯厥陰之臟而來的,因為它不是在心腎真陽虛衰的基礎上發展而來的,心腎真陽沒有泯滅,所以這個證候預後比較好,如果厥陰病是由少陰傳來的,在心腎真陽虛衰的基礎上,又導致了厥陰肝和心包的陽氣的衰竭,那麼五臟六腑的真陽都衰竭了,《傷寒論》中把它叫臟厥,不僅見到手足厥冷,也有皮膚發涼,還有陽不勝陰,正不勝邪的“其人躁無暫安時”,《傷寒論》把它叫做臟厥,沒有提出具體的治法,後世醫家雖然提到了用大劑的通脈四逆湯來治療,那從我們今天的情況來看,對這樣一個全身功能衰竭的證候,那是相當危重的,治療不及時,就會導致死亡,所以傳經之邪倒是最重的,另外一種情況,外來的寒邪鬱遏厥陰的相火,我們在少陰病篇曾提到,少陰病的寒化證有兩種情況,一種是以真陽衰微為主的,這個證候預後不好,一種是寒盛傷陽為主的,出現那個脈陰陽俱緊,又有咽痛,又有吐利的,那個病的預後好,等陽氣恢復之後,寒邪退卻了,預後倒是不錯的,而厥陰病,我剛才所說的外寒鬱遏厥陰相火,這屬於寒盛傷陽,相火被鬱,鬱極乃發,陽氣恢復。陽氣恢復,它本身就有驅除陰寒邪氣外出的這種機能,當陽複陰退的時候,重新出現了陰陽自和,那這個厥陰病可以自愈,可是人體的許多機能活動,都是具有慣性的,慣性這個詞,在《傷寒論》注家裡也沒有用過,我在這裡用,那麼常常陽氣沿著恢復的這個路子,就出現了陽複太過的這種傾向,陽複太過,陽有餘就是熱,所以厥陰病陽複太過以後,造成的熱症,有4 種臨床表現,一種是陽熱上傷陽絡,出現了汗出,咽中痛而喉痹,一種是陽熱下傷陰絡,出現便血,一種是陽熱泛溢肌膚,出現了身發癰膿,一種是陽複太過以後,它可以表現了熱不退,熱不止,熱不罷,這是厥陰的熱證,陽氣時進時退,這就出現了厥熱的進退證,厥熱進退證我們在前兩次的課中已經都提到了,我們在這裡不再做小結了,張仲景以發熱的天數的多少,和厥冷下利天數的多少進行對比,發熱天數多,是陽氣進,發冷和下利天數多,是陽氣退,以此來判斷這個病的預後如何,這叫厥熱勝複證,也叫厥熱進退證,這個證候,臨床我們今天沒有見到,到底是怎麼回事,還有待於進一步深入研究,如果陽氣局部的恢復是太過的,而陰寒沒有完全退卻,這就出現了厥陰的寒熱錯雜證,對寒熱錯雜證來說,我們講了上熱下寒蛔蟲中阻的蛔厥證,上熱下寒、寒熱錯雜的那個提綱證,這都是上熱下寒,那麼大家說了,我們那個蛔厥證不就是時煩時止,得食而煩,須臾複止嗎?什麼地方表現了上熱下寒的臨床特徵呀,因為他有吐蛔史,吐蛔本身就提示了這個病人的體內已經發生了失調,已經發生了上熱下寒,蛔蟲不安其處,才上逆出現了吐蛔,所以吐蛔這個特徵,就是上熱下寒的一個表現,這個問題我在講蛔厥證的時候已經提到過了,提綱證我說今天我們在膽道蛔蟲症中曾經見到過,所以厥陰病提綱證所說的,“消渴,氣上撞心,心中疼熱,饑而不欲食,食則吐蛔”,這個證候也是由於上熱下寒之後,蛔蟲才上擾的,這兩個證候治療都用烏梅湯,在厥陰病篇所附的上熱下寒證,還有一個乾薑黃芩黃連人參湯證,那是一個胃熱脾寒,上面有食入口即吐,下面有虛寒的下利,治療用黃芩黃連乾薑人參湯,清上溫下,在厥陰病篇,附入了厥、利、嘔、噦的證候,厥證我們上次課做過小結,“陰陽氣不相順接便為厥,凡厥者,手足逆冷是也”,可以看成厥證的提綱,其中熱厥,其中的寒厥,其中的蛔厥,其中的血虛寒厥,其中的痰阻胸陽致厥,水阻胃陽致厥,我們把以前講過的氣鬱作厥,這七個厥都是我們應當掌握的,掌握它的臨床表現,掌握導致厥冷的基本病機,掌握治法和用方,至於嘔、噦、下、利的證候,它們有寒有熱,有虛有實,治療的時候,觀其脈證,知犯何逆,隨證治之。這樣的話,厥陰病篇56 條,仔細想起來,還是有條理的。盡管它錯綜複雜,但體現了兩極轉化,錯綜複雜的特點。本來六經病到最後,就應當陰極而陽生,由陰而轉陽,在陰極而陽生,由陰而轉陽的過程中,當然就會出現各種錯綜複雜的情況,所以這正是厥陰病的特點,好,六經病證的最後一經病是厥陰病,到此就談完了。