診斷學 第 22 講 筆記


局部望診

昨天我們把望全身,全身望診的神、色、形、態,四個部分講完了,今天我們開始講望診的局部望診。局部望診的內容是分開來頭面、五官、胸腹、腰背、四肢、二陰、皮膚等等。分開來每一個部分被一個部分地望,實際上它它要望的內容,每一個部分,仍然是要望神、色、形、態,頭,頭的形,面部的色當然已經在前面,全身望神、色、形、態,已經講過了。它的神、色、形、態,仍然是望這四個內容。但是有一個內容,某個局部,它可能就只有色和形,或者是態的變化,有些地方可能它就沒有態的變化。只有形的變化。比如說耳朵,鼻子是不能動的,動了就不是人,人的耳朵是動不了的。所以就不存在著耳朵、鼻子的態。那麼口唇、眼睛它的態就很重要了。所以這個內容,仍然是神、色、形、態,只是分開來每一個部位來進行望。比原來的全身望神、色、形、態,要望得詳細一些。但是實際上,我們中醫診斷學,也還是只能講一些最基本的知識。因為具體的每一個望診,在每一個專科、每一個學科裡面,還要詳細講。比如說望五官,這望五官,望眼睛,望眼、口、鼻、舌、耳朵,這五官科它要作詳細的內容講。我們只能講一下基本的常識。望皮膚、望二陰和肛門,它專門有肛腸科。那就不是我們這個中醫診斷,那麼簡單的提幾個症狀,說一說了事了。我們中醫診斷是講一些最基本的。作為各科都應該掌握的。為什麼要講呢?因為我們如果不講一下,有些問題,它是專科疾病,比如說眼睛,當然是眼科的專科疾病,它要詳細講。但是在其他的疾病裡面,可能也會出現眼睛的毛病。比如說黃疸,黃疸雖然眼睛是一個很重要的標識,目黃,不等於目黃都是眼科疾病。在其他科的疾病碰到的時候,也會有這種症狀出現。因此我們要基本掌握,作為各科的一個基礎。

1. 望頭面

局部望診分這樣幾個內容。第一個望頭面,就是望頭部,面部,還沒包括五官,五官還單獨拿出來講。望頭面包括望頭部。《內經》、中醫基礎都講過,頭為精明之府,很精華、靈敏、清淨之府。內藏腦髓,應該是內藏了大腦。元神所居之處。元神就是高級神經系統。大腦是藏神的地方,所以腦為髓海。而髓的產生於腎有關係,因此腎主髓,髓上注於腦。頭髮是腎之華,既是腎之華,又是血之餘。中藥裡面就有血餘炭,血餘炭就是用頭髮燒成炭。頭,從經絡看,它為諸陽之會。手的三陽,足的三陽經都上到頭部。所以頭部又為清竅,清陽所聚之處。就是氣血在頭部供應非常豐富。各個臟腑都有經絡上通於腦。所以頭部,從生理上來說,是一個很重要的部位。

1. 望頭部

那我們望頭部的時候,主要是可以考察腎、腦的病變,和精氣的盛衰。因為腎主髓,髓上注於腦,所以主要考慮到腎和腦的病變。精氣的盈虧盛衰。望診的時候我們要注意,第一個望頭顱。頭顱,頭的這個輪廓,這個腦袋瓜。東北人就腦袋瓜子。這個腦袋瓜是個什麼形狀?像個瓜了。頭顱有些什麼情況呢?頭顱的大小以頭圍來進行衡量。頭圍是眉間和枕骨粗隆之間的橫向周長。這個頭顱到底有多大,怎麼量。是從這個眉毛到這個耳朵後面,這兒有個枕骨最高的這個地方,枕骨粗隆,這一個周長多少算頭顱,人的頭是比較大的,新生兒生下來只有30多厘米,到了三歲以後,就到了48厘米,所以這小孩子頭部,是發育最快的地方。

頭形的大小,異常和畸形

這個頭,它的變化,頭部的變化,頭形的變化,主要是見於嬰兒時期的變化、異常。一成人,長成以後,這個頭,骨質一融合以後,就不會變了,它的形狀就不會變了。因此變的時候,多半是在發育期發熱嬰幼兒。這個時候長得好就好,這個時候有病,就形成了頭顱發育異常。所以這個望頭顱,主要是望嬰幼兒。成年人的頭骨,沒有什麼改變,你就是裡面腦子裡面長瘤子,出血怎麼樣的,有瘀血,它也不可能把頭脹大。最多是脹得眼睛突出來。耳朵聽不到,眼睛看不見。它不可能把整個頭骨脹開。頭骨不可能脹開。所以頭顱的變化,主要是看嬰幼兒的生長發育情況。有這樣幾種情況。

還有一個頭的狀態,這是頭的形,還有一個頭的狀態。

就沒有單獨講頭的神,頭的色。也可能有的頭的顏色發生改變。它主要是上面頭髮遮住了。頭有不有神?那恐怕把頭髮剃掉以後才能看。一般也就沒有講頭的神了。主要是講形和態。特別是形的變化。

2 望囟門

囟門仍然是講的小孩。成年人的囟門都已經閉合了。所以囟門是講嬰幼兒,顱骨結合不緊所形成的一個骨間隙。顱骨有幾塊,它還沒有完全融合,沒有結合在一起的時候。它中間還形成了一些間隙。這個間隙就形成了囟門。囟門有前囟和後囟的區別。這個結合前面形成了一個空隙,後面也有個空隙。前面這個囟門正常的應當是在18個月以內,就是12~18月的時候,應該要閉合。前面的囟門成菱形,前面的囟門的部位在這個地方。外面也看不到,要把頭髮挪開以後,用手去探一探,可以摸到有一個空隙。就像兩個指頭之間有一個縫一樣的。可以摸到空隙。它上面還有頭皮蓋住。頭皮上面還長了頭髮,所以看一般來說看不清楚。如果頭髮都剃掉了以後,可能看得到。一般還結合按診,觸診可以看到。這是前囟的部位,大約是這個樣子。成一個菱形。

除了前囟以外,還有一個後囟。後囟是呈三角形。這是後囟的地方。就是整個枕骨粗隆這個地方。呈一個三角形。後囟也是被頭髮遮蓋住了,看不著。也應結合手摸一摸就可以摸到。後囟,一般在四個月內就閉合了。2~4個月的時候,一般就閉合了。有的兩個月之內就閉合了。有的四個月才閉合,應該是如果到了六個月、七個月、八個月,後囟還沒有閉合,到了兩歲前囟還沒有閉合,那就是囟門遲閉了。它有一個時間限制的。一歲到一歲半的時候,前面這個囟門就摸不到了。看不到了。如果囟門閉合出現異常,出現一些病理表現。

  1. 囟門突起,囟門突出來了,高出來一些,這種情況我叫做囟填。(圖:這個小孩看上去這個地方亮一些,是吧,看上去可以看得出來,高出來一些,摸上去可以摸得到。)這高出來了是什麼問題?囟填。為什麼會高出來?會突起來?是裡面有水液內停。或者痰火上攻,顱內壓增高。大腦裡面的壓力增高了。為什麼會壓力增高?血、水、痰這些物質跑到顱裡面去了。由於它脹起來了,所以就把囟門這個地方,它骨頭還沒有閉合,從這個地方就突出來了。主要是顱內壓增高。發燒的時候,發高燒,腦水腫,這些情況下,都可以出現囟門突起。

  2. 囟門凹陷,我們稱為囟陷。什麼叫囟填?什麼叫囟陷?各位同學應該要掌握。囟填是突起來了,囟陷是凹進去了。(圖:囟陷沒有找到典型病人,只是找到這個,反正是這個地方,這個人為的給他加上去的。)囟門低一點。看上去就好像低一點,摸上去也可能,就像摸這個手縫一樣的,它可能低下去一點。為什麼會囟陷?脫水了,津液不足了。氣血虧虛了,沒有充填,充填不足。所以它多半是精氣虧虛的表現,津液也氣血不足的表現。為什麼會津液氣血不足?很可能是小孩很容易出現嘔吐,腹瀉。嘔吐,腹瀉,或者發燒,沒有及時的補充液體。水分少了,津液不足了。因此囟門凹下去了。和我們眼睛凹進去一樣,一個嘔吐、腹瀉的病人,發高燒的病人,如果水分沒有得到補充,眼睛很快就凹進去了。眼球顯得很大,眼眶就凹進去了。囟門也同樣可以凹進去。它沒有閉合。因為它裡面的壓力低就出現了囟陷。這是第二種病理表現。

  3. 囟門遲閉。該閉合的時候還沒有閉合。我們講到,後囟是二到四個月就要閉合,前囟是一歲到一歲半之內。這個時間就要閉合。有沒有幾個月就前囟閉合的呢?也不能閉合得太早。閉合得太早了,就變成顱小了,小頭了。是不是?閉合早了就影響它的生長發育,一般按照常規,這個閉合,前囟是一歲到一歲半,後囟是二到四個月閉合。那麼囟門遲閉就是該閉合了,它還沒有閉合。小孩子應該一歲半之內前囟閉合了。到了兩歲後還要一個縫隙,還可以摸得到,這個骨頭不是完整的。中間有凹陷,有縫隙,那就是遲閉了。到了半歲後囟還存在,摸上去後囟這個地方還有一個窟窿,那是後囟遲閉了。因此這種遲閉,我們把它叫做解顱。這看不到,恐怕要結合觸診。解顱,這個是可以摸得到的。到了一歲多,一歲半以後,一摸, 前囟這個地方,還摸得到明顯的有凹陷。那就是遲閉了。那是腎氣不足,發育不良。腎主骨,骨的發育不好。所以很可能是缺鈣。骨的生長現在廣告裡面,老是就是補鈣,補鈣。小兒補鈣,老年人補鈣,補鈣。看來這個鈣可能和中醫講的腎氣、腎精有一定的關係。按照現在所補的就是缺鈣。中醫來說解釋腎精不足,腎氣不足。也常見於佝僂病這種情況。

這是講的第二種情況,頭部,頭形,頭顱,囟門。

3 望頭髮

頭髮就小兒,成年人都可以的。看頭顱和囟門,主要是看小兒。小孩子,兒科的,小兒來就診,都少不了要看他的頭顱和囟門。頭髮上成年人都應該可以觀察的。

這是望頭部,望這麼三個大的方面,頭顱的大小,形狀,囟門講三個主要問題,囟陷、囟填、解顱。這三個名詞,是應該要掌握的。囟門和頭顱的大小形狀,主要是講的小兒的疾病,小兒科的。成人的頭顱已經固定了,就沒有什麼很大的變化了。第三個是講頭髮,我們講了幾種最常見的,頭髮的病理表現。這是第一大點,望頭部。

2. 望面部

也就是望顏面部,望臉。俗話說就是臉,望臉。望面部應該說我們全身望診裡面,望神、色 形、態,神色形態裡面的色,主要是講望面部的顏色,因此我們這裡先重點的講面部的形,有的地方有態,面部的表情。面肌,表情是最豐富的。所以望面部的形態,是我們望面部的重點。望顏色已經在全身望診,青、黃、赤、白、黑已經討論過了。面形的異常,所以重點是講面形,面態。面形的異常,形狀發生改變。面形有些什麼改變呢?

  1. 面腫,(圖:這一個水腫很明顯,臉上腫得很明顯),這個還不是一般的肥胖,肥胖的人也顯得面部好像有點腫,實際上那是痰,這一個是水。面腫常見於水腫。一般的肥胖的面部,都比較圓,比較飽滿。也好像是有一點腫一樣的。那一般我們說是痰濕,這一種是明顯的腫。它和面肥胖的那一種不同。就是說按下去,是有窟窿的,有凹陷的。面腫又分為
    • 陽水
    • 陰水。

    面腫,嘴唇又發紫,或者臉部發紫,紫顏色的,那是水氣凌心,就是說有缺氧的表現。腫又缺氧,那是除了水以外,有心臟的功能也不行。所以可能是一種水氣凌心的表現。單純的面腫、面白,這種面白月光是什麼樣的白色?面白應當是淡白,還是晃白?還是蒼白?應該是晃白色。我們說晃白,就是有一種反光的表現,外什麼出現反光?因為那裡面的水分比較多,脹起來了。所以這種如果看他的面色的話,應該可能是面白,並且是晃白色。

  2. 腮腫。腮部,耳朵的前下方,圍著耳垂這個地方出現腫脹。(圖:這個小孩子,你看這塊都紅了,腫了,這一塊都有紅腫的表現。)腮部突然出現了紅腫,又疼痛,小孩子疼痛還發燒,這種情況是一種痄腮。除了痄腮以外,還可見於發頤和腮癰,腮腺的腫瘤,如果這個地方不紅,那可能是,也說不定是長期的。有些老年人這個地方腫瘤,腫得很高起來。那可能腮腺的瘤子,癌。還有發頤,就是這個腮腺裡面發炎。發頤,和腮癰都是耳朵這個地方的疾病。

  3. 面削顴聳,也叫做面脫。什麼意思呢?面部肌肉完全脫掉了,消瘦掉了。很消瘦,顴骨就突得很高,不是生理性的,我們有一些人,生理性的顴骨長得比較高。有的人說這個顴骨生得太高了,不太好。看相的說這個顴骨生得高的人不太好。不是這種生理性的。本來生來就是。顴骨比較突起來的。是生病以後出現了這種情況。面削,面部的肌肉很消瘦。你看這個地方凹進去很深。而兩個顴骨這個地方突起來很明顯。面削顴聳,全身的肌肉也消瘦了。在面部容易看得到,所以這種情況,我們形容它叫做面削顴聳。顴骨聳立起來了。什麼問題?氣血虛衰,反正就是臟腑精氣不足吧。精、氣、血,也可能是陰血不足,也可能兩虛,反正是慢性病消耗過多。肌肉已經消脫了吧。使得整個就是骨頭突出來了。面削顴聳。

  4. 口眼喎斜。口眼喎斜,有的是兼有頭身的半身不遂。有的只有口眼喎斜。單純的只有口眼喎斜,突發的,我們成為口僻。口、眼睛都歪道一邊去了。這歪道一邊去了以後,我們中醫認為是“風邪中絡”。哎呀,他的口、眼睛歪到一邊去了。問他怎麼樣引起的?“我早晨刷牙齒刷的。”實際上並不是刷牙,這個刷牙不可能。刷完牙了以後可能一照鏡子,呃,怎麼我這眼睛,口歪到一邊去了。他說是刷牙齒刷出來的。 當然不是刷牙刷成的。中醫認為是風邪中了經絡。

    風邪中絡,那是哪一邊的?中在哪一邊?這個病人是中在哪一邊?應該是中到他經絡已經麻痺了,哪一邊麻痺了?應該是麻痺的一邊,本來是兩邊平衡的拉力,現在拉到了這一邊去了。比方說我這左手和右手,如果現在拉到左邊來了,應該是右邊麻痺。所以它就拉到左邊去了。如果是左邊麻痺了,左邊沒有勁了,那就拉到右邊來了。那麼他口眼是往哪一邊歪的?拉到右邊來了,口眼是往右邊歪過來了。歪過來,它麻痺是麻痺在左邊。(圖:這個病人是往右邊歪,是左邊不起作用。麻痺的應該是風邪中在左邊了。)這只是口眼喎斜。單純的口眼喎斜這個病,我們叫做口僻。如果兼有半身不遂的,昨天我們已經看過這個病人,口眼喎斜,半身不遂,像剛才這個病人,如果說他口眼向這邊歪斜了,那麼他的半身不遂也是,他如果左邊的腿不能活動,應該是他的右邊的腦子出了問題。是不是?神經有個交叉的問題。如果是右邊的半身不遂,右邊的手腳不能動,他的病位應該是在左邊的腦子裡面。那麼那種情況,半身不遂。中風,喑痱。我們昨天講過那個病名。叫做喑痱。
2. 特殊的面容

特殊的面容,一個叫做驚恐貌。感到很驚恐、害怕。這個見於驚風、客忤,這都是病名。客忤是小兒病,小孩子見了生人、異物,過去小孩子,一般不要見生人。為什麼不能見生人?怕小兒受到驚嚇,見了生人、異物,受到驚嚇以後,出現的,小兒晚上哭、鬧,甚至有的低燒,煩躁不寧,容易驚恐。出現這種情況,那叫做客忤。

癲病,癲病也可出現。癭氣,癭氣是講的什麼?癭是甲狀腺,癭氣,是講的甲狀腺機能亢進。如果是聽了聲音,看到光線,吹風,或者是見到了水,聽到水的聲音,而出現這種情況的,出現像抽筋的這種情況,眼睛睜得很大,很緊張的這麼一種狀況,那是狂犬病的一種表現。破傷風都可以出現這種情況。狂犬病。

苦笑貌,臉上看上去,好像一種苦笑的面容,實際上是面部肌肉在痙攣,就像一種苦笑面容,常見於破傷風。西醫的診斷學上面有這麼一個圖,它是一種苦笑面容。它主要表現為面部肌肉痙攣,常見於破傷風。破傷風這個名字,是中醫的病名,這個名字取得非常的好。有外傷破了,經常看到在泥土裡面,農民種地的時候,被玻璃等東西把腳刺了一下,銹釘子刺了一下,破傷風桿菌藏在那個地方,破傷風桿菌屬一種厭氧菌,刺得很深,一看沒有什麼問題,又沒出什麼血,實際上破傷風桿菌進到裡面去了。所以出現有抽搐、有動風的表現。出現這種苦笑面容。破傷風,這個病名是中醫的名字。

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