診斷學 59 筆記


津液辨證 (二) 辨情志證候

二 飲證

飲停留的位置是較有限的,多在管道,腔,隙。
飲(病理物質)停留於管腔、有空隙的地方,所出現的證候。
胸膜腔內,肋間出現飽滿,咳唾引痛,裡面有水,胸腔積液,轉腰時覺得痛。

《金匱要略》中飲分為痰、懸、溢、支四飲。

2.1 懸飲

氣管,兩邊為肺,懸掛在那裡。(肺兩邊)

證型,飲停胸脅證,肺結核,胸腔積水屬此類。正名:飲停胸脅

2.2 痰飲

若在腸胃(管子),在胸腔裡,肋間隙,胸腔之臟層和壁層(胸膜)。水停留在腸胃中,出現吐清水,轆轆水聲,脘腹痞脹,痞悶。古稱為痰飲(淡飲)。此乃狹義的痰飲。
為了避免與廣義的痰飲混淆,有人改稱之為胃飲
腸胃道手術病人,一般咬插三個管子;
(1)抽腸胃液體。 否則成飲。
(2) 輸入液體。
(3) 輸入氧氣。
正名為飲停腸胃證胃飲

2.3 支飲,飲停心包,或飲停於肺

心胞腔內有水(心胞積液),這時虛里跳動一定不明顯。 聞診出現心音遙遠(因為中間隔了很多水)m
主要表現;心音遙遠,B超可發現裡面有很多水,甚至可以心包腔的穿刺超音波可以抽出水來。心悸,息促不得臥,心臟很多水包圍。
肺裡(肺泡,也是管腔、腔隙),出現胸悶,咳吐清稀的痰涎。(即吐出的痰非濃痰,只比清水稍稠)
或喉間有哮鳴聲,(因氣管上有水飲,堵塞在其氣管上, 空氣在裡面過時,振動到水膜,所有哮鳴。)肺水亦屬這些,古代都稱為支飲,正名;飲停心胞證飲邪客肺證

2.4 溢飲

飲停溢於肢體。即水腫。多已不再用溢飲之名。
黏液性水腫,飲邪泛溢於四肢皮下。飲一般指水份在管子或隙縫中,溢飲可不屬於此。

飲邪停留,阻塞清陽,陽氣運行不暢,可能有眩暈,脈弦或滑。
脈弦滑苔滑是有飲的一種表現。有人認為痰飲可出現眩暈,此不是必有。

診斷根據:確實有水(液體)停留在某一腔隙,陽虛,陽亢,血瘀,血虛、氣虛、痰等。

分析:飲比水渾濁些(水指液態,痰固態(半凝固), 濕氣態),物質狀態比痰清稀些。
飲只能停留在空隙、管子、空腔。飲可以阻滯氣機。
(痰可以隨氣到群身,沒有飲到處跑的說法,如飲到腦子裡,或飲到胞宮等說法)
只有飲停留胸腔,心包腔(支飲),腸胃等。

三 水停證

定義:水液停聚所產生的證候。
表現:即水腫,(肢體、眼瞼、面部),按下去有凹陷。
如水停腹腔,可出現移動性濁音,水振動感。
小便少,因為水停裡面(小便多的人不會有水腫)。舌質潤滑些,脈搏濡緩,舌滑,淡胖,或眩暈。
分析:水性清、稀、液態,流動性大(大於痰、飲)。往下外流,睡起頭面腫,到下午下肢腫得厲害。躺著時,腹低側有濁音,上面是鼓音,平躺則兩邊濁音。

水為什麼會停?
1. 肺、脾、腎,尤其是腎。慢性水停多為腎,新起多為肺。脾主要為痰。(濕和脾關係密切)而肺、脾、腎關係到水液代謝。
2. 血瘀也可導致水停。


如何掌握四證形的關係?

1. 形成機理基本相同,都是津液/水代謝運行失常。濕、水、痰、飲都是病理產物,都是水/津液所變成。生成的臟腑主要是肺、脾、腎。
2. 差別:流動性,證候表現。舌皆潤滑,不會乾燥。
濕─氣態,相當於霧、露,彌漫,通常是自覺有濕,拿不出物質。
水─有流動性,向低流,有形,可取出。水腫;少尿。
飲─可以查得到,腔隙。
痰─入血管成血脂,動脈粥樣硬化,斑塊。半凝固,流動性小,多半停於肺。但可隨氣流竄到多部位去。

水飲可以抽出來一些,痰(如肥胖)抽不出來,臨床上,濕、水、飲、痰(稀至濃),有時稱呼有點亂,如腹水,腹飲,痰飲,痰濕,水飲,水濕,濕飲,濕痰等。


B. 津液虧少

1. 津液虧虛證

肢體臟腑失津液之濡養。
表現:乾燥。(官竅,口、眼、鼻、咽喉乾,大便乾、尿少),口渴、皮膚枯癟,彈性差,眼球深陷,尿短黃。
原因:水少,相對可能火旺(熱),也可無熱,也可是虛熱,發高燒,出汗多,出現實熱證。
─ 津液長期虧虛後會出現虛熱證,舌質偏紅,脈數無力。最明顯是皮膚彈性降低,眼球凹進去,人消瘦。
分析:導致原因很多,

  1. 高熱、嘔吐、腹瀉、大汗(直接傷津液)
  2. 飲水太少,住乾燥地區。(氣候)
  3. 體內陽氣旺盛 (暗暗消耗津液)
  4. 臟腑本身有問題。(不能把飲之水變成津液)

津和液的差別?

臨床上很南區別,有人認為津偏於氣態,損傷津只是水液減少,症狀較輕,只有口乾,少尿,不出汗,皮膚乾燥,液稍濃些,多半是繼發於其他疾病之後。 暴病、重病而損傷液,症狀明顯,嚴重些,明顯皮膚乾,眼睛凹下去。
人為可如少分,臨床上不區分的。

外燥與內燥

風寒暑濕燥火六淫,津液虧虛應屬內燥。可由外邪(燥邪)引起。
外燥則大家相同。腹瀉、嘔吐、長期未飲水之乾燥乃內燥也。

關係:屬於陰虛範圍。但陰虛不單純是講津液的虧虛。可稱津液虧虛為陰虛,但陰虛應有火旺,陰虛會陽亢,有熱相。
如果病人僅有乾燥(口乾、咽乾、大便乾、皮膚乾),沒有五心煩熱,午後低熱,顴紅,脈細數,舌紅少津,一般不稱陰虛,只稱津液虧虛。陰虛有熱,津液虧虛不一定有熱。

辨證依據:
1. 有津傷的原因或病史。
2. 有乾燥的症狀。
3. 可能有虛熱,表示有陰虛。

總結:津液辨證有津液停聚(痰飲水濕),有津液虧虛。


第五節 情志證候

辨情志證候,有一個反複過程。
(五版有七情證候,六版沒有,七版又加回)。
六版拿掉的原因,認為喜怒憂思悲恐驚,它是一種精神刺激的原因,高興、憤怒等原因會導致何問題?
怒則氣上,陽亢,恐則氣下(氣陷;氣虛),喜則氣緩,思則氣鬱、氣結(肝鬱氣滯)
沒有獨立、單純的,只表現情志方面,喜傷心證(沒有這種說法),怒傷肝(無怒傷肝證),憂思傷脾(但無憂思傷脾證)。
七情是病因,不是辨證的證候。
七版又加回的原因,情志是致病很重要的原因,心理疾病,屬心神的疾病很多。所以把情志致病的症狀突出來討論。
情志致病獨立為證型,它的特點為何?

定義:根據症狀,體徵,我們認為它具有情志方面之病理改變,情志改變為主要矛盾。它由於精神刺激(人體之神氣不能調節適應了),這種病越來越多。內臟症狀不明顯,主要是情志症狀。
由於情志問題,臟腑氣機機能也可能有問題。

特點:
(1) 先傷神,後傷臟,先傷氣,後傷形。
先有神情改變(精神情志症狀),才影響到內臟。先是氣基情志方面有改變,形指(血少,脾機能活動改變,胃腸黏膜萎縮等)吸收功能不行,白細胞減少。
表現:(1)抑鬱、憤怒、心煩,好哭,膽怯,恐懼、胸悶,腹脹,氣短,心悸。
(2) 不同的情志影響不同之臟腑。後傷臟,後傷形。不同情志對臟腑的影響不完全相同的。
《素問‧舉痛論》─喜傷心,怒傷肝,憂傷肺,思傷脾,恐傷腎。

先傷氣,導致氣的什麼改變?怒則氣上,喜則氣緩,悲則氣消,恐則氣下,驚則氣亂,思則氣結。

5.1 喜證

喜傷心證。過於高興,神志失常,神和氣機(沒有講臟及形)失常。
表現:精神渙散,緊張不起來,精神難集中,嚴重時舉止失常,語無倫次,可能有疲軟感,脈緩。病例:范進中舉。
辨證:嚴重時可能產生痰火,蒙蔽心神。變成頑固性的。

5.2 怒證

主要導致肝氣橫逆,肝陽上亢。怒傷肝,怒則氣上。

表現:煩躁多怒,脹悶,面紅目赤。(即肝陽上亢的典型表現)
診斷:有明顯得情志刺激,並且時間不會太久,如果經常憤怒/面紅耳赤/頭目脹痛 =>陰虛陽亢證。
病例:電影《紅旗譜》,生氣吐血,氣機上逆,肝陽上亢,把血管衝破。或陽亢,氣血都衝上,血管衝破。
分析:大怒,肝的生發太過,肝陽上亢,氣血上湧,或橫逆犯脾。

5.3 憂思證

鬱,思考憂慮太多,導致心/脾氣機紊亂(此為常見)。心神與脾胃消化機能紊亂。對應為肝鬱氣滯,肝鬱脾虛) 為思想因素。
表現:憂愁抑鬱,悶悶不樂,表情淡漠,唉聲嘆氣,胸悶脅脹,或睡不著,想問題想太多,失眠多夢,納少腹脹,此外指肝鬱脾虛現象不強,主要為悶悶不樂。
病例:喝有紅蟲子的水後,吃不下飯,噎膈,用巴豆加紅絲線治病。
診斷:有思慮因素,悲哀,悶悶不樂,可以影響到心脾。

5.4 悲恐證

太悲,太恐懼,驚嚇所導致氣機屬於一種消沉狀態的證候。
表現:善悲,喜哭,精神萎靡,膽怯易驚。恐懼不安,心悸,失眠等。《卑惵》特別之害怕。《內經》:時時如人將捕之。臟腑可能尚無明顯改變。嚴重時可出現,二便失禁,滑精,陽萎。  恐傷腎,心理負擔。
張子和一醫案:病人(商家)外出時遭搶,夫人驚嚇過度,從此聞大聲響即暈倒。治法為用二侍女,挾起坐在張子和對面,一直敲響直至不再昏倒。
治心理,悲則氣消,恐則氣下。