診斷學 第 48 講 筆記


4. 真臟脈

真臟脈也叫做敗脈,死脈,怪脈,絕脈,有這種說法。後來總結為真臟脈。真臟脈是講的病情危重的時候,我們講正常脈象是有胃、有神、有根。真臟脈精神沒有胃。或者沒有神、沒有根的一些表現。病情很嚴重,正氣衰敗。也是脈像的一種表現。這種情況下,叫做真臟脈。見於什麼地方?最早是見於《素問。玉機真臟論》。《玉機真臟論》裡面就有,真心脈至怎麼樣,真肝脈至怎麼樣,真肺脈至怎麼樣。並且還提到了彈石等等這些名稱。這是最早。《內經》裡面就有這種真臟脈的提法。後人把它總結提煉出來,就提煉成為七怪脈,或者十怪脈。怪脈就是真臟脈。病情危重處於一種衰竭狀態的這種脈象。哪十種怪脈呢?有雀啄、屋漏、彈石、解索、魚翔、蝦游、輻沸、轉豆、偃刀、麻促。前面是七怪,加上轉豆、偃刀、麻促,就是十怪。這十怪,它的表現在什麼地方?這都是後人對十怪脈的描述。可以分成三類。十怪脈分成三類。

  1. 無胃氣的脈:我們講胃氣,曾經講過脈有胃、有神、有根。脈有胃的表現是什麼?是講的主要是“從容和緩”這四個字。現在失掉了和緩的特性,一點和緩的意思都沒有了。哪幾種呢?
    • 偃刀脈如循刀刃,好像脈搏切在刀刃上。就是已經硬到極點,弦脈硬一點,那可能一般的好像只描到弦1,弦2,弦3,弦4。那可能到刀刃已經到弦7,弦8了。硬到了極點,並且像刀刃那樣的硬。這都是一種形容。偃刀也是形容。如循刀刃也是形容。就是反正脈管很硬。一點柔和的特性都沒有了。
    • 轉豆脈,像一顆豆子一樣的轉豆。如循薏苡子。我們講動脈也是如轉豆,實際上這個動脈力量很硬,很硬。動脈是本來就是短數有力。那麼這個短、又數、有力,特別有力了,不是一般地有力。偃刀脈,我們講它硬,就是弦脈弦到了極點。是不是?可以這樣理解吧?那麼這個轉豆脈,就是那個動脈到了極點。特別特別硬了。
    • 彈石脈,像石頭一樣的堅硬,彈在石頭一樣。那個牢脈、沉、遲、大、弦、長。牢到了極點。這幾種脈,都是沒有一點柔和的特性。實際上,臨床上有必要這樣的,如果說要,很精練,要認真去考察,是應該這樣的考察,甚至要這樣的描述,我們實際上,臨床上,現在恐怕都沒有這樣的描述了。這個脈是一個轉豆脈,是一個偃刀脈,是一個彈石脈;我們知道古人講的這幾個脈,是這個意思,很硬,很硬來理解它。

  2. 無神的脈:我們講神,沒神。沒有神氣,是講的柔和有力。那麼這種無神的脈,重點是什麼東西呢?
    • 雀啄脈,麻雀吃東西。肯定是三五不調,止而復作,如雀啄食,實際上就是一種絕脈。是不是,絕脈的一種表現。
    • 屋漏脈,就像漏水一樣地半時一落,當然也有落得快的,那一大片洞,裡面也落很多的。只講很久才落一滴。我們講60次以下就為遲脈。如果每分鐘不到三至,40次以下,那就曰損。《難經》裡面講,二至叫做損。實際上就是跳得很慢很慢了。一分鐘只有二、三十次了。損脈就是屋漏脈,實際上就是損脈。
    • 解索脈,密密麻麻,這都是形容。密密麻麻·也是沒有次序,沒有規律。
    • 麻促脈,跳的特別得快。細數到極點了。可能就是像我們現在說的房顫了。一分鐘可能就顯得100、200次。跳得很快,甚至數不出來了。跳到一百多次,已經很難數了。一百五、六十次,你現在跳起來,一分鐘跳一百五十、一百六十次,所以麻促脈是跳得特別地快。

    這四種脈,都屬於無神。就是次數發生了特別明顯的改變。

  3. 無根的脈:
    • 釜沸脈,像開水要開了的時候,泡泡從下面衝上來。一個泡泡散掉了,一個泡泡散掉了。散而無根。實際上就是散脈的進一步發展。散脈的一種表現。
    • 魚翔脈,脈在皮膚,頭定尾搖,魚翔語水,頭這麼跳一下。到底什麼魚翔?脈搏怎麼體現出來。
    • 蝦游脈,蝦子在水裡面,潛伏著不動,突然它又游兩下。游兩下以後,它又不動了。時而躍出來。這樣的都是講沒有根。

這十種脈,總的來說,就是無胃、無神、無根。或者是很硬,或者是沒有次序,一點正常次序都沒有。或者根本就沒有根基,這樣的表現。實際上,臨床上,這些脈都是相當於我們所講的二十八脈裡面的某種脈的嚴重程度,發展,像這種釜沸脈,應該說就是散脈的表現吧。雀啄脈應該就是結、代、促脈的典型的表現。屋漏脈就是損脈,這些都是牢脈,弦脈,革脈等等的發展。我們要求學生,你知道什麼叫做真臟脈,又叫做敗脈、絕脈、死脈這些名詞,你能夠知道這種脈是什麼問題,說明脈搏無胃、無神、無根;還有一個,你能夠數得出,這十個脈的名字出來嗎?我們要學生來描述什麼叫做釜沸脈?什麼叫做蝦游?什麼叫做雀啄,它主什麼問題?反正是無胃無氣無神無根,不好的現象,知道這十個名字。我看就不錯。能夠數得出十個名字來就不錯。到底怎麼陽,以後我們還可以進一步研究。

5. 婦人脈和小兒脈

診婦人脈

  1. 診月經的脈,主要是月經正常的婦女,健康的婦女,月經要來的時候,一般來說應該顯得滑一點。脈滑一點。月經將至脈應該顯得滑一點。如果是月經來的時候,兼有一些病理脈象,那就根據這種病理脈象,可以考察它可能有什麼問題?你比如說,這個婦女來月經的時候,脈搏顯得弦滑,那可能是痰。弦脈可以,滑脈都可以主痰。可能是痰阻胞宮。如果來月經的時候,脈澀或者無力,那說明這個婦女可能氣血不足。可以根據這些情況來辨別。主要是虛細而澀,那可能是閉經等等情況。這個診月經就是根據月經應當來,它應當見什麼脈,顯滑一點。如果現在出現了其他的病理脈象,根據這個病理脈象,考慮它是不是有什麼可能?如果這個婦女月經來,提前來了,脈滑數,那可能這個病人,是實熱、血熱迫血妄行。月經應該來還沒了,推遲了,脈沉、遲、無力,或者說脈沉、緊,那可能是寒、氣血虛。根據這個緊和無力等等來辨別它。這個月經可能是什麼問題導致的?出現了病變。這就是診月經脈。

  2. 診妊娠脈,到底怎麼樣診?最主要一個是“身有病而無邪脈”。什麼意思呢?懷孕了以後,婦女很多的人都感到一個是不能吃東西,吃東西就嘔,要吃酸的,一身沒有勁。頭暈等等,這好像有病了。婦女懷孕以後,好像有病了。但是脈搏上看起來蠻好,無邪脈。正常婦女應該是脈像滑一點,她起碼不會很虛,什麼弦、緊、澀那一些。無邪脈,這是一個。我們診斷她是不是有孕?有的女同志,你到底是懷毛毛,不是壞毛毛。現在很簡單,小便作個實驗就出來了。古人沒有這個方法的時候,我是不是懷毛毛了,醫生,我是閉經還是懷毛毛了?如果是閉經的話,她就應該有邪脈。脈緊,脈澀,脈弦等等。現在她無邪脈,月經又沒有來了,還有點病的表現,不想吃飯,嘔吐什麼的,頭暈,到底是什麼問題?這是一個很重要的,“身有病而無邪脈”。

    應當是顯滑脈。這個滑在哪個地方滑,有些不同的解釋,比如說《素問。平人氣象論》講“婦人手少陰脈動甚者,妊子也”,手少陰脈動明顯,是指的哪個地方?是指的神門這個地方。手少陰脈動是指的神門。神門我們講遍診法的診三部,就有寸口、合谷和神門。神門是講尺動脈這個地方,平常可能跳動不明顯,如果這個時候,脈跳動得很明顯,可能是妊子了。為什麼?足少陰腎經和手少陰心經是相通的。都是屬於少陰脈,這個時候,可能認為是妊子的表現。

    還有“陰搏陽別,謂之有子”,一般來說,兩尺脈旺,尺脈,正常人不旺不虛,腎虛的時候,尺脈常常見虛弱一點,力量弱一點。這種情況不少見。兩尺脈弱,尺脈弱勢腎虛的一個表現。這種情況不少見。現在尺脈反而旺一點,那可能是一種懷孕的表現。手少陰脈動,可能是懷孕的表現,尺脈反而旺一點,可能是懷孕的表現。這是古人測孕脈,有這麼一想說法。實際上我們現在應該也考察脈,也可以不完全從脈象來考察。應該看看她的脈是對的,但是你不要說我一摸你的脈,你手少陰脈動甚了,懷毛毛了。不要這樣絕對說。最好還是作一個其他的檢查。但是我們要考察一下是可以的。

    測男女,我覺得這個保險不大,還有一個臨產的時候,婦女懷孕要臨產了,要生毛毛了,生毛毛的時候,子宮處於收縮,這個時候,激素的關係,可能脈會顯得浮一點,滑數,甚至見緊,緊是衝擊有力,是不是?是很旺,這是可能的。這個情況下,也就不要像那個書上面寫的,這個“曹醫生”亂講,不行。我們講這個脈怎麼去診察呢?要不要生毛毛了,你不能說我一摸脈,你這個沒有。可能還要一個禮拜,五天。也不要這樣。現在很簡單,你看她有沒有宮縮這些情況,去檢查一下。肚子痛是不是一陣子地痛,腹壁上,子宮肌肉是不是比較緊張?這應該是可以經常的,結合脈象。

    但是古人比較特殊一點的,有個叫做“離經脈”。離經脈就是指的中指的指尖,本節,有幾種說法,中指這是肯定的。中指的兩邊出現了脈搏跳動,這個脈搏跳動,有的是說本節就是靠掌的第一節。中節,頂節,第三節,脈動明顯。到底是哪一節,可能就跟指小兒指頭一樣,是不是?風氣命,它這個是三節,是不是越到前面越明顯的時候,就快要臨產的表現,這個反正就是婦女生毛毛的時候,這個中指出現離經脈。這個有研究,我們尤昭玲院長他作碩士論文,就是做這個離經脈。在哪地方呢?就是在兩邊,中指的兩邊。有的說是在這一節,有的說在這一節。 在這兩邊。到底哪一節,我們也做過這個實驗,就是有不同的描述。如果這個地方脈動得很明顯,那就叫做離經脈。說明快要生小孩了。這個是古代書上就有這個提法。

診小兒脈

小兒的脈,一個是要了解,小孩子因為診脈,他小,部位很窄,放三個指頭放不下去,那診小兒脈怎麼診?往往是一指按三關。我常常講,書上描述是拇指,有這個拇指,一個指頭,按在小兒的寸、關、尺三個部位上。也有的這樣的描述,一個拇指這樣地往前,往兩邊滾動,按這個脈搏的地方。按寸、關、尺。我平常事喜歡用一個食指頭,這樣地搭在小孩這個地方,反正是一個指頭來體會小兒的脈搏。不詳細分寸、關、尺。你三個指頭放不下去,只能放下一個指頭,這個意思。

再了解,小兒的心臟跳得快一些,要了解他的心臟的次數。還有一個就是小兒的脈搏不仔細分那麼多,只分他的浮沉,遲數,有力無力,浮、沉、遲、數、虛、實。當然還可以辨一下大小。就位、次、形、勢。他偏於哪一方面。區別他的寒熱虛實表裡。區分這個內容就行了。不詳省二十八脈。這個小孩是不是弦?是不是緊?是不是澀?不那麼仔細分析這個問題。只分浮、沉、遲、數、虛、實、大、小。這是診小兒脈的時候,注意這幾個就行了。

特殊一點的,小兒可能有現滑脈、現濡脈、現有結代脈,這是可能的。先天性的小孩子的心臟病。或者是像現在我們講的急性的心肌炎,病毒性的心肌炎。他可能就現結、代、促脈。這種情況可能。一般只分浮、沉、遲、數、有力、無力、大、小。個別的見到了這種脈像的時候,可以考慮他是什麼問題?小兒的脈就是分這麼一些問題。

複習

脈象,我們整個脈象就講得差不多,現在複習一下。

1 脈診的臨床運用和意義

脈診的臨床意義,要看到脈診確實它是有意義的。有意義,主要要注意這樣幾個問題。

2 辨脈主病不可拘泥

它確實是能夠根據脈象考慮病理、疾病,不能說診脈沒有意義。但是也不能夠拘泥,不能夠僅僅憑脈。有什麼問題呢?有真假疑似,這個脈象診的時候,脈象反映出來和它的病情時一致的。有的時候,反映出來和病情不相一致。就出現真假疑似。

3 脈症順逆與從捨

到底是哪一個(症,證,証),古代是用的這一個症,張景岳是用的“證”,由於這個“證”字是演化來的,後來才出現“症”,到底是指的哪一個?我覺得主要是指的“症”。特別是脈症從捨。如果說你把這個診脈。把辨證都捨掉了。那肯定不行,我們就是辨證論治。如果用這個理解來說,是這一個“症”,

脈症順逆,脈搏和症狀表現,可能有的是其實相一致。有的不相一致。相應和不相應,相應的那就是順,脈搏是脈浮緊,現在病人是惡寒甚,頭痛、身痛,是相應的,這是順的。如果是病人在大失血,面色蒼白而脈搏細、濡,或者是芤,這也是脈症相應的,它還是相應的。如果說大失血,面色蒼白,脈搏仍然在滑數,有力,那就不對了。那就是逆了。脈症順逆是指這個意思。順就是暴病、實證,應該是浮、洪、滑、數之類的。久病、虛病應該是沉細,虛弱,微,這一類的脈,這才是比較相應的。如果相反的,新病就沉細、微弱、無力,那當然不對了。長期生病,病的時間很久,還脈很滑,數,有力,那當然說明邪氣很嚴重。這是講的逆,和這個相反。

脈症從捨,捨症從脈,捨脈從症的問題。應該說脈和症不相應的時候,我到底根據哪一個作為根據。脈表現為是一個實證,熱證,而症狀表現為一個虛證,寒證。像這樣的情況下,我到底是根據脈還是根據症呢?從脈,有的時候是需要從脈。為什麼有時要從脈?因為脈已經出現了變化。而沒有出現明顯的症狀。他又氣滯、血瘀了,有痰飲內停,痰濕內停,脈搏上線的顯得滑,但是病人沒有什麼悶、重、疲倦想睡覺,沒有這個脾虛濕困的表現。那我們也要從,就是脈搏有改變,症狀還沒有明確的改變的時候,那我們從脈。

煩熱,一個發燒的病人,感到心裡煩,不一定是發燒,自己覺得發熱,煩熱,但是摸他的脈搏很虛弱,那你知道這個熱肯定不是實熱證,是一個虛火,虛熱證。肚子脹,如果摸上去,脈搏弱,虛弱,久病,肚子脹,脈搏弱,那我是這個肚子脹,不一定是裡面有實邪。可能是脾氣虧虛,運化無力。從這些來說,是不是把症全部捨掉了?也不是完全捨掉了。因為這個地方主要是辨虛實,嚴格說不是捨了脈,問題是這個地方到底是虛還是實呢?根據脈搏來區別。它提示的表述不完全一回事。腹脹,它只講的都是脹,沒有講它脹的能不能夠消減,喜按還是拒按?沒有講這個問題。它本身就沒有講到是虛還是實?我現在根據它的脈搏上是無力,所以它屬於虛脹,就這樣來區分。

有的時候要從症,脈搏沒有反映病情的本質,或者它反映本質不如症狀反映得好。我們說也不完全是一個捨,不是捨了。你比如說,有病而無邪脈,剛才講有病而無邪脈,是什麼?懷孕。病情好像明顯,那麼多那個的話,說無邪脈,你這個滑脈是假象,也不是假象,所以我講不是捨。是注意從症來進行辨證。胸腹不灼而脈大,脈搏顯得大,沒有講它有力無力,只講到胸腹灼熱,應該是實熱證。不應該根據它的脈大,是什麼問題?這樣舉了很多例子了,特別是陽氣虧虛的人,應該現什麼脈?應該是現遲、無力的脈。這才是和它對應的。寒應該是現遲,熱應該現在數,陽氣虧虛,虛寒的病人,應該是現脈遲無力。但是我們經常見到的,很多陽氣虧虛,特別是心、肺陽氣虧虛的人,脈往往是數而無力。那麼你到底是根據脈還是根據症呢?哎呀,現在的脈跳的很快,一定是熱症,那這個不是種熱症。而這種陽氣浮動的表現,所以這個時候,就不要說數脈是見於熱症,遲脈是見於寒症。你現在脈數,就是熱症。實際上它不是捨掉,這是根據症狀。它是一個陽氣虧虛。不管是根據哪一種情況,都應當綜合辨別。這是診脈的這個意義。主要要根據脈的有力,無力來辨虛實。一般以內部的病變,以有力、無力來辨虛實。脈診的意義,一般意義,通過脈診,我們可以辨別病位,病變的部位,表證、裡證、心的病、脾的病,腎虛等等可以辨別病位,可以辨別病症的性質,寒、熱、虛、實、遲、數、有力、無力的性質。可以分辨邪正的盛衰,生病以後,脈現緊脈,說明寒邪盛,正氣旺,像滑脈,說明雖然有痰濕,食積、痰飲,它的氣血一定是旺盛的。如果是有痰飲,實邪,有這些問題,而脈無力,脈澀,那說明是正氣不足。所以可以反映邪正的盛衰。

4 推測病症的進退

由數脈變成疾脈,變成釜沸脈、無根的脈。那當然不好。由浮脈變成了洪脈,浮數變成洪脈,由洪脈變成了細數,細而無力。那也是屬於表熱證。變成洪脈,就變成裡實熱證。變成細數脈,變成了陰虛火旺證。說明病情的進退發展,甚至可以辨別死生。

這就是診脈的問題,我們全部講完了。時間關係,我們就不一個一個單獨複習了。不複習這個問題了。

按診

按診到了診法裡面的最後一章了。把脈診和舌診單獨拿出來,望聞問切,把脈診和舌診拿出來,所以就有六章。

什麼叫做按診?醫生用手去觸、摸、按、叩四個字。觸、摸、按、叩這四個字去了解病人的體表,肢體的冷熱,潤燥,裡面有沒有腫塊,軟、硬。是痛還是不痛等等這些情況。通過了解這些信息,來判斷病情的方法。書上有的,這是診法定義。

按診怎麼按?首先講一下方法,講一下方法的問題。按診的體位,這個我們都知道,學生還是不一定知道的。學生要根據病情的需要,你檢查哪一個部位,怎麼樣既有利於檢查,又有利於病人的舒適。當然不完全舒適,就是他不感到痛苦。但是你又能夠把病情檢查出來。而選擇恰當的部位。選擇這個部位以後,要讓他這個部位那個暴露。

常用的方法有哪些?

手法,這是重點,手法有這樣幾種。分為:

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