診斷學 57 筆記


氣血(津液)辨證

根據臨床表現,按照氣血理論,看病情有無氣和血的虧虛,或運行障礙的証候。分為幾種證型:

  1. 氣血虧虛(不足)─氣虛、血虛、氣脫、血脫、氣陷、氣不固(氣虛之特殊表現)。
  2. 氣血運行失常─氣滯血瘀、氣逆、氣閉。
  3. 血熱證,血寒證─既不是虧虛,也不是運行失常。
  4. 各種同病─氣血兩虛、氣滯血瘀、氣虛血瘀、血虛血瘀。

一. 氣虛類(證)

1.1 氣虛

氣虛、氣陷、氣不固、氣脫等。
定義:元氣不足,機能減退所表現的證候。
[元氣]:原始之氣,最根本之氣,有人認為是腎氣。其實各臟腑之氣都應該是元氣。

突出表現 - 氣短、乏力、神疲、自汗

  1. 氣短聲低,少氣懶言─重點是肺氣虛,肺主氣,與聲音有關係。
  2. 體倦乏力─無力,主要是脾氣虛,脾主肌肉。
  3. 神疲脈弱─心氣虛。
  4. 舌質淡,頭暈、目眩、自汗

重點:動則加重

除以上症候外,還可有一些特殊証候。以氣虛為基礎,進一步發展,可導致營養不足(營虧),氣不生血(血虧),氣虛則寒(陽虛),運化機能減退(生濕、生痰),導致水停、氣滯、血瘀,容易外感。
與血虛兼併─氣血兩虛。
與陰虛兼併─氣陰兩虛。
與陽虛兼併─陽氣虧虛。
與津虧兼併─氣虛津虧,津氣虧虛。

診斷根據:久病,勢緩,體質弱,氣短、乏力、神疲、脈弱。

1.2 氣陷

在氣虛的基礎上,表現升舉無力,清陽下陷之虛弱證。此乃理論上之概括,認為它是升舉無力。

表現:氣虛的基礎,往往體質瘦弱,重點為氣虛。 氣短、乏力、神疲、脈弱。出現了下垂,如子宮下垂,脫肚,內臟下垂,眼瞼下垂,胃/腎下垂等。
陰挺就是子宮下垂,脫肛或胃下垂, ...
或沒有明顯的下垂,但病人自覺有氣往下墜之感覺,如病人常覺要解大便。或覺得氣提不上來,脾氣下陷,腎氣下陷(腎氣不固),脾脹(內臟下垂,氣往下垂,垂下以後肚子覺得脹。不見得出現脫肛、內臟下垂。
分析:是一個氣虛的特殊表現。 (應屬於氣虛證)

1.3 氣不固

六方面的不固,不見得同時表現於同一病人。
1. 汗不固:衛氣氣虛,不能固護膚表。自汗,易感冒,惡風。
2. 血不固:氣為血帥,氣不攝血,脾不統血。
3. 衛表不固:病位多在肺。
4. 大小便不固,男精液不固,女懷胎不固,腎氣不固。 氣不固常涉及到肺、脾、腎。
總原則:都是氣虛。

1.4 氣脫

元氣虛倒極點,氣要衰亡了。瀕臨死的表現。
表現:呼吸衰竭,循環衰竭,腎功能衰竭,多臟衰竭,氣不固。最突出是氣習微弱 (必須有此)。

看不到病人的呼吸,脈也摸不到。判定人死否,拿棉花放鼻上,觀察棉絮有否動。
嘆息式呼吸(久久一次嘆息)
點頭式呼吸(一面點頭,一面微呼叫吸)
可能有:汗出不止,二便不固,手撒,口開,目合,全身癱瘓,神識不清。

原因:氣虛之進一步發展。很難說那一臟氣脫,應主指肺氣脫,事實上,此時多臟的氣都不正常了。

氣脫與亡陽的區別。

亡陽強調:四肢厥冷、面色蒼白、脈微欲絕、冷汗淋漓(關鍵)
氣脫 重點:氣息微弱。有可能汗出不止,但非必要。

※有冷汗淋漓才能稱為亡陽。
※亡陽、氣脫、亡陰皆為中醫認為造成死亡原因。

二‧ 血虛類型

2.1 血虛

指(紅色的)血液,不起作用,失去濡養作用,所出現的衰弱證候。
表現:體虛加白,脈細(常見)。五白+脈細。
五白:面白、舌質淡白、眼瞼白、口唇白、指甲白。 往往是同時發白。
五樣皆白,血虛少不了。
血虛失濡養,依部位可出現各種狀況。

診斷基礎:五白(白是最主要的症狀) + 脈細。病人體質往往是虛弱的。
原因:消耗過多,失血,寄生蟲等。或生化不足,營養太少,不能化血,脾胃功能太虛,瘀血內阻,新血不生等。

併存:血虛 + 元氣虛 = 氣血雙虛。
血虛 + 陰虛 = 陰血虧虛
血虛 + 血瘀 = 血虛血瘀 (血少且運行不暢)
進一步發展可成血脫。

臨床注意:氣血兩虛,共性症狀多,陰血虧虛症狀不一樣。
解釋:血虛病人往往也氣虛,症狀表現類似,並沒有矛盾,因為血為氣之母,氣為血之帥。血少後,機能會減退一點,血少面白;氣少不能推動血,所以面白。
氣虛特徵:氣短、乏力、神疲、脈弱。

血虛、陰虛可同時存在,但其表現不同。
血虛,紅色之血少,血虛必面白。
陰虛,則火旺,而面紅。
血虛偏寒,氣血失濡養,病人可能肢涼怕冷。
陰虛必有熱的感覺(五心煩熱,或低熱),舌紅、口乾。
血虛白、陰虛紅、血虛寒、陰虛熱。

陰血虧虛較氣血虧虛少見。
陰血虧虛,可能兼具兩者的症候,如唇白顴紅,低燒,又有大便秘結,舌紅少苔(陰虛一般並不常見)

2.2 血脫

定義:突然的大量出血,或長期血虛到了極點。出現面色蒼白,頭暈、心悸、目眩、脈微、或脈芤。
舌質:淡白─>血虛,枯白─>(幾乎沒血色了)血脫。
有時發生在手術時,雖輸血但馬上大量流失掉。大失血的死亡並沒有大汗淋漓。

病人致死的四重證:(1) 氣脫 (2) 血脫 (3) 亡陰 (4) 亡陽。比較

  1. 都是瀕死的狀態,嚴重,可互相影響。如既亡陽又氣脫,既血脫有亡陽。氣隨血脫,陽隨血脫。
  2. 亡陽、亡陰及氣脫都有面色蒼白,脈微。
  3. 亡陽、亡陰及氣脫都有汗出,即亡陰亡陽一定有出汗。氣脫血脫一般汗出不是主要症候。
  4. 亡陰─一定身熱,煩渴。亡陽─一定身冷,肢厥。氣脫─以氣息微弱為突出表現。血脫─一定有大出血,或長期失血的病史。

三 氣滯類證

3.1 氣滯

氣機阻滯,氣運行不暢,機能運行不暢,可能是全身的機能或某一部位,某一臟器。(肺/肝/脾氣滯)

表現:主要以脹、悶、痛為主要表現。此痛往往是脹痛、竄痛、攻痛,部位不定。按之無形(氣滯痛的特性),可能與情志有關。神志不一定是苦惱、憂鬱,精神思想是否集中。如老覺得身體某部位不舒服,擔心生病。
痛,氣行則減。如掠一下,肚子氣咕嚕咕嚕一聲,放一個屁會好些。氣不通則嚴重,氣通則緩減。
情志有包袱時較嚴重,舒暢時痛減緩。
脈弦,原因(省略不講)。
後果:(1)血瘀 (2) 氣鬱可發火,氣滯可生痰濕 (3) 可導致血瘀。
辨證:脘腹胸脅,或是受傷部位,出現脹悶,脹痛,竄痛,隨氣行則舒,與情志有關。

3.2 氣逆

定義:氣不通暢,並且表現為往上之特點,鬱閉後往上衝,就是氣逆。(氣機失調而上逆)。
表現:
(1) 咳嗽氣喘,氣上逆,肺本肅降。
(2) 呃逆,噯氣,惡心,嘔吐─胃氣上逆。
(3) 氣衝 (奔豚氣)

奔豚厲害時,可出現頭暈、頭痛,暈厥,嘔血 ─ 肝氣上逆。(可能用赭石旋覆花湯降氣。)
肝氣原本升,但現在升的太過。 六腑之氣皆降,如胃氣應該降。
注意:氣逆不是一個完整的證(規範),氣虛、氣陷是一個規範證。氣逆不是,只是氣往上衝的現象。
一個完整的證有證候、病因、病位及性質。

原因:可能有痰,可能受了風寒,可能是肺熱,此“逆”沒有講到根本原因。
除肺胃肝外,膽氣,腸子之氣(六腑之氣皆可上逆,如膀胱氣逆到腎中)
膽氣上逆,腸痺,腸結,腸梗阻,甚至嘔糞,口很臭。

辨證:胃氣上逆只是一個病機,不是完整的診斷。

3.3 氣閉

定義:邪氣阻閉了神,或閉了臟器,管竅所出現突發性的、實性的急重證候。是急證,重證。 閉的部位:臟器、管竅

表現:(1)突發勢急,嚴重,病程不長。或有昏厥,絞痛,屬實的表現,或二便不通,氣粗,聲高等。
(2)實性:如一人受到強大刺激,突然昏厥。如膽結石、泌尿系統、腎結石,突然掉下堵塞在輸尿管。突然絞痛,或蛔蟲竄動,砂石、蟲、痰、瘀等。溺水、電擊等意外,使心肺氣閉。