診斷學 第 11 講 筆記


首先複習一下前次講課的內容。前一次我們講到了問診裡面,問現在症的第三問—問疼痛。


問頭身 (胸腹之不適)

問疼痛複習

首先複習一下前次講課的內容,前一次我們講到了問診裡面,問現在症的第三問—問疼痛。疼痛是一個最常見的症狀,任何原因、任何部位,都可以導致疼痛,從疼痛的性質,或者從疼痛的特點來說,可以歸為兩大類。

  1. 不通而痛,就是因為各種實邪說導致的疼痛。
  2. 因為各種虛,機體組織得不到陽氣,精血的溫煦、濡養,不榮而痛。

具體的疼痛特點,我們歸納為12種疼痛。有脹痛、刺痛、冷痛、灼痛、重痛、酸痛、絞痛、空痛、隱痛、走竄痛,固定痛和掣痛。每一種疼痛特點,它可以提示不同的病理性質。氣滯、血瘀、陰血虧虛,熱邪、寒邪等等。根據疼痛的性質、疼痛的特點,可以了解不同的疾病性質。

第二個是問疼痛的部位,我們身體的任何部位,都可以出現疼痛,詢問的時候,要特別注意疼痛的確切部位。比如說腹痛,這個範圍很廣。它的具體確切在哪個地方?哪一個層次?同時尤其要了解疼痛這個部位,它屬於哪一個臟器、經絡所主管的地方。以便了解這個病位。內部是哪一個臟器?哪一個器官的病變?所以問疼痛的部位主要是了解病位。可以幫助我們了解病位。我們這個書上,分為頭痛、胸痛、脅痛、胃脘痛、腹痛、背痛、腰痛、四肢痛、周身痛這樣九種。疼痛的內容很多。

第四問是問頭身胸腹不適。就是頭身胸腹,除了疼痛以外的,其他的自覺症狀,都歸納為這一類。症狀很多,我們提到的主要有頭暈、胸悶、心悸、脅脹、脘痞、腹脹、身重、麻木、陽痿、遺精這樣10類。實際上它的症狀還很多,每一個症狀,比如說頭暈、胸悶、腹脹,它的原因都有很多種。又可以由很多原因導致,作為我們教給學生來說,要掌握它主要的。最常見的原因是什麼?最常見的病位是在什麼地方?真正要辨證都必須結合全身的其他症狀,四診合參才能夠診斷病情。

第五問 問耳目

問耳目包括問耳和問目。問耳朵裡面有耳鳴、耳聾、重聽、耳脹和耳閉這樣幾種。其中耳鳴、耳聾和重聽,它們可以是一種輕重緩急的發展過程。因為它們的性質所提示的病情基本相同。耳閉和耳脹這兩個症狀,也是有一個程度上的差別。或者是在病機病性上,它基本相同。所以把它合併在一起講。

問目包括目癢、目痛、目眩,和目昏、雀目、歧視這樣幾種。

問耳目的症狀,問耳和目實際上都是五官科很多疾病裡面最常見的一種症狀。但是如果不是五官科的疾病,不是眼科,耳鼻喉科的疾病,也可以見到這些症狀。那麼我們見到這些症狀的時候,對它的概念,什麼叫做雀目?什麼叫做耳脹、重聽?對這個症狀應該明確它的含義。並且要了解它提示的病情。一般屬於腎、肝。氣虛還是痰火等等。要了解它常見的這些症狀,對我們病情的提示有什麼幫助?這是第五問。

第六問 問睡眠

睡眠它的機理根據《靈樞。大惑論》是叫做“陽入於陰謂之寐”。睡覺是陽氣入於陰分,進入到陰分,是我們人體的一種適應自然的反應。它和生物鐘有關係。它的常見症狀最常見的分為

這些症狀,失眠、嗜睡和多夢。失眠和多夢,經常比如說心腎不交,陰虛陽亢、肝氣鬱結等等可以導致。嗜睡,多半是脾虛濕困,痰濕內阻等等所導致。

這是我們上次講課的內容。


第七問 問飲食口味

問飲食口味。就是詢問病人有沒有口渴和飲水、食欲與食量,以及口中有無異常的氣味。異常的味覺的感覺,它主要包括這樣一些內容。包括飲,飲水的問題,食,食慾和食量以及口味。這樣的一些內容。

如果在飲食口味上出現了異常,出現了不正常的情況,主要是提示津液的盈虧,脾胃運化的失常。口渴和飲水,主要提示津液的盈虧,體內的水分多少?食欲與食量主要是提示脾胃的運化功能。消化吸收功能怎麼樣?同時飲食口味,又能夠反映全身的寒熱虛實狀況。

1 問口渴與飲水

口渴與飲水密切相關,但是不完全相等。口渴是講的口裡面,病人自覺有一種乾渴的感覺,飲水是講的實際飲水量的多少。二者密切相關,但是不完全相等。有的病人口雖然乾,但是不太喝水。所以口渴和飲水不完全相等。但是密切相關。透過口渴和飲水的詢問,可以測知我們體內津液的盈虧,津液這種生理性的,有營養濡養作用的,這種水分,這種液體。

津液的生成是靠陽氣的氣化作用,所以口渴與飲水,不僅僅是測津液的問題,還可以測陽氣,氣化的輸佈情況。也可以了解陰陽的盛衰。陽盛則熱,熱則必然口渴。陰盛則寒,寒則不會口渴。所以它可以反映人體的陰陽盛衰。證候的寒熱虛實,濕和燥。

所以能夠辨別證候的寒熱虛實和濕燥。

詢問口渴與飲水的時候,要注意詢問口渴不渴,要問病人你口乾不乾,口渴不渴?如果病人說他口渴,那就要進一步詢問,口渴喝水喝得多不多?飲水量有多少?要詢問他喝水的多少,飲水多少?同時,我們中醫還要問,注意問,喜歡喝冷的,還是喝熱的?喜歡喝冷的,那一般來說屬於熱證,喜歡喝熱的,有可能是陽氣不足,痰飲內停,所以要注意加以詢問。

下面分這樣幾種情況,最常見的,

  1. 口不渴飲,這本來是一個正常現象,一般來說,我們生理情況下,一天喝一定的水。沒有病的時候,並不感到我口渴得很厲害。除了勞動活動劇烈以後,一般沒有這個,所以口不渴飲,並不是一個症狀,它是一個陰性體徵。可以反映我們人體的津液。和陽氣的情況。因此,它雖然是一個陰性指標,我們有的時候,需要把它記上口不渴。口不渴是一個陰性症狀,但是我們在寫病歷的時候,考慮分析的時候,要把這個症狀記上,把它作為一個症狀記上。口不渴說明津液未傷。說明這個病人一般不是熱證,不是燥證。恐怕多屬於寒證或濕證。因為寒它不消耗水分,不消耗津液。濕。本來就是一種水分,水液變成的。所以寒、濕一般不會出現口渴。因此口不渴,它可以排除熱證、燥證。很可能是濕證和寒證。這一個陰性指標對診斷分析病情,有意義,所以要把它記上。

  2. 口渴欲飲,口渴想喝水。但是注意,口渴想喝水,你要問他是生病了以後的,口渴欲飲水;還是平常,有的人就有一種習慣,他並不是一種病理表現,沒生病之前,他一天都要喝兩開水瓶水。喝五磅、十磅水。他就形成習慣了要喝水,所以那也不一定是病理表現。看他生病以後,原來不太喝水的,生病以後,想喝水了,特別想喝水。所以要注意排除這種習慣性的,因為病人本來他就是習慣,一天要喝好幾杯水。那你給他寫上一個口渴多飲,那可能就是一個假象了。口渴多飲提示是燥邪,熱邪,津液受到損傷,陰液不足。

  3. 渴不多飲,也可能陽氣的氣化作用不利。陽,它能夠蒸騰津液上潮,陽氣不能夠蒸發水分,津液不能上潮於口,也可以出現口渴。這種口渴並不是津液的缺乏。而是陽氣的虧虛。陽氣不能輸佈津液上潮。也可能出現口渴。當然這種口渴肯定不會太多飲。渴不多飲。並且往往是渴喜熱飲。
  4. 口乾,但欲漱水不欲咽

問食欲與食量

食欲─對進食的一種要求,進食的一種愉快感
食量─實際一次吃多少。
食欲好不一定吃得多,食欲不好有時因其他原因兒吃很多。

主要與脾胃功能有關:
李東桓《脾胃論》:胃中中氣盛,則能食而不傷,過食而不飢。
“脾胃俱旺,則能食而肥;脾胃俱虛,則不能食而瘦,或少食而肥”。

  1. 食欲減退
  2. 厭食與納呆