診斷學 第 20 講 筆記


全身望診

3. 望形體

上午講完了望神望色,下面講全身望診第三部分,望形體。什麼叫做望形體?就是審查我們觀察對象的體質的強弱、胖瘦,體質類型,他屬於哪一種類型的體質?五體的異常表現,皮、肉、筋、骨、脈,它們有什麼特殊的表現等,來診察病情的一種方法。主要是三個方面:強弱胖瘦、體質類型,五體的異常表現。

1 原理

為什麼診察形體,可以理解全身的情況?就是內盛則外強,內衰者外弱。內部決定了外,從外可以測內。內部決定了體表。《素問。三部九候論》講“必先度其形之肥瘦”,他的形體上胖還是瘦。“以調其氣質虛實。”從而知道氣是虛還是實了。《素問》的《經脈別論》又說,“觀人勇祛,骨肉、皮膚,能知其情,以為診法也。”這都是診病的方法。

第一,強弱肥瘦,看病人的強弱肥瘦。體質強、體質弱,肥胖還是消瘦,可以診察精氣的強弱。強,身體強壯。(圖:這兩個人,都是身體強壯,也是沒有病,都是找的兩個運動員。一個打排球,一個是大高爾夫球,都是運動員。應該說身體強。)強的特點,表現為皮膚潤澤,肌肉充實,筋強力壯,骨骼粗大,胸廓寬厚等等這樣一些表現,說明這個人身體強。是種形氣有餘的表現,形也強。內在的精氣也充足,就叫做形氣有餘。說明體魄強壯,內臟堅實,氣血旺盛。抗病力比較強,很少生病。即使生病了,也比較容易治療,預後比較好。這是講體質強的人。當然體質強,也可以出現反映很強的。因為他正氣很強大,來了邪氣以後,邪正鬥爭也很厲害。因此容易出現實證、熱證、陽證。這是體強的表現。

體弱,體質比較虛弱,衰弱。(圖:這個人就顯得體質衰弱了,虛弱)體質虛弱主要反映在哪些地方?皮、肉、筋、骨、胸廓。強,也是主要反映在這幾個地方。強是皮膚潤澤,弱是皮膚枯槁。強是肌肉充實,弱是肌肉瘦削;強是筋強力壯,弱是筋肉無力。沒勁,筋弱。強是骨骼粗大,弱是骨骼細小。強是胸廓寬厚,弱是胸廓狹窄等等。強和弱正好相反。從五體這個地方沒有講脈,而是講胸廓,皮、肉、筋、骨、脈。沒有講到脈。怎麼知道脈管強還是弱呢?不太好觀察,是觀察胸廓。強是形氣有餘,弱就是形氣不足。體質比較虛弱,說明它內臟虧虛,內臟不足,氣血虧虛,抗病力弱。患病的時候,容易得虛證。虛弱的證候,容易生病。生病以後比較難治。預後相對來說差異性,這是強和弱。

第三個,胖。這個胖是體重。超過正常的百分之二十。這是胖。(圖:我們找幾個,一個大胖子,帶著兩個小胖子,這麼胖。還在吃,放肆吃,就顯得胖。這兩個小孩子胖得不成人形了。)胖的特點,胖,它的表現大家都知道。頭圓頸短,肩平胸圓,腹大身體胖。這一項表現,要胖總是能描述出來的,胖是什麼樣子。胖而能食,是形氣有餘,他的機能也旺盛,有的他就能吃。吃了他也沒有消化不了。這是形氣有餘的表現。如果是胖而食少,肥而食少,我們引李東垣的話,《脾胃勝衰論》裡面講到,“食多而瘦,或者是少食而肥”,吃得並不多,但是肥胖。“雖肥而四肢不舉”,那是脾虛有痰濕的表現。所以肥胖的人,肥人,相對來說,痰濕多一些。所以有人說,肥人痰多,肥人多痰,肥人濕多,所以他那個肥,肥胖,西醫叫作皮下脂肪,中醫認為那並不是肌肉,是什麼?是痰濕。他身上來的都是痰濕,並不是肉。並不是肌肉,這是肥胖的人。

瘦,是講的體重減少到正常體重的百分之十以下,超過了百分之十,減輕百分之十。(圖:這個人極端的瘦,很瘦,皮包骨了,真正變成了皮包骨頭了,是不是?基本上看不到什麼皮下脂肪。肌肉和和瘦削,這是瘦。)瘦的一種表現。由於他瘦,所以頭就顯得、變得長形了,脖子也很長,又細又長。肩是狹窄,胸部狹窄、平坦,腹部是凹進去,這個肌肉削瘦。所以形體很瘦,這是瘦的一種表現。肥人多痰,瘦人多什麼?

肥人多痰,一般來說,“瘦人多火”。當然瘦人多火也要看,如果是脾胃功能不好,吃也吃不得,人消瘦,像剛才見到的那一個,那就不一定是瘦人多火了。那是氣血虧虛,是不是?精氣不足。相對來說,瘦人偏寒的比較少一些。瘦人多火,還有瘦到嚴重的情況下,瘦到了極點,非常瘦的時候,出現大肉陷下,或者大肉盡脫,整個肌肉都完全消失掉。(圖:這個病人,你看,到極點了。這是一個愛滋病的病人。整個消瘦到了極點了。和骷髏頭,沒什麼區別了。這是整個肌肉全部消耗殆盡。因此它是一種精氣竭的一種表現。

望形體,首先第一個,要看他的強弱、胖瘦。分這麼四個方面。同時,我們望形體的時候,還要考慮到它和精氣,精神的關係。

2 五體測五臟

因為皮、肉、筋、骨、脈,它們是分屬於五臟所管。什麼表現呢?

這是從五體和五臟之間的關係,來判斷體質的強弱。

3 體質分類

體質分類是對我們人體體質,每個人都有一定的稟賦,和後天形成的一種特有的形體的表現。對體質現在也有很多人研究,比如上海的匡調元,何裕民,北京的王琦等等,有很多人研究,專門研究體質,體質的著作,都有好幾本著作出來了,專門講體質的問題。體質怎麼樣分類呢?體質是一個什麼東西呢?體質是一個人,個體在其生長發育過程中,形成的形體結構,與機能方面的特徵性表現,一種特徵,一種特殊性。它有什麼特殊性?實際上強弱也是一種體質,胖瘦也是一種體質。在長期,除了先天稟賦,生下來以後,生長發育的過程裡面,營養,鍛煉等等,它形成的,從機體上,形體上觀察起來,形體,以至它的機能,所形成的一種特殊的本質。一種特殊的個體的素質。這種體質可以反映我們人體陰陽氣血的盛衰,它和疾病裡面易感性、轉歸,有明顯的關係。這個講中醫基礎,恐怕都講過這個內容。火盛之人,陽盛的體質,陽虛的體質,氣虛的體質,形成長期這麼一種體質。形成這種體質以後,和疾病就有一定的關係。身體強壯,偏火的人,感受寒邪之後,可能很快地表現為熱證;素體陽氣不足的人,感受寒邪以後,他很可能得的是寒證。很可能表現為寒證。所以和他的體質易感,不能夠耐受寒冷之邪。火熱的,體質偏陽的人,他就不耐這種炎熱的氣候,易感性和病情的轉歸有密切的關係。

體質的分類,有很多個分類的方法,我們這裡先這麼簡單地分一下。分陰臟人,陽臟人,和陰陽和平之人。

實際上,這個現在只分了陰、陽,和平這麼三類。按照《內經》裡面的分類,有好幾種分法,有肥人,膏人,脂人,有的人是肥胖,脂肪多,有瘦人,一種分法,純粹是按胖瘦來看。有一種是結合了它的氣質,陰陽分為五類。太陰之人,少陰之人,太陽之人,少陽之人,陰陽和平之人。五類的人,他主要是根據陰陽的多少來區別的。

太陽之人,所謂太陽,就是陽氣太多了。陽氣太多的人的表現,恐怕是性格急躁,易怒,偏火,面紅,從體格上來說,可能就比較消瘦一些。偏紅,那是太陽之人。太陰之人是陰太多了。陰太多了,陽氣就顯得不足,一人可能就顯得肥胖一些。人的性格上可能就會比較內向。不太願意表露出來,按照《內經》上的說法,這種人就可能比較陰毒,有什麼問題,暗暗的使勁,暗暗地來害人。這太陰,這種人就是太陰。我們平常說,這個人太陰毒了。那麼生病的時候,他往往可能是得的虛寒之類的病。他的體型,體質,和性格。體質和性格,本身就有一定的關係。如果加上他的性格,有的胖的人,他也很開朗,很活潑,那麼又形成這種性格,那就形成太陰之人。

有少陰之人,少陽之人,那比那個太陰,少陰之人比太陰之人,他的陰少一些了。但是還不是陰陽和平。太陽之人和少陽之人,少陽的人,陽多一些。但是還沒到太陽那個程度。所以少陽之人多半是些什麼表現?活潑、愛動、天真、辦事情不太牢靠,容易變化,具有少陽人的特性。

除了太陽、太陰、少陽、少陰以為,還有陰陽和平之人,就是正常。不陰不陽,不偏不倚,辦事情不快不慢,人也不胖不瘦。陰陽和平之人,大多數人是這一種人。這是一種陰陽五態之人。

還有一個分法師陰陽二十五人。陰陽二十五人是根據五行的特點來分,分為金、木、水、火、土。金行之人,木行之人,水行之人,火行之人,土行之人。火行之人,可能跟太陽之人差不多。水行之人,是不是和太陰之人差不多,土行之人應該是陰陽和平之人。金行之人應該是性格比較堅定。辦事比較固執,是不是?這樣一種特點的金行之人。所以對這個人怎麼樣分類,《靈樞》裡面它按五行分為五類。每一類下面,又把它分為五小類。所以變成了陰陽二十五種人。實際上不一定分得那麼細。就是每一行下面,又分為五個子行。宮、商、角、徵、羽。我們就把它下面,就等於12345,abcde,分為五個行。五五二十五個行。這個人怎麼樣分行?現在我們中醫裡面,有很多是強調形體、體質學說,而心理學上面特別強調的是人格,人格它重點建設講心理、性格。而不考慮到我們的體質。按我的觀點,應該說體質、形體和心理,應該綜合起來進行分、綜合起來,當然也有形體表現為陰,而性格表現為陽的,那也有。但是一般來說,它為什麼這個人偏火,偏火的人,他是不是會瘦一些?應該是有一定的關係。

所以我的主張是把形體和心理,它的性格,人格結合起來,西方心理學只講人格、性格,而不講體質。醫學上純粹講體質,而不考慮心理也不行,所以我主張是一種氣質分類。我們已經作了一個軟件出來,用起來很方便,就是看一看,四十六個問題,來進行測試,你自己報表現是什麼?比如說他的個子是高大,還是比較矮小?人是瘦還是胖?臉色你是一般平常是紅一些,還是偏白一些,還是黑一些?你走路速度很快,還是走路不太急?所謂我們中國人是不偏不倚,就是不快不慢,美國人,那些人,你看他那個生活習慣,和我們確實是不一樣。確實上班、搞什麼、走路是很快。所以中國人到外面,到大街上搖搖擺擺的那就是中國人,他不急不慢。從這些形體方面可以體現,那你再看辦事,你急還是不急?你碰到事情容不容易發脾氣,你遇到了心理不愉快的事,你這個堅持的時間有多長?有的人有一點什麼問題以後,他可以幾天,甚至一個月,幾個禮拜,他這個問題開始在那裡回想著。有的人性格不一樣,他碰到事情以後,一個哈哈,一打又過去了,它不在乎。所以通過這些方面,四十多個方面來測一測。看看最後這個人到底是太陰之人,還是陰陽和平之人,還是少陽之人?是屬於金行之人,還是木行之人,火行之人?他性格是內向還是外向?我們現在研究了一個東西出來,可以出測,應該測出來是很準,還並且很準。比如我心目中有那麼一個人,這個人特別地急躁,特別地不耐心,很毛躁,這樣一個人,容易和別人吵架,你把它一打出來,可能是一個太陽之人,有的人我們確實觀察那種人,他表面不動聲色,心裡面實際上久久很多,一個什麼問題,老在那裡糾纏不休,甚至用一些不太正當的手段,這樣地去和別人鬧矛盾,像這種人,假設你把他的情況輸進去,也可能就是偏少陰,甚至是太陰之人。這樣,我們說一個人,怎麼樣去判斷他的體質,他的性格,實際上這些都和疾病有關係。而不單純是判一個體質的問題。

這是體質可以分成這麼幾個方面。只分了三個類型,可以分五個類型。也可以分其他的。內向外向,只分兩個類型的也可以。

【完/37:34]