望舌
上一次我們講到了望診裡面，講了望排泄物、排出物，望小兒指紋。排泄物是痰、涎、唾、嘔吐物，大小便，月經，帶下這些內容，它辨證的時候，一個總的原則，就是凡是色白、清稀、沒有臭氣，這樣的多半是虛證、寒證、陰證。黃、稠、有臭氣的，一般來說屬於實證，熱證和陽證。比較偏多。其中的大便、小便，它的變化有很多種類型。應該結合到大小腸、脾胃的功能。和寒熱、燥濕對大便、小便，可能出現一些什麼影響來加以理解。所以我們那裡面有一道題目，實熱證、虛寒證，或者寒濕證，可以導致大便、小便一些什麼改變？那就要結合陽氣對小便，氣化，水液的代謝作用，因此虛寒的一般可以小便清長，但是除了小便清長以外，陽氣不能蒸化也可以小便短少。如果陽氣升發的開合失調，也可以出現小便失禁。那就是這個望診和問診的內容，結合起來進行考慮。
望小兒指紋，是指的望小兒食指掌側，橈側端，前緣這個地方的一個脈絡，靜脈。實際上是一條靜脈。這條脈絡，觀察的時候，重點應該要分清，風、氣、命三關。風關、氣關、命關。小兒三關是指什麼？風關、氣關、命關。什麼叫透關射甲？就是指紋一種延續到指端。到指甲的地方叫透關射甲。病情嚴重。它區分病情是三關定輕重。
第二句很重要的就是“紫熱紅傷寒”，就是顏色，風寒熱虛實，分病性，“紫熱紅傷寒，青驚白是疳”，這是很重要的。 當然還有淡紫，浮沉，淡是虛證，紫色氣血運行不暢，浮一般是偏表，沉一般偏裡。主要是要三關定輕重，它的色澤定病情。這是望小兒指紋的重點內容。
診舌質，望舌，望舌。我們要望舌質和舌苔。正常的舌苔，舌質。正常舌象簡稱淡紅舌，薄白苔。詳細的它是淡紅，靈活，明潤，光彩，大小適中，舌苔薄白，乾濕適中。這是一種正常的舌象表現。在望診的時候，特別要注意望舌質和舌苔兩部分。舌質有神、色、形、態。我們昨天講到了舌質的舌形和舌色。
- 舌的顏色分為正常的淡紅舌，比淡紅舌白的是淡白舌，甚至是枯白舌。比淡紅舌要紅的是紅舌，也叫做赤舌，或者叫舌紅，舌赤。更深的，舌絳。舌質還可以出現紫舌，青紫舌，青紫舌它既可以由色白，淡白舌發展而成。潤燥，潤的，那多半是寒證、濕證。如果是由紅舌、絳舌發展成為青紫舌，絳舌裡面本來就有紫了，紫暗，那多半是實熱證，陰虛證。所以這個顏色上分淡紅、淡白、紅、降、紫五臟顏色。
- 舌形，舌的形方面，分為老嫩，胖瘦，還有齒印、裂紋等等這樣一些改變。講到了有點刺、裂紋、齒痕。講到了這樣一些改變。
- 舌態。舌的動態，它生出來動不動，振不振動？伸不伸得出來？正常的舌是伸縮自如，運動靈活的。是可以要它伸出來就可以伸出來。它可以在口腔裡面能夠靈活地運動。說明臟腑機能旺盛，氣血調和。病理的舌態可以出現說明舌態呢？舌象呢？可以出現
- 萎軟舌，舌體萎軟，軟的。痿弱無力，舌體痿軟，伸縮無力。要它伸出來，它伸不出來。沒有力量伸出來。肌肉沒有力量，伸不出來。舌肌無力，伸不出來。（圖：這個只能伸到口唇這個地方。再也伸不出來了。舌體痿軟，它不是強硬的。你看，中間它有凹進去的地方。）為什麼會伸不出來，或出現舌體痿軟呢？多半是氣血虧虛或者傷陰了。虛證，特別是氣血不足，也可以由於陰虛了以後導致，這是痿軟。陰虛以後，陰虛火旺，氣血不足。全身得不到營養。氣血、陰液的濡養，營養。所以舌體伸不出來，伸縮無力。
到底是陰虛火旺，還是氣血虧虛，那就結合它的舌質的顏色，舌質白，伸縮無力，多半是氣血虧虛，如果舌質紅而痿軟無力，那是氣陰兩虛，陰虛火旺。這是要結合它的顏色來看。
- 強硬舌。舌體強，強硬。同樣是伸舌伸不出來。但是，它不是沒有力量伸出來，不是痿軟，而是由於強硬了，板直了很硬，運動不靈活，不能夠靈活。要它伸出來，它是硬著的，伸不出來。（圖：這個舌質就不是柔軟的，要它伸，也伸不出來。舌苔很黃而腐，黃腐苔。舌體強硬，伸不出來。）這種病人我們經常說他是舌強語謇。舌質堅而強硬了，伸都伸不出來。但是口裡面說話，舌子轉動不靈了。所以講話語言也是吐不清的。不能夠正常的說話。往往伴有語言的謇澀。為什麼會出現這種情況呢？很可能是熱入心包，高熱傷津。風痰阻絡，這樣的原因導致的。實際上有高熱傷津，熱盛，熱入心包，高熱，心神的問題。神智都不太清楚了，當然舌子它還能夠轉動靈活嗎？轉動靈活不了了。剛才前面看的那個舌象，舌苔黃腐、很厚。說明這個病人可能是痰熱在蒙蔽著心包，阻塞了經絡。它可以說風痰，或者痰熱。中風的病人，中風以後，舌子講話不靈活了。半身不遂，口眼喎斜，舌強語謇，口角流涎。可以出現這樣的表現。那是什麼問題？風痰蒙閉心神，阻塞經絡所導致的。這些道理應該很容易理解。風痰蒙閉心神，高熱蒙閉心神。心神不寧，轉動不靈。導致舌子的轉動不靈了。到底是哪一種？如果舌苔是白的，白腐，白膩，而轉動不靈，那可能是寒痰、濕痰、風痰。是黃的，焦、舌紅，那肯定是熱盛，或者是痰熱、風熱，要結合它的整個情況來判斷。到底是熱入心包，還是風痰阻絡。要結合其他的方面。我們這方面說明了舌為心之苗。心神不寧的時候，經絡阻滯的時候，可以導致舌強，強硬。它和痿軟不同的是，痿軟是沒有力量，痿軟是沒有力氣，伸不出來，神智是清楚的，他說話不一定是語言謇澀，但是可能說話力量不足，聲音比較低。那是那一種表現，要結合全部來看。
- 歪斜舌。舌子伸出來，歪到一邊去了，偏向一側。或者是左側，或者是右側。（圖：你看這個舌頭伸出來，口也有點歪了。）口也歪了，舌子伸出來也是歪到一邊。那看來和口眼喎斜有相同的性質。半身不遂，口眼喎斜有相同的性質。這個病人舌質的顏色還是紅的。舌苔黃了，甚至後面到了焦了，黃焦，焦黃。舌苔黃，舌質紅，這這肯定是熱，面向一側了。什麼問題呢？中風，喑痱，風痰，痰瘀阻塞，就是經氣不利了，經絡被阻塞了。和口眼喎斜，半身不遂病機相同。舌尖歪到哪一邊，和那個口眼喎斜到哪一邊，也是相同的。就是口眼喎斜歪到左邊，是右邊出了問題，舌質它一定也是舌尖向左邊歪斜。如果舌尖向右邊歪斜，是左邊出了問題。左邊有瘀血，經絡組織了。它的功能喪失了。機制我們就不解釋了。
- 顫動舌。舌子伸出來以後，顫動不停。這是什麼表現呢？就是伸出來不自主地在這裡顫動，這種病人還是不常見，不很常見，但是注意的時候，可能也沒有注意這個問題。手在顫動，頭在顫動，在搖動，舌子伸出來，它也在顫動。可能醫生望的時候，就沒有望這個問題。望他手顫動嗎？手顫動，在動。頭也在動。就沒有注意舌子也可以顫動。為什麼會顫動呢？是肝風內動的一種表現。肝風內動可以有很多原因的內動，我們以後學辨證會講這個問題的。幾種原因可以導致肝風內動。舌子顫動，這是一種動風的表現。和手足的顫動，頭的搖動時一樣的。也還可以見於酒毒。飲酒、酒癖的病人，也可以出現這種情況。具體是哪一種原因的肝風內動，那要結合他的舌質的顏色，全身的情況來進行辨證。如果屬於舌質紅，有顫動，那可能是熱盛動風，舌質紅小，沒有什麼舌苔而動的，那可能是陰虛動風，所以要結合全身的情況。和舌診的情況，舌象來全面分析病情。
- 吐弄舌。吐舌和弄舌這是個動態，所以這個舌象上不好反映，反映出來也看不到它在吐弄，在顫動。應該要有動畫，錄像，才能夠反映出來。
吐舌和弄舌不完全一樣。吐舌是舌子伸到外面，縮不回去，也不一定是它完全縮不回，他願意把舌子伸到外面，你把舌子伸出來看一看，它伸出來，不很快縮回去，或者生病的時候，他自己就把舌子伸到外面。這是吐舌，吐出來，吐在外面。弄舌，是這個舌子伸出來以後，在口的周圍舔動，嘴唇左右上下不停的這麼舔動。舔舌子。或者是掉動不寧。舌子在這裡一吐出來又縮回去，又吐出來縮回去。這就是弄。吐是講吐出來，它沒有運動。不是講它不停的在這裡動。吐出來不馬上縮回去。弄是講的上下、左右在那裡轉動。舌子在舔口唇，或者伸出來又縮回去，伸出來又縮回去。這是弄。
為什麼會吐弄？它是有熱，熱毒攻心，熱盛動風，最常見的是熱證。什麼東西最喜歡吐出舌頭來？動物裡面狗最容易把舌頭吐出來，是不是？一到熱天的時候，還沒有到熱天，它都把舌子吐出來很長，為什麼？狗的汗腺很不發達，狗它不出汗的，天熱它要放散熱能，它通過舌頭，把舌頭吐出來。它就把熱放散掉。舔舌子，蛇、貓科動物都有舔舌，弄的習慣，都把舌子伸出來，上下左右舔，那就是弄，弄舌。人生病以後，出現吐舌、弄舌，最主要的是熱盛，熱毒攻心。舌為心之苗，要把這個熱毒放散掉。或者是一種熱盛動風了。甚至動風的一種表現。也可以是正氣已經竭了，快要死了。吊頸的人當然舌頭是吊出來的。吊頸自殺的病人。除了這種以外，病情嚴重的時候也可以舌子伸出來，不知道縮回去，有這種情況。吐弄還可見於一種小兒智力發育不全，那種小兒有點癡呆，小兒先天愚症。先天的愚昧，愚蠢，智力發育障礙。他經常就是把這個舌頭，好像比較大，放在外面，有這種情況。
- 短縮舌。舌體短縮了，縮進去了。當然也吐不出來。要他望舌子，你把舌子伸出來，他伸不出來，短縮舌。（圖：你看，這個舌縮在裡面，邊上還有齒印，舌苔已經焦黑了。舌子伸不出來。這是要他伸他伸不出來。只能照到這個樣子。）
為什麼會舌體短縮？說明不能夠伸長。也可能伴有舌體痿軟。為什麼會短縮呢？經脈、神明不清楚。也可能是病情危重，神智不清了。不太清楚，伸不出來。也可能是寒凝，寒凝筋脈。寒性凝滯，寒性收引，可以；也可能是氣血虛弱。那就和痿軟要幷在一起，舌體又痿軟。痿軟以後當然也伸不出來，那是氣血虛弱。也可能是熱盛津傷。剛才前面看到的那一種。舌質紅，舌苔焦，黑，那是熱盛津傷了。也可能是風痰阻絡，前面講的強硬舌，中風的病人都可能出現。反正從舌象上它反映為舌體短縮，伸不出來。也可能伴有痿軟，也可能伴有強硬，都有可能的。那就看具體的情況了，和全身的情況來進行辨證。
舌短縮，如果顏色淡，青紫而潤滑的，當然是寒凝。如果光是舌淡，而不是青紫，那可能是氣血虛衰。短縮而潤滑的，痰濁內阻。舌體短而胖，潤滑，邊上有齒印，脾虛痰濕之類的邪氣。短縮而紅降乾燥，前面看到的那個舌象，可能這一種屬於熱盛傷津，筋脈攣急。
還有一種先天性的舌繫帶過短，我們講舌底，把舌子翹上來以後，下面看到中間有一條舌繫帶，它是連著舌體的，運動和這個繫帶，有一根帶子牽著，不能亂跑。像那個玩猴戲的，有一根繩子把這猴子牽著的，這個舌繫帶把舌子是牽著的。舌繫帶過短的人，他可以出現。（圖：你看，舌繫帶就這麼一點點長，你再要伸，他也伸不出來。這個舌體伸不出來。）講話恐怕也不靈活。講話吐詞肯定也吐不清。可能有些發音發不出來。舌子不能夠靈活。這是一種先天性的。這種先天性的治療，就是要吃藥，恐怕比較難。動手術，把這個舌繫帶切斷，讓它舌體能夠自然運動。把這個繩子給它切斷，讓它自由點。你看，舌子怎麼伸，甚至把舌體都變形了，伸不出來。變成這麼一個彎的，舌體都變彎了。這就是先天性的舌繫帶過短。（圖：這個病人，正好下面的牙齒脫落了，正好把下面的舌繫帶照得這麼清楚，如果兩顆牙齒在這裡攔著，你還看不太清楚。）先天性的，這就是第三個，望舌的舌形，舌態。
4 望色下絡脈
舌子下面的這個筋絡，脈絡。我們再複習一下，看舌下的絡脈的表現。剛才講的，這一個是舌繫帶，是不是？這邊上有兩個皺褶，一邊有一個，像那個傘，折疊起來有折疊的這種表現。這就是舌下的靜脈。我們要望的主要是望這個舌下的絡脈。舌繫帶的兩邊，我們把這個地方叫做舌下肉阜。舌下肉阜有唾液腺開口的地方，左邊的金津，右邊的叫玉液。我們再簡單複習一下。這就是望舌下絡脈。舌下絡脈是指的什麼？是指的舌繫帶兩邊各有一條。縱行的，比較大的絡脈。就它的長度，是望這個舌下面的靜脈帶青紫色，這就是舌下的絡脈。我們要望就望這個地方。
這個舌下絡脈怎麼樣是正常不正常？你望望什麼呢？首先看看它的管徑大約2.7個毫米。小於2.7毫米。實際上，我們是憑肉眼去看一看。測一測這個靜脈是不是很粗大。一般來說，大約是0.3個厘米之內。比較細。它的長度，是從舌尖到色下肉阜連線的3/5。小於3/5。我們把它劃一下。這個地方就是1/2，假設這是1/2的話，那麼它不應該超過3/5。那就是說，它一般不應該超過這麼多。這個血管不要超過這個地方。大約是這麼長。從舌尖到色下肉阜連線的，不超過3/5，最多只能夠到這些地方。這就是它的正常的長度。
顏色是暗紅，帶有一點青紫色，帶紫色了。因為那是靜脈血管，暗紫色。絡脈沒有怒張，不緊束，不彎曲，沒有增生，排列有序， 絕大多數為單枝。極少數也可以有雙枝，有兩條一邊有兩條靜脈。兩條靜脈裡面它還有小的分枝。這都是正常的。大約是這個樣子。
我們要觀察什麼？就要觀察這個絡脈，這個靜脈的長度有多少？剛才講，不超過3/5，它的形狀粗還是細？有沒有分叉？是不是扭曲？色澤是什麼顏色？正常的暗紅，帶有紫色。粗細，舌下小血絡。邊上的小血管怎麼樣？要進行觀察這些內容。（圖：這個稍微顯得粗一些，是不是？它還有分枝。）我們要看的時候，就是看那個舌下絡脈。它的粗細，長短。排列是不是整齊，有沒有扭曲？（這地方有點扭曲，這地方顯得有點結節。這還是比較有病的表現。有一點輕微的病。這個地方舌下肉阜顯得比較明顯。）舌尖到舌下肉阜的3/5，這麼一個長度。
有病的時候，如果這個舌下絡脈表現不正常，我們就可以看到這樣一些表現，一個是顏色淡，脈絡很細，不明顯。（這個當然它伸舌也伸得短了一點。）反正這個脈絡很細，脈絡細。顏色並不顯得紫，它應該帶有紫紅色，暗紅色。它不帶紫色，血管又小。顏色又不是紫紅，那說明什麼問題？說明氣血不足，絡脈不充。這個很容易理解，直接就可以看到。我們說氣血足不足？最多是絡脈大小，這個地方血管可以看得到。如果是粗壯，很粗，脈絡很粗，青紫，絳。絳紫，紫黑，反正就是顏色很深，顏色變深了，細小絡脈呈網絡狀，或者是扭曲。和珠子一樣的，一串一串的，打結，彎曲這樣的一些表現。這些表現說明什麼問題？這個血絡，脈絡是不暢通的。因此它是血瘀的一種指標。（這一個病人這麼粗，你看，這一片都是血管，很長，超過了3/5，這個肯定超過了3/5。舌尖到舌下肉阜3/5.恐怕3/5就是到了這個樣子。它現在這前面都有了。增粗增強，好多的結節。顏色變成紫暗色。黑色。這下面還有很多的小血管，網絡。太多了，扭曲了，彎曲了，增粗了。）像這種情況很顯然它是血瘀的指徵，血液運行不暢。所以望舌下絡脈，它直接就可以看得到。它不需要儀器，我們可以望眼底，望指甲，也可以看到小血管。那還要用個顯微鏡。這個是用肉眼就可以直接看得到。看得很清楚。比其他地方看得更清楚。所以這個是望血瘀、氣血充足不充足？一個很重要的依據。因此望舌下絡脈，主要是望、要看要嘛氣血虧虛，要嘛氣滯血瘀，瘀阻為主。主要是判斷氣血病的情況。
這就是望舌質，主要望診的四個方面。實際上還應該有一個望舌神。我們以後會講，它就是運動靈活、潤澤、有光澤，明潤，就是有神的表現。我沒有詳細講了。
我們要附帶補充一點內容，教材上沒有的。就是說舌體上還有幾個病的情況。除了剛才講這些舌體的變化，可能是全身病變的一種反映以外，在舌體上單獨出現的一種病狀，病情。
- 舌瘡：舌子上生瘡，這是一個舌象。舌子上生瘡的一種表現。
- 舌疔，舌子上生疔。我們講疔瘡，只生於頭面部和四肢。頭面部裡面包括了有鼻疔，有承漿疔、人中疔、鎖口疔，太陽疔啦，好多疔。其中，可以生在舌子上。舌疔，這個地方也有個膿頭。書上、原件上說這就是個舌疔的病人。舌疔的病人，應該是周圍還應該有點紅腫。疔子很深，痛得很厲害。痛、麻、癢。病人應該有這種表現，我們才能判斷是舌疔。僅僅憑這一個，恐怕還很難說。他一定還有疼痛很厲害。有燒灼的感覺，麻、癢、還紅。周圍還應該紅一些，這是舌疔。
- 舌菌。實際上是舌子生癌。舌癌，舌組織生癌。癌症，高低不平，腫塊高低不平。癌腫就是舌菌。這個病名叫做舌菌，不叫舌癌。舌子上面長了一個菌。
- 重舌，舌子下面，好像有兩個舌子一樣。這個下面，實際上是口腔下面腫脹了。所以舌子項目好像還有一個舌子。這時這樣的照出來，如果舌子往上，舌尖抵著上牙齒的時候，看舌象，可能這個地方就是腫脹。因此，雖然這個地方不是兩個舌子，而是講舌下腫脹，紅腫，脹，這叫做重舌。
- 舌衄，就是舌子上面出血，叫做舌衄。牙齒出血很容易見，鼻子出血也容易見，舌子也可以出血，你看，這就是一種舌子的出血點。出血點的表現，快要消退了。慢慢變成黑色了。舌的出血點。這是舌衄。當然輕微的也可能就是在這些地方有一點像紅舌，血滲透出來一樣的，可能不是這麼一個圓點，它也可以像這些地方出現一些，我們有一個舌象的片子，可以看到那個樣子。顏色不很紅。像這個滲透出來，血慢慢地滲出來。流出來的這種情況也是舌衄。反正是舌子上面出血，就是舌衄。
望舌質主要是望這麼一些內容。我們可以出一些複習題，讓學生進行一些思考。
【完/35：23】