診斷學 第 32 講 筆記


望舌

望舌裡面第三點,要注意舌診的方法和注意事項。

  1. 望舌的體位和伸舌的姿態。按道理說,望舌應該說比較容易望的。把舌頭伸出來,讓醫生看一看,面向光亮的地方,有光的地方。但是有的人就是不會伸舌子,有的害羞,要伸時他含在口裡面伸不出來;或者要他伸,一下就伸得很長很長。他不知道怎麼伸舌子。有的他要伸不伸,含在口裡不伸出來,那怎麼望得著呢?要注意舌診的方法和伸舌的姿勢。(圖:這個應該說是正常的,就是說你伸,不要伸得太長了。也不要把舌子伸一點點,讓醫生來看。那也看不清楚。)應該是怎麼樣的伸呢?就是說姿勢,醫生應該略高於病人,病人要是站起很高,你在下面望,那望舌底還差不多。患者可以坐位,也可以仰臥位。自然的光線。面向光線,自然地伸舌,舌面平展,舌面要打平。不要把舌子尖起來。有的伸出來,伸一點,尖尖的。伸在外面,把舌頭變成尖的。有時候有的病人,你告訴他舌子不要尖,他老是尖在那裡。有的過於用勁、用力,也不好。不能伸舌過久。(圖:你看,這個舌子就伸的就不正常。這個姿態,中間凹進去了。伸出來變成這麼一個樣子了。)這都是不正常的伸舌姿態。

  2. 診舌的方法,怎麼去診舌?當然我們診舌就是用眼睛去看。這眼睛看,當然迅速,很快應該看得到,如果要注意望舌子的話,一般是先看舌質,再看舌苔。實際上看的時候,我們都看到了。醫生很有經驗了。一看,舌質、舌苔都看到了。但應該說首先特別是要把舌質看清楚。先看舌質,後看舌苔。從舌尖到舌中,然後到舌邊,舌根。這麼一個順序來看。這是一般的順序。實際上,病人來了,我們教學生也不會教他,首先同學們都看舌質,現在開始看舌苔。請大家看舌尖,然後看舌中,舌邊,也不會這樣教。但是我們知道大體順序是這樣看的。為什麼要這樣看?因為舌質它是靠血液運行的,反應明顯。如果伸久了以後,它可能受壓迫,舌質就變色了。舌苔是生長在上面的草,不會因為久一點它就改變。

    觀舌質的時候,望舌質要看舌質的顏色、光澤,形體、動態。神色形態。神,實際上是有觀神的,它能不能夠自由地運動?這就是神。什麼也沒有光澤?這就反應了舌神的問題。察舌苔要看它是有根、無根?有還是無?什麼顏色?厚還是薄?分佈的情況等等。看舌要迅速敏捷,全面準確。如果一次沒有看好,你不要老讓他伸著,這個同學跑來看一下,我也跑來看一下,一個病人他伸舌伸了3、5分鐘,老伸在那個地方,病人也吃虧了。實際上,舌質也變顏色了。如果有一批同學來實習,甚至這個舌象很典型,大家都想看一看,你不要老是讓他伸著。你讓他休息兩分鐘以後,再請他伸舌頭看一看,要注意這樣。

    除了觀察舌上面以外,還要注意觀察舌底的舌下靜脈,一種特殊的,叫做捫摸揩刮。就是除了用眼睛看以外,還要用手去,或者當然不一定是手,也可能是用一個壓舌板刮一刮。或者是用棉簽來鑑別舌苔有根無根?舌子上面是不是有染苔?或者有其他雜物在上面?那你刮一刮就知道了。有幾種方法:一種是刮舌的方法。就是用消毒的壓舌板邊緣,這個壓舌板我們在門診都有的,用壓舌板的邊緣,適中的刮一刮。力量也不是用很大。從舌面向舌尖刮3、5次。如果刮了以後不去,或者是刮了以後,舌苔刮掉了,然後留有痕跡。那多半是裡有實邪。如果一刮了以後,馬上舌苔就刮得沒有了。完全就變成舌質了。舌苔一下子就刮的沒有了。多半是虛證。這種舌苔是沒有根的舌苔。(圖:刮舌的方法,你看,用一個壓舌板,從這個根部,向前面刮這麼幾下。刮一刮看舌苔是不是能刮得掉。如果是上面有什麼殘渣,食物的殘渣,什麼東西,一刮它也就刮掉了。)舌苔無根的時候,一刮它就刮掉了。一刮了以後刮不掉,或者刮了以後還仍然有舌苔在上面的,那多半是實證。如果一刮就掉了,沒有根,那多半是虛證。胃氣已經竭了的一種表現。

    揩舌的方法,除了刮以外,捫就是用手去摸一摸,它乾不乾燥?摸上去舌子上面感到很乾燥,沒有一點水分。那就是捫,捫摸。刮舌,是用消毒得紗布卷著食指,用食指,這主要可能是醫生講究了,怕病人的口裡面不衛生,或者醫生的手不衛生,用紗布包著去刮一刮,醮上一點清潔的水,去抹這麼幾次,揩這麼幾次,除了刮舌和揩舌以外,還可以問,問什麼呢?舌子的感覺怎麼樣?這當然屬於問診的問題,不屬於望診的問題。實際上剛才的刮舌和揩舌,那應該屬於按診的問題。並不是望診的問題。刮不刮得掉,也結合了望診。問診可以問病人味覺怎麼樣?舌體有沒有疼痛、麻木、燒灼的感覺。舌子的運動是不是很靈活?這些都可以結合起來。所以舌診不等於單純是望。還要結合問,還要結合按。這些來進行診察。這是舌診的內容上,第二點要注意的。

  3. 診舌的注意事項。要注意些什麼問題?
    • 注意光線,這個很自然。光線主要又是注意什麼問題呢?光線對舌苔的影響,使舌苔改變顏色。光線一強,一照上去,黃苔都變成白苔了。如果用一種染色了的,在有色玻璃下面一看,藍色的玻璃下面,我們經常有的房子,現在裝飾用藍色的,你那個診室裡面如果裝飾了藍色的玻璃,你一看,那個舌子可能就變得暗一些。這主要是注意光線的影響。光線可能對舌子本身有影響。如果沒有電燈,農村裡面那種煤油燈昏暗的情況下,那種舌子可能都變成一種灰暗了。紅的都不紅了,變成紫暗,這都可能,因此要注意光線的影響。

    • 飲食或藥物的影響。剛才是不是喝了水?吃了東西?吃了什麼藥物沒有?這是很常見的。經常出現這種情況,比如說剛剛進食以後,剛吃完飯,一望舌子,因為吃飯的時候,舌子在運動,一運動,摩擦,它這個舌苔就會變的薄一些。剛喝完水,肯定舌子是要潤滑一些。吃了辛辣的食物,吃得口裡面辣得不得了,北方人到湖南來吃了辣椒以後,我看舌子都會要偏紅一些。舌子充血,會偏紅一些。吃了橘子,我們南方的橘子很多,橘子偏黃色,你吃了以後再看舌子,舌苔怎麼變黃了?舌苔黃了。吃了核黃素,變黃。如果吃了花生米什麼的,那些殘渣,黃豆,嚼黃豆,黃豆在嘴裡吃一吃,花生米吃了以後,殘渣都堆積在舌上面,那舌什麼困難就變成腐、厚。所以要注意。吃了肥厚的食物,油膩,那舌苔可能就要膩一些。要注意這種變化。還有的藥物用了以後,長期的使用抗生素,抑制了它霉菌的生長,可以出現霉黑苔、霉苔。吸煙的人,老子那裡吸煙,吸煙吸得很多,口裡面那個溫度不知道有多少度,老在那裡熏著,那舌子可能舌苔也要變的黑一些。這都是很飲食這些東西有關。要注意這些假象。它是因為這些原因引起來的。

      (圖:像這一個黃色,並不是病人的黃,那個上面記載,是吃了核黃素。)吃了藥物。有一種藥叫核黃素,藥物本身就是黃色,黃連素,痢特靈這些藥物吃了以後,如果在舌子上停留的時間比較久,就變成這個顏色。吃檳榔、咖啡,喝咖啡是不是會變黑一點,這個舌苔。可能像這些飲食都會引起舌苔,甚至舌質的變化。染苔。這裡面已經講了好多。喝牛奶以後,牛奶那個奶瓣停在舌子上,沒有及時的嚥下去。那個膜敷在舌子上面,那不是一層白腐苔,白膩苔嗎?豆漿這些東西,就可以引起來,食物的殘渣,藥物染的,吸煙等等,都可以使舌子變顏色。舌苔變顏色。甚至舌質變顏色。這個是真的還是假的我們一方面要問他,一般的情況下,病人可能不會存在這個情況。如果懷疑有,這個病人為什麼會出現這麼一個舌苔、舌質?那你要注意問一問。看他剛才吃了什麼東西沒有?吃了什麼藥物沒有?注意要詢問一下。實在不行,還可以用前面講到的,揩舌或刮舌的方法來加以鑑別。

    • 口腔因素對舌子的影響。口腔因素,比如說牙齒殘缺,鑲牙。牙齒殘缺,這個上面出現一邊缺了幾顆牙齒,舌子老放在那個地方,那邊上就形成一個牙的痕跡。舌子就出現齒痕。張口呼吸的人,呼吸困難,或者是喜歡張口呼吸的人,那舌苔一定會厚一些,乾燥一些。注意這些問題。

    這是望舌應該注意的方法。

  4. 舌診的內容和正常舌象。舌診的內容要觀察兩個方面,一個是舌的本體,對舌的這個肉體,整個這個舌質,我們習慣稱為舌質。實際上是先看舌的肉體,這個肌肉組織,肌性器官;一個方面是看舌子的苔,舌上面長的那個苔一樣的物質。看舌苔。看舌體的時候要注意,神、舌、形、態四個方面。我們望神,望全身就是望神色形態,望局部的時候,仍然是要望神色形態。來反映臟腑的虛實,氣血的盛衰。這是籠統而說。臟腑氣血,陰陽是不是平衡。可不可以?陰陽盛衰可不可以反映?當然也是可以的。舌苔就沒有看那麼多,舌苔的神,舌苔的色肯定是要看的。舌苔的形是要看的。舌苔的態能不能看得到?舌苔它會運動嗎?看不到,舌苔怎麼運動看不到。舌苔就主要是看苔質和苔色。苔質就看它的苔形。厚、薄、乾、濕這些方面。

    舌苔和舌體相對來說,舌苔主要是反映病位的淺深,病邪的性質,就是有邪氣的時候,外邪在舌苔上反映的明顯一些。正氣,體內的情況,在舌質上面反映得明顯一些。餓死相對來說,有這麼一個區別。不能說舌質就不能反映邪氣,舌苔就一定不能反映正氣,那不一定。舌苔不生長那就是正氣不足,舌質深紅、絳色,很紅,那也可能是因為血熱、熱邪。所以它不是截然區分的。相對來說舌苔偏重於邪氣的性質,舌質偏重於臟腑氣血的情況。

還有一個概念,舌象,舌診這兩個概念,舌象是講的舌質、舌苔的綜合形象,就是客觀上它表現為一個什麼樣子?舌苔是什麼樣子?舌質是什麼樣子?客觀上的一種表現。我們講的舌診,是醫生的一種觀察。對這個客觀事物的一種觀察。觀察了以後,了解病情,任何人都有舌象,健康人一樣健康人的舌象,他也有他的樣子。就像我們人一樣的。不管你看他沒看他,我們人總有個人象,坐有個坐象,站有個站象,舌子它自然,它本身有一個象在那裡。舌診作為診斷,那就是醫生有目的的去觀察舌質以後,來了解病情的一種方法。這兩個術語,這個名字上,有這樣一點區別。正常的舌子是什麼樣子?正常舌象?(圖:這個舌象,舌子顯得比較嫩,顏色淡紅,舌苔薄白。仔細看這邊上有一點齒印。這舌邊很薄。大體來說還是正常的舌象。也可能有一點毛病。你看邊上有一點齒印,舌邊很薄。)也可能氣血不是很足,大體來說是正常的,淡紅薄白。正常舌象是什麼樣子呢?從它的神色形態幾方面考察的話,舌體,柔軟靈活,一個是運動,看它的舌態,柔然的,能夠靈活,舌子可以在口裡面自由地運動。這是一個。

第二個,大小適中,那大小適中,實際上也有大舌頭,生病的時候,也有舌子大一些,舌子小一些。怎麼樣大小適中?割下來稱一稱?幾斤幾倆,才是適中?沒有那樣,大體看一看,不是很大。也不是顯得很小。就像我們人,一看這個人的個子,我們可以稱一下,站上去,多少斤,胖瘦,一看就知道。那麼舌子大和小,看上去只能說適中。沒有辦法具體說多大,多厚,多寬,有多少克才叫做舌體就是正常舌體。沒有這個固定說法。一看就知道。這舌子顯得不大又小,舌體適中。淡紅明潤,顏色是淡紅的,有光澤,明潤的,這是色、態、體,依大小,它的動態,靈敏,這是顏色,色澤,這是看舌頭,重在三點。重點是三方面,神色形態。神,實際上應當靈活,紅潤光澤。就是有神的表現。明潤光澤,淡紅,又舌子運動靈活,當然是有神。所以,實際上這裡面就包括了神色形,大小,態,包括了神色形態。

望舌苔,我們講主要是望苔質和苔色,苔薄厚,舌苔薄白均勻,薄薄的一層,均勻地分佈,當然均勻也是相對的,不是絕對的。舌邊上,舌尖肯定要少一些,為什麼?舌邊,舌尖,口腔運動經常摩擦它,就擦掉了。而舌中間摩擦的機會少一些,因此舌中間稍微厚一點。薄白的,適中,並且苔質是乾濕適中,不很乾燥,也不很濕,這不僅是舌苔乾濕適中,舌體也是乾濕適中。這樣的,實際上,講起來幾句話,一句話,兩句話,三句話,四句話,五句話,要學生回答什麼樣的舌子是正常舌象?一個完整回答是要這五句話。當然還有很多的描述,大家琢磨一下,到底用哪幾句話,就能概括舌子是一種正常的舌象。用哪幾句話?最後概括下來,大家多數同意的是這幾句話,五句。這五句話太難記了,太多了。是不是?那麼就簡稱:淡紅舌,薄白苔。實際上只講了一個舌上紅的,淡紅色的。舌苔是薄白的。那就沒有講它裡面是乾燥還是潤滑,沒有講它運動靈活不靈活,沒有講到舌體的大和小,最主要的,我們抓住的是淡紅舌,薄白苔。實際上裡面就是神、態、形、質。都要觀察到。簡稱淡紅舌薄白苔。嚴格地說,淡紅舌、薄白苔,它沒有包括正常舌象的整個內容。正常舌象應該是,前面講的五句話。

為什麼是淡紅舌,過去的解釋就認為,因為舌體是一個肌肉器官,肌肉是一個什麼顏色?是紅色的。我們去買肉,看到那個瘦肉,那都是帶紅色的。那麼舌的表面有一層黏膜,覆蓋在上面,這個黏膜上什麼顏色呢?偏白色。中醫按照五行來說,是肺屬金,黏膜,皮膚屬於肺。黏膜皮膚的顏色應該白。心屬火是紅,舌為心之苗,舌體內部應該有很多血液,是紅色。肺,心火藏於肺內,就是說這個氣血藏於黏膜的裡面,因此出現了一個淡紅色。既不是白色也不是紅色。就變成一個淡紅色。就是白裡面透紅。古人這樣來解釋的。這種正常的舌象,說明它的氣血,陰陽,臟腑功能是正常的。

舌子上面又有一種苔,這是胃氣能夠蒸發,胃中胃氣上潮蒸發食物,腐熟的這些東西上潮,就像我們排氣管什麼的,上面都有一個口子。胃,這像一個鍋子在裡面腐熟,消化食物,經過食管冒上來,熏在舌子上,就形成了,那也說明了胃氣的盛衰。胃裡面是不是有宿食,邪氣?因此它可以反映這些情況。正常的舌象是這個舌象。說明胃氣旺盛,氣血津液充盈。臟腑功能正常。淡紅舌,薄白苔,這五句話。說明這樣一個問題。

3 舌象的生理變異

除了前面講到的飲食,可以影響到舌苔的變化,舌質的變化,光線可以影響我們的視覺。影響我們醫生去觀察以外,舌子它可以因為年齡、體質、性別,氣候等等,發生一些變化。老年人的舌子肯定顯得老一些,小孩子的舌子肯定顯得嫩一些。幾個月,一歲的,那舌子當然是很嬌嫩的。和那個豆腐一樣的,很嫩。老年人的舌子那肯定要顯得老一些。體質,胖子,人胖,那舌子它也會顯得胖大一些。 瘦的人,他舌子也會顯得瘦一些。還有一些先天性的,比如說舌子下面,我們講了,舌底下面有一條舌繫帶,舌子運動的時候,它有個繫帶,有個帶子在這裡牽著,如果舌繫帶過短的人,他舌子運動就不靈活。

還有先天性的地圖舌,齒痕舌等等。那可以的。婦女來月經的時候,可能舌子也有點變化,氣候乾燥的時候,炎熱的時候,舌子可能乾燥一些,舌子紅一些等等。這都是一種正常的生理變化情況。我們要注意,舌子總的概念上要注意這樣一些問題。

望舌質

1 望舌的顏色

就是望舌體,而不是看它的舌苔。我們現在講課,是把舌質和舌苔分開來講,實際上觀察舌子的時候,舌質、舌苔一路觀察的。為了教學,為了使大家掌握,使同學們掌握,我們就分開來先看舌體。舌質。講舌質要觀察它的神色形態四個方面。神,實際上已經講到了。我們先已經講了一下,以後還會要講。就是講舌體運動靈活不靈活。這是神,是不是有光澤?這就是舌神的一種表現。

舌的顏色,考察它的顏色,有這樣幾種舌象。

【完/39:36】