內容特別豐富，具有經驗，是診病的主要資料。
現在症定義：就診時全部的痛苦與不適。
首先把上次講課的內容簡單復習一下，上次我們講了問診。
這是我們問診的方法上，要學生注意的幾點。
第二節是講問診的內容，問診的內容我們講了這樣幾點，一個，他的一般的資料，一般的情況，就是病人的姓名、性別、年齡等等，詢問一般資料，它的目的有兩點：
可以對病人的診療負責，進行追訪。
對於病情，可以提示診斷有關的資料，地域、資歷等等不同，和病情有關。問診的內容裡面的第二點，也是我們最主要的一點，是問主訴，問主訴，我們給主訴有一個嚴格的定義，指的「就診時」，病人最痛苦的症狀和體徵及其持續時間，就診時最感痛苦的症狀和體徵及其持續時間，這一個定義必須要求牢牢地掌握，為什麼要強調主訴，它的意義在於，主訴可以對整個病情有一個總的了解，主訴是病情、疾病最痛苦的表現，是主要矛盾所在，對它的病變的性質、範圍，有一個輕重緩急，有總的印象，有利於病情、病位、病性的辨別，所以我們為什麼要強調主訴，它的意義在這個地方，那麼對主訴的要求提到了，一個主訴要抓準，準確，主訴要選得準確，它的數目，主訴的數量只有1到3個，整個文字一般不超過20個，對於主訴應當要強調它的時間、性質、程度等等，就是有四個要素要強調，這就是我們對主訴提出了這樣的要求。
現病史，講疾病從發病到就診時，整個這一段時間的病情經過，這個發病到就診的時間界限，是以主訴所定的時間為準，主訴是三年，那你就要講三年，主訴講一個月就是一個月，主訴講只有三天、一天，你就只講一天，是發病到就診時這一個時間範圍內，他的發病經過、發病情況、病情經過、診治情況和第四點現在症，這是中醫特別突出一點的，就是現病史裡面包括一個現在症。
既往史，也是我們講是過去史、過去病史，既往史要了解既往的健康狀況，既往一般的情況怎麼樣，素體健康、素體虛弱、素體多病什麼的。第二個患病的情況，得過一些什麼病，特別是傳染病和預防接種的情況。第三個有什麼過敏史沒有，藥物、食物、其他的物質的，過敏的情況。第四個，有沒有外傷和手術的病史，這些都屬於既往史，既往史和現病史的時間區別，是以主訴所定的時間為界限。第五個是個人生活史，包括他的生活經歷，出生地、經歷地、旅遊過的地方，所到過的地方，他的精神情志，病人的飲食起居、婚姻生育和小兒出生前後的情況，這都屬於個人生活史的範圍。第六個是家族史，主要是詢問直系親屬，以及和他密切接觸的人的健康狀況，看看是不是有遺傳病，或者是有傳染病的存在，這是病史裡面的，問診的內容，
這是中醫特別有特色，也是內容特別豐富，具有經驗的地方，是診病的最主要資料，問現在症。
我們給現在症的定義：一個是就診時，對這個就診時應當要辨證地理解，什麼是就診時的全部痛苦和不適，他的全部痛苦和不適，以及與病情相關的全身情況，對這個定義，那就限定了他應該詢問什麼，怎麼樣認識是現在症，哪些是現在症，哪些不是現在症，所以這個現在症的時間界限，不完全等於就坐在你的診桌旁邊，或者躺在病床上的這個時間的症狀，要把它全面地理解，它的意義在於，它是病情診斷的重要資料，對於分辨病情的性質特別重要，能夠抓住病情當前的主要矛盾，也是診斷思維的過程。
問現在症的內容，過去張景岳把它歸納為十問，陳修園編了十問歌，這個十問歌的內容應該要掌握，它的內容上，可能有一些不是很準確，我們把它作了一定的修改，叫做「一問寒熱二問汗，三問疼痛四睡眠，五問頭身不適感，六問耳目七咳喘，八問飲食九問便，十問精性經帶變」，這樣的十問，應該說內容比原來的要全面了，準確一些了，原來有一些內容它不屬於現在症，它屬於既往史，個人生活史，其他的內容也放在十問裡面了，十問是對的，但是我們把它作為現在症就不恰當了，所以我們把它作了解釋，詢問病情的時候，要告訴學生詢問的方法，主要是抓準主症問深全，然後是緊跟著地是，主症有關緊相聯，把主症問深、問透以後，再問主症密切相關的是些什麼症狀，問了密切相關的症狀以外，然後再參考十問的內容，全身其他十問參，全身其他的症狀，在主訴和密切相關的症狀，還沒有談到的那些表現的時候，那麼也要參考十問的順序，不要忘了，遺漏了，然後再做檢查，來分析病情，對現在症的詢問，我們提了15個字，5點15個字，就是問詳細，有主次，知名意，辨病性，識病機，真正能夠這15個字都能夠掌握的話，我看我們的問診，我們的學生應該掌握得不錯了，有些可能就是問得不詳細，有些可能就是抓不住主次，分不清輕重緩急，有的病人，那麼病情，你跟他怎麼樣描述，使用醫學術語不恰當，或者這一個症狀出現的時候，他是什麼原因、什麼病機，弄不清楚，所以我們對這個主訴，對這個症狀的現在症的詢問，如果能夠達到這15個字，就掌握了問現在症的基本要求，這是我們上次講課的內容。
下面我們今天講第一問，問寒熱，一問寒熱，什麼叫做問寒熱，就是詢問病人有沒有怕冷或發熱的感覺，強調的是病人的感覺，問診主要是問病人自覺的症狀，自覺的感覺，因此，我們強調的重點是，病人自己有沒有怕冷，或者發熱的感覺，而不是以體溫作為唯一的標準，不是測量體溫，體溫表作為唯一的標準，寒熱裡面有寒和熱兩個方面，寒是講的自覺怕冷，自己感到哎喲有寒冷的感覺，怕冷，是種自覺的感覺，這屬於問診的問題，但我們可以用觸診、按診來摸一摸，病人的額頭、四肢、胸腹部溫度，甚至可以用體溫計來測量一下，它屬於我們的病情資料，但是它不是講的問診，問診是講病人自己的感覺，寒是講病人自己有怕冷的感覺，怕冷的感覺分為三種：
三種裡面，後面這兩種惡寒和畏寒，這是我們人為的規定，實際上大家都說是怕冷，也有的說是叫做惡寒，也是叫做畏冷、畏寒，是通用的，我們為了要對病情辨證有作用，把它提出了一個惡寒和畏寒，這是我們人為從六版教材開始規定，人為把它區分一下，區分的意思在什麼地方呢？惡寒是多半講的新感的、新起的，畏寒是講的久病的、經常的，目的在這個地方，目的是為了辨證，目的是為了有利於辨證，把這種情況，因為你寫症狀的時候，你比如說，他是經常的惡寒，加衣被取暖以後，就緩解，要寫這麼長一段話，那我們要做病情描述的時候，就只要提畏寒，就知道這是加衣被以後能夠緩解，是經常的、長期的怕冷，我就是用的畏寒，突然起的，昨天還好好的，今天早晨起來，哎呀，感到很冷了，那麼新起的，你穿了一件衣服，還在感到怕冷，這種情況，你這個如果要描述病情，要寫病歷的話，要寫這麼大一段，那我們就為了避免這個，診斷使它更明確，就簡稱為惡寒，但你說把惡寒寫成了畏寒，錯了沒有？不能說錯了，畏寒把它寫成了惡寒，也沒錯，我們現在把它人為這樣規定一下，就說有利於講惡寒是講的新起的，畏寒是講的經常的、久病的，這麼一個目的，這是個人為的規定，畏和惡沒有嚴格地，你說這兩個字上有什麼區別，這個絕對惡，就不能用畏，畏就不能用惡，不是這個意思。
熱是指的什麼意思？是指的自覺全身或者是局部的發熱，這屬於病人的自我感覺，全身發熱，或者某一個局部，比如手、腳心，或者哪一個地方生瘡、生癤子，哎喲，我就這個地方有點燒灼的感覺，喉嚨裡面燒灼發熱，鼻子裡面，有種燒灼的感覺、發熱的感覺，局部的發熱，往往給他測體溫，或者用手去按一按，也有熱的感覺，這也屬於發熱。
第二點是為什麼病人會出現怕冷和發熱的感覺？它的機理是什麼？惡寒發熱，怕冷或者是發燒，它產生的機理，兩個方面，一個方面是病邪的性質，可以反應病邪的性質，屬於什麼邪氣致病。第二個是反應機體的陰陽盛衰，我們人體內部陰陽多少，從寒和熱這個症狀上可以反應出來，所以它主要反應了病邪的性質和機體陰陽的盛衰，因為人體機體內部的陰陽到底多少，沒有辦法用一個秤去秤一秤，你陰是不是5，陽也是不是5，沒有辦法去測量，用什麼測量呢？所以張景岳說，「陰陽不可見，寒熱見之」，陰陽看不到，你人身上內部的陰和陽，陰多了還是陽多了，陰少了還是陽少了，看不到，但是可以從寒和熱上面，可以看得出來，所以寒熱它能夠反應機體的盛衰，由於寒為陰邪，所以寒邪致病，往往有出現怕冷的表現，有惡寒的表現，熱為陽邪，所以容易導致發熱，因此，發熱的病一般來說是熱證，怕冷的病，一般來說是寒證，從體內的陰陽盛衰來看，不是邪氣，如果是邪氣，寒邪致病，一般來說導致寒證，熱邪致病導致熱證，那麼體內的陰陽盛衰，陰陽發生了變化的時候，也可以出現怕冷或者發熱的感覺，它的機制就在於《內經》裡面提到的，「陽盛則熱，陰盛則寒」，「陰虛則熱，陽虛則寒」，陽太旺盛了，體內的陽氣太旺盛了，因為陰陽都是我們人體內部的一種正氣，它偏旺了，不是邪氣，所以用的是這一個盛，陽氣充盛，陰氣太充盛以後，有怕冷的感覺，陽氣不足、虧虛的時候會出現惡寒，陰氣、陰液不足的時候，可以出現發熱，它的機理是這樣，從邪氣和陰陽兩個方面來推理。
問寒熱，怎麼問？這就是我們學生不會問，一問他，病人你有沒有怕冷發燒啊，病人說，回答有或者沒有，他就不知道再怎麼問下去了，我們要問一些什麼？實際上的問題內容，作為問診來說，主要是要問他的主觀感覺，要重視的，他的主觀是主要的，你自己感覺到怕冷，還是發燒，有的病人體溫很高，但是他，病人自己的感覺還是怕冷，不感到發燒，有的病人體溫並不高，但是他自己感覺到發燒，所以重視的，主要是主觀感覺為主，也應該進行客觀地檢查，在詢問的時候，要注意詢問怕冷和發熱的有和無，有沒有怕冷，有沒有發燒，是同時存在還是單獨存在，這個怕冷和發燒，只有怕冷，只怕冷不發燒，當然就是單獨的了，或者只發燒，不感到怕冷，也是單獨的，那有的病人是怕冷和發燒同時存在，要問他的新久，有多久時間了，是新起低，還是經常是這樣的，程度，怕冷得很厲害嗎？他說：我怕冷，稍微有一點，一吹風的時候就有點冷，不吹風在房子裡面也不冷，那就是惡風，是不是啊？要把這個情況問清楚，持續時間，有什麼時間的特點，有的特殊的時間發燒，夜晚發燒，甚至子午時發燒，部位特點，我們古代不是講有句「背寒如掌大」，有寒飲內伏的時候，這個背部，有種怕冷的地方，就是「如掌」，手掌這麼大一塊，那麼它這個部位就有特點了，在背部，是吧，有的是哪個關節冷，有的手心發熱、足心發熱，屬於它的寒熱的部位特點，主客觀的關係怎麼樣，就是量體溫，現在是38℃，或者39℃，你自己的感覺是怕冷還是發燒，這個主觀和客觀之間的感覺怎麼樣？頭、身、肢末的關係又怎麼樣？頭部和胸腹部和四肢的末端，但這是接觸、觸診了，和觸診結合在一起，摸一摸頭部，頭部燙，手腳涼，或者胸腹部又是灼熱、燙手，要看看這三部分之間的關係怎麼樣，它的增長和緩解的條件，有什麼條件沒有，在什麼情況下就發燒，有的人講，我一煩躁就發燒，心裡一煩，就好像一陣火，就衝上來了，就感到要脫衣服，就冒汗，就熱，他就是和心理因素有關係，有什麼緩解的條件，再就是問他有什麼兼症，首先是和惡寒發熱緊密相關的症狀有哪些，所以這樣的問，問下來這個一個寒熱的問診內容就很多，可以有十來問吧，就可以提出十來個問，因此我們要告訴學生，你不要，病人說發燒，你就老是，你是發燒啊，再也沒辦法往下問了，要注意詢問的方法。寒熱的類別分為這麼四種：
第四種應該不屬於我們說的惡寒發熱，我們說的惡寒發熱，講病人自己既感到怕冷，又感到發燒，而不是說自己感覺怕冷，而測量體溫，他增高了，不是講這個，但是有人分析，講這個惡寒發熱，這也是屬於惡寒發熱的一種，有這個說法，我認為這個第四種，不屬於我們問診所說的惡寒發熱同時存在，為什麼會出現惡寒發熱同時存在，它的機理就是由於外邪侵襲了體表，這個六淫之邪侵襲了我們人體的體表，正氣和邪氣相爭，這個相爭的部位，應該說也是在體表，是吧？在體表發生了正邪相爭，衛氣失宣的一種表現，正邪相爭，就說已經打起仗來了吧，打起仗來了，肯定就會有發熱，但是衛氣沒有宣暢，衛氣具有毛竅的開闔功能，這個時候，它的功能不健全，失於宣化，所以是種抗邪的反應，這個惡寒也好、發熱也好，我們人體很多症狀，對於這個症狀的理解，它既是一種病情表現，要看到這是種病情的表現，生病了的一種表現，又要看到，這是我們人體正氣抗邪的一種反應，惡寒也好、發熱也好，都是正氣抗邪的一種反應，一種能動的反應，為什麼會怕冷呢？敵人來了，為什麼會怕冷呢？是聚集能量，把毛竅閉合起來，不讓它陽氣發散出來，增加能量，為什麼會發熱呢？正氣抗邪，所以怕冷也好、發熱也好、疼痛也好、打噴嚏也好，我們為什麼會打噴嚏啊？受寒了以後往往要打個噴嚏，一打噴嚏以後，好一些，為什麼？這個打噴嚏就是把邪氣排出向外，按道理說，打噴嚏也不是好現象嘛，是不是？所以這些症狀都是一種抗邪的反應，正氣抗邪的反應，所以它是一種邪正相爭的反應，《素問.風論》裡面說，「腠理開則洒灑然寒，閉則熱而悶」，為什麼又怕冷又發熱，就是這個腠理毛竅的開闔，開，張開的時候，外邪侵襲，他就有怕冷的感覺，閉合，熱能聚集，沒有發散的時候，就有發熱的感覺，這是惡寒發熱它的機理。
一個，這個惡寒發熱，它的辨證來說，屬於表證的特徵性症狀，我們講過表證的特徵性症狀，它涉及到邪和正這兩個方面，產生惡寒發熱，關係到邪和正兩個方面，就是病邪屬於什麼性質，感受的是寒邪還是感受的熱邪，感邪的輕重，比如說，我們講惡風，惡風的感邪就比較輕，發熱重惡寒輕是風熱之邪，熱比較重，關係到感邪的輕重，關係到機體的陽氣，正氣旺不旺盛，邪正狀況，邪氣和正氣處於一個什麼狀態，涉及到這麼四點：感邪的性質、感邪的程度輕重、陽氣的盛和衰、邪正處於什麼狀態，由於有這麼幾個因素存在，一般的就出現，感邪輕的時候，惡寒發熱都比較輕，比如說我們講惡風、傷風，那就是邪氣比較輕，感邪比較重的時候，寒邪、熱邪，比如說燒傷，在這種熱天，暑熱之天，在陽光之下、高溫之下勞動，那麼感邪重的時候，他的惡寒或者發熱就重，是和感邪的程度有關係，邪正俱盛的時候，寒熱俱重，邪氣很盛，正氣也很強，這個時候的症狀，病情的惡寒發熱症狀，一般來說比較明顯，邪盛正衰，邪氣很強大而正氣虛弱，這個時候往往是惡寒重而發熱輕，所以這裡面我們講，它不僅僅是一個感受邪氣的問題，惡寒發熱症狀的存在，不僅僅是和邪氣有關，和我們正氣密切相關。
比如我們經常就看到有這種情況，體質虛弱的人，它雖然感受了外邪，發熱不明顯，體溫就上不去，是不是啊？西醫經常講，他體溫上不去，這個細菌感染，西醫不是經常檢驗什麼細菌感染，一檢查，裡面有什麼綠膿杆菌，什麼東西，這個細菌很嚴重，但他體溫不高，白細胞也不高，為什麼？陽氣不足，機體的抵抗力不強，體質弱，小孩子一生病以後，往往就發燒，並且一燒就到39℃多40℃，超過40℃，為什麼？小孩子他是純陽之體，所以容易感受外邪以後，容易很快就發燒，素體陰虛的人，感受邪氣以後，容易熱化，素體陽氣不足的人，感受邪氣以後，容易從寒化，比如我們同樣一個氣候環境，據說說明天開始氣候就要變冷了，那麼假設我們明天，你不知道這氣候，同樣的穿衣服，穿少了，第二天都感冒了，感冒了，有的人就發燒得厲害，有的人就根本不發燒，就出現怕冷，只惡寒，有的病人不太感到惡寒發熱，那麼感該說作為外界環境是一樣的，為什麼有的人發熱，有的人惡寒，或者惡寒重，有的是發熱重，那就和他的體質有關係，和他的素體有關係，邪氣從陽化還是從陰化，這就有這樣的區別。
第二點，我們講對於這個惡寒發熱的掌握，第一點是要掌握它是涉及到邪正雙方，要從邪和正雙方來理解。第二點，寒熱並見是表證的重要依據，診斷表證，惡寒發熱是表證的一個非常重要的依據，並且是必須有惡寒，我們要診斷表證，病人說一點都不惡寒，那就是一點表證也沒有了，診斷表證一定要有惡寒，或者是惡寒發熱同時存在，這一點在《傷寒論》的太陽病篇。