診斷學 第 30 講 筆記

三 望排出物

第二節局部望診，我們就講這麼多。作為同學來說，我們並不講很多內容，也沒有很高的要求，作為一些常識性的知道。特別是見到了這種病人表現的時候，你知道是脫肛、陰挺、癰、疽、還是什麼？這些情況，學生要知道一些常識。

第三節是望排出物。排出物裡面，實際上，我們可以把它分為三種。

  1. 分泌物：最常見的有分泌物。分泌物是講的器官、空竅裡面，正常的一些液體，分泌物本來是正常的。應該起一種濡潤作用的。眼睛裡面有眼淚，鼻子裡面正常雖然不流鼻涕，但是鼻子裡面也還是有一些分泌物。口腔裡面也有唾液。陰道裡面正常的也應該有帶下，這樣的是分泌物。
  2. 排泄物，是講的大小便和月經。應該排泄出來的。不是起一個正常的保護的作用。這些物體，這些物質。到時候該排泄掉。
  3. 病理產物：包括痰涎和嘔吐物。正常人不應該吐痰，也不應該出現嘔吐的物質。

大小便月經，正常人都必不可少。都應當出現大小便和月經。病理產物。痰涎和嘔吐物是不應當有的。分泌物是還有起保護作用的。這個總的觀察，是要觀察它的形、色、質、量。當然就沒有什麼望神了。神色形態那主要是看它的質、量結合。質和量不完全是個望診的問題。

總的區分是，凡是色白，質稀，沒有臭的，無臭氣的，屬於虛證，寒證，陰證。色黃，質稠，有臭氣的，說明屬於實證、熱證、陽證。總的分八綱，六綱來區分一下。這種排出物也好，分泌物也好，病理產物也好，如果出現這種情況，總的一個區分，

  1. 望痰：根據痰的色和質的情況，有幾種痰，
    • 痰稀色白，一般屬於寒痰。
    • 痰黃，質稠，甚至一塊一塊的，那屬於熱痰。
    • 痰少而黏，很難咯出來，痰少，好像他喉嚨、器官裡面，就咯不出來，有痰就咯不出來，難咯，那屬於燥痰，乾燥，痰不多。
    • 痰白而量多，易咯的，屬於濕痰。一咯，“哢”，它出來了。“哢”就出來了。量又多，顏色是白的，屬於濕痰。

    所以這又分為寒、熱、燥、濕痰。根據痰的顏色和質。

    如果痰中帶血，當然是肺部，氣管這些地方，有出血的現象。最常見於肺癆，肺癌，肺絡張，支氣管擴張，肺絡張這個病還不一定承認，國標裡面是有這個病，肺絡張，支氣管擴張。這就是當時的醫政司長陳士奎拍的版，說支氣管擴張容易出血，支氣管擴張既不能稱為咳嗽，也不能叫做咯痰，也不能說支氣管咳嗽就叫咯血。那麼這種病叫什麼呢？它是一種獨立的疾病，中醫醫史上，沒有那麼一個很恰當的名稱。沒有一個很恰當的名稱，陳士奎司長就問，那支氣管中醫叫什麼？大家說可能還是叫肺絡。西醫叫做支氣管擴張，那我們中醫叫做肺絡張吧！就那樣定下來，叫做肺絡張。到後來大家都認為這名字還不太恰當。古代沒有這名字，還在琢磨。如果是膿血痰，氣味腥臭，當然是肺癰。有膿，肯定就有癰。這個是肺裡面，這個癰不是長在體表，肺上面叫肺癰。它有痰，裡面又有膿，又有血。這是望痰。

  2. 望涕，鼻涕，鼻涕主要是看他是新起的還是長期的。鼻涕是清稀的還是濁的，新感鼻塞流清涕的是外感風寒。我們經常有時候，還沒有全身症狀，不感到發熱惡寒，也不感到頭痛身痛，就是打噴嚏，流清鼻涕。受寒以後，天氣冷一點，就有點流涕，實際上是風寒比較輕的一種出現。還是風寒表證。所以鼻塞、噴嚏、流清涕，新起的，都是風寒表證的一種表現。只是全身症狀不明顯，還只反應在鼻子上。如果是鼻流濁涕，新起的，濁涕，是外感風熱，鼻涕比較濃一點。不是很清稀的，清稀這麼流出來。鼻流濁涕，這種情況不是很常見。風寒流清涕特別常見。如果陣發性的清涕量多如注伴有噴嚏頻作，這個病叫鼻鼽。西醫叫做過敏性的鼻炎。突然之間噴嚏，流鼻涕，真的是流一攤的鼻涕，流很多鼻涕。突發性的，這是風寒束於肺衛。束於肺衛就是說，風寒侵襲到鼻子這個地方。一個就是風寒犯了鼻，引起鼻涕這種過敏的反應；這個地方大量的分泌物。鼻子滲出很多的液體來，這叫鼻鼽。鼻鼽是一個病，風寒、風熱，那都是證。如果長期的流濁涕，量多。流出來的鼻涕有腥臭。比較稠，那是鼻淵。西醫講的鼻竇炎。鼻竇，顎竇裡面很深，那地方流出來，為什麼會腥臭、稠，那就說明有濕熱，痰濁濕熱。

  3. 望涎，這個涎和唾，怎麼區別？涎，應該說是比較稠一點，涎和唾都是我們俗話說的口水。都是口腔的分泌物。那麼怎麼區分涎和唾？涎，我們根據成語上面講，“垂涎三尺”，它是可以吊著的，應該說質比較稠，沒有說“垂唾三尺”，只有“唾星四濺”，飛起來了。因此，能夠四濺和這個垂涎，這兩個成語上面來看，涎應該比較稠一點，膿一點。中醫認為涎水脾之液，它具有潤滑口腔，促進消化。幫助進食這樣的作用。應該我們口腔的唾液，西醫叫做唾液，中醫應該是是涎液，應該是涎。裡面的唾液澱粉酶，什麼這些幫助消化的物質應該是涎。比較濃厚的這種分泌物。口腔的這種分泌物，比較稠。

    如果涎很多，特別是小孩子經常口流涎，不是要用一個兜肚兜在這個地方，脖子下面，涎多。涎很多的時候是脾胃虛寒。不能夠控制。當然這個涎就不應當很稠了。可能就稀一點。如果時流粘稠的涎，這個時候涎比較稠一點，當然稠到多少程度，是怎麼樣用手去試一試，看是黏還是稀，反正這個印象裡面就比較稀的，比較稀的，那是虛寒。流的稠一點，少一點，那是濕熱。睡中流涎，有幾種情況，有人認為是胃熱，有人認為是宿食，也有人認為是痰熱，睡中流涎，有的睡著了，不知道，一醒來，枕頭上面，枕巾上面，都濕了一片，流涎了。到底是什麼原因？恐怕也還得結合全身來看。一般來說，認為是胃熱、宿食，這些原因所導致的。

    小兒口角流涎，甚至把下巴這個地方，下頷這個地方都潰爛了。都有點糜爛的這種情況，叫做滯頤。滯頤，停留在這個地方。把這個頤損壞了，長期的摩擦摩擦。口水在這份額地方糜爛，這就叫滯頤。滯頤，仍然是由於脾不攝津。寒和熱嘛，要嘛就胃中有熱，胃中有蟲，要嘛就是脾虛，脾胃虛寒。總是和脾胃的關係密切。至於到底是什麼？要結合全身來看。我們知道有這種情況。有的睡中流涎的，有小孩子特別流涎的，有的病中口裡面流出來的，比較多的這種涎沫的，這都是一種病態。具體原因，要結合全身的表現來進行辨證。

  4. 望唾，剛才講，唾和涎的區別，唾應該比較清稀一點。我們有的人講話，作報告，唾星四濺，講得口沫橫飛，講得很激動，這唾應該是比較清稀一點。就是一般的口水。裡面可能就沒有含很多什麼消化的酶這些東西，可能就含得少一些。這是唾。口腔噴出的一種泡沫狀的黏液。唾，認為是與腎有關，和胃有關。這是這麼認為，五行配屬。把淚、涎、涕、寒、唾，把它配屬與五臟，唾配屬與腎，涎配屬與脾，涎和消化的功能關係密切，大。時吐濁沫，唾沫，時時吐這種不是痰，不是流出來的，好像口裡面有很多的這種泡泡，很多的這種物質經常要吐。這麼吐一下，吐出來的又不是痰，也不是吐了很多的飲、嘔出來的飲。就是那種清稀的少量的這種泡沫，那是什麼問題？胃陽虛或者是脾陽虛。多唾就是口裡面經常含著唾沫，很多唾沫，不一定吐出來。多唾。可能是宿食、濕邪。具體原因，不要機械的去記。我看也不一定就是宿食、濕邪。反正這也是一種不正常的現象。時常有的人喜歡這麼吐，“噗、噗、噗”，吐這麼一點，又不是吐的痰，也不是嘔出來的飲。不是水，就是這種清稀的泡沫狀的，一點點，不是很多。這就是唾，望唾。

  5. 望嘔吐物。
    • 嘔出來的東西清稀，沒有臭味的，當然屬於寒證。它是從胃裡面嘔出來的，因此病位一般認為在胃。嘔了很多的清稀的水，沒有臭味，不是嘔的食物，痰涎，這裡出來的認為是胃寒，胃陽虛，水飲停於胃這些原因。
    • 嘔吐出來的物質有酸臭味，那是胃熱或者是傷食。那個食物沒有消化，嘔出來好大的酸臭餿味，傷食。沒有很多食物，只是嘔出來的這些水，這些痰涎，有一股酸臭氣。那當然就是胃熱。如果還夾有食物，有酸臭，那多半是傷食。
    • 吐黃綠色的苦水，嘔吐出來的水，嘔得很厲害，嘔出來的都是膽汁，嘔出來了。就有膽汁了。因此是肝膽鬱熱或者是肝膽濕熱。那就到了肝膽了。吐的黃綠色的苦水，那就是到了肝膽了。
    • 嘔吐血，血液嘔出來，嘔出來的血，要和咯出來的血相區別。咯血和嘔血。嘔出來的血我們說是從胃來的。咯血、咳血是從肺來的。肺來的血它裡面有很多泡沫，嘔出來的血，它裡面經常夾有一些食物。咯出來的血一般比較鮮紅，嘔出來的血一般比較晦暗。他胃裡面出了很多血以後，在胃停留一段時間以後嘔出來，顏色稍微變暗一些。所以是胃、食管這些地方的出血，如果這個血經過大便排泄出去，不是嘔出來，就變成那種血栓什麼血？就變成大便裡面的遠血。便血裡面的遠血。大便和血液黏在一起，或者大便變成柏油狀。這是望嘔吐物。

  6. 望大便。
    • 大便如果是稀水一樣的。稀水，沒有臭氣，全身也沒有發熱，那多半是外感寒濕。屬於寒、屬於濕。屬於生冷傷了脾胃。脾陽不足，才出現清稀冷的，沒有臭。病人不發熱，口不渴，大便有清稀的。
    • 如果黃褐如糜而臭，糜是什麼？小米煮的粥，糜爛，帶黃褐色，小米，粟，煮的那個帶黃色，黃褐色，或者是很臭，那是濕熱，暑濕。反正是屬於濕。有熱，有濕在一起。損傷了腸胃，主要是在腸子。大便在腸子。
    • 夾有黏液和膿血。顯然痢疾最常見。大便膿血，裡急後重，這是痢疾的很常見的兩個表現。出來痢疾以外，腸子的癌，直腸癌，這些地方它也可以出現有膿血，有黏液。也可以出現。腸子壞死了，血球壞死了，腸黏膜壞死了。它可以出現有膿血。
    • 色白如陶土。做碗的那個土，我們吃飯的那個碗，陶瓷，帶白色，黃少了，沒有什麼黃。那個黃色的碗都是加釉加上去的，本身那個土應該是帶一種白色。比較白的，和石膏差不多。那樣一種，那你大便不黃，應該我們的大便是帶有一點黃、暗，現在它一點都不黃了，變成白色的了，說明膽汁沒有經過，肝膽疏泄膽汁，肝膽沒有把膽汁疏泄到腸胃裡面來，為什麼？逆流入血了，逆流了。肝膽的膽汁應該疏泄到腸胃裡面來，它沒有到腸胃裡面來，而跑到血液裡面去了。因此很可能全身是黃膽，大便色白。
    • 大便燥結，一乾燥，乾燥得很嚴重的時候，解不出來，最嚴重的時候，就甚至像羊屎一樣的，一顆一顆的，應該說人拉的大便很乾燥的時候，也不會像馬糞球一樣大，屬於乾燥了以後就變成像羊屎一樣。一顆一顆，很難排出來。多半是熱盛傷津，陰血不足。反正是水分少了所導致的。熱盛傷津。停留的時間過久了，大便排的時間延長，所以水分都在大腸裡面吸收掉了。大便很乾燥。多半是陰血陰液不足。

  7. 望小便。
    • 小便清長，一般是虛寒證。這是一般的情況，如果這個人喝水喝得很多，習慣性的飲水很多，或者那種消渴的病人，喝水喝得很多。那麼他小便清長，反正喝水喝得很多，喝了以後沒有經過汗排泄出來，就必然從小便排泄出來。喝水喝得多，水分排得多，小便自然就清、長。一般的情況下是虛寒，剛才講的習慣性的那就不一定有虛寒。消渴病人也不一定是虛寒。要看他全身是不是有虛寒。一般來說，相對小便清長是虛寒。

    • 小便短黃是實熱。實熱可以小便短黃。陰虛也是可以的。陰液不足，小便也會黃。氣候乾燥，也可以小便黃。喝水喝得太少了，小便黃。腎功能不好了，腎陽虛了，氣化不利，不能夠分泌小便，小便既不能夠分清，又不能別濁，小便排不出來，小便很少，也會黃。但是我們常見的是實熱，或者是陰虛。這是最常見的。除了實熱，陰虛，還可以有其他的原因。

    • 尿裡面有砂石，砂，或者是石頭，大一點是石頭，結石，尿石。小的是尿的砂。有砂淋，石淋。這就叫做淋病。泌尿系有結石。這個病叫做淋病。石淋，屬於淋病裡面的一種，叫做石淋。

    • 小便裡有血液，那是膀胱或者尿道的血絡受到損傷。因此屬於膀胱濕熱，或者陰虛火旺。這是講局部的。可以因為膀胱、尿道引起來，但是全身有病的時候，也可以重新小便出血。全身有病，溫毒熱邪，溫熱熾盛，迫血妄行，損傷脈絡。可以出現版疹，陽斑。那它可不可以損傷到膀胱的血絡？同樣也可以損傷到。如果出現，這就是尿血。如果損傷到腸子的血絡，那就出現了便血。都有可能的。因此，全身的病變也可以導致尿血。不一定是泌尿系統。不一定是膀胱，尿道這個地方的問題。

    • 小便混濁，甚至像米泔水。我們正常的人，小便是澄清的，是清的。放久了以後，尿的下面，如果過去那個尿桶，放上一桶尿，當然下面會有一層沉澱，有一些混濁。正常的小便時清的。但是有的人小便混濁，甚至如米泔水。甚至有的和油一樣的。和脂膏一樣的，一種滑膩的感覺。那是兩種情況。一種情況是脾腎的虧虛，腎氣不固，脾氣不能攝津。那個混濁的，脂膏一樣的東西，應該說是我們正常的營養物質。是應該正常需要的。沒有及時的吸收掉。隨著小便跑出來了。或者是實熱下注，濕熱之邪影響到小便，腎氣的氣化，影響到小便的排泄。所以這個地方有濕熱之邪。也可以出現小便的混濁。這是最常見的原因。

第三節結束問這樣一些內容。我們也可以出一些複習題。

【完/25：57】