診斷學 第 42 講 筆記


寸口分候

5. 分候的應用和原理

分候,到底有沒有意義?臨床用不用?我看有這麼一個總則。一個認為六部脈基本是一致的。應該說,六部的脈,基本上沒有明顯的變化,要大就都大一點。要有力六部脈都有力,要浮就都浮。特別是遲數,不可能是古代的那個描述,脈搏,有的脈像,《醫案》裡面寫,“左脈數,右脈緩,..”不可能一邊數一邊緩,一邊遲一邊快,那是不可能的。應該說是相等的。基本是一致的。所以對這個六部分候,因為它六部的脈基本上差不多,沒有明顯的差別,所以按照周學霆《三指禪》上面講“分而不分,不分而分”,左手心肝腎,右手肺脾命。分而不分就是說你應該要知道,左手心肝腎,右手肺脾命;而不分就是說,來了脈,不一定就硬要分出來,左手寸怎麼樣,關怎麼樣,尺怎麼樣。右手寸又是弦,關又是緩,尺脈又是緩,寒證哪一部脈又是數。不一定那麼仔細分。“分而不分,不分而分”,你雖然不分,必要的時候又要分。所以我理解就是可分則分,不必要機械的去分。可以分辨出來,它有不同的時候,你就要分,六部脈有不同。它都是一樣的,寫脈案的時候,你非要寫一個左寸弦,右寸緩。左關疾,右尺弱,非要那麼分。沒必要。但是如果這個病人,他的脈搏哪個地方確實有不同的時候,那你就應該分了。所以我說可分則分,不要機械地去分。這是一個觀點,我來理解。第二個就是當某一部脈有獨異的時候,獨異這是古人,特別是張景岳講得比較多的,“獨大、獨小、獨盛、獨弱”,這個獨異,也不是講的它獨遲、獨數、獨慢。不是講的速度,也不是講的某一個脈搏上,相了結脈、代脈。其他的地方都不現結代脈,都不可能。可能解釋脈搏顯得大一點,小一點。有力一點,脈搏無力一點。可能是這樣的區別。如果當某一地方出現了獨異的時候,應當考慮它所候臟器的病變的可能。我後面加了個“可能”。你要考慮這種可能性。這個脈摸起來,確實,我們臨床上也有,我是有體會的。大家不知道有沒有這個體會?就是有的病人,確實他那一部脈就顯得虛弱一些。或者顯得特別的有力,旺一些。這種情況是有的。當然如果出現了這種情況,要考慮它是候的哪一個臟器,病變的可能性。比如我們經常碰到的,左關弦,右關弱。肝氣犯脾,或者肝鬱脾虛。肺熱熾盛的時候,可能右寸脈大一點。肝陽上亢,上實下虛的時候,可能關弦尺弱,寸大於尺。這種情況是可能有的。肝陽上亢,肝腎陰虛,陰虛陽亢,關脈就弦,尺脈就弱,就沒有力量,關脈就很硬。這種情況,左關弦、右關弱,肝氣犯脾,肝鬱脾虛,像這種情況,還是可以見得到的。

我舉兩個例子。還有一些例子。就舉兩個例子。一個例子,這是在很早以前了,可能三十多年之前,一年春節,我到岳母娘家,春節,沒什麼事幹,大家都放假,岳母娘隔壁,旁邊是鐵路,上面一個技術員,就是有文化的人。我們兩個人聊天,他講,我平常沒事,那時文化革命,我沒什麼事,我找些中醫的書來看。我一看,中醫的診脈,看舌子。那些我都看了一下,我就不知道,診脈浮中沉,寸關尺是什麼意思?我就告訴他,哪個地方是寸,哪個地方是關,三部九候是怎麼回事?我跟他講一講。他理解了以後,他說那你給我看看我的脈是什麼脈?我一看他的脈的時候,診了以後,就發現他的右寸脈比較弱,右寸脈。兩個手的寸脈比較,其他的關尺比較,發現他右寸脈弱一點。他說,我有什麼問題沒有?你看我的脈怎麼樣?我說,脈整個還好,好像右寸脈顯得弱一點。我話不能說絕了,我說好像右寸脈顯得弱一點。他說,右寸面顯得弱一點,那是什麼問題呢?我說,按道理來說,左手心肝腎,右手肺脾命,那應該是你的肺比較虛弱,應該肺有的問題。原來咳嗽過很多年,得過肺結核。不過幾年已經好了,沒有問題了。已經鈣化了,後來照片說沒事了。我說,那沒事可能就是你肺的功能還沒有完全恢復吧!肺氣虛了一點吧。我就這樣講了。春節回來,隔了一個月,他給我寫了一封信來,他說,你這個脈看得很靈,你上次說我的肺有一點問題,一上班我就有一點懷疑,我就去檢查了一次,一透視,說我肺結核復發了。你這看脈一下,把我這肺結核就看出來了。這個不能說我靈,我確實發現他那右寸脈是弱了一點,是有這個問題。這是一個例子。

還有一個例子,那時部隊裡面西學中,到北京去上課,那是導彈部隊,就是現在的二炮,發火箭的這種部隊。在北京的昌平那個地方辦班,辦班也是講完了脈診以後,那個西醫的同學,大家都要我給他們看看脈。你教我怎麼摸脈。告訴他們方法,都要試一試。摸摸他是什麼脈。在摸脈的過程裡面,其中有一個女西醫,她的右尺脈特別弱。兩個尺脈,那個右尺脈摸上去就很弱,確實,兩個遲脈弱的我看還很常見。尺脈弱,並且右尺脈比左尺脈更明顯。老是在那個地方摸,摸了左手又摸右手,摸了右手又摸左手,反复在那裡摸,那個醫生她就覺得有點,說你老是摸我這個脈,當然我沒有說是摸的尺,還是什麼,反正兩個手比較,摸了這邊又摸那邊,別的人摸一下就過去了。她說你老師摸我,這是什麼問題?我說,好像和其他的不同,你右邊的遲脈比較弱。她說,那是什麼問題?我說,按照中醫講,尺脈是候腎,尺脈弱應該是腎虛。她講,你這說得對,我這個腎切除了。哎呀,不對,我切的說左邊的腎。你現在說我右邊的腎。我右邊的腎好的,沒切。西醫,左邊的腎就是左邊這個腰子。我說我們中醫講的腎,不完全等於這個腰子。是腎氣,腎精,陰陽這個問題。應該說,按道理,你的右尺弱,我們中醫講,左手心肝腎,右手肺脾命;右手應該是主腎陽,如果你右尺特別弱的話,應該是腎陽不足。你應該有畏寒、肢涼、小便清長。中醫一類的表現。她說:對,我腎切了以後,經常腰痛,小便清長,夜尿多,怕冷。所以從這個病人看了,那也不是我那個,確實一摸起來很明顯的。有時候確實有這種情況。我這裡講的都不是假的。都是真正有這種情況。

這種情況,所以某一部脈獨異,這個獨異只能說他特別顯得大,特別顯得小,特別有力,特別沒有力。這方面來理解它。當有異的時候,要考慮它所候臟腑的病變,這就是我的觀點,不是每一個病人都要分,你的左手怎麼樣?右手寸關尺又怎麼樣?不是那麼要分。但是當發現有異的時候,應該要分一分,分就怎麼呢?就考慮它所候的臟腑。對這個問題是有不同看法的,並且有人說得很難聽,說中醫就是玄學,為什麼?一個心臟壓出來的血液,在同樣的一個血管裡面跑,一個血管這麼一寸多長的地方,你就心肝腎肺脾都反映出來。這簡直是胡說,玄學。比如說余雲岫,余雲岫都知道吧?就是廢止中醫,要剷除消滅中醫,他在上報國民黨中央的那個中醫提案第二條裡面講,“其臨證獨持橈動脈”,妄分一部分則血管為寸關尺三部,以支配臟腑,穿鑿附會,自欺欺人。”也有的認為,有按寸關尺分候的,也有按浮、中、沉分候的。既然是這樣的,那為什麼還有一個,我們剛才不是講過,(左)浮取是候心,中取候肝,沉取就候腎。這邊(右)的浮取候肺,中取候脾,沉取候腎。既然是左手心肝腎這樣候,又可以寸關尺來候,又可以浮中沉來候。那我到底按哪一個呢?說明你們中醫本身看沒有一個準確。你就是亂在這裡自己穿鑿附會,自己亂講的。同一個部位的劃分也不全相同,既然是最這樣,為什麼又把小腸配這裡,配那裡。大腸配在寸脈,又可以配到尺脈上。這都是人為的,並不是客觀實在。因此,對這個理論上不承認的,你這個理論上沒有客觀基礎的。這是一種不承認的問題。

現在我們確實發現,某一部獨異的時候,是可以反映不同的臟腑。那又怎麼說呢?你說是搞玄學,我確實是並不是有意欺人,脈學學得好,我本事高。一摸脈就看得出來。不是這個目的。確實發現有的地方有特殊的改變。那麼這個到底怎麼去解釋呢?我後來也是老在想,開始給同學講課的時候,老講不通,怎麼回事?後來有一次偶然的機會,發現,演節目,看到那吹笛子。這是想到,要解釋這個道理就想到吹笛子。一根管子,一個孔裡面進的氣,在這裡吹,為什麼按著不同的笛孔的時候,就發出了不同的聲音來呢?一個心臟壓出來的血,一條血管裡面跑的血,為什麼會有不同呢?我就是從這個來了解,為什麼一個管子,一個笛子裡面同樣吹氣,為什麼就會有不同的聲調。再比如說二胡,二胡正好是兩根弦,二胡按的地方不同,也發出不同的聲音來。我沒有道理解釋,我解釋不了,現在我還沒有辦法解釋出來,為什麼心肝腎肺脾命,它會有不同的變化,我沒辦法解釋。我說要解釋,我看這個二胡,笛子,可以幫助我們去理解。是可以有不相同的,《內經》裡面曾經也有過這樣的解釋。它說“氣之過於寸口也,卒然如弓弩之發,如水之下岸,上魚以反衰,其餘氣衰散以逆上,故其行微。”,特別是後面這段話,它說寸口這個脈搏跳動的時候,就像水過灘地一樣,關部這個地方不是高出一些了嗎?水從這裡留過來,從這個灘上面過去,一過去了以後,它還有一個緩衝起來,“其餘氣衰散以逆上”,那就像我們講的什麼?心臟在跳的時候,形成一個壓力。就形成一個脈圖的升支,升支以後降,降了以後還有一個回波,一個返折,還有一個重波。古人已經認識了這個問題。就是說它可能和水的流動,血管在這個地方流動有一定的關係。大家不知道坐過漂流,坐過沒有?可能有的人漂流過,我們漂流,坐在那個皮划艇上面,如果河流平坦的時候,看不出什麼問題來,大家驚喜的是什麼?過灘的時候,這個水要沖下去,這樣一下特別感到驚喜,水的深度,水的流速,水量什麼的,在這個地方就反映得最明顯吧!在平坦的河道上看不出來,一個灘的時候就體現得出來。

寸關尺,寸口這個地方,就像是一個水流過灘的地方一樣,所以《內經》已經講到了,“上魚以反衰,其餘氣衰散以逆上”這麼一個問題,它已經體會到了有這麼一個問題。這個時候,通過這個地方的脈搏來反映,是不是那個反映它裡面的流速,流量,下面的坡度有多大,裡面的水有多深什麼的,就反映得很明顯。實際上,這樣一個問題,按照現在來說,可能就很流體力學有關係。專門研究流體力學的,流體在運動的過程裡面,它的一些力學原理。但是我們現在沒有這樣的研究。曾經有人跟我們合作研究了一下,湘潭大學的袁農蔚跟我們研究過,沒研究下來。就是這個脈搏跳動的過程裡面,從流體力學的角度看,它會有些什麼問題?應該說在這個地方流動,是會出現一些特殊的變化。我們看這個血管,如果在這一段距離之內,應當相當於那一段河流比較通暢,河床看不出什麼,但是它經過這個地方,很快它進入到掌中去了,這個地方,就是處於這麼一個特殊的位置上。所以這個地方,可能是反映很多的信息。我們現在信息還沒有到一個能夠認識、發現的程度,我想這裡面是應該有差別的。我們現在的研究,還僅僅是這麼一個探頭,探在寸口,或者是三個探頭,寸關尺,這個地方探著,看它的波動的什麼波幅,升降的速度,只談了這麼幾個東西,它整個的力學原理,信息原理,還遠遠沒有研究到。如果多維立體的,多角度,多個節點來進行分析,可能裡面是可以發現一些問題。所以我想這個問題還不好說,中醫的診脈,三部九候就是玄學,就沒有一點道理,純粹是用來自欺欺人,還不好說。但是現在也還沒有一個好的理由,拿出充分的資料,能夠說明它有科學原理。它的理論我們現在還沒有辦法講透。只能夠舉這麼一想例子,來進行解釋。這就是我對這個問題,怎麼樣分析和運用,意見它的原理是什麼,有這麼一些看法。

診脈的部位,我們講了很多,從全省遍診,古人恐怕開始就是“廣絡原野”,凡是有血管跳動的地方你就去按,按出有什麼問題?發現有什麼特殊的麼有?所以是遍診全身。由全身的三部九候,變成只診寸口,趺陽,人迎,太谿,縮小了,後來發現這診全身太多了,就找幾個重點部位來診。由三個部位慢慢又變成一個部位。所以說由繁,由廣,慢慢精到,緊縮了,但是這一個部位又太簡單了,又把它一個部位又放射開來,變成三部九候,這樣是由全到簡,簡中又有繁。是不是整個脈學的發展過程,幾千年來,中醫診脈的發展,是不是一個這樣認識過程。這是講診脈的部位。

3 診脈的方法

應該說脈是比較難診的。學生也特別地感興趣。病人也覺得特別奇妙,你這中醫真神診脈,有的人講,“若窺深淵而迎浮雲”,好像深淵無底,好像天空中的浮雲,沒有定準,《脈經。序》王叔和說,“脈理精微,其體難辨,弦緊浮芤,輾轉相類,在心易了,指下難明”。心中了了,指下難明。就這個地方到底是弦,還是緊,還是浮,還是芤,講的是那麼清楚,實際上你指下要摸出來是弦還是緊,不是那麼容易的。這麼一點點地方,一寸零九分的地方,要辨出來很難。《類經附翼》張景岳又講,“脈為四診之一,所關最切,兼之俗弊(就是風土人情,民間不懂這個道理),每諱其因(每每把它的疾病的原因隱瞞起來,不告訴你),隱其色(不讓醫生看到,通過望診,來了解他的顏色、氣色怎麼樣。)不出一聲”。你看,望診諱起來了,問診他不講了,聲音不發出,聞診沒有了,唯獨,“單用脈以試醫之高下”。唯有伸個手給你,看看你診脈診不診得出來。就單獨憑一個脈來診病。確實給我們醫生出了很大的難題。所以這脈診很難,也很玄乎。所以有人就驚呼,現在不是“扁鵲在世”,說如“布穀之鳴”,什麼叫布穀之鳴?就是布穀鳥叫的時候,教地理的說直不羅陀,這個鳥叫的聲音,是叫的直不羅陀;教歷史的聽到這個鳥叫,是韓信蕭何;農民聽了以後是割麥插禾。布穀鳥在叫,不同的人理解,同樣一個鳥在叫,我聽的是直不羅陀,實際上它是叫的韓信蕭何。所以全憑你去理解。

這些脈象都是形容,“浮如水上浮輕舟”,好像水上漂了一隻很輕的船。你說這個脈搏,這麼一寸九分的地方,怎麼漂了一隻船呢?怎麼樣都理解不到,所以感到很難。因為它缺乏客觀指標,完全是憑指感。憑我們大腦去意會,用大腦去意會,我覺得這脈好像有點弦,這脈顯得有點有力,緊。並且用文學去描述。告訴你是文學描述,“病蠶食葉慢而艱”,有病的蠶在吃桑葉的時候,你說澀脈什麼樣子?這麼一個樣子。我們從一個脈象上怎麼理解到,”病蠶食葉“,很難理解。所以,這是文化,因此有人說脈文化。中醫的脈學是脈文化。裡面有很深的文化底蘊,脈學的書裡面,確實有些話描述得特別地好。講得特別地有味。但是真的要你仔細去理解又很難。黑龍江、哈爾濱的常存庫,他就寫過,他說中醫的脈學生脈文化。“心以為弦則弦,心以為緊則緊”,我想到這個脈,這個病應該是個弦脈。一摸,真的弦起來了。這個脈應該是個緊脈,一摸,你這脈真的緊。這個脈,彈指有力。左右彈指,如牽繩轉索,心以為怎麼樣就怎麼樣。所以這是一種脈文化。就把它賦予了很多的理論色彩,文化色彩。像喝茶一樣,喝茶本來就很平常,你要把茶道一講起來,那裡面的原理,道理講得多得很。所以中醫講脈文化,是脈文化的問題,而不僅僅是一個技術,摸脈的問題。

微妙在脈,但是又不可不察,古人講“微妙在脈,不可不察”,作為中醫醫生來說,你不可不診脈吧?舒弛遠又說:“昔人云:脈可以意會,不可以言傳,此其欺我也。”這個說法是欺人的,這個說法不對。為什麼?他說,“悟得到便說得出,說不出,必悟不到也。”就是說你能夠意會得到的話,應該就能夠講的出來。如果現在你講不出來,這個脈到底是一個什麼樣子?你講不出來,你就沒有意會到。你就沒有體會到,到底是個什麼表現?你既然體會得到它是一個什麼表現,很慢,沒有力量,流得不通暢,你能夠意會得到的話,你就可以講得出來。你講不出來,就說明你沒有意會到。我們現在老師要講課,就不能告訴大家,同學們你們自己都去意會吧!我是老師沒辦法言傳。我們教課,就必須要言傳清楚。就不能說意會,你老師說意會,也應該通過你教員的口把它講出來。應該是什麼情況?可能你還意會不清楚,或者意會了,我現在還不知道怎麼去描述它,那還是你老師的問題。應該要描述得出來,應該要講得清。

切脈之事,明於書本,未必明於心,明於心,未必明於手”,你只有首先在書本上,在理論上講清了,學生他才能夠理解。他理解了以後,才能夠在脈象上,手下面,才能體會得到。如果我們教員,書上就寫的亂七八糟,我們教員講得也稀里糊塗,那學生怎麼理解這個脈啊?他沒有理解這個脈,你說要學生去理解,這就是弦脈,這就是緊脈,他沒辦法理解。明於書本,不一定心裡了解,心裡了解了,不一定明於手。不一定手上能夠分辨。那我們作為教員,首先在書本上,理論上給他講清楚,講清楚了,日學生心裡明白。心裡明白了,他才能夠手下體會得到。所以我這些話,都是要反其意而用之。所以我們要求,對脈診的要求,對學生來說,應該是理解脈理,你不能說首先我理論上不理解它,為什麼是這種脈象?這種脈為什麼說主寒證?熱證?虛證、實證?要明於脈理。嚴格操作。方法上,隨便地去試一試。你不經過精心的體會,深刻的體會,你體會不到,即使脈象有變化,你也認識不到。理論上沒有搞清楚,脈象變化得再明顯,你也不知道是什麼。指下茫然。仍然不知道是什麼脈象?所以要理解脈理,嚴格操作,細心體會,還加上一個綜合判斷。也不要單純只看到一個脈,就了事了。要脈診和其他的望聞問結合起來,綜合來進行判斷。這就是對學生的要求。

好,診脈的方法上,有這樣幾點要說,

  1. 時間,診脈的時候,《素問。脈要精微論》裡面講“脈法常以平旦”。請大家注意,第一個“平”,診脈我到時候要給大家總結,注意第一個平,平是什麼東西?平旦。什麼叫平旦?太陽剛從地平線上升起的時候,“常以平旦”,就經常要以這個時候診脈最好。這個時候為什麼最好?它說“陰氣未動,陽氣未散,飲食未進,經脈未盛,絡脈調勻,氣血未亂,故乃可診有過之脈”。這個時候,氣血陰陽沒有受到干擾,是一個基礎水平,沒有受到干擾。所以這個時候,如果脈象上出現了不正常的脈象,最準確。強調是這個時候診脈,所以叫做平旦。平旦,我們現在要診病,那都要求病人你天亮的時候來,那不可能。就是這個時候來了,來了十個八個,等到後面診脈,也都隔了一個小時,兩個小時了。那不行,所以不可能。但是我們要求的是什麼呢?要求的是心情平靜,氣血平靜。它的目的在“陰氣未動,陽氣未散,飲食未進,經脈未盛,絡脈調勻,氣血未亂”,是要求的這個東環境。因此病人來了的時候,是中午來也好,下午來也好,晚上來也好,來了以後,應該要使病人的氣血陰陽,相對地平靜下來。跑的慌慌張張,緊緊張張,那肯定就脈氣不勻,它要求的是這個。所以雖然說是平旦,它也講了是常以平旦,這個時候看脈最好。只能說最適宜於診脈,也是對的。這個時候應該是接近正常。我們做基礎代謝,西醫有一個基礎代謝,基礎代謝什麼時候去做?都是沒有吃飯之前,剛起床。剛醒過來,還沒有活動的時候,這個時候做的基礎代謝,最準確。你為什麼不要他下午四點鐘,中午來做基礎代謝?經過了很多活動以後,陰陽氣血已經發生了一些波動了。所以不太準。我們要求的是這樣一個目的。

  2. 體位,第二個“平”出來了,第一個是“平旦”,第二個是“平臂”,病人的手臂應該怎麼樣?要伸展不能夠受到壓迫。伸肘仰掌。伸掌仰掌都可以。反正這個臂應該是平著的。你不能這樣的壓著,一邊在上,一邊在下,側著睡你按這手的脈,它肯定弱一點。這手應該強一些,所以要平臂。

  3. 還有一個“平”心,什麼叫平心?手的位置,和心臟的位置,相對在一個位置上。你站著給他摸脈,我們先講為什麼診脈這個地方,最理想,它和心臟基本上在同一個水平上。站著,你要他站著,摸脈,這個手都懸在下面,那寸、關、尺,你說它會怎麼樣?或者舉起手來,小孩子摸脈,你把他拉起來,手這樣舉起來,我來給你摸脈,那脈肯定不准確。病人躺在床上,醫生不是讓病人的手放在床上,把這個病人的手拉起來,病人躺在床上,拉起來這樣診脈,這都不准確。所以嚴格操作,應該是平臂平心,三個“平”。

    指法
    1. 選指。選什麼指頭。這又來了一個“平”。就是食指、中指、無名指,選這三個指頭,要指端平齊,第四個“平”了。什麼指端平齊?這三個指頭不一般長,我們按脈的時候,應該要讓它三個指頭,處在同樣一個水平上。要同樣一個水平上,三個指頭指端應該是齊平的。齊平就應該處於一個什麼狀態?只有稍微彎曲一點才能平,你三個指頭直著,怎麼樣它也平齊不了吧!要齊平就必然要彎曲一點。彎曲大約45度這麼一個角度。強調的是齊平,三個指頭一定要齊平。有的圖上畫的脈,醫生診脈是這樣的,這是不對的,為什麼不對?他畫的圖這三個指頭是這樣畫的,三個指頭不齊平。不齊平就指端不齊,同時按脈的部位就不一樣了。有的可能是前面,有的跑到後面了。它這個地方接觸脈的部位不一樣,我們說接觸脈應該在什麼地方?在指目,強調的是指目來接觸脈搏。指目在什麼地方?(圖:指目在這個地方,)指尖,最突起的這個地方,是指腹了,指尖和指腹之間。最突起這個地方,和最突出來前面這個地方,指腹和指尖之間,或者是指甲的指尖和指甲根部,兩邊的角成一個直線這樣的連下來,這到了指腹,這個指甲角和這邊的指甲角,連成一條直線,大約在這個地方吧。在這個直線和這個之間,應該是在這個地方,這就是指目。

      好,我們看三指齊平,成45度的彎曲,這裡接觸脈的地方應該是這個地方吧,所以這就是指目測脈。如果是三指不齊平,那就是指腹或者甚至到了指紋了。到第一節指橫紋的地方來了。它的接觸部位不一樣。我們強調要用三個指頭來接觸。指目來接觸脈搏。所以就要求指端平齊。為弓形斜按45度。

      我這樣切脈好不好?這樣立著來切脈搏,不好。為什麼?因為這個地方有指甲。有指甲你這樣按上去,我昨天是特意把指甲剪了,如果指甲沒有剪的話,你說這樣按上去,脈搏還沒有摸到,病人已經刺痛了。如果是用指腹來接觸脈搏,這個地方皮膚比較粗糙一點。感覺不靈敏,同時醫生自己脈搏在這裡跳動,可能出現,那到底是病人的脈在跳,還是醫生自己的脈,體會不到,所以強調是指目來接觸脈搏。

    2. 佈指,三個指頭怎麼樣分佈?佈指我們強調一個交叉取脈。什麼叫做交叉去脈?就是醫生的左手按病人的右手。醫生的右手按病人的左手。這樣的交叉取脈。只有這樣的取脈,才能夠使三個指頭,食指、中指、無名指,只有這樣的取脈,才能夠保證食指是放在寸脈上,中指放在關脈,無論哪一種取法都是關。無名指才能夠取到尺脈,強調這一個。現在很多的醫生不是這樣,這個受拿著鋼筆,這個受按一下左手,又按一下右手,你去按。怎麼樣他都不可能是兩個手都是食指取在寸脈上。所以這個取法是不對的。要求交叉取脈,應該換過來。如果病人躺在床上,你就應該到這邊來診。應該要換個位置。

      第二個是中指定關。三個指頭,首先把中指定下來。中指怎麼樣把關脈定下來。關脈就是這個最突出的地方。假設這個地方,一摸,這個地方比較高。不一定來了一個病人,我要仔細地看一看,你這關在哪個地方?你把手一放上去,把這個中指往這兒一放,很容易理解這個地方是最高,一放上去就是高的地方。沿著這個高的地方,往前一滑動,就定了關脈了。中指定關。疏密適當,就是根據個體的大小,長短。這個人一米八,二米,籃球運動員,一個女醫生,只有一米五幾,一米六,人小小瘦瘦的,指頭很纖細,那麼你這三個指頭,可能就要放得比較疏鬆。醫生很肥胖,指頭和杵一樣的就很粗,病人個子有小,那你這三個指頭就要放得密一點。反正是在病人的同身寸,那個地方,只有一寸九分。一按,三個指頭,醫生很大,一按可能就按到這裡來了。是不是,那你就不是一寸九分。可能四寸,五寸的地方都按到了。那就不行。所以要疏密適當。

      小兒可以一指定三關。小孩子,可以用一個拇指,也可以用一個食指,我是喜歡用食指,不喜歡用拇指。但是古人講是用拇指。用一個拇指把寸關尺都按住。供大家體會,我習慣用一個食指。這個食指一樣的也可以,把食指一伸,按在寸關尺的地方,來體會。寸關尺,一指定三關。這是講的佈指。
    3. 運指,指頭的轉動、運動,用力。運指是講用指力的輕重,挪動它的位置,以及佈指變化來察三部,別九候。分別考察三部九候。

      圖:你看著一個,這是輕輕的用力,這個是中等度的用力,這個是用力比較大。這是測浮、中、沉。到底這三個指頭用多大的力?看病看久了,當醫生都知道用多大的力。這就是浮,這就是中,這就是沉。那學生體會不到,什麼叫做浮?把手輕輕地放在上面,這就是浮嗎?他不知道。這沉,到底按多大的力才叫做沉?那可能我們醫生去告訴他,應該讓他體會一下,這是浮。你自己覺得怎麼樣?用的力多大。我再把你的手壓一壓,你看看,這是不是沉一些?用的力大一些。這樣的,要教給學生怎麼樣。浮、中、沉裡面分什麼呢?輕輕地按,舉法就叫做浮取。輕手來按,這個手只在皮膚上面,沒有用勁,沒有按下去。古人《脈經》什麼形容說三菽之重。菽,大豆,只有三顆大豆那麼重。按,是重手的按,用力去按。就按到筋骨下面,用的力比較大了。如九菽之重,九顆大豆那麼重。都是形容。實際上,我們應該教學生,讓他體會一下什麼是浮。什麼是重手用力?什麼是輕輕地用力?尋,有的就叫做中取,是不輕不重,委曲求職,取肌肉之間,六菽之重。總的,就是我們剛才那個圖上,反映了的,你是輕輕地用力,還是中等度的用力,還是重按?分浮中沉。每一步都有浮中沉之分。

      除了這個以外,還有所謂循和推。有這樣的提法。六版教材就有循和推。七版教材好像把循和推拿掉了。循是指目沿著脈道軸線上下移動,來正常脈搏的長短。沿著這個脈管的軸線上下移動。向寸部和向尺部來移動。像拉琴的時候指頭移動。就是看看它尺脈還有沒有脈?這就叫做循。推,指目對準,左右內外微微推動來體察脈的強弱。我把脈管像這樣的推,這就叫做推。我把脈管往這邊推一下,拉一下。這樣就叫推。這個就是循。這樣的兩邊按著脈管左邊右邊,左邊右邊,這樣的叫做推。舉、按、循、尋、推。就是輕、中、重。這都是診脈所需要用的指法。

      還有一個叫做總按。總按就是三個指頭同時按下去。並且用同等大小的力量,這是我們常用的方法,常規的方法。用同等大小的力量。但是同等大小,也要給同學講清楚一下,寸關尺部位的分候,實際上關部這個地方,寸關尺,如果說病人脈管是這樣放著的話,關部這個地方本來就應該高起來一點,寸脈次之,而尺脈這個位置本身低一點。如果你三個指頭,確實都是完全一樣大的力,那就每個病人看上去可能都會有尺脈弱。尺脈的力量可能都會弱一些。尺脈都不太明顯。所以要告訴有這麼一個常識在這裡。

      還有一個是單診,總按和單診。單診是講一個指頭一個指頭,分開來的體會。分開來體會,主要是指醫生,當然你說,我現在來體會一下,寸脈怎麼樣?你不一定要把兩個指頭翹起來,我在按你的寸脈,然後我再按你的關脈,把另外兩個指頭抬起來,實際上並不一定要抬起來,但是我自己在這裡,這兩個指頭雖然也放在那裡,我重點是在體會關脈。這兩個指頭無非只是搭上去了。放在這個地方,因為不按,這樣翹起來就不好看。我三個指頭同時在按。但我重點是按這一個。特別是按尺脈的時候,重點是按尺脈。我重點在體會這個脈搏。這就是單診。分別察寸關尺的表現。是不是某一個地方的力量特別大。某一個地方顯得特別地沒有力。單診和總診。剛才我講了三個指頭,本來並不完全是齊平的。要注意這個問題。

  4. 平息。就是講的醫生呼吸要注意調勻。為什麼要調勻?就是古代沒有鐘錶,如果要看日頭轉,轉得太慢了。幾分鐘日頭還沒有轉動一點。只有憑呼吸,憑呼吸來數病人的脈搏。現在我們有了鐘錶,當然就不一定完全憑呼吸了。主要是看脈搏跳動的快慢。同時它還有一個意義,你調呼吸的時候,這醫生就清心寧神了。我自己就不會胡思亂想,有的人摸著病人的脈搏,不知道在想什麼?有的甚至睡著了,我們就發現有這樣的醫生。那是一個婦科醫生,給病人摸脈,一摸就睡著了。病人氣得要命。最後找了一個手電筒,把那個手電筒放在那裡,走了。這個作為醫療事故來處理。她根本沒有專心。所以這個平息的目的,一方面是平息自己的呼吸,另一方面也要醫生調鼻息,慎容顏,專思念,思想集中來注意體會脈搏。這個意思。

    我們怎麼樣來算?一分鐘呼吸,正常人是18次左右。古人說一息四至,那就是72次。但它還有一句話,閏以太息。就是說一呼一吸的時候,太息還常常這麼一下。實際上是等於四次半。一呼一吸是四次半的樣子。四次半乘上18,大約就是80次左右。所以正常的脈搏數字,一個常人大約是在這個範圍之內。

  5. 五十動。強調脈搏的跳動。50動,就是診脈的時候,一般診脈要數50次以上,當然重點並不完全至於次數,如果一心去數,1,2,3,4,你數了50次,根本麼有體會這脈的浮中沉、有力無力。目的要強調持脈不能夠倉促。摸了一下,脈搏還在跳,行。再右手又摸一下,脈搏也在跳,不是這麼簡單地讓你這麼摸一下。要有一定的時間,去體會脈搏,是這個意思。一般到底診多長時間,好吧,我認真,一個脈,過去有的老醫生一個脈診半個小時,那恐怕也太長了。我們現在說一般50動,恐怕一般是沒數,五十動,一百動,可能就是三分鐘之內。兩分鐘到三分鐘這麼一個樣子。古人為什麼強調五十動?那是根據衛氣50周而復大會。它認為跳50下,可能這個衛氣,叫做我們身上走了一圈。五臟六腑,哪一個臟腑有什麼問題,都可以反映出來了。原始是這麼一個用意,強調的是50動。我們強調的是不要草率從事。要認真地來體察脈搏。

4 脈象要素

針脈的時候,到底要診些什麼?要從四個方面考察。位、次、形、勢。一個脈搏在這裡,病人把手伸在這裡,當然起碼要數一數數吧。實際上不單純是一個數數,起碼要有四個方面。周學海說,“求明脈理者,須先將位、次、形、勢講得真切。各種脈象了然,不必拘泥脈名”。應該從四個方面來考察,不能夠單純地說,這是個弦脈。弦脈是出來了,你還沒有全面考察它的脈位。脈的大小,是弦細還是弦大?是浮弦還是沉弦?不要單純這是一個緊脈,是浮緊還是沉緊,還是遲緊,還是緊而數?浮脈,是有力還是無力?要從幾個方面來考察。不要單獨講“這是個浮脈”,簡單了事。就是從幾方面考察。

從哪幾個方面來考察呢?一個是脈搏的頻率、節律,顯現的部位,長度,寬度。它可以體會脈管的充盈度,緊張度。血流的通暢度,心臟搏動的強弱等等。一個脈搏上面可以考察很多內容。因此不僅僅是浮,或者不僅僅搜一個遲,或數的問題。如果把這個脈搏描下來,它可以形成一個脈象圖,這個脈圖,這是個升支,這是個降支。在降的過程裡面,因為心臟跳動以後,回流碰到二尖瓣,它有一個返折,所以出現一個重搏波。它可以像一個東西彈起來一下,它可以彈起來,出現重搏波。有的可以出現兩個重搏波。這就是升支、降支,重搏波,重搏凹。我們要注意考察它的時間,升多久時間,降多久時間,整個脈圖有多大的面積,這個重搏波的位置上高還是低。這個峰山尖還是圓?還是鈍?從這些方面來進行考察。這些裡面都可以反映我們人體的脈搏的位置,長度,寬度等等這些問題。注意考察的內容,構成脈象的要素。一個脈由哪些方面構成的。我們講一個人,起碼要分男女,胖瘦,高矮,老年輕,要考察這些。那我們考察脈象的時候,要考察什麼?脈象的要素就是診察脈象的基本點。通過這些基本點,形成一個綜合完整的脈象。

  1. 脈位。脈的位置有兩個,一個是浮和沉,浮在上面和沉在下面。再一個是長和段。寸關尺這個地方,尺脈後面還有脈搏跳動,在這裡都還跳得很明顯,那是脈長。到尺脈都不滿了,這個地方尺脈就不明顯了,是短。浮沉長短。主要反映這個問題。

  2. 脈的至數。快慢的問題,中間有沒有歇止,考察這些問題。

  3. 脈的形狀。是大還是小?顯得粗,還是顯得小?從大小粗細來考察。

  4. 脈勢,有沒有力量。跳起來很有力,還是死不斷氣。慢慢地在這裡動一下,沒有力量?

主要是這四個方面。當然其他的還有很多。流暢度,還不完全反映得出來。所以位、次、形、勢是必須要考察的。不管任何病人,每一個脈你都要考察位、次、形、勢。

【完/57:59】