按診的內容，一個是按胸脅，胸部的按診。胸部，我們按診最常用的是指指叩診方法。最常用的是這種叩診方法。叩診的時候要注意，胸部的扣音，叩診一般是清音。聲音比較清，和打鼓一樣。當然不是鼓，不是那麼嗡嗡的，很沉悶的聲音。但是這個清和濁，也根據病人的情況不一樣。可能有些改變，病人很肥胖，或者胸大肌很肥大，那麼你扣的時候，他可能是一要濁一點。人很瘦，或者裡面是氣胸，裡面都是肺泡都腫大了，可能就是過清音，比較膨脹地響。一般來說，胸部是清音。特別要注意胸部的下界，到底肺臟到哪個地方打止了。肺臟是不是跑到下面來了。肝臟是不是跑到上面來了。分一下這個界線。今後學西醫的內科診斷基礎的時候，會要告訴大家詳細分。我們大體知道一個正中前緣，鎖骨中線是在第六肋間隙，腋下是在第八肋間隙，鎖骨中線在第四肋間隙。大體上知道這一個數就行了。我們現在不一定要記住。
我們知道如果這個清音是往下移了，胸部應該扣上去是一種清音，如果這個肺清音跑到下面去，肚子下面去，還是肺的這種聲音出現了的話，那什麼問題？一個方面，可能是肺脹大了，肺裡面空氣太多了，肺氣腫了。就是肺脹了，它可以往下；也可能有的人特別的消瘦，內臟下垂，脾、胃、肝，什麼東西它都往下掉了。也可能移下來一點。
如果往上抬起來了，有兩種情況：一個是肺本身萎縮了，比如說肺痿，或者說肺部這一邊已經被切掉了，那當然它會抬上來。或者是肚子裡面有了積聚，有了水，或者懷毛毛，女的懷孕以後，胎兒都到了臍上的五指六指，道了這麼高的地方，到了劍突下面了，肯定肺往上擠上來一點。知道這麼一些常識。
過於清音，就像打鼓一樣，它聲音很清。敲上去不是這個過清音了。是那種鼓的聲音了，那可能是裡面的氣體，肺氣腫，肺脹。這種情況出現了，也可能是其胸這些情況。
過於混濁，裡面應該是清音的，但是敲上去好像跟敲肚子一樣的，我們敲肚子和敲肺部，大家去體驗就可以體驗得到。像肚子上面的，比較沉悶，也是一個清音，這是清音，按上去，敲上去，比較沉悶的那種聲音。那為什麼會沉悶的聲音呢？可能裡面有痰飲、瘀血等這些邪氣、腫瘤。裡面長了瘤子，是不是？當然你說心臟這一塊，肯定它也濁一些，那麼其他的長了一個瘤子，裡面有瘀血，有很多痰飲停留在裡面。它也可能要變混濁一些。我們知道這個所以扣出來，為我們中醫辨證有什麼作用？能夠提示我們中醫的什麼問題？胸部外面局部按到疼痛，青紫一片，那很可能是受傷了。
乳房的按診，按乳房，這是常見的一種，按乳房的按法，這上面是用平著手去按的。按乳房的時候，應該給乳房劃幾個位置，把這乳房劃成一個十字架，分成幾塊，這是內上向，外上向，外下向，外上向，要分成幾個部位。乳房裡面有腫塊了，哎呀，我在哪一個地方，也可能是整個有腫塊，也可能它是某一個地方，我是這個內上向這個地方，左乳的內上向這個地方發生一個腫塊，那你怎麼去描述呢？左乳的內上向這個地方發生了，發現下面有一個腫塊，這是按乳房。
按乳房的時候，一個是要看它有沒有壓痛，按的時候，裡面有沒有壓痛的感覺。如果出現壓痛，很可能是乳癰，乳發，或者乳疽這一類的病。乳癰我們講了， 癰，皮膚、肌肉這些地方，出現了化膿性的炎症，紅腫、熱痛、化膿。乳發，部位比那深一些。比如乳腺的蜂窩組織炎，急性的。乳疽，更深一些，這種表現。
乳房內如果出現腫塊了，一摸上去，剛才講了，哪一個象限，哪一個位置上，下面摸。摸到有種塊，而這個腫塊要注意，這不是詳細講。今後講到婦科的時候會要詳細講。外科講一講。乳腺，正常的乳腺裡面，本身就有小葉，摸上去，如果你再摸。兩邊一擠，這樣的摸的話，這裡面好像有一個腫塊，實際上它是乳腺組織。應該是平著地這樣地摸。看它裡面摸到有沒有腫塊。如果發現有腫塊，要注意腫塊的部位、大小、形狀、硬度、壓痛、活動度，注意這些問題。痛不痛？邊緣是不是清楚？能不能夠推得動，一個腫塊的話，這個腫塊裡面推一推是不是推得動？還要注意，腋窩，鎖骨下，這個叫舋核。舋核就是講淋巴結。不是有淋巴結腫大這個問題？鎖骨下這些地方，乳房有病了以後，有時候這個鎖骨下摸到有個腫塊。有個坨。並且還有點痛。那多半是舋核——淋巴結腫大。所以診乳房的時候，要注意這些問題。
根據乳房發現的腫塊，又有一些不同的病名。比如
這都是乳房裡面，經常見到的一下病變，實際上到底是哪一個，乳癖，乳核，乳癧，乳癌，乳癰等等。有這麼一些病，都可以通過按診幫助診斷。但是到底是哪一個病，我們學生也不要求掌握那麼多。
按虛里的部位。這一個虛里，乳頭偏下方一點，心尖搏動的這個部位。就是按虛里。古人強調的按虛里，我們現在恐怕主要是聽虛里了。按診比較沒有聽診聽得那麼仔細。我們講聽診的時候已經講過了，問診的時候，講過這個問題。古代因為沒有聽診器。虛里的位置是在左乳的下方一點。這個地方是虛里。鎖骨中線，稍微靠外面一點點。
虛里的位置，它和心尖搏動的位置，應該是心尖搏動最明顯的這個地方。我們聽診往往也是在聽這個地方。搏動最明顯的地方。要診這個地方，主要是看虛里有沒有跳動，跳動的部位、範圍、強度、節律、頻率、聚散等。古人強調是看這些東西。有沒有跳動，虛里實際上是結合了望診也可以，觸診也可以，聽診也可以，望、觸、聽都可以。看看虛里是不是在跳動？部位跳在哪一個地方？我們剛才講是在左乳的下面一點點。鎖骨中線稍微靠外一點點。這個地方部位，是不是在這個地方最明顯。範圍，有的整個心臟一跳的時候，看到整個心臟都在那裡，很寬的範圍。有的地方是跳得一點點部位，兩個厘米，三個厘米觸到有跳動。強度，力量怎麼樣？是不是有節律？和脈搏是一樣的。有沒有歇止，有沒有促、結、代？頻率一分鐘跳多少次？這些問題，按這些問題，目的是幹什麼呢？了解宗氣的強弱。因為心、肺居於上焦，心肺的功能，就是宗氣的強弱、虛實、預後。病情是不是危急？正常的應手，按的時候可能感覺到有跳動。但是不急不怠。也就是我們診脈搏上的不快不慢。聚而不散，節律一致。就是在心尖這個部位，其他的部位不明顯。有病的時候，就可能出現，跳動的位置移動、擴大了。也可能它出現增強了，也可能減弱了。像這樣一些，來了解宗氣的情況。這就是我們講按胸腹部，有這一些。
按診的內容，我們上次講了按胸脅，下面第二個內容，按脘腹。就是胃脘，腹部，整個腹部。首先我們要明確一下，要有個部位的劃分。脘腹的部位，我們是這樣劃的，中醫分為：脘腹部，就是劍突下這個地方，叫做脘腹部。胃脘所在的地方。肚臍周圍，叫做臍腹部，也叫做大腹部，比較大的這個腹部。肚臍的這個大腹的下面，這個地方是小腹部。小腹部的兩邊，這是少腹。小腹，大腹，這兩邊是少腹部。部位分為脘腹、臍腹（大腹），小腹，和少腹，這樣的幾個部位。部位劃分，歷史上還有一個所謂的心下。心下實際上就是劍突的這個下面。我們現在就把它包括在胃脘部裡面。大腹部就是肚臍這個地方。理解部位，目的是為了了解內臟。它裡面，這個下面是哪一個臟器所在。就是臟器在體表的投影區。在那個地方，我們教材上有一個圖，就把脘腹這個地方，主要是屬於胃，胃所在。實際上包括肝臟。左脅裡面，右脅裡面有膽，有肝臟。這裡有結腸，有小腸，下面有膀胱，還有子宮等等這樣一些器官。了解部位的劃分，主要是了解裡面藏著什麼樣的器官。來判斷它是哪一個臟腑的病變。發現了異常，來了解哪個臟腑的病變。
按診的方法，我們前面曾經簡單提過。由輕而重，由遠而近。就是由病變的部位，從隔得遠一點的地方開始，慢慢趨向於病位所在的地方。肝臟右脅下，怎麼樣按？左脅下按脾臟怎麼樣按？按胃脘怎麼樣按？按腎臟怎麼樣按？膀胱怎麼樣按？胞宮怎麼樣按？以後我們要詳細知道。但是我們要知道這個位置，它大約在什麼地方。胞宮、膀胱、肝、脾，這些位置在什麼地方。
按診的內容裡面，主要是了解腹部，從觸摸來看，了解它腹部的冷、熱、軟、硬，是不是有脹滿？如果說按的話，由觸摸到按，再看它裡面有沒有腫塊？有沒有腫塊，有壓痛？如果有腫塊，有壓痛，看是哪一個臟器，它的位置在哪個地方？我們知道這可能是肝臟，這可能是膽囊，也可能是膀胱，可能是腸子。要知道通過它的部位，了解是哪一個器官的問題。正常的人，除了大腸、膀胱，有時候可以觸得到，大腸就是要解大便之前，左邊的少腹部可能有時候摸得到。乾燥的大便在那裡。在小便，特別是在早晨這種情況之下，要解小便，小便沒解的時候，膀胱可能是飽脹的，充滿的。因此可能摸得到。其餘的一般情況下，摸不到裡面有哪一個臟器。你手一摸，摸到這個是肝臟，這是個膽囊，一般是摸不到的。摸到了，應該是有病變。
在病理情況下，主要是了解它的冷、熱、喜、惡。喜歡熱的還是喜歡涼的？喜歡按還是不喜歡按？了解這個情況，當然辨證很容易辨。應該是喜歡熱的多半是寒證。喜歡涼的多半是熱證。喜按著屬於虛證，拒按的屬於實證。通過這些來了解寒、熱、虛、實，再一個是是了解痛的壓痛程度。壓痛程度，主要要了解病變部位在哪個地方。如果是兩脅下壓痛，特別是右脅下壓痛，可能是肝膽所在。劍突下面，胃脘部的這個地方，有壓痛，那是胃，可能是胃的地方，肚臍周圍有壓痛，那一般是小腸或者是脾。實際上，中醫講的脾，很大的功能是講的小腸的功能。小腹部壓痛可能是膀胱，兩邊的壓痛，可能腸子，闌尾這些地方，要了解它壓痛的部位。如果腎的後面。肋膈角，就是肋脊角，脊柱和肋角之間，多半是腎臟所在的位置，而這個地方，我們講過，拳掌叩擊法，扣診在這個地方有疼痛的時候，可能是腎，病位在腎。
還有了解它的緊張度，就是腹壁按上去，比較鬆軟，柔軟，還是繃得比較緊，繃的很緊的，特別緊的，有一種叫做板狀腹，按肚子就像按在板子上一樣的。按也按不下去。這個腹肌收縮，腹膜很緊張，那多半可能是穿孔，內臟有破裂。可能有這種情況。譬如說受傷了以後，腹腔裡面有沒有出血，內臟是不是破裂了？有時候可能出現了板狀腹，很硬。
很柔軟，按上去很鬆弛，沒有什麼抵抗力，很柔軟的。一般是虛弱的證候。抵抗力一點都沒有，完全消失了，那多半是兼有痿證，癱瘓，像這樣一些病人，他一定抵抗力都沒有，在腹部要看它的柔軟的情況。腹部有時候感到有脹，病人感到脹，肚子也顯得滿滿的，圓圓的，很滿，這種情況下，有壓痛的多半是屬實，沒有壓痛的，沒有彈性的，多半屬於虛。（圖：像這個病人，他顯得腹部很飽滿。很充實，裡面好像是擠得滿滿了。你給他按一下，有沒有彈性，他還是很鬆動，雖然顯得很大，很鬆動，那屬於虛。)如果是沒有很多的彈性，壓痛多半屬於實證。這是按腹部要注意這樣一些表現。
還有按鼓脹，鼓脹就是腹水。我們在望診的時候已經看過了。這個病人很消瘦，你看體形很消瘦，手很瘦，但是肚子脹得很大。上面還有青筋顯露。上面有青筋，腹筋暴露。那裡面是什麼東西呢？應該說是水，主要是水。那裡面還有硬化了的臟器。這些東西都有。水，我們怎麼樣來判斷？水的話，有這樣一個判斷方法，是水鼓還是氣鼓？如果是氣的話，叩上去應該是音比較清，像打鼓一樣的，那是有氣體。有的是水，到底有沒有水？我們除了這個病人感到腹脹，見到肚子大以外，到底這個大，裡面是不是有水呢？我們可以用按診的方法來檢查一下。按診的方法有兩種：
第四個，看看有沒有腫塊？如果發現裡面有腫塊，就要，我們講過，發現腫塊的話，就要了解它的大小，軟硬。邊界是不是清楚？是圓滑的？還是不整齊？高低不平的。推不推得動，按下去痛不痛？要考察這些內容。要考察大小、部位、軟硬。活動的情況。表面是平整還是不平整？周圍是界限清楚不清楚？按上去痛還是不痛等等。要從這些方面來進行考察。並且要求哦結合它的部位。你比如講到膀胱，早上起來沒解小便，或者病人出現了癃閉，小便解不出來。那麼你按小腹部，摸到了一個包塊，那很可能裡面是尿，膀胱裡面是尿。女同志，我們要檢查胞宮，因此首先要不排光小便，胞宮是在大腸和膀胱之間，前面有個膀胱，後面有個大腸，那麼你診的時候，能夠知道它的胞宮大小，有沒有腫塊？發現了腫塊，雙合診，婦科叫做雙合診。那能不能夠診子宮？子宮裡面有腫塊就叫做石瘕。有的是腸覃，像卵巢囊腫。有的卵巢囊腫有十多斤，甚至報導曾經發現有三十七斤，最大的一個囊腫，有三十七斤。那整個腹部都差不多都是一個囊腫佔住了。發現了腫塊的話，要考慮它是什麼性質，哪個部位？可能是哪一種臟器？這裡面具體怎麼診？那不是我們現在三言兩語能夠講得清的。但是我們知道這樣一些常識。知道診腹部的時候，要結合它的部位，結合腫塊的大小，結合腫塊的軟硬，它的活動程度。表面是不是光滑，還是高低不平，壓痛不壓痛等等。這些來進行辨別病情。
按肌膚就是按皮膚，肌肉。按皮膚、肌肉的方法。主要是幹什麼？了解肌膚的寒熱潤燥。有沒有皮疹、結節、腫脹、瘡瘍，瘡瘍可以看得到，如果有皮疹、結節，那我們說望也可以望得到。望到了以後，我們曾經講過，斑和疹的區別在於斑是不高出皮面，因此手摸上去是不礙手的。疹是高出皮面，那我們觸診摸的時候，就可能觸得到高出來一點。有一點礙手的感覺。這就是望診和觸診要結合起來。潤滑，了解它出汗不出汗等等。有沒有結節，有沒有疼痛？正常的肌膚上光滑的，有彈性。一鬆手，它馬上又彈回去了。這是有彈性，沒有皮疹、腫塊。也不覺得疼痛，沒有結節。當然結節你摸上去，你知道這個下面有個骨頭，你說他沒有結節，好大一個結節在這裡，那並不是結節。那是下面有骨骼，關節。我們知道那是正常的結構。所以要了解這些情況，正常的肌膚。
內容，病變的時候可以出現一些什麼情況呢？經常可以發現的，一個是寒熱。
按手足，按手上和腳上。按手足，仍然是了解冷還是熱？手腳都涼，陽虛陰盛可以；摸上去手腳都是熱的，不冷，甚至是灼熱，那當然是熱證。這是一般的常規。但是也有我們前面已經講過了，如果是手足冷，胸腹部灼熱，那屬於熱深厥深，屬於真熱假寒。所以手足的冷，不一定就是真正的陰盛陽虛的寒證。也可以見於熱證。古人還認為小兒指尖冷是驚厥，中指獨冷是外感風寒，中指尖冷是麻、痘，我沒有這個經驗，也好像沒有看到這些報導。哪一個人專門研究過小孩子，他研究過多少個小兒，報導指尖冷又是什麼問題？中指獨冷是什麼問題？古人有這個記載，知道這個常識。那我們現在是不是一定就是要出麻疹了，中指的指尖就一定是冷的，現在測溫計很方便，每個小兒要出麻疹的時候，測一下，是不是中指的指尖獨冷？其他的指尖都不冷？起碼沒有做過這個研究。要做研究，我看這就可以研究一下。看看這個說法到底準不準？也沒有根據？可以做這一些。
熱證手足熱盛，熱證手足逆冷，是逆候，為什麼是逆候？本來是一個熱證，現在手足逆冷，四肢厥逆，那應該是熱深厥深，當然是逆證。
還有一個診法叫做手足背熱盛，和手足心熱盛。按手足的時候，摸一摸，這個手足背上，我們講手背，手掌都是肉，如果他現在手背熱得重一些，熱一些，那一般認為是外感的表現；手足心熱，實際上可能是病人自己感到手足心也熱，你給他摸的時候，可能也覺得是有點燙手。那多半是內傷、陰虛、陰虛火旺。這是一個看法。
還有一個看法，就是把額頭和手足相比較，如果是額頭上熱，發燒，手足心不太熱，額頭上去摸，哎呀，額頭很燙手，那可能是外感。如果是額頭上不太熱，而手足心發熱，應該是裡熱，陰虛，是不是？這就是按手足的時候，古人要把它對照起來，觸額頭燙不燙？再摸一摸手心，燙不燙？如果額頭很燙，手心不太燙，外感。如果是額頭不燙，而手心燙，一般來說是內傷。這個臨床上還是很有作用的。這是按手足。
按腧穴，就是按穴位。這是針灸經常用到的。應該其他科醫生也要用這個內容。應該可以用。這個地方是按腧穴。這個地方，實際上，還在足三里下面一點點。可能是巨虛，大腸這些地方。按這個地方，壓痛。按在這個穴位上，看有沒有壓痛。我們過去講是以痛為穴。這個地方有壓痛，就看它是哪一條經絡的問題。比如說合谷，或者說中府，或者是背部的哪一個腧穴。章門、氣門這個地方壓痛。有壓痛的話說明它是哪一條經絡，哪個臟腑的問題。根據它的部位所在。經絡循行來判斷它的疾病。這是按腧穴的方法。腧穴，都知道是經絡之氣輸佈的地方。看看穴位上有沒有結節，條狀物。摸一摸這個穴位上，下面有沒有結節，條狀物。有沒有壓痛，或者是敏感的反應。其他的穴位上，我們多半都是找壓痛。敏感反應多半是在哪個地方？多半在耳朵上。耳朵上看有沒有特殊表現？
這一個就是在用一個，牙籤，因為這個耳朵的穴位你去按的時候，我們可以用棉籤棒，也可以用牙籤。也可以用比較小的，比如說用這個圓珠筆的筆頭。按上去可能不痛也會痛，太尖了一點。火柴棒，火柴頭去按，這種按上去，看它有沒有特殊的感覺？其他的地方按都不痛，這個地方按著痛，那就看是哪一個穴位？是哪一個部位？這就是按腧穴，這麼一些方法。
按腧穴的時候，可以了解它哪一個臟腑？經絡所主管的部位，了解它的病變。比如說，中府、肺俞、太淵，特別是中府和肺俞，中府、雲門，在肺尖這個地方壓痛明顯，這是肺。手太陰肺經第一個穴就是中府穴。它從胸走手，從胸部出來，第一個穴就是中府穴。看看這個地方有沒有明顯的壓痛？有壓痛得話，一般是肺病，確實是有肺病的人他整個這個地方，肺癆，肺痿，你在肺的這個地方壓痛。一般來說當然是肺的問題。還有肺俞在背部。背部在脊椎那個地方，有十二個臟器的。它一般和所管的臟器有關。這樣的一些，書上有的，比如說胃病在胃脘，胃俞、足三里脾有病在章門。章門實際上就是在我們現在，肝脾的這個位置這個地方，十一肋還是十二肋的肋緣。十一肋的肋緣，這個尖尖的地方。這個地方壓痛很明顯。要嘛就是肝臟，要嘛就脾臟。右邊肝，左邊脾，這個地方，所以期門那就是肝的問題。期門這都是它的部位靠近這個地方。這個地方明顯的壓痛，我們可以考慮是哪一個臟器問題。如果是膀胱，中極就是肚臍下面 ，中極是膀胱下幾寸。是三寸，還是幾寸。那個地方就是膀胱，如果膀胱裡面有很多的尿。你在那個地方一按，那當然是壓痛明顯，所以這個主要和它的部位，經絡循行有關，這件事按腧穴。
整個按診我們就有這麼一些內容。按診的內容就講完了。
【完/46：07】