分候,到底有沒有意義?臨床用不用?我看有這麼一個總則。一個認為六部脈基本是一致的。應該說,六部的脈,基本上沒有明顯的變化,要大就都大一點。要有力六部脈都有力,要浮就都浮。特別是遲數,不可能是古代的那個描述,脈搏,有的脈像,《醫案》裡面寫,“左脈數,右脈緩,..”不可能一邊數一邊緩,一邊遲一邊快,那是不可能的。應該說是相等的。基本是一致的。所以對這個六部分候,因為它六部的脈基本上差不多,沒有明顯的差別,所以按照周學霆《三指禪》上面講“分而不分,不分而分”,左手心肝腎,右手肺脾命。分而不分就是說你應該要知道,左手心肝腎,右手肺脾命;而不分就是說,來了脈,不一定就硬要分出來,左手寸怎麼樣,關怎麼樣,尺怎麼樣。右手寸又是弦,關又是緩,尺脈又是緩,寒證哪一部脈又是數。不一定那麼仔細分。“分而不分,不分而分”,你雖然不分,必要的時候又要分。所以我理解就是可分則分,不必要機械的去分。可以分辨出來,它有不同的時候,你就要分,六部脈有不同。它都是一樣的,寫脈案的時候,你非要寫一個左寸弦,右寸緩。左關疾,右尺弱,非要那麼分。沒必要。但是如果這個病人,他的脈搏哪個地方確實有不同的時候,那你就應該分了。所以我說可分則分,不要機械地去分。這是一個觀點,我來理解。第二個就是當某一部脈有獨異的時候,獨異這是古人,特別是張景岳講得比較多的,“獨大、獨小、獨盛、獨弱”,這個獨異,也不是講的它獨遲、獨數、獨慢。不是講的速度,也不是講的某一個脈搏上,相了結脈、代脈。其他的地方都不現結代脈,都不可能。可能解釋脈搏顯得大一點,小一點。有力一點,脈搏無力一點。可能是這樣的區別。如果當某一地方出現了獨異的時候,應當考慮它所候臟器的病變的可能。我後面加了個“可能”。你要考慮這種可能性。這個脈摸起來,確實,我們臨床上也有,我是有體會的。大家不知道有沒有這個體會?就是有的病人,確實他那一部脈就顯得虛弱一些。或者顯得特別的有力,旺一些。這種情況是有的。當然如果出現了這種情況,要考慮它是候的哪一個臟器,病變的可能性。比如我們經常碰到的,左關弦,右關弱。肝氣犯脾,或者肝鬱脾虛。肺熱熾盛的時候,可能右寸脈大一點。肝陽上亢,上實下虛的時候,可能關弦尺弱,寸大於尺。這種情況是可能有的。肝陽上亢,肝腎陰虛,陰虛陽亢,關脈就弦,尺脈就弱,就沒有力量,關脈就很硬。這種情況,左關弦、右關弱,肝氣犯脾,肝鬱脾虛,像這種情況,還是可以見得到的。
我舉兩個例子。還有一些例子。就舉兩個例子。一個例子,這是在很早以前了,可能三十多年之前,一年春節,我到岳母娘家,春節,沒什麼事幹,大家都放假,岳母娘隔壁,旁邊是鐵路,上面一個技術員,就是有文化的人。我們兩個人聊天,他講,我平常沒事,那時文化革命,我沒什麼事,我找些中醫的書來看。我一看,中醫的診脈,看舌子。那些我都看了一下,我就不知道,診脈浮中沉,寸關尺是什麼意思?我就告訴他,哪個地方是寸,哪個地方是關,三部九候是怎麼回事?我跟他講一講。他理解了以後,他說那你給我看看我的脈是什麼脈?我一看他的脈的時候,診了以後,就發現他的右寸脈比較弱,右寸脈。兩個手的寸脈比較,其他的關尺比較,發現他右寸脈弱一點。他說,我有什麼問題沒有?你看我的脈怎麼樣?我說,脈整個還好,好像右寸脈顯得弱一點。我話不能說絕了,我說好像右寸脈顯得弱一點。他說,右寸面顯得弱一點,那是什麼問題呢?我說,按道理來說,左手心肝腎,右手肺脾命,那應該是你的肺比較虛弱,應該肺有的問題。原來咳嗽過很多年,得過肺結核。不過幾年已經好了,沒有問題了。已經鈣化了,後來照片說沒事了。我說,那沒事可能就是你肺的功能還沒有完全恢復吧!肺氣虛了一點吧。我就這樣講了。春節回來,隔了一個月,他給我寫了一封信來,他說,你這個脈看得很靈,你上次說我的肺有一點問題,一上班我就有一點懷疑,我就去檢查了一次,一透視,說我肺結核復發了。你這看脈一下,把我這肺結核就看出來了。這個不能說我靈,我確實發現他那右寸脈是弱了一點,是有這個問題。這是一個例子。
還有一個例子,那時部隊裡面西學中,到北京去上課,那是導彈部隊,就是現在的二炮,發火箭的這種部隊。在北京的昌平那個地方辦班,辦班也是講完了脈診以後,那個西醫的同學,大家都要我給他們看看脈。你教我怎麼摸脈。告訴他們方法,都要試一試。摸摸他是什麼脈。在摸脈的過程裡面,其中有一個女西醫,她的右尺脈特別弱。兩個尺脈,那個右尺脈摸上去就很弱,確實,兩個遲脈弱的我看還很常見。尺脈弱,並且右尺脈比左尺脈更明顯。老是在那個地方摸,摸了左手又摸右手,摸了右手又摸左手,反复在那裡摸,那個醫生她就覺得有點,說你老是摸我這個脈,當然我沒有說是摸的尺,還是什麼,反正兩個手比較,摸了這邊又摸那邊,別的人摸一下就過去了。她說你老師摸我,這是什麼問題?我說,好像和其他的不同,你右邊的遲脈比較弱。她說,那是什麼問題?我說,按照中醫講,尺脈是候腎,尺脈弱應該是腎虛。她講,你這說得對,我這個腎切除了。哎呀,不對,我切的說左邊的腎。你現在說我右邊的腎。我右邊的腎好的,沒切。西醫,左邊的腎就是左邊這個腰子。我說我們中醫講的腎,不完全等於這個腰子。是腎氣,腎精,陰陽這個問題。應該說,按道理,你的右尺弱,我們中醫講,左手心肝腎,右手肺脾命;右手應該是主腎陽,如果你右尺特別弱的話,應該是腎陽不足。你應該有畏寒、肢涼、小便清長。中醫一類的表現。她說:對,我腎切了以後,經常腰痛,小便清長,夜尿多,怕冷。所以從這個病人看了,那也不是我那個,確實一摸起來很明顯的。有時候確實有這種情況。我這裡講的都不是假的。都是真正有這種情況。
這種情況,所以某一部脈獨異,這個獨異只能說他特別顯得大,特別顯得小,特別有力,特別沒有力。這方面來理解它。當有異的時候,要考慮它所候臟腑的病變,這就是我的觀點,不是每一個病人都要分,你的左手怎麼樣?右手寸關尺又怎麼樣?不是那麼要分。但是當發現有異的時候,應該要分一分,分就怎麼呢?就考慮它所候的臟腑。對這個問題是有不同看法的,並且有人說得很難聽,說中醫就是玄學,為什麼?一個心臟壓出來的血液,在同樣的一個血管裡面跑,一個血管這麼一寸多長的地方,你就心肝腎肺脾都反映出來。這簡直是胡說,玄學。比如說余雲岫,余雲岫都知道吧?就是廢止中醫,要剷除消滅中醫,他在上報國民黨中央的那個中醫提案第二條裡面講,“其臨證獨持橈動脈”,妄分一部分則血管為寸關尺三部,以支配臟腑,穿鑿附會,自欺欺人。”也有的認為,有按寸關尺分候的,也有按浮、中、沉分候的。既然是這樣的,那為什麼還有一個,我們剛才不是講過,(左)浮取是候心,中取候肝,沉取就候腎。這邊(右)的浮取候肺,中取候脾,沉取候腎。既然是左手心肝腎這樣候,又可以寸關尺來候,又可以浮中沉來候。那我到底按哪一個呢?說明你們中醫本身看沒有一個準確。你就是亂在這裡自己穿鑿附會,自己亂講的。同一個部位的劃分也不全相同,既然是最這樣,為什麼又把小腸配這裡,配那裡。大腸配在寸脈,又可以配到尺脈上。這都是人為的,並不是客觀實在。因此,對這個理論上不承認的,你這個理論上沒有客觀基礎的。這是一種不承認的問題。
現在我們確實發現,某一部獨異的時候,是可以反映不同的臟腑。那又怎麼說呢?你說是搞玄學,我確實是並不是有意欺人,脈學學得好,我本事高。一摸脈就看得出來。不是這個目的。確實發現有的地方有特殊的改變。那麼這個到底怎麼去解釋呢?我後來也是老在想,開始給同學講課的時候,老講不通,怎麼回事?後來有一次偶然的機會,發現,演節目,看到那吹笛子。這是想到,要解釋這個道理就想到吹笛子。一根管子,一個孔裡面進的氣,在這裡吹,為什麼按著不同的笛孔的時候,就發出了不同的聲音來呢?一個心臟壓出來的血,一條血管裡面跑的血,為什麼會有不同呢?我就是從這個來了解,為什麼一個管子,一個笛子裡面同樣吹氣,為什麼就會有不同的聲調。再比如說二胡,二胡正好是兩根弦,二胡按的地方不同,也發出不同的聲音來。我沒有道理解釋,我解釋不了,現在我還沒有辦法解釋出來,為什麼心肝腎肺脾命,它會有不同的變化,我沒辦法解釋。我說要解釋,我看這個二胡,笛子,可以幫助我們去理解。是可以有不相同的,《內經》裡面曾經也有過這樣的解釋。它說“氣之過於寸口也,卒然如弓弩之發,如水之下岸,上魚以反衰,其餘氣衰散以逆上,故其行微。”,特別是後面這段話,它說寸口這個脈搏跳動的時候,就像水過灘地一樣,關部這個地方不是高出一些了嗎?水從這裡留過來,從這個灘上面過去,一過去了以後,它還有一個緩衝起來,“其餘氣衰散以逆上”,那就像我們講的什麼?心臟在跳的時候,形成一個壓力。就形成一個脈圖的升支,升支以後降,降了以後還有一個回波,一個返折,還有一個重波。古人已經認識了這個問題。就是說它可能和水的流動,血管在這個地方流動有一定的關係。大家不知道坐過漂流,坐過沒有?可能有的人漂流過,我們漂流,坐在那個皮划艇上面,如果河流平坦的時候,看不出什麼問題來,大家驚喜的是什麼?過灘的時候,這個水要沖下去,這樣一下特別感到驚喜,水的深度,水的流速,水量什麼的,在這個地方就反映得最明顯吧!在平坦的河道上看不出來,一個灘的時候就體現得出來。
寸關尺,寸口這個地方,就像是一個水流過灘的地方一樣,所以《內經》已經講到了,“上魚以反衰,其餘氣衰散以逆上”這麼一個問題,它已經體會到了有這麼一個問題。這個時候,通過這個地方的脈搏來反映,是不是那個反映它裡面的流速,流量,下面的坡度有多大,裡面的水有多深什麼的,就反映得很明顯。實際上,這樣一個問題,按照現在來說,可能就很流體力學有關係。專門研究流體力學的,流體在運動的過程裡面,它的一些力學原理。但是我們現在沒有這樣的研究。曾經有人跟我們合作研究了一下,湘潭大學的袁農蔚跟我們研究過,沒研究下來。就是這個脈搏跳動的過程裡面,從流體力學的角度看,它會有些什麼問題?應該說在這個地方流動,是會出現一些特殊的變化。我們看這個血管,如果在這一段距離之內,應當相當於那一段河流比較通暢,河床看不出什麼,但是它經過這個地方,很快它進入到掌中去了,這個地方,就是處於這麼一個特殊的位置上。所以這個地方,可能是反映很多的信息。我們現在信息還沒有到一個能夠認識、發現的程度,我想這裡面是應該有差別的。我們現在的研究,還僅僅是這麼一個探頭,探在寸口,或者是三個探頭,寸關尺,這個地方探著,看它的波動的什麼波幅,升降的速度,只談了這麼幾個東西,它整個的力學原理,信息原理,還遠遠沒有研究到。如果多維立體的,多角度,多個節點來進行分析,可能裡面是可以發現一些問題。所以我想這個問題還不好說,中醫的診脈,三部九候就是玄學,就沒有一點道理,純粹是用來自欺欺人,還不好說。但是現在也還沒有一個好的理由,拿出充分的資料,能夠說明它有科學原理。它的理論我們現在還沒有辦法講透。只能夠舉這麼一想例子,來進行解釋。這就是我對這個問題,怎麼樣分析和運用,意見它的原理是什麼,有這麼一些看法。
診脈的部位,我們講了很多,從全省遍診,古人恐怕開始就是“廣絡原野”,凡是有血管跳動的地方你就去按,按出有什麼問題?發現有什麼特殊的麼有?所以是遍診全身。由全身的三部九候,變成只診寸口,趺陽,人迎,太谿,縮小了,後來發現這診全身太多了,就找幾個重點部位來診。由三個部位慢慢又變成一個部位。所以說由繁,由廣,慢慢精到,緊縮了,但是這一個部位又太簡單了,又把它一個部位又放射開來,變成三部九候,這樣是由全到簡,簡中又有繁。是不是整個脈學的發展過程,幾千年來,中醫診脈的發展,是不是一個這樣認識過程。這是講診脈的部位。
應該說脈是比較難診的。學生也特別地感興趣。病人也覺得特別奇妙,你這中醫真神診脈,有的人講,“若窺深淵而迎浮雲”,好像深淵無底,好像天空中的浮雲,沒有定準,《脈經。序》王叔和說,“脈理精微,其體難辨,弦緊浮芤,輾轉相類,在心易了,指下難明”。心中了了,指下難明。就這個地方到底是弦,還是緊,還是浮,還是芤,講的是那麼清楚,實際上你指下要摸出來是弦還是緊,不是那麼容易的。這麼一點點地方,一寸零九分的地方,要辨出來很難。《類經附翼》張景岳又講,“脈為四診之一,所關最切,兼之俗弊(就是風土人情,民間不懂這個道理),每諱其因(每每把它的疾病的原因隱瞞起來,不告訴你),隱其色(不讓醫生看到,通過望診,來了解他的顏色、氣色怎麼樣。)不出一聲”。你看,望診諱起來了,問診他不講了,聲音不發出,聞診沒有了,唯獨,“單用脈以試醫之高下”。唯有伸個手給你,看看你診脈診不診得出來。就單獨憑一個脈來診病。確實給我們醫生出了很大的難題。所以這脈診很難,也很玄乎。所以有人就驚呼,現在不是“扁鵲在世”,說如“布穀之鳴”,什麼叫布穀之鳴?就是布穀鳥叫的時候,教地理的說直不羅陀,這個鳥叫的聲音,是叫的直不羅陀;教歷史的聽到這個鳥叫,是韓信蕭何;農民聽了以後是割麥插禾。布穀鳥在叫,不同的人理解,同樣一個鳥在叫,我聽的是直不羅陀,實際上它是叫的韓信蕭何。所以全憑你去理解。
這些脈象都是形容,“浮如水上浮輕舟”,好像水上漂了一隻很輕的船。你說這個脈搏,這麼一寸九分的地方,怎麼漂了一隻船呢?怎麼樣都理解不到,所以感到很難。因為它缺乏客觀指標,完全是憑指感。憑我們大腦去意會,用大腦去意會,我覺得這脈好像有點弦,這脈顯得有點有力,緊。並且用文學去描述。告訴你是文學描述,“病蠶食葉慢而艱”,有病的蠶在吃桑葉的時候,你說澀脈什麼樣子?這麼一個樣子。我們從一個脈象上怎麼理解到,”病蠶食葉“,很難理解。所以,這是文化,因此有人說脈文化。中醫的脈學是脈文化。裡面有很深的文化底蘊,脈學的書裡面,確實有些話描述得特別地好。講得特別地有味。但是真的要你仔細去理解又很難。黑龍江、哈爾濱的常存庫,他就寫過,他說中醫的脈學生脈文化。“心以為弦則弦,心以為緊則緊”,我想到這個脈,這個病應該是個弦脈。一摸,真的弦起來了。這個脈應該是個緊脈,一摸,你這脈真的緊。這個脈,彈指有力。左右彈指,如牽繩轉索,心以為怎麼樣就怎麼樣。所以這是一種脈文化。就把它賦予了很多的理論色彩,文化色彩。像喝茶一樣,喝茶本來就很平常,你要把茶道一講起來,那裡面的原理,道理講得多得很。所以中醫講脈文化,是脈文化的問題,而不僅僅是一個技術,摸脈的問題。
微妙在脈,但是又不可不察,古人講“微妙在脈,不可不察”,作為中醫醫生來說,你不可不診脈吧?舒弛遠又說:“昔人云:脈可以意會,不可以言傳,此其欺我也。”這個說法是欺人的,這個說法不對。為什麼?他說,“悟得到便說得出,說不出,必悟不到也。”就是說你能夠意會得到的話,應該就能夠講的出來。如果現在你講不出來,這個脈到底是一個什麼樣子?你講不出來,你就沒有意會到。你就沒有體會到,到底是個什麼表現?你既然體會得到它是一個什麼表現,很慢,沒有力量,流得不通暢,你能夠意會得到的話,你就可以講得出來。你講不出來,就說明你沒有意會到。我們現在老師要講課,就不能告訴大家,同學們你們自己都去意會吧!我是老師沒辦法言傳。我們教課,就必須要言傳清楚。就不能說意會,你老師說意會,也應該通過你教員的口把它講出來。應該是什麼情況?可能你還意會不清楚,或者意會了,我現在還不知道怎麼去描述它,那還是你老師的問題。應該要描述得出來,應該要講得清。
“切脈之事,明於書本,未必明於心,明於心,未必明於手”,你只有首先在書本上,在理論上講清了,學生他才能夠理解。他理解了以後,才能夠在脈象上,手下面,才能體會得到。如果我們教員,書上就寫的亂七八糟,我們教員講得也稀里糊塗,那學生怎麼理解這個脈啊?他沒有理解這個脈,你說要學生去理解,這就是弦脈,這就是緊脈,他沒辦法理解。明於書本,不一定心裡了解,心裡了解了,不一定明於手。不一定手上能夠分辨。那我們作為教員,首先在書本上,理論上給他講清楚,講清楚了,日學生心裡明白。心裡明白了,他才能夠手下體會得到。所以我這些話,都是要反其意而用之。所以我們要求,對脈診的要求,對學生來說,應該是理解脈理,你不能說首先我理論上不理解它,為什麼是這種脈象?這種脈為什麼說主寒證?熱證?虛證、實證?要明於脈理。嚴格操作。方法上,隨便地去試一試。你不經過精心的體會,深刻的體會,你體會不到,即使脈象有變化,你也認識不到。理論上沒有搞清楚,脈象變化得再明顯,你也不知道是什麼。指下茫然。仍然不知道是什麼脈象?所以要理解脈理,嚴格操作,細心體會,還加上一個綜合判斷。也不要單純只看到一個脈,就了事了。要脈診和其他的望聞問結合起來,綜合來進行判斷。這就是對學生的要求。
好,診脈的方法上,有這樣幾點要說,
針脈的時候,到底要診些什麼?要從四個方面考察。位、次、形、勢。一個脈搏在這裡,病人把手伸在這裡,當然起碼要數一數數吧。實際上不單純是一個數數,起碼要有四個方面。周學海說,“求明脈理者,須先將位、次、形、勢講得真切。各種脈象了然,不必拘泥脈名”。應該從四個方面來考察,不能夠單純地說,這是個弦脈。弦脈是出來了,你還沒有全面考察它的脈位。脈的大小,是弦細還是弦大?是浮弦還是沉弦?不要單純這是一個緊脈,是浮緊還是沉緊,還是遲緊,還是緊而數?浮脈,是有力還是無力?要從幾個方面來考察。不要單獨講“這是個浮脈”,簡單了事。就是從幾方面考察。
從哪幾個方面來考察呢?一個是脈搏的頻率、節律,顯現的部位,長度,寬度。它可以體會脈管的充盈度,緊張度。血流的通暢度,心臟搏動的強弱等等。一個脈搏上面可以考察很多內容。因此不僅僅是浮,或者不僅僅搜一個遲,或數的問題。如果把這個脈搏描下來,它可以形成一個脈象圖,這個脈圖,這是個升支,這是個降支。在降的過程裡面,因為心臟跳動以後,回流碰到二尖瓣,它有一個返折,所以出現一個重搏波。它可以像一個東西彈起來一下,它可以彈起來,出現重搏波。有的可以出現兩個重搏波。這就是升支、降支,重搏波,重搏凹。我們要注意考察它的時間,升多久時間,降多久時間,整個脈圖有多大的面積,這個重搏波的位置上高還是低。這個峰山尖還是圓?還是鈍?從這些方面來進行考察。這些裡面都可以反映我們人體的脈搏的位置,長度,寬度等等這些問題。注意考察的內容,構成脈象的要素。一個脈由哪些方面構成的。我們講一個人,起碼要分男女,胖瘦,高矮,老年輕,要考察這些。那我們考察脈象的時候,要考察什麼?脈象的要素就是診察脈象的基本點。通過這些基本點,形成一個綜合完整的脈象。
主要是這四個方面。當然其他的還有很多。流暢度,還不完全反映得出來。所以位、次、形、勢是必須要考察的。不管任何病人,每一個脈你都要考察位、次、形、勢。
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