診斷學 第 46 講 筆記


上次我們講了脈診的浮脈類,沉脈類,遲脈類,數脈類,虛脈類,實脈類。今天我們講第九個脈,滑脈。

9 滑脈

滑脈的脈象特徵,我們都很熟了,書上描述很多,如盤走珠,如珠滾盤,如荷葉承露。手如握鰍,如魚在波。反正總結說是一個很滑,要抓泥鰍很難抓住,露水在荷葉上面是很容易,稍微一晃動。北方沒有荷葉,南方荷葉很多。荷葉稍微一晃動,那個水就跑掉了。所以很圓滑的意思。總的特點來說是流利,圓滑。這種流利圓滑的脈,它在脈圖上面的表現,整個脈博顯得很流暢。正常的脈應當也和這種脈差不多。但這個比正常的脈更顯得流暢一些。搏動很流暢,這樣一種特點。它有一個什麼意思呢?脈形,就是說整個血液流動得快。而不是講的它的次數快,滑有數意,滑伯仁就講過“滑有數意”,這個數不是講它的次數,一分鐘一百次以上,而是講它的血液流動的速度比較快。當然,滑和數脈可以合在一起,稱為滑數脈,那是兩個脈的複合脈。

臨床意義:主痰濕,食積,實熱。主實證,痰、濕、火熱。這些邪氣聚蓄的時候,這個情況下有實邪,一定抵抗力是強盛的。注意,雖然有實邪,而見到滑脈,一定是抵抗力比較旺盛。正氣強盛,因此才能夠滑得起來。如果正氣不足,它不會滑。所以滑脈除了可見於病證以外,健康人,孕婦,青壯年可以見到滑脈。它的條件都是身體健康,氣血旺盛,這種氣血旺盛的表現,邪實正不虛,才能夠顯出滑脈來。所以脈滑而和緩,本身滑就是一種和緩的表現。說明氣血旺盛,血液流速快。脈管內充盈,管壁柔軟,管外沒有邪氣的包圍。這樣一些特點,才能夠形成滑脈。這就是滑脈的特點。我們強調的是圓滑、流利。脈博跳起來非常流暢。主實證,痰、濕、熱、食積,或者是健康人,身體健康,或者孕婦,氣血旺盛的時候,才出現這種情況。應該是見到滑脈是比較好的。無病的時候,說明身體健康,有病說明正氣也不虛。

動脈

和滑脈相類似的脈,有一個叫做動脈。動脈的特點,只見於關部。寸脈和尺脈都不明顯,尺脈不明顯。寸脈也不太明顯。而關脈又跳得非常明顯。這就是一個寸、關、尺,這是三部的脈。這樣一個形態。

這個脈搏應該說和短脈有一點相似的。短脈和動脈不相同的地方是什麼呢?短脈就是不滿三部。寸脈和尺脈還是有,可能不到它應有的那麼長,關前不到九分,關後沒有一寸,合起來一寸九分。關前,這個高骨的前面不到九分。也可能是六分、七分、八分。關後也可能是六分、七分、八分。不到一寸,短脈是稍微短了一點。而動脈是只見於關部。寸脈和尺脈幾乎沒有。並且除了短以外還有一個特點,就是有滑和數的意思。它流暢,就像一個豆子,在這個地方滾動。它只在關脈這個地方滾動,滑而數。流過這個地方的時間是短。因為它只現於關部。實,力量還是比較強的,有力。所以它不等於無根脈。無根脈是重按沒有根,重按就沒有了。它在關部這個地方,按起來還是有力,非常明顯。只是在寸脈和尺脈不明顯。短脈,一個,它的寸和尺,還是有一定的脈。只是脈象不明顯,沒有那麼長。不滿本部,不滿本位,但是同時它不一定是數和滑,這個動脈是短、滑、數。三種脈的複合脈,複合在一起。

動脈主什麼病呢?驚恐和疼痛。驚恐的情況下可以見到動脈。就僅僅看關部這個地方,非常滑數的脈,我沒有看到過,我看到還是寸脈、尺脈都有,沒有看到過這種。古人描述是可以見到的。有疼痛和驚恐這兩種情況下,可以見到動脈。

它的機理就是驚則氣亂,恐則氣結。陰陽不和,氣血壅滯。在寸和尺的地方不明顯,只在關的這地方顯得滑數有力。

10 澀脈

滑脈和澀脈兩個是相對的,兩個對立。滑是非常圓滿流利,而澀脈的特點是:艱澀不暢。位、次、形、勢,它流起來的時候遲,不暢,艱澀不暢。個體並且小,不是那麼大。滑應該說是圓滑,應該脈體相對來說不會小,澀脈是脈體小,速度偏遲。所以滑伯仁講“滑類乎數,澀類乎遲”。澀脈,一個是血液在裡面跳動,經過寸關尺這個部位的時間延長,比較長。同時速度上,也相對來說可能要遲一些,脈勢不勻。就是大小、快慢、流暢不流暢地走,顯得不均勻,但是不等於明顯的有歇止。這是澀脈的一種表現。(圖:你看,它上升的時候升得比較慢,不是像那個滑脈,一下就衝上來了。衝上來很快就流下去,澀脈升上來慢。流回去也是這麼慢吞吞的這些下去。這個波幅不明顯。我們講正常的脈搏,應該是這樣的升上來,這樣得下去。那麼這個脈搏它現在不是這樣的升上來,它是慢慢得這樣。這就是一種澀脈的表現。) 古人形容它,如輕刀刮竹,像竹子,南方的竹子很多,輕,這刀子很重當然就砍進去了,輕輕的刀在上面刮過去的時候,不順暢。如雨沾沙,好像沙子上面,一顆乾燥的沙子,一滴雨點滴在上面以後,會慢慢的滲透掉,慢慢地擴散開來。病蠶食葉,蠶吃桑葉的時候本來速度就慢慢地一點一點地在那裡嚼,這個蠶還有病了,那吃起來就更不流暢了。脈如瀉漆,這是說好像倒漆一樣的倒不下來,流不過去。這樣的一種表現。所以脈搏上它是不勻,力量、大小、快慢、流暢度,都顯得不勻,古人有所謂參差不齊,三五不調。參差不齊就是高的矮的,粗的細的,快的慢的,不整齊,參差不齊。三五不調,三下五下之間它不調勻。總的來說是什麼問題?脈勢不勻的一種特點。

澀脈主什麼問題?滑脈是氣血旺盛,流暢,那麼澀脈是血瘀、氣滯,也可以說痰濕內阻。雖然是痰濕內阻,它見到澀脈,說明正氣肯定沒有滑脈那麼的旺盛。滑脈可以見於痰,也可以見到有食積,那麼同樣的痰濕,一個為什麼現滑脈,一個為什麼現澀脈?那就是說滑脈的人,氣血流暢是旺盛的。澀脈的人氣血流起來是不旺盛的。說明氣血有虧虛、血瘀、氣滯。痰食內積,說明澀而有力。這個時候脈相對來說顯得有一點力。如果是傷津、血少、精血虧虛了,是澀而無力,不單是澀,力量更弱。剛才我們看到的那個脈,力量好像還是並不顯得很弱,所以這可能還是屬於一種澀而有力的脈。波幅還是有這麼高,還是比較明顯。所以它相對來說屬於澀而有力的脈。因此可能是血瘀氣滯,痰濕內停。痰濕內停,血瘀氣滯自然就能夠阻礙血液運行,血行不暢,這是一種邪盛,就是這種情況。精血虧虛以後,脈道失掉濡養,脈道不暢,血管瘤脈不柔和了。因此氣血流通不順暢。這就是澀而無力的脈。

我來理解這種澀脈,我把它形容是什麼東西?形容它是老年拉破車。走在鵝卵石的公路上,什麼意思?老年力量就不大了,拉著一輛破舊的車,走走鄉村裡面,過去有那種沒有鋪柏油,也不是鋪的水泥,就是那個石頭,沙子堆在一起,坑坑窪窪,高高低低,所以這個老年拉著這個破車,走在這條公路上,我看就不很順暢。也可能有時候就凸起來了,有時候凹進去了,有時候又快一點,有時候又稍微顯得慢一點。但是它並不是是緊接著就停了一下,五下、三下停了一下。我的理解這個澀脈的脈搏特點,我是這樣來形容它。

11 弦脈

古代沒有這個“弦”,不是弓玄的這個弦,就是“懸”。這個脈像特徵:端直以長。端端正正,不轉彎抹角。沒有一點圓滑,不圓滑。很端正,端直以長。直直的,顯得比較長。如按琴弦,如按弓弦,狀若箏弦。反正都是一個弦。大提琴那個弦上比較粗的,如按琴弦,如按弓弦,弓弦就更粗一點。這是形容它。那個弦都要繃得很直、很緊。如果弦繃不緊,那就彈起來,自然就聲音不好。箭發不出去。所以它很直,端直以長。它的形是長,比較大。勢,只能說比較強,而最主要的特點是。我認為,它主要的特點,我認為是管壁比較硬。

這個脈象圖,弦脈臨床很常見。他們做脈診研究的人把弦脈分成弦一、弦二、弦三、弦四。還分好多種類型。總的特點,弦脈是什麼問題?就是波峰不尖銳。你看,這個脈搏跳上去以後,這麼長一段距離,而這個下來一個重脈波,重脈凹,這個地方也顯得比較鈍,不圓。這個地方一摸上去,跳一下,那麼在我們手頭上就感覺到跳的時候,沒有一個明顯的波峰,而是整個脈管,描的時候,整個脈管都描在這個地方。這是一個弦脈的特點。它的特點就是波峰不明顯。波的頂部是鈍,平的。當然有的沒有這麼明顯。有的可能就是這樣了。這樣下來了。它這個地方反正是很鈍的。不像其他的脈勢這麼很銳地上去了。

這個弦脈,形容它“從中直過,挺然於指下”,挺然指下就是我們摸脈的時候,手下面明顯地摸到有一條管子。要告訴學生怎麼理解這個問題,脈搏跳的時候,當然你知道下面有血管在跳,沒有跳動的時候,脈搏跳了一下以後它沒有跳,沒跳時,手下面還可以摸到一條管子在那。就像我們這個肌腱一樣的。這個肌腱沒有跳動,但是我們可以摸到,這個不是有個肌腱嗎?這個肌腱是明顯可以摸得到。弦脈的脈搏也是,跳的時候沒有摸到,它在彈起來的,沒有跳、它下去的時候,這個管子還可以摸得到。甚至有的人弦得很厲害的時候,真的摸上去就和這個肌腱一樣。和中間這條腱一樣的,摸到明顯的有一條管子。血管挺然於指下。指下有一條明顯的管子,像竹管,竹子上空的,那個小竹管一樣的,當然沒那麼粗了,小竹再細也有一個指頭粗吧。

病情的輕重和它的硬度有關係。如果越硬越明顯,弦得越厲害,那就是弦四,稍微有一點,不是那麼很明顯,那就是弦一,弦二,稍微弦的輕一點。所以弦脈是一種“陽中之陰脈”。什麼叫陽中之陰脈?我來理解它,就是形狀好像很明顯,挺然指下,不跳動的時候,脈搏都在這裡,有一個血管在這裡,摸上去沒有跳動,可以摸得到,仔細摸,它下面有一個管子,挺然指下。“陽中之陰脈”是說它力量不是很強,並不是說這個脈搏一下跳起很高,一下升上來了,和那個洪脈那樣的,波濤洶湧。以後我們講緊脈也講這個問題,緊脈是一下衝上來,很有勁,它這個力量並不很強。所以我理解它,實際上是外強中乾,外面的血管很明顯,中間、裡面流的血液、氣血,並不一定很旺盛,這就是弦脈。它的波峰較鈍,切跡高而很明顯,所以脈搏顯得是一個平坦,成一種拱形。做腦電波、腦電圖時,也可以看得到描述的正弦波,它把這種波頂很鈍,不是很尖銳的那種波,它也叫做正弦波,像個琴弦一樣的。那恐怕也是汲取了中醫講脈弦的一個特點。

弦脈主什麼問題?肝膽病。肝脈容易弦。肝膽的病,疼痛,痰飲可以弦。胃氣衰敗也可以弦,胃氣衰敗的弦,那是一定弦到了弦四、弦五,就是脈管很硬,很硬,而裡面的力量很小,很弱,很弱。有胃有神是講的從容和緩,柔和有力。那麼胃氣衰敗了就沒有柔和,一點都不柔和了。脈搏跳起來一點也不要柔和。也可見於老年人健康者,年紀大了以後,骨頭也硬了,皮膚也硬了,血管也相對地硬了一些。所以老年人,他應該說,比小孩就會要弦一些。那現在假設拿著我的脈和那個小孩,或者十多歲,二十來歲的人比,我這個脈管在下面沒有跳動,也感到下面有血管。那小孩、年輕的人,那你就不知道這下面還有條管子。可能沒跳動的時候就體會不到。所以老年人,他本來血管就要硬一些,因此也就要弦一些,就帶有弦脈。和青年人就不一樣。弦脈的主病,實際上是很多很雜,因為肝主筋,脈管硬了以後,就像這個筋一樣,摸上去就是弦了。肝是體陰用陽,我們學生理的時候,學中基的時候講,肝體陰而用陽,陰虛陽亢的人,管子裡水少了,裡面當然陰虛陽亢,就像樹木,水少太陽大,樹枝就會乾燥,就會失掉彈性,是不是?因此,肝氣抑鬱,肝陽上亢等,這些情況都可能見到弦脈。痰飲等這些阻滯到血管的時候,也可以是使血管受到阻滯以後,出現一種弦脈。

弦脈屬於有力脈。整個因為很明顯,它不是若有若無,不是力量不明顯。甚至它沒有跳動的時候,它都明顯的,所以它總的來說屬於有力脈。但是脈勢並不強。我想它是一種外強中乾的一種脈象。

臨床上弦脈最常見。他們做脈圖研究的人,也確實很多的脈描出來,都描成是一個弦脈。就是那個波峰,並不一定是很圓滑,波峰上去了以後,可能是比較鈍一點。所以臨床上做脈圖研究的人,他們也覺得弦脈最多。古人說,十脈九弦,那可能是說的太多了。百分之九十的人都是弦脈。那可能太高了一點,但是確實臨床上,是最常見的一種脈。主的病證也最多。不一定是哪一種病,痰飲,瘀血,疼痛,肝膽濕熱等等, 它都可能現弦脈。為什麼?很多病人都可以見到弦脈,主證最多。所以它可以很很多的脈兼幷在一起,沉弦,弦緩,弦澀,弦滑,弦數,弦遲,弦細,弦緊。很多脈都可以見到弦脈。

弦脈臨床最常見,所以臨床上,我是告訴同學一個奧妙,我說你這個脈分不清的時候,到底是個什麼脈,你自己剛摸脈。那你寫什麼脈呢?你就寫弦緩。為什麼寫弦緩?十脈九弦,沒有錯好多。你百分之九十抓到了。緩脈我們說是正常的脈。也可以說怠緩,也可以是遲緩,是不是啊?緩慢稍微少一點力量是怠緩脈,稍微慢一點是遲緩脈,緩脈也是臨床上正常人可以見到緩脈。十脈又九弦,所以你寫脈弦緩那不會追究你。不會說,哎呀,這醫生怎麼看病,我這脈搏沒看準,大約是這樣。就是你搞不清楚的時候,可以寫弦。為什麼你可以寫弦,你不能寫什麼數,不能寫滑,不能寫澀,不能寫其他的脈,弦脈是最常見的。十脈九弦。它的主病也最多。什麼樣的病它都可以見弦脈。不會有什麼大錯誤出現。當然我們要求學生還是要認真地掌握、體會。

總的說,弦脈的特點就是管壁很硬。這個管壁硬,就容易和什麼脈象相混淆?

所以弦脈就是沒有到革脈和牢脈這種程度。但是它有一個共同的特點,都有硬的這個特點。戴同父《脈訣勘誤》裡面“大抵十人,九弦兼之”。所以十脈有九弦。如循刀刃,那就是毫無生氣了。就是講的胃氣衰敗,很硬。不但是像一個弓弦一樣的,有一根管子在下面,甚至於,它當然形容的太過分了。好像刀的口一樣的,那就當然很硬了。刀口恐怕就很細很細了,應該是刀背。如循刀背,應該差不多。就是說起碼有個刀背那麼寬,一個弦脈。他說這是一種沒有生氣的表現。

弦脈,春脈微弦,春天的時候,稍微弦一點。像樹枝,柳條一樣的。當然它一定還有柔滑,柔和。是不是?所以春天脈可能弦一點。中年以後,老年人,可能脈管它都會要弦一點,都硬一點。這是正常。不一定是有什麼嚴重的疾病。它生理性的。小孩子生下來,你要他彎腰,它可以180度,200度。甚至你看那體操運動員,那小的,年輕的體操運動員,他身體很柔軟。老年人到了60歲,70歲,怎麼樣他也彎得沒他那麼明顯了。所以本身就老年人應該說硬一些。脈管也硬一些,應當顯得弦一些。

相類脈:緊脈

弦脈、緊脈都是很重要的脈。所以我們在其他的相關類脈裡面,沒有打成個框框。緊脈是個很重要的脈,所以我把它框起來了,作了個標誌。緊,《內經》裡面“緊”和“急”是相通的。緊急,我們現在講緊急集合,緊和急有同樣的意思。《素問,平人氣象論》裡面講“脈急者,曰疝瘕少腹痛”。那就是講的脈急,急就是講的緊。《靈樞。邪氣臟腑病形》講“急者多寒”。也就是講緊脈的人多寒。所以《內經》裡面“緊”和“急”是相通的。恐怕急的時候,還應該多一些。經常是用急脈,不叫緊脈。“急”不是講的病字旁的“疾”。“疾”是講的脈動一息七至以上,八至。就是到了130、140那個時候,那才叫做疾脈。這個“急”脈,就是“緊”脈。

緊脈的特點:緊張有力,繃急彈指。如牽繩轉索。繩子牽的很緊,弦脈也是如弦。也是一根繩子一樣的,一根弓弦。這個緊脈也是用繩子來比較,如牽繩轉索。這個繩子,搓的索,毛線什麼東西,把它搓的很緊的時候,一鬆開,那它就轉很快,彈性好。緊張度,力度都比弦脈高。但是它的脈,下面的脈體的形狀,倒不一定和弦脈一樣。我們看看緊脈的脈圖。你看,怎麼樣?脈搏一下就升上來了。這個頂端和那個弦脈相比較,是明顯不一樣。弦脈的脈圖什麼樣?是這個樣子(圖),緊脈怎麼樣?一下衝上來了。弦脈是這個地方很鈍,圓,甚至平著。這個緊脈怎麼樣?衝上來了以後,再回出來的這個凹,也明顯。並且有幾個波。有幾個這樣的重脈波。重一,重脈波二,甚至有的出現重脈波三。就像什麼東西?這個東西有彈性,一跳下來,咚、咚、咚,它接連要這麼彈幾下。他每個地方都有兩個重脈波。重一波,重二波。有這樣的一個表現。弦脈和緊脈兩個比較起來,有明顯的不一樣。它的脈搏圖上,升支突起,突然升起來,波峰尖銳,很尖,我們剛才看到的吧!重脈波低而很明顯。這樣子是先快後慢了,大家都是這種情況。就是總結特點是很尖,很快。並且有多次的反復彈起來的這種表現。

緊脈主什麼證?它的主病是有一定的限度的。不像弦脈的主病,很多病,你都可以說是弦。緊脈的主病是實寒證、疼痛、蟲積。實寒證,不是虛寒證。虛寒證不會見緊脈。疼痛,這種疼痛也是什麼問題呀?應該說也是寒凝氣滯的疼痛。疼痛,哪一種原因最明顯,最厲害。一個就是氣閉,氣閉住了痛得很厲害。一個就是寒凝,寒邪的痛。有寒的時候,疼痛是比較明顯的。還有可以見於食積。常見於這樣一些病證。

為什麼會出現緊脈?怎麼樣理解這個緊脈的特點?我跟同學怎麼描述呢?就說這個緊脈,最常見的是主什麼問題?主實寒證。寒邪進去的時候,寒導致人體的氣,寒性凝滯,氣機收引,寒則氣滯。寒則凝滯收引,這個脈管,寒邪在《內經》裡面就明顯的講到了,寒可以進於脈外,也可以浸淫於脈管裡面。如果脈管受到寒邪的刺激以後,脈管應該會怎麼樣?如果假設我們正常的脈象,是這麼大個管子,一受到了寒邪的刺激,脈管會怎麼樣?縮小一點。一縮小了以後這個脈搏看起來,很尖,一點點,所以看上去你這個脈管大不大?摸上去這個脈體大不大?應該是不大的。這是從管的橫徑上縮小了。它的這條長的管子上,它受到了寒以後,它在縱徑上也會不會要收縮的一種表現,收縮一邊是固定在這裡,一邊是在這裡,這個血管會不會短得了啊?短不了。短不了,因此它怎麼樣?它就只好繃得很緊了。管徑縮小而又繃的很緊,這樣一個管徑縮小,繃得很急的時候,在裡面的寒邪侵襲的時候,我們人體的正氣怎麼樣?這個時候,主的是什麼寒證啊?是實寒證。正氣虛不虛?裡面的氣血應該是不虧虛的吧?裡面的氣血又旺盛,它在裡面一衝的時候,衝擊在這個管子,細又繃得很緊的這個上面,一衝,就像我們彈鋼琴一樣的,一彈下去,繃,它就彈幾下。就出現這樣一種表現。就是你給它一個刺激,當然這個刺激是內部氣血的衝擊。一刺激的時候,它就彈性很好,它接連彈兩三下。它這個波動就好像,很硬的東西,你說一個鋼管把它丟下去,它能彈得起來嗎?它彈不起來,它沒有很多彈性。我們現在一個打足了氣,很足,充氣的一個皮球,一個球體,那你讓它落下去的時候,它可能就會要彈幾下。因此這個緊脈,它說明什麼問題呢?一個有寒邪凝滯收引,脈管被收引了。而裡面又氣血旺盛,衝擊有力。必須有這兩個條件。沒有這兩個條件,去掉了一個條件,如果裡面氣血不足了,人體很虛弱,它彈得起來嗎?它也彈不起來。好,氣血很有力,但是脈管它不緊張,很鬆弛,它也不拉急,那它會上一種彈,緊脈嗎?那可能就會上一種滑脈,洪脈之類的。因此,它的特點,就是正邪之爭,裡面的正氣很旺盛,氣血衝擊有力。而脈管又緊縮。在這兩個條件之下,它才現出來。因此,李瀕湖(李時珍)講,“緊乃熱為寒束之脈”。應該說,這地方,我理解,嚴格地說,應該是“陽為寒束”。熱為寒束,那裡面變成一個熱證了。這是說我們人體的氣血被寒邪包圍。氣血很旺盛,但是外面被寒邪包圍了。這樣一種脈象。這就是緊脈的脈象特點。我們怎麼去理解它。緊脈,它總的特點是形小勢盛,為什麼形小?脈管收縮,所以形體顯得小一些。由於它裡面的氣血非常旺盛,所以衝起來非常有勁。因此所現出來的這種脈圖,我們能不能理解這個脈圖了?它的波峰很尖,就顯得很緊小吧?但是一下就升上來了。並且有幾下這麼彈。這是不是就是緊脈的一種脈象的特徵。形小勢盛。說明裡面是寒邪包圍著氣血旺盛。氣血很旺盛,但是被寒邪包圍著。這樣一種表現。形小勢不強,當然就變成細脈了。如果形大而勢強,那就變成洪脈了。如果裡面的氣血旺盛,形體不小,那當然就變成洪脈了。因此它是取了形小和勢強這個特點,就構成緊脈。

浮緊,浮數,我們說風寒表證惡寒重發熱輕,頭痛、身痛、無汗、脈浮緊。實際上,脈浮緊的時候,一息是多少次?也可能脈搏是90次,也可能是100次。它已經在那裡發燒,但是病人感到惡寒厲害,甚至沒有一點發熱的感覺。因此是寒盛,風寒表證。這個風寒表證,所以緊脈就並不是遲。表證的時候,緊脈就並不顯得遲,而可能是又數。那實際上就是脈浮緊數。又緊又快又浮。所以這個緊脈就是浮數,浮緊。兩個就沒有辦法區別了吧?又是浮數,又是浮緊。那我們還是區別它,應該它這個時候,以緊脈為主要特徵。“緊”有“數”意,《脈經》裡面講“緊脈,數如切繩狀”。它提到了數。《景岳全書》裡面講“凡寒邪外感,脈必暴見緊數”。《四診抉微》裡面講“數而絞轉則為緊脈”。因此緊脈本身從次數上來說,它是比較快的。我們看這個脈圖,它的次數快不快?是快的。所以緊脈,特別是表寒證,外寒證。正氣旺盛的時候,這種情況之下,它是緊而有數意。

這個時候學生可能不理解,哎呀,好像有點緊,對的,但是脈又數啊,到底這個脈是浮緊還是浮數呢?一寫浮數,那就是風熱證的脈象了。一些浮緊,那是風寒表證了。這個脈又緊又數,那是什麼脈呢?我們說原則上還是寫浮緊脈。為什麼?緊又數意。所以客觀上雖然病人已經發熱,但是病人主觀上惡寒很明顯。所以仍然是浮緊,風寒表證。

能不能夠寫遲緊?應該說臨床上不應當見到遲緊。為什麼?緊是氣血旺盛,正氣不虛。遲緊,好像是虛寒證。緊脈主寒,它陽氣不足,就會見遲緊脈。理論上,它應該說是有矛盾的。遲脈跳得慢,氣血不足。所以遲脈多見於陽虛。緊脈是主的實寒。嚴格說,不應該是叫遲緊。

能不能夠洪脈和緊脈共同存在呢?洪脈和緊脈也是不能同時存在的。緊脈是講的形小,洪脈是講的形大。緊脈講實寒,洪脈主實熱。這是不相同的。緊脈和洪脈不能夠同時存在。洪脈往往也見數,氣血旺盛,發熱很明顯。緊脈的病人是脈體小。這不能夠同時存在的。

弦脈和緊脈的鑑別。這兩個脈,經常是脈弦緊,這兩個脈不太容易鑑別得開。實際上,應該可以鑑別得開。怎麼樣鑑別?李時珍在《瀕湖脈學》裡面,講了一句話,講得非常的好,“緊言其力弦言象”。這一句話,對於緊脈和弦脈,兩個的鑑別非常的有好處。"緊言其力弦言象",緊脈講它的力量,脈實把。位、次、形、勢,“勢”是講的脈的力量。緊脈的力量非常強盛。彈指有力。如牽繩轉索。弦脈是挺然於指下,從中直過,一條管子,端直以長,從中直過,挺然指下,這個形狀是很明顯,但是裡面的力量,跳起來的力量,並不很強。因此,緊言其力弦言象,緊隨講的脈體小,實力很大,而弦脈是講的脈形明顯,我不一定是講它是大,脈管不一定是大,而是這個管子很明顯。但是裡面的力量不一定很重。所以從這些方面可以辨出來,弦脈和緊脈是有區別的。但是弦脈、緊脈可以同時存在。比如說寒引起的疼痛,氣痛,都可能見到。你看這裡不是緊脈可以見疼痛嗎?可以見寒,弦脈也可以見寒,也可以見疼痛,也可以見食積。那麼他們可以同時存在。因此弦緊有力,弦緩少力,主要是從看它的力,緊脈一定是有力的,沒有力的時候,就不能叫做緊。這兩個脈應當加以區別。

【完/43:11】