診斷學 第 39 講 筆記


聞診:心音、胃腸異常聲音,嗅氣味

5. 心音

這個心音,我們中醫過去都是用按診,診虛裡,實際上這個手去診虛裡,效果不是那麼理想。現在有了聽診器,用聽診器來幫助我們聽一聽,應該說診虛裡診的更好一些。所以借助聽診器來聽心臟的聲音。主要是從它的快慢,強弱,有沒有雜音,看看有沒有心的病變。心音增強,咚噠、咚噠、心音很響亮,增強的話,有很多原因,胸壁很薄,體質很瘦的。身體消瘦的人,運動、情緒激動的時候,做劇烈的運動,那當然心搏輸出量很大,心搏很有力。當然會增強。出來這些情況,在病的情況下,可以熱邪、陰虛火旺,肝陽上亢,可以增強,這個比較容易理解。血虛之代償,也可以增強,血虛的人,為了供應血液的需要,所以心臟它可能也收縮有力,血不足。為了供應全身血液的需要,它可能心音也會增強。這是一種虛性興奮的一種表現,一種代償的表現。再嚴重困難就是一種陽氣浮動,還沒有到浮越,到那裡浮動,躁動不安的一種表現。浮動不安,這是心音可能增強。

如果心音減弱,胸壁很厚,很肥,很肥胖,它可能聽得不太清楚。傳導出來不太清楚。心氣虛弱、心陽不足,心脈瘀阻,心陽暴脫,心肺氣虛,氣血虧虛。虛了,各種虛,心陽虛,心氣虛,心血虛,全身的氣血陰陽虛可以,心的功能減弱,他的功能減弱,心陽不振,心氣不足,當然心音會減弱一些。所以通過這一個診虛裡,看它的虛裡搏動得強還是搏動得弱,那不如聽心音,聽心音增強或減弱,目的仍然是看心陽、心氣、血,是不是正常,還有什麼?除了這個以外,虛以外,也可能是由於胸壁的水腫,肺脹,懸飲、支飲,懸飲是講的飲邪停留於胸脅,支飲是講的水飲停留於心,或者肺裡面,心包積液。那就是支飲,肺水腫。也屬於支飲這個範圍。有很多的水阻隔住了。心音聽不到,減弱了。

心音的增強和減弱,為什麼會增強?陰虛陽亢,火熱之邪,或者是血虛的虛性興奮。心音為什麼會減弱?心陽氣血虛,或者是有痰飲、瘀血。水飲停留在心臟的周圍。外面聽不太到,這幫助我們辨證。這是心音增強和減弱。

再看心音以外聽到雜音,正常的人咚噠、咚噠,應該是兩個聲音,很清楚。除了這個以外,還另外聽到一種聲音。這種聲音西醫叫做雜音。看它出現的時間,分收縮期雜音,舒張期雜音。又看在哪一個心尖,瓣膜區出現,它講的很詳細。我們現在如果發現了有雜音,聽到正常心音以外,還另外有一個附加的聲音在上面,那為什麼呢?說明一方面,心臟本身的病可以導致,心痺——風濕性的心臟病,心肌肥厚。胸痺,什麼問題?心臟供血不足,缺血性的心臟病。有的說就是冠心病。冠心病嚴格說,它應該是缺血性的心臟病。心癉,癉是一種急性的,熱性炎症。比如風濕性心內膜炎。風濕性心肌炎等等這樣的一些病。心臟有病,可以出現,心臟出現雜音。

除了這個以外,像心音增強的情況下,也有可能出現雜音。高熱,氣分熱盛,陽亢,這類肝陽上亢,癭氣,甲狀腺機能亢進,等等這種情況下,陽亢,機能活動旺盛,熱迫血行。在這種情況之下,也可以出現雜音。再就是先天性的心臟病,肺脹等等這些。這些情況都有可能出現雜音。

因此,心臟出現雜音的時候,一般來說是心的病,我們知道這個病,它有明顯的雜音,你說我們這個辨證,辨病位。你說他心臟很好,沒問題,你的心臟很健康,這個恐怕也說不過去。應該說他的心是受到影響了的。病人可能有心急的感覺,經常可能有心急的感覺。如果病人沒有心急的感覺,但是你聽到明顯地有雜音,心律不齊。有這些情況,為什麼我們不能認為這是心的病變的表現呢?所以它可以作為心病的一個表現。至於它是虛還是實,寒還是熱,你就結合它的心音增強,減弱。全身的情況來加以鑑別。是作為診斷心臟病的一個體徵,一個表現。

6. 腸胃異常的聲音

胃和腸子裡面的異常的聲音。

  1. 嘔吐:嘔吐,古人更咳嗽一樣的,有個分類,咳是有聲無痰,嗽是有痰無聲,有聲有痰稱為咳嗽。嘔吐古人也有個區分,有聲有物的就叫做嘔吐。有物無聲是吐,有聲無物的叫做乾嘔。又有聲音,又吐出來,“哦”想嘔,真的嘔了東西出來,又嘔又吐。有的沒有聲音,胃裡面壓力太高,一下就東西出來了。那叫做吐。古人有這樣的區分,我們現在往往是嘔吐,嘔吐,沒有嚴格的區分了。統稱為嘔吐。當然也單獨只講嘔的。也有單獨只講吐的。

    嘔吐是什麼問題?總的說,是胃氣失和,胃氣上逆。為什麼?胃氣往上逆的一種表現。為什麼會咳嗽?總的機制是什麼?肺氣失宣,肺氣上逆。你怎麼解釋咳嗽?反正這個肺的氣往上發出來了。這是咳嗽。為什麼嘔吐?胃氣,胃裡面不和了。往上逆了,就出現嘔吐。至於它為什麼會不和?為什麼胃氣不降?為什麼胃氣要上逆?那要找它的原因。

    寒還是熱?是虛還是什麼?要進一步掌握。那怎麼找?如果聲音緩,勢緩聲弱。吐物清晰是虛寒。這和我們望診講到的是一致的。凡是白的、清晰的、沒有臭味的,那是虛寒,陰證。黃的、稠的、有酸稠,有氣味的,一般是熱證,實證、陽證。現在接合嘔吐來看。聲音又低,吐又不是一下就吐很多。它是慢慢地發作的。這嘔吐,想嘔,嘔了一點出來,量又不多,物質又清晰,聲音又不大,那是虛寒。勢猛,聲壯,黏稠黃水,甚至酸臭苦水,那都是實熱證。從這個嘔吐的情況來看,分虛寒、實熱。

    為什麼會出現嘔吐的?古人說,“五臟六腑皆令人咳,非獨肺也。”咳嗽不離開肺,我們現在可不可以以同樣的理由,嘔吐不離乎胃,可不可以這樣說?應該是可以的,“五臟六腑皆令人嘔,不獨胃也。”可不可以這樣地引申來講。實際上是這樣的。肺氣,任何臟腑,心肺脾肝腎有病,都可以影響到肺而出現咳嗽,那麼其他的臟腑有病的時候,也都可以除了胃的病以外,其他臟腑有病,也都可以影響到胃。比如說噴射狀的嘔吐,實嘔,一下就嘔出來,甚至沒有什麼明顯的嘔吐聲音,動作的。就吐出來了,嘔出來了的。熱擾神明,頭顱外傷。頭部受傷以後,裡面有瘀血,受到損傷,顱內有瘀血腫瘤,西醫叫做顱內壓增高,就是中醫講的痰火,痰熱上攻頭部,這個是不是胃的病?病變不一定是在胃,可以引起來的吧?

    如果嘔吐酸腐物,酸腐味的食糜,如果在詢問一下,他又吃了很多東西,那可能是傷食了。味道很好,大家會餐,吃得很多,那可能是傷食。也有的並不一定是傷食,它脾胃本來就很虛弱,他稍微吃一點東西,不恰當以後,它也停留起來了,也是出現酸腐臭味什麼的。那都是傷食。並不一定是吃得太多。

    如果同吃的人,同時發生嘔吐,腹瀉,那可能是食物中毒,這個很容易掌握。

    還有種特殊的兩種情況,一個是朝食暮吐,暮食朝吐。名曰胃反。胃反,已經是一個獨立的病了。什麼問題?一般地講,幽門梗阻,幽門水腫,這個地方,食物老是排不出去,食物不能夠經過胃的下脘,排到腸子裡面去,積留在胃裡面,積留很長的時間以後,嘔出來了。當然朝食暮吐,暮食朝吐,並不一定就說早晨吃的東西一定要到晚上就吐,晚上吃的東西,一定要到第二天早上才吐。它是形容隔了相當長的一段時間,吃了東西又吐出來了。所以這種病人,是由於下脘不通。阻塞了。這種我看所以叫做胃反,《金匱要略》裡面就有這個病名。我們現在把這個病名拿出來。就是胃反。

    還有一種口乾欲飲,飲後又吐,口又乾,要喝水,喝了以後,馬上又吐了,這種病叫做水逆。這不是一個病,這個現在還沒有定為一個病。這種現象叫做水逆。張仲景是把它稱為一個水逆的病。但是我們現在還沒有把它確定下來。這種病,臨床好像還不是很典型地見到。

    嘔吐的情況,應該說直接地是影響到了胃,胃氣上逆,但是它的病位可能是在胃,也可能是由於其他臟腑的病變,影響到了胃引起來的。

  2. 呃逆:打呃。呃逆俗稱打嗝,古代稱為“噦”。也是胃氣上逆的表現。新起的呃聲頻作,聲高亢而有力的,屬於實證,這個實證,也找不到什麼原因,可能有的時候是吃了辣椒什麼東西,刺激了一下,呃,呃,打呃逆了。有的可能是受了寒,腳上,哪地方受了寒出現呃逆。病人好像找不到明顯的原因,可能是受了寒,或其他的什麼刺激,影響了這個膈肌痙攣。出現了這個情況。它的特點,新起的聲音高,發的時間不會很久,多半是實證。不是體質虛弱了。這種情況下,辦法很多,止呃的辦法,呃逆打起來也蠻討厭的。我也看到有呃幾天幾晚的。這種情況是實證。

    如果久病,重病,呃聲低沉無力的,那是虛證,病得很久了。胃氣已經很虛了,體質已經很差了。“呃,呃”,打呃逆,聲音又不高,這一種情況,是一種虛證的表現。胃氣衰敗。這個也很容易理解。就是要注意發現,如果這個久病的病人,他出現了這個情況,你要認識到,體會到,這是一種胃氣衰敗的表現。

  3. 噯氣:噯,打嗝,不是呃逆。呃逆是短促,從喉嚨一下子衝出來,噯氣這個氣體從胃裡面慢慢地出來。噯氣,大家都知道,古稱為“噫”,也是胃氣上逆的表現。飲食,特別是我們現在,喝了汽水以後,那個氣裡面很多的泡泡,喝了以後它肯定要呃幾口氣,噯氣。像這些情況,呃、噯有一點,不一定是病變。吃飽了,打個呃,小孩子,餵奶以後,胃裡面可能吸奶的時候,也吸了一些氣體到胃裡面去了,所以小孩吸奶了以後,一定要把小孩伏在肩上,拍一拍他的背,讓他打呃一下,把氣體放出來。飲汽水以後,有噯氣,那都是正常現象。

    如果噯氣酸腐,有脘腹痞脹,噯出來的氣,酸的,臭的,那肯定是宿食內停,沒有問題。噯氣頻作,響亮,噯氣以後,腹脹能夠減輕,並且和情志有關係的,可能是肝氣犯胃。為什麼是肝氣犯胃?噯氣應該說是胃氣上逆的表現,也是胃氣上逆,那麼現在它噯氣以後,這個肚子原來脹,胸、脅脹悶,噯氣以後,好像舒服一點了,並且和情志有關,我老是覺得肚子脹,很不舒服,脹的很厲害,他沒有想著的時候,你去活動活動,他沒有想到肚子脹的時候,它也不噯氣,也不脹。所以和情志有關,像這種情況,肯定是氣鬱、氣滯。這個氣鬱、氣滯就是肝。現在噯氣在胃,所以叫做肝氣犯胃。這種情況仍然屬於實證。

    噯氣頻作,兼有脘腹冷痛,得溫減輕的,這可能是寒邪犯胃或者胃陽虧虛,這也容易理解。兼有的症狀我一種虛寒的表現。

    噯氣低沉、斷續。沒有酸腐臭味,吃飯又吃得很少。吃又吃得少,又經常地噯氣,那可能是胃氣虛弱。胃的功能不好,虛證。

  4. 腸鳴。腸子裡面,正常的人肚子也有腸鳴,只是我們耳朵沒有聽到。如果仔細地,把耳朵貼在腹壁上,肚皮上面去聽,也可以聽到咕嚕咕嚕地響。我們現在如果借助聽診器,那就可以更聽得到了。所以腸鳴本來是一種正常的現象。正常的人,每一分鐘都可以聽到這麼四五次,咕嚕,咕嚕響一下。可以聽得到。這是正常的。你不能說本來平常是聽不到,我們正常的人,聽不到自己的腸子在裡面響,你借助聽診器聽到,哎呀,怎麼這麼多腸鳴?一分鐘都鳴了四、五次,你肯定有氣滯了!我們現在講的腸鳴,是什麼問題呢?不借助聽診器都聽得到。或者病人自己肚子裡轟轟的響,別人都聽到他肚子在響。借助聽診器那聲音很高,很頻繁,那就是腸鳴增高。旁人都可以聽得到的。那就是腸鳴音增高了。所以腸鳴,病變主要是增多和減少。正常人是有腸鳴的,一分鐘都可以出現幾次。在肚臍周圍聽得明顯。如果每分鐘聽起來十多次,這是用聽診器來聽,我們就是用耳朵去聽的話,自己經常可以聽得到。他肚子裡面是咕嚕咕嚕地響。那就是增強了,增多了。如果腸鳴是一種轆轆有聲,像井水咕嚕咕嚕地響聲的話,那是飲水多了。如果不是飲水,沒有飲好多水,那也是它裡面有水飲,停留在腸子裡面的原因。水飲內停的原因。

    腸鳴轆轆而得食已解的,得溫得食而解的,是胃腸虛寒。飢腸轆轆,那是肚子餓了。肚子餓了,它要吃東西了,它自己在那裡面叫喚,要吃東西。給東西給我吃。所以那時腸鳴,那飢腸轆轆。正常的人很少見。他飢腸轆轆得溫得食而解的,說明他胃腸虛寒,倒不一定是胃腸虛寒,可能就是沒有營養,沒有吃東西了。它裡面沒有東西可消化了。那當然沒有消化那也是虛,是不是?那叫做胃腸虛寒。是不是真正的胃腸虛寒,因此全身還有寒的表現,虛的表現。那要結合全身來看。

    高亢,頻急,腸子咕咕地叫,聲音很高,時時地這麼叫,多半是風寒濕邪,使腸胃的氣機紊亂。或者是氣機阻滯,肝氣,氣不調,出現的肝脾不和。因為這個地方叫肝脾不和,不叫肝氣犯胃,或者叫做肝氣犯脾,肝脾不調,為什麼?這是在肚子裡面腸鳴。那個呃逆,噯氣,是在腹,在胃的地方出來的。所以叫做肝氣犯脾,肝脾不調。有一種痛瀉證,肚子呱呱地叫,肚子痛,要去腹瀉,一瀉了以後,就好了。那肯定是肝氣犯脾了,是不是?像這種情況,這是腸鳴音增強。

    如果腸鳴音稀少,聽不到什麼腸鳴音,正常的,我們腸鳴稀少要從耳朵就很難聽到。是不是?你不能說,怎麼沒聽到你腸子在叫?你一分鐘為什麼沒有叫幾次?用耳朵聽不到。但是我們借助聽診器去聽,很少聽到腸子裡面有聲音響,一次一分鐘,三到五分鐘還沒有響一次。那說明這個腸子活動得很差。不太活動了。為什麼不活動?腸鳴稀少,為什麼?腸道的傳導阻礙,可以,實熱之邪阻滯在那個地方,阻塞了。就像河流裡面擠滿了船,公路上堵車。原來堵車也按喇叭,當然也會叫。現在也不准按喇叭。是不是?那就是堵住那個地方,可以吧?肝胃、肝脾的功能不調,脾肺的氣虛,脾氣虛弱,運化遲鈍,可以吧?寒凝收引,寒凝氣機,氣機不通暢,或者氣阻,像這些情況,可以出現腸鳴稀少,稀少就是減少了。原因有很多。我們可以把它作為一個體徵,因為這個體徵,憑耳朵,我們就說陰性症狀,也不能說無腸鳴,我們沒有這麼一個陰性症狀。我都沒有聽到。病人也沒有說,我這個腸子不叫。也沒這個描述。那我們借助聽診器可以聽腸鳴減少。可以有這個症狀出現。腸鳴音稀少。那是一種虛寒氣滯,邪氣阻閉等等,所導致的,要具體的分析是哪一種原因導致的。

    甚至腸鳴消失,氣滯不通的重症,這裡可以氣滯不通,是不?肝脾不調,氣機阻滯可以稀少,稀少到嚴重的時候,完全一點腸鳴音都沒有了。重症,這種重症裡面最常見的,手術以後,外科醫生就講“千金難買一屁”,腸子不知道動了,動了手術以後,用了麻藥,這腸子就麻痺了,不知道動了,當然就沒有腸鳴音,也沒有矢氣,不打屁。如果一打屁,有矢氣了,說明腸子已經動起來了。活動起來了。所以外科醫生對這個屁就感興趣。是不是?他就希望手術以後,病人要很快就出現腸鳴。說明腸鳴沒有了以後,中醫診斷這種情況,往往一個叫腸痺,一個叫腸結。這是兩個病。

    腸痺和腸結有什麼不一樣?都是不通了。腸痺是麻痺,麻痺性的腸梗阻一樣,相當於麻痺性的腸梗阻。腸結束完全梗阻性的,機械性的那種腸梗阻。完全堵結起來了。腸痺是麻痺性的,腸結是完全梗阻性的。這種情況,它都梗阻住了。當然腸子裡面就沒有氣體流動。沒有腸鳴音出現。所以借助聽診器,或者我們憑耳朵聽到腸鳴音,增多、減少、增強,還是沒有,可以判斷病情,診斷疾病。

這是聞聲音,就是聞這樣一些聲音。聞發音,聞他的語言,第三個聞他的呼吸,第四個聞咳嗽,第五個聞有沒有胃腸這個系統,出現的什麼聲音。嘔吐、呃逆、噯氣、腸鳴這些聲音。還有一個心音。凡是能夠發出聲響的,病理聲音的,我們都可以聽,除了耳朵聽以外,可以借助聽診器來聽。來幫助我們辨證和診病。

二 嗅氣味

這個內容很簡單。如果是一般的氣味,酸腐、臭穢的是熱證,氣很淡、沒有什麼味,沒有什麼腥氣、臭氣的,一般來說是虛證、寒證。這個我們是常規,應該都要掌握的。和其他的表現是一樣的。現在有病體的氣味,從病人身體發出來的氣味。

好,聞診的內容就講這一些。

【完 /37:31】