診斷學 第 36 講 筆記


2 苔色

舌苔的顏色主要分白、黃、黑這麼幾種。

1 白苔
  1. 白色,舌苔薄白,正常人可以見到。這是正常現象。(圖:舌苔薄白,可以見到底。你看,這些地方都可以見到。隱隱的可以見到舌質。這些地方看到舌質是這個顏色。這個地方也看到舌質是這個顏色。)因此是一種薄白苔。薄白苔當然是一種好的現象。
  2. 有白厚苔,見不到底,舌苔又厚,那就是白厚苔。(圖:這個苔就厚了,這些地方一點底都看不見。邊上還看得到一點。這個長舌苔的這一大片地方,看不到舌體。)色白而厚。它的意義,白苔是舌苔的一個基本苔色。正常的人,正常的舌苔就應該是白色。其他的顏色,是在白苔的基礎上,演變成的。所以白苔是苔的一種常色。苔的本色。其他的黃苔、黑苔,都是在白苔的基礎上變成的。見白苔的時候,一般來說是見於表證、寒證、濕證。也可以見於熱證。少量的情況下,也可以見到熱證。為什麼可以見呢?那原因比較多了。苔白潤滑,是表寒證。陽氣不足等等。還有水濕內停。白厚而膩,這就是厚膩苔。白膩苔已經講過了。食積、痰濕、痰飲、濕濁,這個就是剛才前面看到的那個舌苔。白厚而膩的舌苔。
  3. 白厚而乾,白厚乾燥,那就可能是熱證了。這個地方可以見於熱證。雖然顏色白,但是它乾燥,顯然這個舌苔,你不能說這個是寒濕吧?不是寒濕,它中間有裂紋了。上面顯得乾燥。舌質又稍微偏紅一些。中間有這麼多裂紋。那你還說是寒濕、痰濕?雖然舌苔白,也可能就是這個病情發展了,發展得快,很快,舌苔的顏色還沒有變過來,但是其他的部分已經顯示出來了。屬於熱了。有痰濁、濕熱。有熱了,有熱的表現。
  4. 積粉苔,像一堆粉質積在上面,捫之不燥,是瘟疫或者內癰。積粉,很細的粉子鋪在舌面上一樣的。(圖:這是積粉苔,很厚很厚,這些地方很厚。這個地方是變黃,灰,中間在變黃、變灰。這些地方是白,很厚,像積粉一樣的。所以就是白色的積粉苔。)這種舌苔可以見於瘟疫、內癰、痰濕、濕濁和熱毒相聚結的一種表現。所以這個白苔,剛才講有白的,它也可見於熱證。所以白苔不一定是見於寒證。常見的是寒證、濕證。陽氣不足,表證。但是熱證、瘟疫這些,病情很嚴重的都可以見到白苔。
  5. 白糙苔,雖然舌苔白,乾燥和砂石一樣的。我們講了就如砂石一樣的。堆積在舌面上。乾燥,那是燥熱傷津。這個就是起先講的那個人。這舌苔,這些地方看上去還是白。但是這些地方是灰、黃的顏色。如果是白色,不管什麼顏色,糙裂如砂石的,那都是燥熱傷津,瘟毒,陰液不足的表現。因此,白苔可以見於熱證。但是常規的、常見到的,不兼有其他的特殊改變的,那還是表證、寒證、濕證。還是寒濕為多,這是主要的。你不能說白苔又可以主熱證,又可以主寒證。那我就說它是熱證吧!你不能隨便說它是熱證就是熱證,它要兼有其他的特殊表現。常規還是寒證、濕證。但是可以見於熱證。不等於一定是寒證、濕證。
2 黃苔

黃苔,舌苔變黃。(圖:這個舌苔變黃了,也比較厚。這些地方比較薄,但是整個來說還是舌苔厚。黃厚的苔,這個舌苔是黃腐還是黃膩?我看就很難截然區分,你說是黃腐,也像黃腐吧,你說黃膩也好像膩。所以這個舌苔很難說是黃腐還是黃膩。只是說黃和厚,這是肯定的。它不是腐就是膩,總是腐和膩。)這個情況之下,厚了的苔都是腐和膩苔。就是顏色是黃色就是黃苔,有厚薄、潤燥和腐膩等變化。根據它的情況,結合舌質來辨證。一般來說,黃色,熱證,裡證。黃苔一般來說,不見於寒證。個別的也不能截然的,絕對的說,一般來說不見於寒證。濕證是可以的。但是一般來說,濕的話一定有濕熱。單純的濕,寒濕應該說是不現黃苔。由於熱邪熏灼,舌苔白色、青色的草,經過太陽一曬,當然就曬黃了。陽熱盛的一種表現。陽熱盛了,舌苔由白色老化就變成黃苔。

程度它有幾個。黃苔怎麼辨別病情?一般說,熱證、裡證。是熱證,熱證這一點是比較可以肯定的。見於寒證的情況一般不提。但是白苔我們說可以見於熱證。它是可以見,常規就不見。這個熱證,黃苔見熱證。就沒有說可以見於寒證。它就是見於熱證。這個熱並且有幾個關係,

黃苔是主熱證,要和這些結合起來。三個相關。程度相關,部位相關,苔質相關。對這一個部位相關,我覺得可以不要求同學掌握。這個黃的程度和潤燥,和熱證的關係要加以認識。

3 灰黑苔

舌苔現灰黑色,舌苔可以是淺黑的,那就是灰。黑得不嚴重,就是灰。黑得嚴重,很黑了,深灰色。灰色和黑色兩個顏色,在這裡是作為深淺的區分。灰得很深就是黑,黑得比較淺就是灰。(圖:這個舌苔乾燥,沒有津液。但是舌苔的顏色灰。顏色黑還黑得不很厲害。)這個也肯定是個熱證,熱盛傷津了。但是舌苔色顏色並不是很黑。不是深黑色。(圖:這個顏色就黑一些了。這個顏色也是乾燥,舌體乾燥。也有裂紋,中間有裂紋。)舌苔有斑剝,黑斑苔。所以這個顏色黑得深一些。這兩個舌苔,灰、黑苔。它的性質相同,只是病情的輕重不同。有時候灰黑也籠統的稱,或者有的地方還在灰,有的地方已經變黑了。或者有的時候,這個舌苔到底屬於黑還是屬於灰。本身就是個程度的問題。那我們就籠統的成為灰黑,灰黑苔。

灰黑苔什麼問題?兩極,哪兩極?要嘛是寒甚,要嘛是熱甚。要嘛是寒甚,陰寒內甚,要嘛是裡熱內甚,兩極,都是進到了嚴重的程度了。不是一般的寒,一般的熱。比較嚴重。當然我們說還有一般的,一般來講,它主要是舉這兩種情況,可見於熱性病,也可見於寒濕病。說明病情比較重。相對說,舌苔都變黑了,變灰了。說明比較重。顏色越深,病就更重一些。還灰一些的時候,和黑色的相比較,灰色的病輕,黑色的病重。

苔灰黑而病輕,或者無明顯的表現的,比如說我們剛才講熱極或者是寒極,但是也有不明顯的。一看舌子是黑色的,他沒有很多病,他還蠻好。有說有笑,談笑風生,看不出有明顯的病,那什麼問題?比如說吸煙過多,這是其中一種情況,吸煙過多的人,可能老是煙在裡面熏著。他舌苔可能就變灰,變黑。那你說他嚴重,不是寒極就是熱極,那也不一定。就是可以見於這種情況。

到底怎麼辨是寒極還是熱極?怎麼區別?主要是從潤和燥來進行辨別。這是主要的。除了主要的以外,我們還可以從什麼地方看。它原來是什麼色,也可以結合。如果原來是一個白苔,現在變成了灰黑苔了。白的可以變灰黑,一張白紙什麼色都可以塗上去的。舌苔正常的是白色,現在變成灰黑苔了。並且有一個條件是濕潤多津,一個舌苔的變化過程,由白苔變成灰黑,或者是原來你不知道,他第一次來看病,你原來是什麼顏色呀?病人不知道。你現在看是灰黑苔。但是它濕潤多津。說明這是寒濕,寒極了。屬於陰寒內盛,為什麼寒濕的人,舌苔可以變黑?那我們說陰暗角落裡面,是不是容易發霉?陰暗的角落裡面,老曬不到陽光。那個地方又有點潮濕。一潮濕就發霉,發霉什麼顏色?就可以說灰黑色。所以那一個你說它是寒極還是熱極?是寒濕還是熱甚?應該說是寒濕。這樣來解釋這個問題。

如果是由黃苔變成灰黑苔,也就是說由白苔變成黃苔,由黃苔再變成灰黑苔。白苔一般說表證,寒證,濕證。現在表現黃苔,變成熱證了。由熱證進一步發展變成灰黑了。必然乾燥無津,當然是熱性病。熱甚的一種表現,乾燥無津。苔灰黑,乾燥無津,我們看到的很多這種情況,這個也是乾燥無津,變灰黑了。這是熱甚。它的前提,乾燥。最主要的前提,同時考察他原來的舌苔,它是多半由黃苔變成的。經過了一個黃苔階段。不是由白苔直接變成灰黑。白苔因熱證變成灰黑,往往中間都有一個黃的過程。白苔變黃,又黃變灰黑,而不是黃苔直接變灰黑。所以它這個寒和熱、濕,是可以鑑別得開來的。是熱極還是寒極?熱甚還是寒甚?是可以區別得開來的。臨床上要注意加以區別。

如果是舌邊尖苔白膩,中部苔灰黑濕潤,白膩,寒濕吧!中部變了灰黑,那也還是白苔變黑苔吧。陽虛寒濕內盛,痰飲內停。和這個是一樣的,還是寒濕痰飲。不管你哪個部位,都還是這樣。前面是白膩,中間有點灰了,變灰了,這個和前面那個意思是一樣的。

舌邊尖苔黃膩,舌中苔灰黑,濕熱內蘊。和這個是一樣。舌邊、舌尖,不管哪一個,由白苔變成黃苔、黃膩苔,由黃膩苔變成了灰黑苔,並且是膩苔,因此是有濕的,沒問題。濕熱證,肯定是濕熱證。也可能是痰熱證。反正是一方面有水,一方面又有熱。濕熱,痰熱這樣的表現。

苔焦黑乾燥,舌質乾裂起刺,自然是屬於熱極津枯。這個舌苔黑,中間黑瓣苔,一瓣一瓣的,乾燥得太厲害了。一點津液都沒有。整個就像大的鵝卵石一樣的。一片一片的,這是熱甚到了極點了。嘴唇也很乾燥,開裂,乾燥到了極點,這是熱極了。

所以辨別這個灰黑苔,辨它的寒和熱,主要是從它有沒有津液看。再結合原來舌苔是什麼顏色。結合起來看。

還有一種霉醬苔,像發霉,像我們有的做菜的那個豆瓣醬。像霉,所以叫霉醬苔。這個病人你看這一塊像霉醬苔。一些醬堆在上面了,這種霉醬苔。(圖:這個可能不是,這個不知道是什麼東西沾在上面,這一片是霉醬苔。)霉醬苔主什麼問題?胃腸濕濁,宿食化熱,熏蒸上潮,就是食積這些東西,胃裡面亂七八糟的有很多的穢濁的東西,宿食停留在胃裡面,胃蒸發穢濁上潮,一般認為是這樣導致的。

舌質和色苔我們就講這樣一些內容。主要內容講完了。

第四節 舌象分析要點及舌診的意義

舌象怎麼樣分析?一個舌子,怎麼樣看?它有什麼意義。舌象分析的要領。

  1. 察舌的胃氣和神氣。

    我們講察舌神,舌質要看它的神色形態。我們沒有講舌神,在這個地方講舌神。舌的神色講的什麼?舌子神氣,舌有沒有神,仍然是反映氣血,津液,陰陽,臟腑盛衰,病邪轉歸預後。和全身的有神無神是一個意思。都是這個意思。怎麼樣知道舌有神還是無神呢?從顏色上看,它是可以反映氣血的盛衰,潤澤可以反映津液的盈虧,舌體的運動可以反映臟腑的虛實,所以有神之舌是紅活明潤,活動自如。我們講神的突出表現是什麼?神情,兩目,色澤,色澤上面重點是講什麼?明潤光澤,還有個態,運動自如。那麼在舌子上,應該說舌的顏色是淡紅,明潤有光澤,活動自如。說明心神正常。因此這就是有神的表現。說明氣血陰陽正常,臟腑功能正常,心神的活動正常,這就是舌有神。如果舌沒有神,就是晦暗枯槁,活動不靈。在舌子上來看,就看這個方面,因為舌子上沒有眼睛,不能說看舌的目,不存在。看全身的神聖眼睛吧,神情吧!那舌子上有沒有神情?情志的變化,在舌子上看不出來吧。但是看色澤,看形態,舌子上,從這兩方面重點看。

    有神的舌,實際上就是正常舌。沒有生病,我們正常人的舌,都是有神的,紅潤,有光澤,活動自如,這就是正常。晦暗枯槁,這個顏色晦暗枯槁,舌強,這個地方痿軟,強。舌體伸不出來,短縮。這就是一種無神,不能自由地運動。就是無神的表現。什麼陰陽氣血有問題。臟腑有問題。生機不足,胃氣不足,等等。反正就說明無神。預後不太好,病情比較重。常規我們就是這樣認識的。

    舌子上有沒有胃氣?從什麼地方來看呢?舌的胃氣主要是從舌苔上面看。舌神主要是從舌質上面來看。胃氣,因為舌苔的生成是由胃氣蒸發形成的。所以有根和無根就是判斷有沒有胃氣的主要表現。我們前面已經講過,有根苔,無根苔,這是有根苔,說明這個舌苔是生長在舌質上面生出來。有根的,草是生在地上面的,那無根苔,也看過這種舌苔,這就是無根苔,是鋪在上面的,一刮掉了以後,這個舌子上面就一點苔垢都沒有了。好像是豆腐渣鋪在上面。這就是無根苔。無根苔說明胃氣已經衰敗了。
  2. 舌苔舌質的綜合分析。我們剛才講課,學習的時候,是講舌質、再講舌苔,舌質又分為舌色,舌態,神色形態。舌苔又分為苔質、苔色。這麼分開一個一個講的,獨立的講的。實際上病人來了,我們的觀察,是既要看舌苔又要看舌質,既要看它的質又要看它的色,還要看它的態。是綜合起來觀察的。因此我們判斷病情的時候,一定要結合起來看,不要孤立的只看到一點。舌質的顏色,舌苔的顏色,是什麼顏色?那一定要看看它有沒有津液?胖不胖大?苔的厚薄。結合起來進行分析。相對來說,舌質和舌苔的主病,我們曾經講過,稍微有一定差別,有重點。舌質重點反映臟腑氣血津液陰陽。反映我們人體的內部問題。舌苔重點反映邪氣和正邪之間的關係。胃氣的存亡。因為舌苔是由胃氣蒸發的。有這樣一點差別。實際上,舌質也可以反映邪氣,舌苔也可以反映正氣,不是絕對的。有一點差別。我們診病的時候,結合起來看,如果是舌質或舌苔單方面異常了,這個好說,辨證應該好辨一點。診斷應該好診斷一點。

單方面出現異常,就是說只有一方面發生改變,比如說,假設舌質沒有明顯的改變,只有苔稍微這個地方顯得厚一點,白厚,只有這個色一個方面的改變,那麼病情我們就主要根據這一方面的改變,另一方面沒有出現改變,你就不能說它有什麼問題。是不是?有什麼改變,我們就承認它是哪方面的改變。比如淡紅舌,苔質,苔色有異常,顏色,舌質還是正常的,淡紅的。運動靈活的,它只是苔質,苔色發生了不正常。那我就從苔質、苔色來看。舌苔薄白,舌質的顏色,或者形態發生了改變,舌苔是正常的,薄白,沒有問題。但是舌質的顏色和形體發生了問題。現在舌體胖大了一些,舌的顏色白一些,邊上還有齒印,舌苔還是薄白苔。舌苔上看不出寒證,熱證。燥、濕、風、暑、食積,看不出來,舌苔上看不出來。沒有什麼變化,正常。但是舌體,或者舌的顏色發生了改變,那我們就是根據舌體的顏色,舌體的改變來判斷。這個病人我們可以認為他可能屬於脾虛、痰濕、寒濕內停的一種表現。有濕的表現。你看,舌體胖大一些,舌質顏色淡一些,舌邊有齒痕。多半是脾虛、陽虛、痰濕內停,這樣的表現。所以單方面的改變就這樣的判斷。

如果是兩方面都出現了異常,舌質也改變了,舌苔也改變了。那就要把舌質和舌苔的情況,綜合起來看,綜合起來看,有的是變化一致的,舌苔的變化和舌質的變化一致,比如說,紅舌或者絳舌,舌質紅,舌苔黃,那明顯的是個裡熱證。是不是?舌質紅,苔黃膩,明顯地是濕熱證。它的改變沒有矛盾。兩個改變互相之間沒有矛盾。那容易判斷。如果變化不一致了,甚至相反了。那怎麼辦呢?舌質的顏色,舌質反映一個情況,舌苔又反映一個情況,到底怎麼辦呢?比如說淡白舌,黃膩,或者黃滑苔,舌質淡白,不紅,但是舌苔是黃滑而膩,黃的吧!滑、膩,舌體顯得不紅,胖大。舌邊還有一點齒印,舌質顏色顯得淡一點。這是什麼問題?應該說這個問題,這方面應該是陽虛痰濕內阻,從舌質上來看,舌苔上面看呢,黃的是有熱。滑是有濕,它可有共同的地方。這個說明也有濕,這一個說明也可以有濕,不同的,這個應該是陽虛,這個黃色應該是熱。說明什麼問題?這就可能體質和邪氣的問題。本來是個脾胃虛寒,寒濕內停。或者又感了寒濕,也或者說原來就是寒濕之病,現在寒濕正在慢慢化熱,都可能的吧!兩個好像有矛盾。我們就要綜合起來看,到底是哪種情況?紅絳舌,苔白滑膩。

比如這是個紫,紫紅舌,舌苔腐,白色的,豆腐渣一樣的堆積在舌面上。很厚很厚,白腐苔,白厚苔。這方面看是一個熱證,這一方面看,白苔,那應該是寒、濕。這是什麼問題?那要綜合起來看,也可能這個病我們說,舌苔它是由胃氣,陽氣蒸發形成的。可能這個病就是有熱。蒸發著上潮,舌苔並沒有被熏黃,長得很快。剛長出來就很厚很厚了。它沒有把它曬黃。所以它變化可能是這個情況。陰虛火旺等等這些情況。除了這方面有營熱陰虛火旺,就是說有紅絳這方面以外,一定又有寒,寒濕、痰濕、濕濁,有那種邪氣。那個舌苔反映了後面這個情況。舌質是反映營熱陰虛火旺。反映不同的本質。這個病情就比較複雜一些。

舌象的動態分析。要注意,昨天怎麼樣,今天怎麼樣。前幾天怎麼樣。要注意這個動態。看它的變化過程。外感病由白苔,薄白苔變成黃苔,由黃苔變成舌絳,舌苔焦黃,焦黑。那是表寒化熱。向裡發展吧。這是動態地觀察。原來是厚苔,白腐苔,腐厚苔,現在突然脫落,沒有,無根了。一點新苔都沒有了。胃氣耗竭吧。所以要從動態上來觀察,這個例子我們就不舉了。

舌診的臨床意義

總的說有這麼幾個方面,

望舌子,整個來說就望這樣一些內容。這是望舌的內容。我做了一些幻燈片,這個幻燈片就是講各種舌象。一共做了116個片子。就找了一些典型的能夠反映的,時間關係,我們今天不一個個的講了。把前面幾個點一點,看到舌象怎麼分析?怎麼判斷?什麼樣的舌,實際上上把舌診複習一下。舌診我們講的內容,講了這樣幾個方面:

這是舌診的主要內容。有這樣一些,舌面解剖,人字界溝,正中溝,(圖:這個溝不太明顯。)舌尖、舌體、舌根,還有一個舌邊。舌有四種乳頭,我們學過:

  1. 一個是輪廓乳頭,在這個地方,人字界溝這個地方輪廓乳頭。輪廓乳頭比較大。它主要和味覺有關係。
  2. 蕈狀乳頭分佈在舌尖、和舌體的這些地方。像蘑菇一樣的蕈狀乳頭。主要是舌體的芒刺,色紅,主要和蕈狀乳頭有關。
  3. 絲狀乳頭,像絲一樣的,比較細,整個這上面的大部分的舌苔,都是由絲狀乳頭組成的。

有這麼四種乳頭。

舌面的分候,舌根候腎,舌中候脾胃,舌尖候肝膽,舌尖候心腎。舌的底部,這個叫做舌繫帶。中間這個叫舌繫帶。這兩邊的是舌下絡脈。這個地方有舌下肉阜,是津液的開口處,唾液腺的開口處,金津、玉液。我們主要是觀察舌底的靜脈。正常舌象,它的特點:

  1. 舌體柔軟靈活,一個特點,柔軟靈活,這是有神的一個重要表現。
  2. 舌色是淡紅明潤。明潤靈活,重點體現了舌神。顏色是淡紅。
  3. 舌苔薄白均勻。
  4. 舌體乾濕適中。

舌苔和舌體,整個舌子都是乾濕適中的。主要是這四大方面。來說明這是一個正常舌。簡稱為淡紅舌,薄白苔。這是正常的舌象。正常舌象,它是榮舌,又叫做榮舌。就是正常舌。舌淡紅,苔薄白而潤,說明胃氣旺盛,氣血充盈,津液充足。臟腑正常。因此它是一個正常的,因此它是榮舌。

這也是一個正常的舌象,餓死榮舌,舌淡紅明潤。舌苔也是薄白的,所以它見於正常人。如果在病人中出現了這種情況,說明病情比較輕,這是舌下絡脈。正常的舌下絡脈,我們講,它的粗細小於2.7毫米。長短從舌下肉阜,舌根,這個舌繫帶的根部到舌尖,不超過3/5,不超過60%。紫,顏色稍微帶一點紫紅色。等等這樣一些表現吧。講了管徑小於2.7毫米。長度小於,這個沒有詳細寫。舌下肉阜到舌尖的3/5。顏色是暗紅。沒有扭曲,怒張這些情況。

這個病人的舌象,舌色還是淡紅的,舌苔白,稍微厚一點。什麼正常沒有明顯的損傷,不是熱證,舌苔邊白一點,可能是寒濕痰濁。也可以見於正常的舌象。因此這種舌尖上淡紅舌,白苔。

這是淡白舌,顏色白。血虛,氣虛,甚至是陽虛。

這個是枯白舌,說明奪血奪氣,虛到了嚴重了。程度很嚴重。

這個舌色淡白,顏色稍微帶紫色,暗。舌苔是白而潤的,舌苔是白的。說明有氣血虛,病情比較重。陽虛可不可以導致,陽虛也可以導致的。這是淡白紫舌,白苔。這個舌苔是淡白而偏紫。舌苔是白的,舌色淡白,顏色白一些。舌嫩而潤,舌苔是白滑。說明陽氣虛或者是痰飲水濕內停。當然舌體不像很大。如果還胖一點,那就是典型的陽氣虛,痰飲內停。

我們簡單地舉了這麼一些例子,106張片子,恐怕要看一個多小時,兩個小時。我們不一個個講了。種的目的,要求學生,來了一個舌象,你不要光只看到舌質或者只看到舌苔。一點要綜合起來看,我們這個描述的是,舌的顏色,作了描述,舌的質潤還是不潤,嫩還是老,舌苔是白潤滑,要全面的描述。一點要全面的觀察。不要來了一個,舌紅,就完了。什麼東西都沒有了。舌苔怎麼樣?舌體怎麼樣?乾燥不乾燥?都不描述。要全面的觀察,要全面的分析。綜合起來看它很可能是什麼問題?這是從舌象上面,單方面看,要綜合起來看。更重要的,舌子要和全身的其他症狀,望聞切診的資料綜合起來看。屬於什麼證型?屬於什麼病情?綜合起來看。告訴學生觀察舌子要怎麼樣綜合觀察。所以我們第三節,怎麼樣的分析,觀察舌象。實際上我們是用這些圖片,幫助大家來解釋。

【完/51:13]