全身望診：望神（二）
望診主要是從兩目、色澤、神情，和體態來進行觀察。具體的望神分為幾種類型：
望神，我們從眼睛上，神志上，色澤上來望，望了以後，達到什麼目的，我們要分幾個類型，神的分類和判斷。怎麼樣來判斷病情？把神分成幾類。
- 有神，叫做得神。（圖：我們看看這個人，肯定這是一種有神的表現。這好像是英國的一個電影演員。當然是有神。）從什麼地方來看他有神呢？首先應該看他的眼睛。這個兩目。他這個目應該是有神的。你說有神，要學生回答，眼睛怎麼說有神？那你自己去看，看他的眼睛是不是有神？它的色澤。它的神情怎麼樣？望神，從這個眼睛、色澤、神情，體態等等這些方面來望。有神的表現，要歸納起來，剛才就講，眼睛怎麼樣？眼睛是靈活的，精彩明亮，一看就知道。面色是榮潤，含蓄不露，這個不露，怎麼露出來，不露，含情脈脈。就說它裡面沒有明顯的暴露，但是它裡面是有神的，有光彩。實際上是有光彩。神志清晰，反映靈敏，表態自然。肌肉不削，當然也不是臃腫。形體上肌肉不削。它的姿態，活動敏捷。我講了，不僅僅是從兩目，色澤，神情，體態，還要才呼吸，語言等等方面來考察。他的語言清晰，呼吸平穩等等。一看，這個人以進來，一看就有沒有神，就有印象。那具體的是指的什麼，我們來琢磨。到底你說他怎麼樣有神。講了這麼一些話。這麼一些話表現出來是有神的表現。
有神的意義，至於說明精氣充足，充盛，身體健康，神是旺盛的，體格是健壯的。說明這個人健康，沒有病。或者是有了病的時候，也說明他的精氣未衰，病比較輕。容易治療，預後比較好。我們看那個人，一看這個人好有神氣，一看就有這個印象。我看那個電影，楊子榮打虎上山，那個演員演那個，也表演得很不錯。他說看出他裡面，一看就知道有神氣，上海中醫藥大學童瑤的叔叔演的。有沒有神，一看就知道。具體的就是從他的眼睛，色澤，神情、體態、呼吸等等動作，這方面來觀察有神。
- 少神，也叫做神氣不足。少了一點了。不是那麼很有神，神氣稍微顯得不足。少了一點，也不是很嚴重，少量一點。我們看少神的表現，我們也找來一張圖片。這個人看上去，眼睛不是那麼炯炯有神。和全面那個演員就不一樣吧，是不是？好像有點癡呆，眼睛有點呆滯。 是不是，有點呆滯。這個精神顯得不是那麼很充沛。面色好像還是很不錯。面色看不出有什麼問題來。但是那個上面不對了，都變成黃色了，那是投影的問題。我這個上面的面色，還是看不出什麼問題來，那這是少神。你是這個人，很有嚴重的問題，講不上，但是一看上去和前面那個一比較，知道他的神氣少了一點。少神有什麼表現呢？目光比較呆滯，乏神。沒那麼精彩，明亮。顯得目光有點呆滯，眼睛，當然他這個人並沒有說，我們不是用的動畫，靜止的照片，看不到他眼睛的運動靈活不靈活？但是看上去好像比較呆滯一點。有點呆滯。面色暗淡，不榮，不是那麼光澤。不是那麼好。精神不太振作。精神不振，比如我們勞累了幾天，幾晚，或者到了一兩點鐘，很疲倦了，非常想睡覺了，你這個時候的神，我看就是少神。眼睛也沒那麼光彩了。臉色也沒那麼光彩了。精神也不振了，打精神不起來了。思維遲鈍，少氣懶言等等。這是一種少神的表現，從形和態看來，有的可能表現肌肉比較鬆弛。沒有力量，動作稍微遲鈍一點，緩慢一點，這種少神，還沒有到很嚴重的程度。但是他不像那個非常健康的、有神的那種表現。
少神說明精氣不足，機能活動減退，如果用什麼病的話，多半是虛弱類的證候。氣虛、血虛、陰虛、陽虛、精氣虧虛，多半屬於虛弱的一種表現。或者是病情邪氣雖然已經去了，正氣還沒有完全恢復，剛才那個人，實際上我看他可能就是有點想打瞌睡。精神疲憊了。並不見得有什麼很明顯的病。這都是一種少神的表現。神氣不足的表現。
- 失神，或者叫做無神。神，已經失掉了、喪失了。也沒有完全喪失，完全喪失了沒拿應該是精氣神，沒有神那不死了。那我們把它分類，得神、少神、無神、失神，把它作為嚴重的這一類了。神，快要完了，很嚴重了。處於這麼一個狀態。這個失神裡面，又分為兩類，原來的教材就沒有分這麼兩類。現在我們把它分為兩類，
- 精虧神衰而失神。精氣不足了，精氣虧虛，神氣衰竭，這種失神的表現，這個病人，比如說目光浮露，這個病人，我看什麼叫目光浮露？我看這個就像目光浮露。眼睛不知道運動。張著口，看來神志不太清楚了。這是一種失神。這種失神屬於虛弱了，神衰。精氣衰，神衰的失神。這個投影投虛來都看不準了。我這個上面的顏色就很好看，看得很清楚。這個上面全部都是黃膽，看不出來。他的表現是由少神到面色晦暗，暴露，意識模糊，遲鈍。原來少神，原來在病輕一點的時候，可能是少神。由這種少神，神少到神衰，進一步發展到神衰。怎麼知道神衰了呢？面色晦暗、暴露，意思模糊、神志昏迷，反應遲鈍。如果意識模糊了，神志昏迷了，肯定沒有反應了，是不是？動作艱難，被動體位。你把他怎麼擺著他就怎麼擺著了。或者形體羸瘦，形羸肉脫，手撒尿遺，呼吸微弱，呼吸，不知道他在呼吸沒有呼吸？二便都失禁了，張口，口張，手撒，這是五竭，這裡講五竭。口張、目合、手撒、遺尿、神昏。這都是敗症，不好的表現。這種病人一看，我們說這是失神了。當然我講失神、得神、有神，這是總體印象。那麼這個總體印象寫病歷的時候，你就不能簡單地寫失神，那麼這就要寫得詳細一點了。神志昏迷，神志不清，肌肉削脫，呼吸微弱，手撒，口張，你要把這個症狀就要描述清楚一點了。不能簡單地說失神，這不能簡單了。那個有神和少神，得神、有神，我們寫病歷，很少具體的描述。精神充沛，體格健壯，都是那樣寫。失神的，就不能簡單地說失神。失神具體表現，它是什麼？是神志模糊還是神志昏迷？動作、反應、是被動體位，不能自主運動？還是動作艱難？呼吸微弱，面色怎麼樣？要寫清楚。從這些方面反應它的神的情況。意義在於精氣衰敗，說明病久，病重，預後不良，失神了。這種情況預後不良。
- 邪盛神亂而失神，也是神亂。神志也不正常了，神不正常了。是什麼原因導致的？邪盛，邪氣太盛了，神志昏迷而失神。（圖：這個病人，邪盛神亂這種失神，是由於熱病心神，痰蒙心神，等等這種情況引起的失神。）它的表現，神昏譫語，循衣摸床，撮空理線。循衣摸床，撮空理線，要給同學講，什麼叫做循衣摸床？就是神志不清楚了以後，這個手在床邊上，衣服上，到處在這裡摸摸弄弄，神志不清楚了。他不知道幹什麼？撮空理線，手在外面動，好像梳理線一樣的。有的病人老是在手這樣扒，他幹什麼？你這手幹什麼？有蚊子。根本沒蚊子。他神志不清楚了，手這麼動。實際上是神志不清楚的一種反應。撮空理線就形容它。古人就這樣形容這種表現。不自主的一種動作。神志昏迷的這種狀態。或者是突然昏倒，兩手握固，牙關緊閉。昏倒了，中風，比如說中風的病人，兩手握固，牙關緊閉，高熱抽搐這種情況下，昏迷，抽搐這些情況，這都是一種失神。像這些失神，和前面那個由神衰到失神，精氣衰竭，它的表現不一樣，它這個屬於邪盛擾閉心神，它的意義在於邪盛。熱擾心神或者熱閉心神，風痰，痰蒙心神等等。這樣的一些原因導致的。和前面不同的，前面多半屬於久病，重病，慢慢發展成的。這種多半屬於急性的重病，病的時間可能不太長。整個體質狀況，比前面那個應該好一些，但是有邪氣。熱閉心神，痰蒙心神，風痰蒙蔽心神。這樣一些原因所導致的。
- 假神
我們有一張圖片，這張圖反而看得清楚一些，假神。假神，實際上神氣已經衰竭了，但是反映出來，它還比較清楚。已經病情到了嚴重程度了，原來很不行了，但是反而神志清楚了這種表現。好像精神狀況還比較好了。假神是講的病情很危急，危重的情況下，反而精神振作，好像神識已清楚。剛才那個病人，實際上病情很嚴重了。好像精神還清楚點，她並沒有昏迷，有很多人死之前，精神清楚，把要交待的話都交待得清清楚楚。還有錢放在那個地方，那個差你多少錢，還有什麼東西，哪一個要怎麼處理，都交待清楚。本來原來已經都神志不清楚了的，這個時候他神志清楚了。還剛才講到的“除中”，本來不想吃飯，現在想吃飯。你給我搞點什麼東西來吃一吃。他想吃東西了。大家很高興。慶祝，他今天想吃東西了。想辦法去找，這個東西甚至是很難弄到的，他想吃個雞，臨時趕快抓個急殺掉，把雞燉熟，人不行了。突然想親人，我們有很多人說，他這個氣就是不斷，因為還有哪個兒子什麼人還沒有趕到。想見一見他。周總理最後死的時候，要見的是哪一個？最後要見的人，就要把他叫來，對台辦的那個人，（羅青長）要想見親人，親近的人。或者滔滔不絕，或者要想起來活動活動，好像康復了，面色有蒼白變成顴紅如妝，突然變得面色紅潤起來了。確實有這種情況。但是這種表現可能有多種多樣。我們作為醫生，特別我們臨床已經搞過多年的，就很知道這個情況不是個好現象。但是有的病人家屬也可能不知道，他很高興，神情特別好了。人也清楚了，想吃東西了，面色也好看。實際上是一種假象。他說什麼問題呢？是臟腑的精氣衰竭，正氣將脫，陰不斂陽，虛陽浮越，陰陽即將離決的一種表現。陰陽即將要離決，正氣馬上就要脫了。精氣已經衰竭了，整個它已經處於衰竭狀態了。這樣一個表現出來的這種假象。一種虛陽浮越的表現。為什麼說陽？不說虛陰浮越？因為它神志清楚，和想活動這些，它都屬於，按陰陽來分來說，它都屬於陽的範圍。這個陽他不是一個實的，不是陽氣太盛，而是虛陽流露在外面。陰陽離決的表現。我們的解釋，就是迴光返照，殘燈復明。這個燈沒油了，快要熄了，最後亮一下。這個電燈拉的時候突然閃一下，就沒有了。殘燈復明，迴光返照。是臨危的一種徵象，要引起高度重視。如果沒有經驗的醫生，哎呀，好，沒問題，今天沒問題，會好，你這一講出去，結果你人還沒有走，病人就死掉了。那說不定病人家屬要找麻煩了。
我們要區別一下，假神和重病的好轉。剛才講看上去好像好了，是不是真正的好，到底是這種迴光返照，還真正是重病恢復了，減輕了呢？區別在於，病情都很重，假神是解釋局部的突然的好轉，突然的好轉，本來很衰竭，突然之間，他神志清楚過來，與整體狀況不相符合。好了，精神清楚了，神志清楚了，實際上他很衰竭，或者邪氣很嚴重。這個狀況並沒有得到解決。長期幾天都不能吃東西，突然醒過來，他神志清楚要吃東西，那顯得突然。並且出現這種時間短，可能很快就會要滅了。燈就要滅掉了。這個迴光返照，不可能一兩天，半個小時，一個小時，最多半天。迴光返照不會照很久的時間。所以時間很快就會惡化。而真正的重病好轉，他說逐漸好轉的。原來一點東西都不能吃，現在想吃一點點，原來整天都不能講話，神志很不清楚，現在稍微清楚一點了，能夠講一點話了，慢慢地好過來的。這種好轉和整體的狀況是相一致的。整個看他，整體狀態也好起來。慢慢好了，不是繼續惡化了。所以區別假神和重病好轉，不難區別。有臨床實踐經驗的，都可以區別開來。關鍵是你重不重視，有時候他出現一個假象，他不是全面地出現，他想吃點東西，僅僅就是個想吃東西，你可能還很難判斷它，就沒有想起了這種迴光返照，他要想做一點活動，想哪一個親人，可能他就是這一個表現，他並不是其他的各方面的表現，同時出現。
我們舉了幾個例子，神志由不清到清，不吃飯到吃飯，想親人，言語不休，活動，要活動，顴紅如妝。講了這麼五六個表現，在一個病人身上，可能他不是五六個症狀。這六種表現都出現了。可能出現某一種，我們可能沒引起重視。神，前面分了四種，得神，失神，少神，假神。這一摸，分類這麼四種。這個四種，要做一下鍵別。我們可以要學生自己去填。得神，失神，少神，假神。你怎麼去判斷？從哪幾個方面，從目光，面色，神情，體態，這四個方面。你給我描述出來，得神是什麼表現？少神是什麼表現？失神是什麼表現？假神是什麼表現？這個可以要學生自己去做。
- 神亂，神志錯亂，神志不正常。這是單純講的心神，情志。不是全面的講他的形體，色澤，動態。不是全面講這個問題。神是講的神情不正常。錯亂了。有點混亂了。神亂。（圖：看這個人，一看就知道是有點神亂。戴這個花的帽子，又拿掉，這個眼睛就怎麼樣？有點呆滯，刺人。）精神病人，看他的眼睛，它還真有點刺人。這個眼睛它看上去就那個，不知道在幹什麼？當指揮還是幹什麼？一看，是神亂的表現。神亂是講的神志錯亂，失常，不正常。主要是見於各種精神方面的疾病。比如說，癲、狂、癇、痴、臟躁等病人。等喔，還包括一些其他的。癲、狂、癇，這是三類不同的病。癡呆，臟躁等病人，反正看是神志，神情不正常的病情。多見於這樣的一些病人。它又可以分為這樣幾種表現，
- 焦慮恐懼，事事感到很害怕。焦慮不安，心悸不寧，不敢獨居。一個人不敢，害怕，不敢獨居。多半屬於虛證。比如說卑惵、臟躁等病人。卑惵，這是一個病名。這個病名可能過去都沒有用。卑惵，在清朝有一本書裡面，就很具體的提到了卑惵的表現，我也看到過卑惵這樣的病人。卑惵者，怔忡之類也。就是很心悸，怔忡這一類的病。卑惵這種人，有什麼表現呢？他不敢獨居，不敢到人多的地方，見人則驚避無地，就是見到陌生人，見到生人，見到人多的地方，他就害怕得不得了。都怕得要倒下去。他描述得很清楚。時倚門後，他一個人經常躲在門的後面，就不敢見人，時倚門後。時時恐怕有人將捕之。就時常好像別人會把他逮捕走，這種恐懼。為什麼叫做卑惵？卑就是卑下，他覺得自己很卑下、很低。他的地位什麼東西，所以不敢見人。就像一個奴婢一樣的。奴婢不敢見主子。惵是什麼？恐懼。卑惵，卑是講卑下，低下，惵是講恐懼的一種表現。這樣的表現，屬於把這種病叫做卑惵。有這種表現，我就看到過這樣的典型的，你說他是癲，他不像癲，你說他狂，他不是狂，更不是癇。也不癡呆，他就這樣一種表現。臟躁等等像這樣的，多半是由於心膽氣虛，心神不寧。這個恐懼焦慮的，我們有一個圖片。害怕的樣子。額頭上的皺紋那麼多，恐懼焦慮，當然不是卑惵那種表現。
- 狂躁不安，這種表現，狂病，最容易見到的狂病，狂躁妄動，胡言亂語，打入毀物，罵詈不避親疏，《內經》裡面就講了，“逾垣上屋，登高而歌，棄衣而走”，那是狂病的表現多半屬於陽證。多半因為暴怒、氣鬱化火，痰火擾亂心神說導致的。這個人，他的表現，自己手舞足蹈，大叫、大呼，這樣的表現，狂病的表現。這也是精神、神亂的一種表現。
- 淡漠癡呆，表情很淡漠，癡呆，痴癡呆呆。面上無表情，甚至喃喃自語，哭笑無常，有的是悲觀失望，這類表現和前面的第二類，顯然不一樣，前面的那個是狂躁妄動，打人毀物，逾垣上屋，登高而歌，棄衣而走，一種陽狂。這一類屬於陰，屬於癲，所以我們都是叫做癲病，不叫癲癇。他就是癲。癇是另外一類病，一種病。所以癲病，癡呆之類的。多半是由於痰氣鬱結，痰蒙心神。有的輕微一點的，就是背上了嚴重的、沉重的思想負擔，精神包袱。由這種病，進一步發展，變成精神分裂證、抑鬱性精神病。你看這個病人愁眉苦臉的，悶悶不樂，反應遲鈍，這一類的表現。這是屬於陰，和前面的那個狂不相同。這是第三類表現。
- 卒然昏倒。大家可能都看到過這種病人，學生有的也接觸過。羊角風、豬頭風、癇病，最典型的就是癇病。突然昏倒、口吐涎沫、兩目上視、四肢抽搐、醒後如常。這是中癇病的表現。癇病它也是出現了神志，突然的神志不清楚了。他還不屬於失神，和前面講的失神不一樣。失神是很嚴重、很危急的情況下，他這個短的時間內他也當然失神了，但是他很快地醒後如常。這個醒後如常不能說是假神、迴光返照。這一種情況，屬於癇病。也多半是風痰之類影響到的。
我曾經給學生舉過一個例子，有兩個年輕人，談戀愛，到那個山裡面去談戀愛，到那裡去玩，走到了半山腰的時候，男的突然昏倒了，一下就昏倒在地下了，口吐涎沫，這女的嚇得不得了，這下怎麼？怎麼一下出了這樣的問題？趕快就跑到山下來報警，哎呀，不得了了，不知道什麼問題？她的朋友一下神志昏迷了。好，警察跟著上山，一看，男的好好的。沒事。這個癇病發作，一下以後，醒後如常。這就是典型的這種癇病的表現。
所以這是神志亂，可以分為這麼四個方面。或者有這麼一類的表現。
根據這些表現，我們可以進行病情判斷。
比較一下神志錯亂的失神，和邪盛神亂的失神，有·什麼不一樣？就我們剛才講，神志昏迷、高熱、神昏，痰迷心竅，它是失神。我們把剛才講的這幾種情況，叫做神亂。那麼這種神亂，和邪盛神亂，也是神亂，前面我們剛才講的癲、狂、卑惵、癇、癡呆這些，也是神志錯亂，對不對？這個地方邪盛神亂，又把它稱為失神了，有什麼不一樣？不一樣的就是這個神志錯亂，主要是講神志本身的問題，就是比較狹義的，是情志、精神方面的疾病。而那個邪盛神亂、失神，多半是全身各方面的病，最後導致了、影響到了心神，痰蒙心神，熱閉心神，是全身的高熱，什麼東西引起來的。中風是風痰阻絡，原來就有嚴重的病，這個，它不是這種情況。那個神志錯亂的失常，是講的神志本身的病變。經常是由於精神、神志本身的問題。它緩解的時候，它可以沒有神亂的表現，可以緩解。所以那種病，它不等於危急、很危重。要注意診察它屬於什麼。癲，還是狂，是癡呆，還是癇？要注意診病。這種邪盛神亂的失神，是屬於全身病變，再影響到神，熱閉心神，痰蒙心神，影響到心神，所以是全身的病。是邪氣盛，全身除了這個神志昏迷，還有其他的高熱，抽搐，這些其他的病情表現。它是病重而引起來的失神。主要是神志的昏迷，神志的昏迷，而前面講的那個，他不一定，除了那個癇病可以出現昏迷以外，一般不是昏迷。因此這個神亂，邪盛的神亂，和神志錯亂，區別一下。
【完/36：52】