診斷學 第 45 講 筆記


病理脈象:虛、實、洪、細脈

昨天我們講了正常脈象。正常脈象它不是某一種固定的脈,就是它有一些必須的特徵。不浮不沉,不深不淺,中取明顯,不大不下,形體適中,不快不慢,一息4~5次的樣子,80次左右。形體柔和,節律均勻,這是它的基本特徵。根據這些基本特徵,它裡面最關鍵的是要強調,從容和緩,柔和有力,尺脈沉取不絕,這三個特點,從容和緩,古人稱為有胃。脈裡面有胃氣。柔和有力,稱為有神,脈中有神。尺脈沉取不絕,是還有根。說明心,氣血、營養、腎的功能健全。所以這是正常脈象的特徵。有胃、有神、有根。我們現在從位、次、形、勢幾個方面來加以描述的。這種正常脈象,在寫病歷的時候一般就稱為緩脈,脈緩,這是講的正常脈象。病理脈象我們講了四大類。

  1. 位置上看,有浮脈和沉脈的區別。浮脈又包括了散脈,芤脈和革脈。沉脈包括伏脈和牢脈。它都屬於沉脈的範疇。
  2. 遲脈有一個相類脈是緩脈。緩脈既可以說正常的緩,也可能是稍微有一點偏遲,就是說一息60到70次。大約這麼一個範圍。比正常的脈稍微慢一點。但是它又不是典型的遲脈。不是60次以下,這我們稱為緩脈。一種,這是稍微有點遲緩。
  3. 一種是怠緩,力量稍微弱一點。柔和有力這個力氣稍微少了一點,這就是怠緩。這兩種緩和正常的緩脈,那就是緩脈有三種緩,一個是完全正常的,可以稱為緩脈,力量稍微差一點的,是一種怠緩脈,一個速度稍微慢一點的,有一點遲緩的這一種脈象,這兩種緩脈,它的病情都是比較輕。不會太嚴重。
  4. 數脈有一個相類似的脈,是叫做疾脈,每一息7至以上。7至以上的那就是疾脈了。

五 虛脈

我們今天接著講虛脈,第五個是虛脈。虛脈它是講的無力脈的總稱。就是整個所有的,我們是從力量上看。浮沉遲數,是從位置和速度上看的。這個虛脈和實脈是從力量上看。虛脈是哪一種脈?凡是沒有力的,都可以稱為虛,都屬於虛脈的範圍。舉之無力,按之空豁,應指鬆軟,這個來說,不管你是浮、中、沉,它都顯得沒有力量。一個正常的脈像,應該脈搏有這麼高,這是一個正常的脈搏圖,現在虛脈,它搏動的幅度就降低了。這是示意圖,虛線是代表虛脈。它的力量,跳的幅度,沒有正常的脈那麼大。所以是一種無力脈的總稱。

這種無力脈主什麼問題呢?主“虛證”。主什麼虛?主要是氣血兩虛。氣虛和血虛,陽虛當然也應該是虛脈。陰虛脈應該要細一些。從力量上應該說也還是要弱一點。但是它形體改變得更明顯。陽虛可能以脈力的改變更明顯。脈遲或者是脈數,虛陽浮動,陽氣不足的時候,它也可以脈數。但虛脈最常見的就是氣血不足。血虛和氣虛。

這個機理比較容易理解,由於氣血不足,心的功能無力,所以它跳起來沒有力。血管裡面沒有得到血液的充實,所以脈搏也不是很充實有力。

細脈,無力的脈,應該要兼有不同的脈像。從它的形體上,如果無力又細,代表血虛。如果遲而無力,一般是陽虛。數而無力,沒有力量,減弱,脈體又小,但是跳得比較快,那是陰虛火旺,所以是陰虛。

六 實脈

實脈,它的脈像特徵,是有力脈的總稱。我們前面講虛脈是無力脈,各種無力的脈。不管你是浮、沉、遲、數、洪、細。只要沒有力量,我們都可以屬於虛脈。那麼現在是實脈的話,不管你浮而有力,實際上就是浮實,沉而有力,就是沉實;數而有力,就是數和實,凡是有力脈統稱為實脈。無力脈統稱為虛脈。(圖:這是浮、中、沉、寸、關、尺,不管是100克,壓力100克,175克,250克,就是你輕取、中取、重取。在寸脈也好,關脈也好,在尺脈也好。都這個脈形顯得比較高大。不是斷斷續續,它顯得有力量。脈形很明顯。所以這屬於有力脈的總稱。

有力脈它的臨床意義:主實證。無力脈是主虛證,有力脈是主實證。除了實證的病人可以見到實脈以外,正常人也可以見到實脈。正常的他,也可以出現有力的脈。正常人精力充沛,當然他脈搏也可以出現有力。但是沒有說正常人可以出現虛脈,凡是沒有裡了,都是虛了。正常人出現有力脈,他可以是因為氣血旺盛,充實,陽氣充足,機體有力,臟器健全所引起的。有力脈應該根據它不同的表現,兼有的,浮而有力是表實證,實際上如果說這個脈是浮實的脈,浮實就是浮而有力,表實。沉實,就是沉而有力,是裡實。遲而有力,遲,那是實寒,數而有力是實熱。所以凡是有力的脈,它在病中應該是屬於實的方面。

久病的人,應當體質虛弱了,應當陰陽氣血不足了。如果久病的人,它反而現實脈,這是一種孤陽外脫的先兆,這個陽氣快要虛脫了,這種先兆。當然要結合其他的病情來進行辨別。比如說,剛才這個蕭醫生就講到,有一個病人病情很嚴重,脈搏跳得特別的有力,西醫認為他都要死了,要他回來,為什麼呢?那就要考慮西醫那裡,是不是給他用過激素。這是很常見的一個,病人體質很虛弱的情況之下,把激素一吊,脈搏顯得非常有力,這種情況下,你說他是一個大實證,可能不一定,不一定是實證。所以要結合這些情況,用藥的干擾,也可能出現這種情況。

常人,正常的人,見到有力的脈,必然是有力而柔和。脈搏,我們講有神,就是柔和有力,有力的脈是實脈,但是它一定還有個柔和。管子不是很硬,應該是柔和的。我們講過六陽脈,六陰脈,六陰脈是講的生來這個人,他的脈搏就顯得比較沉、細。力量弱一點。六陽脈是講生來脈搏就顯得大一點,浮一點,數一點,有力一點。特別是浮、大、有力。六陽脈的病人,他不一定是病,正常的人,身體健康,氣血充盛。他可以表現為有力的脈。

七 洪脈

洪脈在《內經》裡面稱為鉤脈。《內經》沒有洪這個字。沒有洪脈這個名稱。鉤脈是一個什麼樣子呢?它的表現特點:脈體寬大,充實有力。來盛去衰,狀如波濤洶湧。一個是大,本身脈體就大,並且力量很強。這是洪脈。實際上主要綜合了兩個脈象要素。我們診脈的時候要從位、次、形、勢,都應該考察這四個方面,還有以及它的節律。節律也可以包括在位裡面,位置上面。這個洪脈,它起碼有兩個方面,位次形勢,形體是大的,脈管顯得比較粗大,勢,它的力量是顯得有力的。因此它是形大、勢大、形大有力。並且有一些洶湧波濤的感覺。按脈搏的時候,脈搏好像海潮波浪沖起來一樣的。很有力的表現。

(圖:我們看這個脈搏,跳起來很高,並且一下就衝上來了。衝上來以後,這個重波位置很低。一般的正常人是怎麼樣?在這個地方你應該出現重脈波了。這樣的慢慢下來。他這個人這個脈搏一下就衝上來。一下就跌下去了,重脈波很低。脈的幅度很高。)幅度很高說明脈體形體大,衝上來,這個坡度很陡,說明力量很強,如果是這麼慢慢緩緩地衝上來的,說明心臟壓起來,它沒有什麼力量。現在一下就衝上來了,說明力量很大。形大、勢盛,這是它的最基本的特點。所以他要從部位,形態和氣勢,三個方面來理解。部位來說,剛才沒講到部位。部位相對的淺表,實際上,我認為不應該說是淺表,沉取也非常明顯。過去有的吧洪脈歸屬於浮脈裡面,認為它是浮脈類,實際上,它不是浮脈,輕取當然是很明顯,因為搏起那麼高;重按它也是很明顯的。所以不能歸屬於浮脈類。因此,重點應該就是寬大,有力。它的部位說它淺表,這個要辨證的看。輕輕的按就可以按得到,但是不等於中去不太明顯,沉取沒有。或者是沉取就不明顯,不是那樣。浮、中、沉都非常明顯。它顯得脈搏突然升上來。像波濤、洪水來了一樣的,所以來盛。而退下去比較慢,整個退下去不像那麼一下子,就整個脈搏就沒有了。它隔了很久以後,它還有一個重脈波出現。就顯得退下去的時候,顯得比較慢。因此,古人描述它是來盛去衰。

這種脈像主神明問題?在六經辨證裡面,是陽明經證。在衛氣營血辨證裡面,一般是講氣分熱盛,氣分證。這種熱勢非常張揚,熱勢非常明顯,高熱,壯熱。不是什麼夜間發熱,午後潮熱,整個熱勢像明火直照。火燒的通通燃,熱邪充斥到機體內外。整個機體都顯得是有一派熱像。高熱口渴,脈洪數,脈洪大。所以這是一種氣分熱盛,完全是邪熱。熱邪迫血妄行所導致的這一種局面。它的機理是由於陽熱過盛說導致的。

這個脈見於什麼情況下?顯然洪脈用陰陽歸類屬於陽脈。夏天的脈可能洪一點。夏天脈搏當然不是真正的洪脈,就是說稍微顯得大而有力一點。為什麼呢?因為夏天外面的氣溫很高,我們人體內部的氣血也在加速運行,體表又是比較疏鬆,出汗,因此它周圍沒有得到包圍。沒有受到邪氣的包圍,就是腠理不是致密的。裡面的氣血又充盛,很旺盛。所以夏天脈可能洪一些。在臟,是屬心,在臟是應心,按照五臟的主脈,那就是我們昨天講的,肝脈可能弦,肺脈可能浮一點,腎脈可能沉一點,脾脈是現緩,那麼心的脈一般顯得大一些,洪脈。所以,夏天,運動以後,飲酒以後,或者沐浴以後,洗澡以後,脈搏可能要顯得大一些,洪一些。這都是正常現象。這是一種陽明熱盛,氣分熱盛。邪熱充斥,血液妄行的一些表現。

我們現在說過了數脈,說過了實脈,說了洪脈,這三種脈概念上它都屬於陽脈。但是有一些區別,數脈是講的次數的加快,就像這個人他喜歡動,他停不下來。這是數,脈搏的次數一分鐘,從這個角度來講的,90次以上,100次以上,起碼是90次以上,100次以上。這才是數脈。實脈是講的有力,就像這個人他的力氣很大,力量很大;而洪脈是講的個子也大,又有力。三者可以並見,都屬於陽脈。脈洪數,洪數的脈。洪裡面肯定就是有力,就屬於實脈。所以它是可以共同存在的。

大脈

洪脈的相類脈,有一個大脈。我們講洪脈的特點是什麼?大而有力。因此現在大脈是講什麼問題呢?就是講脈形的寬大,沒有講它特別的有力,不是講它的波濤洶湧。脈體比較大,顯得比較大,但是力量並不見得比正常的人要大一些。其他的,脈體大,從容和緩。力量不如洪脈那麼大。這就是大脈。健康人可以出現大脈。《內經》裡面還講“大則病進”,疾病在發展,也可以出現大脈。說明有邪氣在裡面。健康人,體格健康的人是見大脈。如果在病中見到大脈,脈體是顯得比較大,只是沒有那麼洶湧,波濤洶湧。這種情況,《素問。脈要精微論》裡面講“大則病進”如果大而有力的話,力量雖然不洶湧,而是有力的話,也是有邪氣。如果脈大,脈體大,力量很虛弱,那是屬於正虛了。之所以說它是病進,邪盛也可以導致病情發展。正氣虛弱也可以導致病情發展。所以說是“大則病進”。

大脈和洪脈的區別,就是大脈沒有洶湧波濤,有力的這種感覺。實際上,洪脈最基本的就是大脈和有力脈,實脈的複合脈。洪脈起碼是大,有力,這兩種脈的複合脈,那才叫做洪脈。

長脈

洪脈範疇,實際上嚴格說,不是洪脈,應該屬於位置上的改變。長脈是什麼意思?超過本位。我們在寸口診脈的部位,正常人只能夠一寸九分,顯象很明顯,當然那個兩寸的地方,兩寸以外的地方可能還有一點脈搏。脈的餘氣,可能還按得到一點脈搏,但是不很明顯。非常明顯的地方是一寸九分,寸關尺這個地方,現在的長脈,是超過了本位。就是超過了一寸九分這個地方。首尾端直,超過本位。超過了寸關尺,關不存在了。前面達到魚際上,後面達到向肘側這邊,還可能很遠的地方都按得到明顯的脈搏跳動。應該寸關尺只到這個地方,它現在可能到了這個地方,還可以摸得到脈搏跳動,那就是長脈。特別是在尺部這方面延長了。這就是長脈。

長脈主什麼問題?陽證,熱證,實證。長脈也屬於陽脈這個範圍。也屬於有力脈,屬於熱證這種情況,可以出現。但是也可以見於常人。臨床上我們對長脈,實際上大家不太去考察。如果是長脈見於陽證、熱證,實證,首先是從其他的方面,是不是有洪、數、有力,無力,從那些方面去考察。所以就沒有特別重視,陽證、實證、熱證,寫它一個長脈。沒有這樣寫,寫的很少。為什麼?陽證、熱證,實證,它首先很可能寫的是脈數,有力,脈洪,脈滑等等,寫了那些脈象了。因此,長脈這個時候,已經不是醫生考察的重點對象。不是作為診斷陽證、熱證,實證的主要根據來考察的。但是有這種情況。學生一診脈,哎呀,這個病人怎麼一寸九分,寸關尺這個地方,這後面都能按得到脈。這是什麼問題?那我們說這是一種長脈。為什麼出現長脈?也可能是這個人身體比較健康。也可能是得了陽證、熱證,實證,就這樣來解釋。哪些陽證、熱證,實證,比如痰熱,陽亢都可以,如循長竿,好像一根長的竹竿,很長很長,所以就顯得長了。正常的人可以見到長脈,並且認為長脈多壽。這個脈搏顯得很長,這個人身體健康。是一種健康的表現,會高壽,活九十歲,一百歲。說明它是體質健旺的一種表現。尺脈,尺脈後面,尺是主腎,尺脈後面還很長很長,說明生氣充足,所以它是主壽。

八 細脈

洪脈是大,細脈就是小,所以它的脈象特點是細小。我們長沙說小孩子叫細伢子,很小,這個意思。脈細如線,當然不等於線,真正一根線,我們手可能摸不到,是形容它細,不是很粗,脈細。但是應指明顯,一個特點。很細,但是真正是一根線的話,受上就摸不太到了。你還能夠摸得到,跳得很明顯,更找不到了。所以這種脈總的說是個體小,力量相對來說也是弱了一點。但是相對來說嗎還是可以明顯的,體會得到,他的脈搏在那裡跳動。個子雖然小,力量沒有明顯的小。就像人一樣的,個子大的,相對來說力量大一些,個子小的,相對來說力量可能小一點,但是不等於個子小的就是無力的人。個子大的就是有力的人。所以這種脈搏,細脈是講它的個子雖然小,力量上沒有明顯的變化。沒有說它是特別的沒有力。因此它就應指明顯。

(圖:你看這個細脈的脈圖,它的振幅不高,它的脈峰不高,一個正常人他應該有這麼高的脈,洪脈它可能一下就衝到頂上去了。這是洪脈,脈搏就顯得大。這個脈搏不高,脈幅不高,但是脈搏描出來的圖,還是非常清楚的。說明這個力量並不虛弱,並不是短縮,圖還是非常清楚。說明脈的力量並不是特別的沒有勁。力量改變不明顯。)這就是細脈的脈象特點。

主什麼問題?氣血兩虛,濕邪為病。實際上還應該包括陰虛,反正是物質不足,一方面是物質不足,氣虛了,血虛了。不能夠使血管充實。血少了,陰液不足了。這個血管裡面充實度降低了。所以血管就縮小了,顯得小一些。另外一個方面是濕邪,周圍有濕,把它包圍起來了,

機理,陰血虧虛,不能充養脈管,這裡不光是氣血兩虛,陰虛,血虛,血液在脈管不能得到充養,氣虛不能鼓動血液運行。所以脈搏顯得細小。當然如果氣血兩虛,陰虛,相對來說,它會顯得又小,力量也會弱一些。由於濕邪,濕性重濁黏滯,脈管受到了濕邪的壓抑,阻遏,氣血運行不利,脈搏也會顯得細一些。實際上,這個所謂的濕邪,你比如說,皮下有水腫,水腫的病人,皮下組織下面有很多的水,或者是體胖的人,胖子多痰濕,他皮下組織比較豐富,那麼摸脈的時候,隔了那麼厚,就好像隔了一層棉被一樣的,中間穿了基層衣服一樣的,有濕。那麼你在摸這個脈搏的時候,它就會顯得小一些。如果就在皮膚下面,一個只穿了一件襯衣,你摸這個脈的時候,下面有個管子的話,那你摸起來就顯得大一些。隔了幾層再去摸,就顯得小一些。說它是有濕邪,為什麼說是濕邪?有水,有痰濕,就是說皮下這個地方,局部來說,在這個地方它可能就隔得多一些。因此,我們說它是包圍了。濕邪阻遏了,阻遏了氣血的運行,所以顯得小一點。全身也是由於濕邪多,水濕停留,使氣血運行受到了阻礙,壓抑。這是脈細,可以見於氣虛、血虛、陰虛,也可用見於濕邪這樣的病理機制。

細脈的相類脈,有幾個相類脈。

1 濡脈

濡脈又叫做軟脈,就是軟。脈搏顯得軟。它主要的特點是:浮細無力。它是一個複合脈,幾個脈綜合在一起。幾個脈象要素,從脈位上來說,它偏浮,輕取有脈。中取,重取不明顯,力量就減弱了。這是浮。脈體來說是細,力量來說是屬於無力,屬於無力脈。輕取即得,重按不顯。浮在上面,並且力量很弱,脈體又小。這個脈,我們看,浮脈,好像還是沒有明顯的改變。到了中取得時候,力量就顯得弱了一些,到沉取得時候,力量就顯得,脈搏就更不太明顯了。所以浮取比較明顯一些,因此它屬於浮。整個這個脈,你看,衝上來,它的幅度並不是很大,因此它脈體細小一些。也衝得不是很快。它在慢慢得衝上來的。這下,好像還是衝的很快,這個地方顯得衝得很快,中取得時候,它就不是這麼一下衝上來的,力量也顯得稍微不足。它具有浮、細、無力,這樣的三個特點。位、形、勢這三方面都有改變。

主什麼證?虛證、濕困。我們講細脈就是主虛證、濕困。那麼濡脈,現在也是主虛證、濕困。虛是什麼虛?氣血虛。所以濡脈的主病和細脈的主病,在這裡沒有區別。

2 弱脈

弱脈,虛弱。弱脈的特點,和濡脈相反。有一個地方相反,兩個地方相同。一個是脈浮、一個是脈沉。都是細而無力的脈。弱脈是沉細無力。濡脈是浮細無力。但是我們寫病歷得時候,經常就發現寫教材的時候,寫論文得時候,經常就發現有的寫的“脈細弱”。都寫脈細弱。嚴格的說,脈弱裡面就已經包括了脈細。嚴格說脈弱就是脈弱,不應該再來一個脈細弱。弱已經就細了。如果濡的話,那要脈濡細,要不要講濡細,不必要講了,濡脈裡面就是講浮細無力。嚴格地說,不應該寫脈細弱,但是大家都寫習慣了。實際上它這個弱是講的無力,又細又無力,所以它就是細弱脈。

弱脈的表現,你看,100克,大約相當於浮取吧,實際上,應該說150克才是中取,200克左右,250克左右才是沉取。它才100克,不明顯。反正描出來的圖,浮取、中取、沉取。浮取、中取得時候,脈搏的都不明顯。顯得細。應該是後面還有一個200克左右的一個,可能就稍微明顯一點。所以這叫做沉細無力的脈。

沉細無力的脈主什麼?仍然是主虛證。所以濡脈和細脈、弱脈,它都是主虛證,什麼虛?因為除了氣血虛以外,可能還有陽虛。也可能出現。那麼陽虛得時候,一般就是脈沉細無力。往往要遲一點。脈遲一點。也可能脈數一點。我們講過數脈,陽虛的人,經常也可以見到數脈。所以沒有講它的遲和數的問題。可以陽氣虛,濡脈也好,弱脈也好,細脈也好,都是主虛證。只是濡脈和細脈還可以見於濕。而弱脈沒有講它是見於濕。實際上弱脈也不見得就不見於濕證。總的說,它屬於無力脈。都屬於個體小的脈,是虛弱脈的範圍。

3 微脈

脈搏很微小,很細。浮取基本上看不到什麼脈搏。脈搏很細很細,很沒有力。中取稍微明顯一點,沉取差不多又沒有脈了。幾乎沒有脈了。幾乎成了一條直線。我們心跳停止的時候,心電圖已經心跳拉直了。沒有圖的出現了,沒有波動了。這個只有中取,還稍微可以看到一點,是一個細。浮取、沉取基本上看不到脈搏。因此它是“極細極軟”。也就是說“極細”“極弱”“極沒有力量”了,軟是沒有力量。極細,形體特別小,按之欲絕。最主要可以說是若有若無,好像有脈,仔細摸好像還是有一點脈在跳動,如果一不注意的話,好像沒有脈了。這個病人是不是快死了。已經沒有脈搏了。仔細摸還是有一點。說明他虛到了極點。最常見的,氣血大虛,陽氣衰亡。都到了極點了。亡陽、脫血、血脫、氣脫,到了這麼個程度了。陽氣衰微,快到了亡陽了。氣血大虛,就有氣脫。奪氣和亡血這樣的嚴重程度。

這個機理應該很容易理解。陽氣、氣血不足,得不到充實,沒有力量,很容易理解。這就是我們講的第三個。

4 短脈

短脈來說,嚴格說,應該說,長脈和短脈,還最好把它放在位置裡面最好。把它作為無力脈和有力脈,大脈和細脈不太恰當。不宜於把它分在這裡。但是現在我們把它放到了,這個洪脈和細脈,作為細脈的複合脈,實際上它應該不是細,主要是什麼問題?就是寸關尺,它不滿一寸九分。不滿本部,不滿三部。前面寸脈可能沒有九分,後面的尺脈沒有顯到一寸。整個脈搏不滿一寸九分。這就是一種短脈。

我們看脈圖,你看,寸、關、尺,寸脈的這個地方,不太明顯。這後面是個心電圖,就在寸脈的地方。這個地方脈搏不明顯。關脈的地方就非常明顯了。尺脈也不太明顯。就是寸脈和尺脈都不太明顯。只有關脈非常明顯。這個脈我覺得恐怕把它作短脈,還不太恰當。短脈並不等於尺脈和寸脈就沒有脈,只能說稍微短了一點。沒有一寸九分長。也可能就是一寸五分,一寸六分。一寸四分,如果只有關脈有脈,三個當中只有六分、七分、只有幾分。我認為短脈應該超過一寸,只是可能稍微短一點。尺脈那地方也短了一點。前面寸脈這個地方也短一點。這才是叫做短脈。

短脈說明什麼問題?短而無力是氣虛,這個可以理解,短而有力是氣鬱,氣機阻滯不暢,這個說法比較強勉,氣虛應該是顯得無力,氣鬱如果是真正的鬱滯不暢,應該是見澀脈,它不過就是短了一點。這個脈管的跳動短了一點。古人是這樣認識的。短則氣病,要嘛是氣虛,要嘛是氣鬱,總結說,我們印象就是短脈比正常的脈搏短,沒有一寸九分那麼長,稍微短了一點。是這樣一種脈。短則氣病,長則氣治,是不是?長則氣治,健康人可以出現。短脈可能是氣虛和氣鬱。這樣的一種原因導致的。

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