診斷學 第 15 講 筆記

第二章 望診

現在我們開始講望診。四診的順序上，原來一般都是提望聞問切，我們為了和這個病歷的記錄相一致，一般也是病人來了，多半都是從問診開始，把問診編程第一章。而把望診編成第二章了。

概述

望診，什麼叫望診？我覺得大家都已經掌握了。主要用眼睛去剛才病人的神色形態和局部表現。這個觀察病人的神色形態，是講的全身的神、色、形、態改變。已經某一個局部，頭、眼睛、手、腹部等等局部的表現。凡是用眼睛去看，其中還有一個中醫特別重視的，就是舌象。還包括分泌物。還有一個小兒的指紋等等。這一些內容。通過觀察來測知他的健康狀況。了解病情的一種方法。為什麼說測知健康狀況呢？我們來看病的也好，沒看的，我們一般都可以觀察他的神色形態。他的神色形態很好，他不一定是有病，或者雖然有病，也是還不太明顯，一種亞健康狀態。所以我們觀察健康狀況，並且了解病情的一種檢查方法。簡單的說，就是用眼睛去觀察來診斷病情。

2.原理

用眼睛為什麼能診斷出病情？為什麼能夠認識到具體的病變？這一個就是我們講診斷原理的時候，已經講過。最主要的一個就是“有諸內者形諸外”，就是司外揣內的原理。體表外在的，都是內臟氣血陰陽的反映。通過外在的表現，可以推測內在臟器的活動，陰陽氣血的狀況。聲音觀察外在的表現，可以測知內部的變化。《靈樞。本臟》篇所說的，“視其外應，以知其內臟，則知所病矣！ ”就是這個道理。以上是第三個，它的意義，望診的意義。

望診能解決一些什麼問題？《難經》裡面提到，“望而知之為之神”。把這個望診的功夫，處於一種神聖化，神化，一望而知。我們的望診，確實是可以從體表反映內部的狀況。有的看相的，實際上主要也是望診。看相這個人，有一些他採用了一些偽科學的方法，誇大來騙人，但是也不能說看相的沒有科學原理，那也是不對的。看相實際上裡面還是有很多科學原理。看面相，從臉上看一下，看手相，裡面還是有科學原理的。只是有些人為了搞到一些經濟利益，來譁眾取寵，誇大其詞，實際上就是望診，它是有很重要的意義。屬於看相我們一般不了解，好像很神秘，中國的廟最多，外國人來了以後都要到廟裡面去看。一看了以後，裡面就有很多看相的、抽籤的。我看那看相比抽籤應該有根據一些。它確實可以反映一些人體狀況。所以叫“望而知之為之神”。俗話說的“百聞不如一見”，用眼睛去觀察可以了解到很多信息。因為這個科學知識方面講，就是我們人了解外界的信息，60%的信息是通過眼睛來獲得的。耳朵、鼻子、舌子和手，它獲得的信息，都沒有眼睛獲得多。有60%的信息是通過眼睛獲得的。當然，我們聲音、語言，是獲得信息很重要的方面。聲音、語言，還有也可以通過眼睛來獲得信息。可以變成眼睛看得。所以通過望診可以了解人體的狀況，整個人體是個什麼狀況？我剛才講看相，恐怕其中就是有看整體的狀況。

分析氣血，臟腑等的生理和病理狀況，對人體的整體是個什麼狀況？它有所了解。通過認識來分析我們內臟、氣血、陰陽師什麼情況？是生理還是病理。可以了解這些情況。它的內容，望診的內容，我們望診分了幾節。

  1. 全身望診，風望神、色、形、態四個大的方面。全身望診，包括整體的神的反映狀況。你這個人的整體顏色，形體的狀況，姿態、活動、神色形態。

  2. 局部望診，從頭到腳。望頭面，望五官，望軀體，望四肢。望二陰，望皮膚，局部望診的內容。

  3. 應該說是望舌子。因為舌子的內容非常豐富，中醫特別強調，寫病歷的時候必須有舌象的內容。我們望神色形態，有時候不一定寫，病歷裡面不一定寫上有神、常色，客色，不一定寫上，但是舌象是一定要寫的。所以把舌診這個內容豐富，中醫有豐富經驗、獨到之處的，又單獨作了一章。實際上望舌子是望診的一個內容。

  4. 望排泄物，痰涎、嘔吐物、大便、小便。

  5. 望小兒指紋。望小兒指紋當然只是對小兒而言。成人就不存在著這個內容。

望診的內容就多一些。望診的方法，要注意幾個問題。這個恐怕要學生掌握，雖然這些望診的方法都會望，張開眼就可以看得見。但是學生可能就不太注意，一定要強調，

  1. 依照順序，自然的觀察，詳略恰當。這是什麼意思呢？就是防止漏掉。頭上是看了一下，他的形體怎麼樣？他的活動怎麼樣？沒有引起重視，望了神沒有望色。自然的觀察，什麼意思？就是病人進來，你自然的就看，並不要你去打招呼，病人來了，注意啊，我在望你的神！你不要動啊，我要看看你的神，不一定要這樣。自然，他進來你就自然觀察到。詳略恰當，根據需要。

  2. 要光線充足，注意光線。有時候光線不正常，影響觀察。在昏暗的光線之下，可能每個人的面色都顯得有些晦暗，沒有光彩。 在強光照射之下，很強的光，面色本來就不白的他可能都變白了。就像我們這個投影，本來是在我這個液晶屏上看得顏色很好，但是一投下來都變成白色的了。都是貧血了。那就是光線有影響。要避免這些因素的影響。

  3. 要充分暴露，排出假象。要觀察的部位必須暴露，觀察腹部，胸部這些地方，要充分的暴露出來才有利於觀察。特別是要排除假象，現在這個假象很多。我們觀察口唇的時候，現在很多人都化妝，擦口紅，那口紅有的擦的是紅色的，有的擦的是紫色的，到底是什麼顏色，是缺氧還是紫紺，搞不清。前幾天我就在外面看到一個，一個頭髮上白色的，一個年紀輕輕的，怎麼白的頭髮？我看是不是戴著假髮？真的是。本來她是黃髮，頭髮脫了，又戴了假髮，這個假髮好像也不錯啊，假髮也做的很漂亮。我就看這個到底是真正的，白髮症？還是戴著假髮？我仔細觀察，她還真是個白髮症。她不單是頭髮白，這個脖子上，臉上還有白的的斑痕。看看真還是個白髮症。你不注意看，這也可能是戴了個假髮。所以有這種情況，注意要排除假象。假象還有一些，比如望姿態，望形體，望姿態的時候，我就發現，在文化革命的時候，有些人就裝病。要挨鬥爭，怕鬥，就拄著兩個拐杖走路，文化革命以後，把他平反了以後，這個冤假錯按一昭雪以後，拐杖丟了，走得好好的。他就搞的那麼多年，七八年都是兩個拐杖，望這個姿態他肯定這個腿有毛病。實際上就是文化革命怕鬥。所以有很多望診的時候，要注意排除假象。

  4. 要安神定志，積累經驗。望神的功夫，是要“以神會神”，我們醫生恐怕這個望，只可意會，不可言傳。說他有神，這個人氣色好。一看，可能都覺得這個人氣色好。但是你說他什麼地方好，怎麼好？可能還講不太清楚。所以要注意這種培養，積累經驗。一看這個人面色晃白，面色蒼白，面色痿黃、面色晦暗、面色無華。神氣不足，這個望就可以知道。這些要敏捷準確，要準確敏捷的去望，才能望得準。反而仔細的去望他，一個病人來了，你老眼睛盯著他，半天不動，他看你這醫生有點神經、有毛病。怎麼老望著不動。不能夠那樣。應該很準確、很敏捷的去望。一望就知道他這個人情況怎麼樣？要培養這種能力。

  5. 要強調四診合參，綜合分析。“望而知之謂之神”，固然它可以獲取很多的資料。了解很多的信息。但是也還是一定要結合，其他的四診資料。我們前面問診，講那麼多的病情，你有些是望不出來的。我們這兒過去也有一個醫生，叫譚半仙，他就是，病人要說，他都不要他說，圍著病人打一個圈。到處望，望了以後，進來就望。病人說，醫生我...。“不要說，我還沒有看清楚。他不要病人說，他望倒也還積累了一些經驗。不能說沒有經驗，也是望診。但是也有人望得不準，比如說我發現他有時候望一個十八九歲的女孩，他望了以後說她經閉，但是月經來了，她媽媽告訴他月經來了，正常。那她今後會經閉的。過去沒經閉，今後會經閉。這不就是瞎說了嗎？這個有些單純的望診是不行的。還要四診結合。

第一節：全身望診

全身望診，剛才講，要望四個方面。神、色、形、態。他的精神，神氣狀況，他的顏色和氣色，形體狀況，姿態。望全身的神、色、形、態，主要是對病情的寒熱虛實，輕重緩急，正邪狀況等等，產生一個總的印象。病人進來以後，並沒有規定說這個望診，望全身要望三分鐘，五分鐘。一進來，就給你一個總的印象。一看，形成一個總的印象。體質比較虛，這個人很健康，這個人可能屬於一種陽虛體質，屬於陰虛之體質等等。寒熱虛實，病情急和緩。兩個人抬著進來，神志不清楚，那當然很嚴重了，一個總的印象。

1 望神

望神，我們中醫基礎講過神的概念，神，有廣義的神和狹義的神。

那時候我們說毛主席神采奕奕，那是給他一個總的印象。並不是只講毛主席的精神意識，思維。總的印象，他的生命總體狀況。是對生命總體狀況一個高度的概括。總的印象神氣很旺盛。神氣很好，氣質很好。廣義的神和狹義的神，都是我們望診的時候要望的。我們望神，就包括對神氣，也包括對神志的考察。是一種綜合判斷。這個整個生命活動整體狀況，這個總的神氣情況，自然裡面也包括了狹義的神，一個包括他的神志。神采非常奕奕，但是神志不清，不會有這種情況吧？是不是啊？神采裡面自然就包括他的精神狀況。他的思維敏銳，意識清楚。反應靈敏，這些情況就包括在裡面。我們中醫望神，是講要望整體的狀況。這個整體狀況自然就包括了對他的神志，精神意識思維，情志的望。當然有些問題也不是一望就全部望得出來的。他的思想意識怎麼樣？他的情緒，情感有時候望不到。也可能有時候是暴露出來。哈哈大笑，很高興。也有時候沒有暴露，很嚴肅。那他的情緒怎麼樣，那望不到。但是我們這個望神，應該是包括了這個全身的總體狀況，其中也包括他的神志的望診。來了解生命的整體狀況和判斷病情。

望神的原理。

望神主要涉及到，神以精氣為物質基礎。在《中基》裡面就講了，精、氣、神是我們人身的三寶。也有的現在把這個精、氣、神這樣解釋，精神指的物質，氣是指的功能，神是指的信息，意識。這樣的來講。實際上，就是精氣，是代表物質和機能狀態。我們體內的氣血陰陽的多少，是不是平衡？這個機能狀況是不是正常？氣機是不是和暢，調暢，調和？它可以通過神反映出來。所以精氣是神的物質基礎。神是精氣的一種外在表現。氣機正不正常，陰陽是不是協調？物質是不是充足？我們看不到，你的氣血多少，我沒有辦法量身上有多少血液，你的水分是多少，陰是多少，陽是多少？這些機能狀況是不是正常？但是這些機能狀況，氣血陰陽的狀況，它可以通過神反映出來。所以神是這種精氣的外在表現。精氣是神的物質基礎，為什麼精氣是神的物質基礎，中醫認為精氣充足，這個人他的物質，氣血陰陽，氣血充足，陰陽平衡，臟腑的氣機正常，精氣充足的話，這個人一定就是健康。身體就是健康的。健康的人，他的神自然就是旺盛的。抗病力也就是強的，他不容易生病。即使生了病，也是比較輕。有病他的預後也是比較好的。你整個物質情況怎麼樣？從你整個全身的神色形態，一看，就可以看出這個人身體好不好？那麼身體好不好，強壯或者虛弱，是由他的氣血，陰陽，臟腑機能所決定的。所以臟腑機能，氣血，陰陽的狀況，會從神反映出來。如果這個人精氣虧虛，物質不足，機能減退，臟腑的機能，脾胃的功能差，肝腎的精血，精液也不足，心肺的功能不健全，那麼這種人必然體質就顯得虛弱，一種病的狀況。他就沒有神，神就不足。氣血不足，陰陽失衡，臟腑的機能紊亂，虛弱，必然體質虛弱，體質虛弱就神少。自然一望，他就少神，沒有神。這種人抗病能力就虛弱不足，因此生病以後，病情比較重。預後相對來說要差一些。望神的盛衰，所以通過望神的盛衰，可以了解精氣的盛衰。神的盛衰，這個人神采奕奕，他的神氣很足，那就可以理解他內臟精氣是充足的。如果這個人少神，精神不振，神氣不足，可以知道他內臟精氣是不足的。通過望神，神的多少，有無，可以判斷病情的輕重，推測病變的預後。所以為什麼望神可以診病，判斷病情。這種判斷病情，特別是一種總體印象。健康的狀況，陰陽氣血，精氣的多少，所以它是一個整體的狀況。這是望神的原理。

神的表現

望神到底望什麼？你怎麼知道這個人有神，沒有神？神采奕奕說他的神好，那你是從什麼地方來判斷的？神的表現主要是從四個方面：目光、色澤、神情、體態。實際上，全面的不僅僅是這四個方面，這四個方面是重點。一看他的眼睛，眼睛有神？顏色看上去有沒有神？他的精神狀況，神志是不是清楚？體態活動是不是正常？這是主要的方面。除了這之外，我們看他的呼吸，看他的舌象，脈象，肌肉，皮膚等等都是的，都是望神的內容。但是主要是從前面講的目光、色澤、神情、體態，這四方面來進行考察。不然，問：老師，你說望神，望什麼地方？病人沒說，這是我的神。大家都來望神。那就靠我們自己的觀察。你自己觀察，那你到處亂望，到處去望，望他的頭髮有沒有神？望他的耳朵有沒有神？望他的指甲有沒有神？望什麼？我們重點的從這四個方面來望。

  1. 眼睛
    因為眼睛受到心神的支配，同時眼睛又是臟腑精氣匯集之處，五臟六腑之精皆上注於目。我們人要獲取外界信息，是通過眼睛來獲取的，因此通過望目，可以了解人的整個神的狀況，精氣是不是有？神可以通過眼睛來望。中醫說，“神藏於心，外候在目”。人之神氣栖於兩目，有沒有神氣，從眼睛上，它是藏在眼睛裡面的。《望診遵經》裡面說“人之神氣，栖於兩目；神藏於心，外候在目”，我們大家都知道，眼睛是心靈的窗口。高興不高興，有沒有神氣，從眼睛一看就知道。所以望眼睛是望神的主要方面。一個重要的標誌。那麼這個望眼睛，你望他，“你眼睛不要動，我在望你的眼睛有沒有神”，也不對！一看，那你看他的什麼？看眼睛的什麼呢？怎麼樣知道他有神無神？目光充沛，精彩內含，運動靈活，視物清晰，這是有神的表現。眼睛目光充沛，炯炯有神，一看，光彩，精彩四射，射出來。眼睛運動很靈活，視物清晰當然這是病人自己說的，別人看不到，你看東西是不是看的清楚？別人看不到的。當然有時也可以看到他看不清楚，他眼睛老是瞇著，近視眼，有時候也可以看得到的。但主要這個視物清晰，是病人自己說看東西看得清楚。更主要的是前面，目光充沛，精彩內含，活動靈活這些方面。一般以這種情況是有神。這個有神就說明他的臟腑精氣是充沛的。如果相反，目光浮露，這就難講了。學生要問，目光浮露，是怎麼浮，露在哪地方的？這都只能用意會。目光浮露，目無精彩，灰暗，沒有那種光彩，這可以看得到。運動不靈活都可以看得到。那個目光浮露就不好說了，老師你給我表演一下，或者你給我指出來，哪些叫做目光浮露？就是反正你看這個人，他目光是充沛的，或者是浮露的？有那麼個印象。至於說怎麼浮露，我也講不清。

    視物模糊，這是無神的表現。說明臟腑精氣虛衰。如果要做試驗，硬要表演給大家看一看，我就建議學生們，我說你去看魚，這個魚的眼睛是突起來的。那個活魚，很活的那個魚，你看它的眼睛，和一條死了的魚，那個死的魚眼睛也沒閉著，你看那個活魚和死魚，你看能不能夠分得出有神無神？魚死了，它沒有光彩了，你說它浮露出來，我說你就去看那個浮露，是怎麼浮露出來的。眼睛也不知道動了。要人來表演一下，或者要我描述出來，什麼叫做有精彩？什麼叫做充沛？我也描述不清楚。你去觀察那個是有神還是無神？那個魚在池子裡面游的很歡暢，你看它眼睛是什麼樣？

  2. 色澤
    色澤主要是指皮膚，這個皮膚又是主要指面部的色澤。看顏色，嚴格的說，不僅是看面部，由於面部是暴露在外面，容易觀察到，我們一進來一看人，首先總是看他的臉型，面色，而不是看這個人漂亮不漂亮？你喜不喜歡這個人，這個演員一進來，這個人長得不錯，你主要看他臉上，不是，哎呀，他的手長的好啊！看他手的皮膚很漂亮。所以我們講望色澤，實際上是講的整個皮膚的顏色。但是由於臉色最暴露，最容易觀察，我們都喜歡看他的臉色。因此主要是講面部的色澤，實際上是它包括整個體表組織，皮膚、指甲，包括甚至口唇裡面的，這些能夠看得到的地方，都包括，都有色澤的存在。而其中我們注意的，往往就是看到面色。面色裡面，色澤主要有榮潤和枯槁之分，這個明潤和枯槁，也只能夠去理解。榮，榮到什麼程度？他的色度、他的澤度，明亮度，到什麼程度？也要靠我們自己去積累經驗。反正分為榮潤和枯槁兩種情況。主要反映臟腑精氣的盛衰。《醫門法律》裡面講，“色者，神之旗也，神旺則色旺，神衰則色衰，神藏則色藏，神露則色露。”說這個色露，這又講出一個色露出來了。什麼叫做色露？什麼叫做色藏？這都要靠自己去體會、理解。反正顏色是和神情有關的。神又是以精氣作為物質基礎，所以精氣充足不充足？就從神反映出來，神你怎麼去找？可以從顏色上進行觀察。這叫，“色者，神之旗也”。望顏色，色澤，是望神的重要的方面，是它的旗幟，一個標誌。所以望眼睛非常重要。望色澤非常重要。神旺則色旺，神衰則色衰，神藏則色藏，神露則色露。

  3. 神情
    精神、情志。看他的精神、情志，望神必然少不了他的神情，也就是說狹義的神。你望神，神氣怎麼樣？不知道這個人的神志怎麼樣？情志怎麼樣？當然不行。神氣包括精神意識和面部的表情。主要是指精神意識和面部表情。這個面部，是我們精神世界的一種表露，在外的表現。高興不高興主要從臉上看出來。當然，高興的時候手舞足蹈，你看他的手和足也可以看到。這個人很高興。他高興得手舞足蹈起來了。我們最常見的，還是看他的臉上的表情什麼樣？高興、憤怒、憂鬱、恐懼，主要是從臉上看出來。精神亢奮還是抑鬱，情緒飽滿還是不飽滿？這些都是從面部表現出來的。所以他主要是精神意識，神志是不是清楚？反應是不是靈敏？你問他個問題，他馬上就回答了。不是那麼痴癡呆呆的。從這個精神意識和面部表情來觀察。觀察的目的，是了解心神和臟腑盛衰。它是心神和臟腑精氣和一種表現。精氣盛衰的表現。心神正常，心理，精神活動正常。神志正常的，必然是神志清楚、清晰的。不會迷迷糊糊不清楚，思維有序，表情自然，反應靈敏，我們反應的應字，好像書上有的地方，用的是“映”，應該是“反應”。反應靈敏，碰到問題，什麼事的時候，他很快的能夠做出反應，反應靈敏、表情自然。主要是這麼幾個方面，一個神志清楚，第二個思維有序，第三個表情自然，第四個反應靈敏。。

    如果心神失常了，神志昏迷，肯定心神失常了。痰蒙心包、熱閉心包這種情況了。思維混亂，精神錯亂了。那肯定是神不正常了。表情淡漠、癡呆表情，沒有什麼表情。看不出他內心的活動，心神不太正常，當然，這個失常不等於，一定表情淡漠就是很嚴重的表情。那倒也不一定。那反正有不太正常的地方。反應遲鈍，這是心神不正常的表現，因此望神情主要是了解心神的情況。

  4. 體態
    病人的形體和姿態，形體豐滿還是消瘦，姿態是活動自如還是艱難？體是講的形體，態是講的姿態，他的活動情況，形體的豐滿和消瘦，姿態的活動自如還是活動不能自如？西醫經常講的，被動體位，強迫性的體位，那我們中醫屬於哪個地方？屬於望神這個地方。所以望診我們要記，西醫都有這個記錄，為什麼我們中醫不記？中醫強調了望神色形態。望姿態裡面，他的強迫體位，被動體位，肢體不能夠自主的運動，那都是一種沒神的表現。所以這些情況，都是我們望神的重要內容。強迫、被動體位的，手掉下來了，他自己也不知道。他從擔架上手掉下來了。當然說明這個病人神志不清。精氣不足了，可以反映功能的強弱和神的好壞。

望神主要是從這四個方面來進行望，兩目、色澤、神情和體四個方面。實際上就是目、色、神、體態，這四個方面。除了這四個哦方面，其他的方面都都可以反映有神無神？很多方面都可以反映。比如望頭髮，頭髮裡面就可以看他有不有神。枯槁的頭髮應該說他沒神。但是我們重點是強調這四個方面。·

【完/40：57】