問診的意義：
問診的方法：
我們現在講問診，首先是診法上篇，我們把它叫做診法。包括了望聞問切四診，什麼叫診法，我們在講緒論的時候已經講過了，就是診察收集病情資料的基本方法，它的內容主要有望、聞、問、切四診，我們為了突出中醫的很有特色，特別有特色，內容也非常豐富的舌診和脈診，把這兩章書單獨列出來了，把舌診從望診裡面拿出來，單獨做一章，把脈診從切診裡面單獨拿出來，做了一章，因此我們的教材有六章，這六章的順序，不一定就是問、望、聞、切，或者望、聞、問、切這個順序，要根據臨床病情，要四診合參，邊診邊辨，診與斷交替進行，雖然我們前面講到了四診合參，不能單純只問，不能單純只望，在望的過程，問的過程裡面，病人回答，你就聽了聲音了，是不是？望、聞、問、切要結合起來，同時不僅是診，診察了解，並且要和分析、判斷結合起來，一面問，一面診察的時候，就一面在考慮，是什麼原因，是個什麼病情，所以它和診和斷也是連在一起的，《難經.六十一難》裡面講，「望而知之者謂之神，聞而知之者謂之聖，問而知之者謂之工，切而知之者謂之巧」，就神、聖、工、巧這四句，就是根據《難經.六十一難》裡面來的，《醫宗金鑒.四診心法要訣》我講過《醫宗金鑒》是清朝的教科書，當時清朝為了培養醫生，就有《醫宗金鑒》，編了這一套書，裡面關於診斷的，就有《四診心法要訣》，它對於四診的內容，就是「望以目察，聞以耳占，問以言審，切以指參，明斯診道，識病根源」，這裡面還掉了一個內容，我們中醫的四診，實際上是五診，應該還包括一個鼻子嗅，這裡面它沒有講到，只講「聞以耳占」，沒有講到用鼻子來嗅。
什麼叫問診？問診是對病人或者是陪診者，有大部分的、大量的是直接詢問病人，有的時候，要詢問陪診者，為什麼？小孩子他自己不會說，或者說不清，神志昏迷、半昏迷的病人，自己不會說，所以要從他的陪診者，或者是送診者，進行有目的的詢問，也不是隨便什麼問題都問，是為了我們的診斷，對診斷起作用的這些問題進行詢問，通過詢問來了解病情的方法，這樣一種方法，我們把它叫作問診，《內經》裡面，《素問.三部九候論》說，「必審問其所始病，與今之所方病，而後切循其脈」，那就是要問既往史，要問現病史，通過問了以後，才進行按診，《素問.疏五過論》又講，「凡欲診病者，必問飲食居住」，他的飲食居住情況怎麼樣，要進行詢問，對於問診的內容，張景岳在《景岳全書》裡面，專門有一篇，叫做《十問篇》，《景岳全書》裡面有《十問篇》，把問診的內容歸納為十項，對於問診還有一個貢獻比較大的，是清朝有一個醫學家，叫做喻嘉言，他寫了一本書叫做《寓意草》，在寓意草裡面，他專門就列出了問診的一些內容，到底要問什麼，五十多個內容，問幾十項，其中包括了問一般項目，問現病史，問既往史等等，對問診內容有詳細論述。
為什麼要強調問診？
第一點，要強調問診就是病人來就診，主要是因為感覺到有痛苦，這種病苦只有病人自己才知道，所以問診就是能夠了解病人的痛苦，是多半因為問診而就診，明朝有一個醫學家叫做李瀠的，李瀠他在《身經通考》這部書裡面講，「種種問話，實為活人之快捷方法」，各種各樣的問話，問診的技術、方法，實際上是救人一種最簡捷的方法，「豈有異人之目」，沒有異常的目光能夠看到內臟，「洞見臟腑者乎」，我們現在可以了，現在CT、核磁共振，就可以看到內臟了，那麼古代是沒有這個條件的，因此「唯問其症以知之」，才能夠知道病情，這種問診所得來的資料，有這麼幾個特點：
第二點，就是可以提供查詢的範圍，為什麼問診要這麼重視？它的意義，除了能夠掌握病情，廣泛地收集病情以外，它能夠提供我們檢查、詢問的範圍，不通過問，病人來了，我們現在西醫有這樣的方法，開了30張化驗單，50張，你先做檢查，病人花了幾百塊錢、一千塊錢、兩千塊錢，檢查單子來了，最後，病人還沒有講過一句話，無目的地，大範圍地去檢查，我們應該強調的是，要根據他詢問的結果，有目的地去進行檢查，問診就是直接的第一手資料，可以提供檢查的範圍。
第三點，了解思想狀況，可以了解病人的思想狀況，在和病人交談的時候，我們生物、心理、社會、自然醫學模式，裡面就有心理的因素，很多病人，他就有一個心理因素在裡面，他不相信你，不把真實狀況告訴你，或者對你開的處方，他不相信、不信任，這個效果是不好的，為什麼老醫生治病效果好，他有個心理因素，也有很大的作用，過去有的，我們那時搞醫療隊，這個醫療隊長是一個行政幹部，但是頭髮白了，帶著年輕的醫生，農民一看，這位是個老醫生，這年輕的醫生不行，非要找那老醫生看病，老醫生他實際上不懂中醫，不懂醫，為什麼？他首先有個心理上接不接受你的問題，他心理上接受了，他覺得你這個藥還沒有吃下去，他就已經見效幾分了，所以可以了解思想狀況，有的現在很多的病人出現的病情不明，小病大作，懷疑自己的病，哪個地方有點痛、脹，我是不是得了癌症啊，很害怕，有的，我曾經看到有一個病人，岳陽的，當地檢查他胃裡面，說胃痛，懷疑他有胃癌，這一下不得了，一個禮拜沒有吃一點東西，嚇得要命，最後到了長沙一檢查，不是胃癌，聽到這個消息以後，馬上，上午看完病，中午就吃了兩大碗麵，他就飽吃一頓，所以這種情況，病人的思想負擔很重，不了解情況，要及時的了解病情，我還講一個病例，這個病例是，這個人叫做夏遠洋，名字我都記得，是什麼時候？是七十年代的時候，我那時候在門診看病，在門診看病的時候，到十點多鐘，病人還是比較多，我就看到這個問外面有個人，走過去、走過來，我也不知道什麼意思，在診室外面走過去、走過來，最後這個病人就進來了，一打聽，這個病人他也幾十年沒有看到我了，雖然是我的老鄉，是我們那個鄉裡面土改的時候，農會主席，我們喊他夏主席，那麼，土改的時候，五十年代初，到了七十年代，這個是二十多年了，我當時還只是很小的小孩，他知道我當醫生，但是又不敢認我，所以他就跑到外面，這個醫生是不是姓朱啊，問另外一個護士，是姓朱，他這才敢進來，敢認我，就說找到了老鄉來看病了，我也好像看這個人，好像是我們夏主席一樣的，他就說我這次特地到長沙來看病，我說你得了什麼病啊，我現在不得了了，得的是冠心病，我說你別急，現在病人比較多，你就休息一下，等我下班以後，中午你到我家裡去，我仔細給你看，到我家去吃飯，這樣呢，下班以後，我就把他帶到家裡面吃飯，我就問他這個病情是怎麼回事，我剛才講他是農會主席，土改的時候，他就分了地主的房子，一個地主一個大片莊園，一片房子，貧下中農住了幾十戶，住在那個村莊裡面，結果他家的愛人失火，把整個房子都燒掉了，他這個農會主席，當時他在縣裡面的供銷社，當供銷社社主任，就打個電話，夏主任，你家裡面失火，把整個我們這個村子都燒光了，他就這一下子，就不得了，燒我自己的一家還可以，把整個這幾十戶人家都燒了，就不得了，就騎個單車，晚上就往家裡面趕，從縣裡面到家裡有四十多里路，騎著單車趕，結果到路中間的時候，就昏倒在路邊上了，到底怎麼昏過去的，也不知道，昏過去了以後，晚上汽車開過去的時候，路上倒了一個人，就把他背到汽車上，拉到縣裡面，縣裡面給他檢查，就診斷他有冠心病，這有冠心病就不得了了，得了冠心病，家裡面又失火，自己又得了冠心病，並且這冠心病一發了以後就很厲害，每次發了以後，就要輸氧、輸液，發得很厲害，我就問他，這個原因就搞清楚了，他這個病是怎麼樣得的，就搞清楚了，搞清楚以後，我說，你什麼情況下嚴重？什麼情況下好一些呢？他說：我一想到這個事，我就不得了，我心裡就很難過，心裡面就慌，心裡面就跳得厲害，就心痛，我一想到這個事就著急，這也是可能的，我說：那你什麼情況下好一點呢？他說：我有時候也不發，我說：怎麼不發呢？他說：我也想，共產黨領導我不怕，餓不死人，我也不是有意地失火，我也不怕，這一想想，又好了，它又不發了，它又好了，我實在不行了以後，哎呀不行，今天硬受不了了，我就到廁所去解大便，用力這麼一蹲，一用勁，不發了，根據這些表現，我就抓住了一個問題，是不是真的冠心病？或者說主要矛盾是不是冠心病，他當時診的時候，已經有六十過了，我說：他憑什麼診斷你是冠心病？他說：照了片，是主動脈弓有點突出，血脂還有點高，診斷是冠心病，心電圖也有點不正常。我說：你這個冠心病，六十來歲了，有沒有冠心病，不能說你沒有一點冠心病，但是你這個病，肯定你現在這種發作，每次發了要輸液、輸氧，這樣的發作，我說：肯定不是冠心病在起作用，不是主要矛盾，我說：哪有冠心病要發作的時候，還能夠到廁所裡面用勁解大便，用勁反而不發了，有這樣的道理啊？是不是啊？沒有這個道理，那麼這一個病情，我跟他講清這個道理以後，我說：六十來歲了，主動脈弓有點突出、血脂高一點，這些問題，都應該是正常現象，跟他把道理講清楚了，跟他開了處方，我就開的《金匱要略》裡面的奔豚湯，他說發的時候，好像一股氣從下面衝上來，這種感覺，就是用奔豚湯加減治療，治療以後，回去以後，把道理也講清楚了，慢慢調養就好了，後來又活了十多年才去世，那麼這一個病人，一定是通過詢問來的，你沒有通過這樣的詳細詢問，就在門診上面，你哪不舒服？我胸悶、心悸什麼的，冠心病吧，給你開付藥就走了，只有通過仔細的詢問，才能夠了解這種病情，因此，問診的意義，在於它能夠了解病人的思想狀況，有利於病情的診斷，所以在《內經》的《素問.徵四失論》裡面就講，「診病不問其始，憂患飲食之失節」，你不問他的起病，原因是什麼？有什麼憂患，是不是飲食不正常，「起居之過度」，起居、生活作息是不是違反了常規，「或傷於毒，不先言此，卒持寸口，何病能中」，那麼你不問這些情況，匆促地去按脈，你怎麼能把病診清楚呢？《素問.疏五過論》在批評醫生的過失的時候又講到，「凡欲診病者，必問飲食居處，暴樂暴苦」，要問病人的生活史，《素問.三部九候論》裡面又強調，「必審問其所始病，與今之所方病，而後切循其脈」，你一定要了解它的既往史，現病史，《靈樞》的《師傳》篇還說，「入國問俗，入家問諱，上堂問禮，臨病人問所便」，所以這些論述都是強調問診的意義，一定要詳細詢問。
問診的方法，《難經.六十一難》裡面講，「問而知之謂之工」，實際上這個「工」字，並不是一種貶抑，「望而知之謂之神，聞而知之謂之聖」，神啊、聖，只有問是一個工，似乎是貶抑，實際上不然，它是種技巧，是種功夫，技能，比如說我們看到有的一個雞蛋殼上面，可以把一部著作、一篇文章，都雕刻在雞蛋殼上，你說那不是一種技巧嗎？這去講是「雕蟲小技」，這個技巧不是一般的技術，因此我們說「問而知之謂之工」，他是一種細緻的功夫，要熟練才能掌握，一種巧妙的藝術，所以《靈樞》的經別篇裡面所講，「學之所始，工之所止也」，作為學生，他開始學習中醫，就要學習問診，「工之所止也」，這個工，那不是講的一般的工夫，是講的上工，上工的功夫也是在問診的技巧上，「工之所止也」，「粗之所易，上之所難也」，好像開始學的時候，這問診還不簡單啊？有嘴就能問，實際上不然，很多高超的技術都在問診裡面，人人是可以問，但是不等於人人都能夠問好，不等於一問就中的，你問出來的問題，正好是抓住矛盾所在，所以，他要掌握問診的內容，要掌握問診的理論，要有一定的臨床經驗，臨床經驗豐富的，根據你的表現，你講兩個問題，我就能夠知道是什麼情況，下一步馬上就可以問到要害的地方，他要心想、口問、手記結合起來，口、腦、手並用，我們現在的學生啊，恐怕就不會問，學生實習的時候，要他「你問一問，你先問」，學生就不知道從何開口，不知道問什麼，「哪不舒服啊？」第一個問題問得好，想了，「哪不舒服」，問得好，他說：「我頭暈」，「你頭暈啊？」他反覆在那裡說「你頭暈啊」，「你哪地方暈啊？」我講了是頭暈，他不知道往下問什麼東西，所以他沒有問診的技巧，一個頭暈下來，我們可以問好多的問題啊，是不是？什麼情況下嚴重，什麼情況下減輕，暈是一種什麼樣的暈的方式，全身還有什麼不舒服，很多問題可問，他不會問，所以我們現在學生在那裡不會問，來了一個病人以後，手忙腳亂，不知道問什麼好，所謂「粗之所易，上之所難也」就在這個地方。《醫學入門》裡面，它列了六十個問題，它並且強調，「醫者，必須委曲請問」，就是要委婉、曲折、盤根挫底，要找它的底細，找它的緣由、原委，這叫做委曲，要委曲求問，「決無一診而能悉知其病情也」，絕沒有通過一診的方法，就能夠知道病人的病情的，「初學者宜另抄問法一紙，常出以問病」，他說初學的人，確實可能就不知道問什麼？那麼你最好抄一張紙，他不是提了六十個問題嗎？你把這個問題，要問什麼，你把它寫一張紙來，不記得的時候，你就看一看，要問什麼？這是對初學者，就是我們問診的方法上要反複的練習，但是對於問診，《內經》裡面沒有專門診問診的專著，當然也沒有聞診、脈診的專篇，問診沒有專篇，後來我發現，早一點的，有一個王宗殿，安徽中醫學院的，在我們的師資班學習以後，他根據我們講課的內容，他寫了一本書，叫做「中醫問診」，最近我也看到有一本比較大本的，《中醫問診大全》，有了專著了，那麼對問診的內容，問診的方法，我編的這本《中醫症狀鑒別診療學》，症狀怎麼樣進行，根據症狀，進行鑒別，作了一些提示，問的方法上：