現在講臟腑辨證的第六節腑病辨證。腑病辨證是新這樣安排的，原來五版教材，一、二、三、四版教材，都是把心與小腸放在一起。心與小腸的病變，肺與大腸的病變，這樣的安排的。小腸的病變和心的證候，大腸的病變和肺的證候，也不是結合很緊密，所以六版就把胃腸的證候合在一起，肝和膽，腎和膀胱還是合在一起講的。這一次就是七版教材，大家覺得把肝膽合在一起，腎和膀胱的合在一起，那其他的三個腑又另外做了一節，胃、小腸、大腸做一節，好像不大好，怎麼安排？大家討論了一下，最後就採用了，把六腑的病都合在一起講。另外單獨提一節，叫做“腑病辨證”。
六腑，我們首先複習它的生理，六腑都是受盛與傳化水穀的器官。接受，受，一個盆子樣的把它裝起來，受盛。和傳，在傳遞過程裡面，有消化、氣化數水和榖的這樣一個共同的生理功能。
它的特性，這是應該要掌握的，六腑的特性是 瀉而不藏，實而不滿，以降為順，以通為用。。它們每一個臟腑的生理功能，我們就不複習了。
一個，六腑之病變，具有比較輕，比較單純，實證比較多的特點。虛證，主要是講胃比較虛，腸有時候也有虛證，陰液虧虛，膽氣不足，有時候也有虛證，虛證比較少。相對說，比較輕，比較單純。
六腑的病變，它和五個腑之間，可以互相影響。胃←→腸，小腸←→大腸，腸←→膽，等等，它們之間可以互相影響。另外一個方面就是臟腑的影響。脾←→胃，肝←→膽，膀胱←→腎，肺←→大腸，也可以有點肺氣不降，大腸也可以受到影響，影響大腸的腸道，但是不是很常見。說明腑與腑之間，腑與臟之間，常常受到影響。
下面分開來看它們之間，各自的病變特點脈和證候表現。
胃主要是受納腐熟水穀，因此胃有病的時候，它主要反應為受納和腐熟的功能，也就是納和化。消化和接收的功能。消化和納食的功能不正常。因此，經常出現的是不欲食，食欲的異常。它可以消穀善飢，多食易飢，飢不欲食，這都是納和化的異常。以及出現痞脹，脘痞脹痛。胃脘這個部位，出現痞、脹、痛。和胃氣上逆出現的噁心，嘔吐，呃逆，噯氣。它的症狀主要反映在這樣幾個方面，
胃證比較多：胃氣虛，胃陽虛，胃陰虛，寒邪犯胃，胃熱熾盛，寒飲停胃，食積於胃，胃腸氣滯與血瘀。等等。胃的證型臨床上是見得比較多的。
小腸主要是接受胃傳導下來的食糜，進一步進行消化吸收。而小腸有相當一部分功能是歸屬於脾了，所以小腸這個部位出現的症狀，有很多經常認為是脾的虛，脾的問題。小腸本身的症狀見哪些呢？腹痛，腹脹，腸鳴，腹瀉，那和脾的功能有什麼不同？我們講脾的失常的時候，食少、腹脹、便溏。食少，實際上把胃的症狀，已經相互交織在一起。脾的功能不正常的時候，食納不正常，吃得少的時候，既可能是胃氣虛，也可能是脾氣虛。好，除了這個以外，腹脹，腸鳴，腹瀉，腹痛，那脾虛我們講的食少、腹脹、便溏、隱痛。便溏，這裡腹脹有了，只是它的症狀上反映有一些不同。什麼不同啊？急性的腹瀉，我們經常歸屬於腸，長期的便溏，緩慢的那種情況歸屬於脾。所以脾上面提的是便溏，不是提的泄瀉。不是像水一樣的瀉出來。開來閘門，放肆流出來。腸子就是用的腹瀉。並且是用的三點水的瀉。這個水傾瀉而出，比較突出表現。急性的腹瀉，一般認為是腸子的問題。
脾的腹痛時隱隱而痛，隱痛。食少、腹脹、便溏、隱痛。腸子有病的時候，它也腹痛，它的位置也是在肚臍周圍。大腹部這個地方痛，但是它痛，那就不一定是隱隱痛。可能是絞痛，可能是遊走作痛。其他的疼痛，不一定是隱隱作痛。在這個問題上有一定區別。腹脹，當然表現是一樣的。
常見的證型，哪些原因可以導致呢？寒凝，氣滯，飲食停留，蟲積在小腸裡面，蛔蟲這些蟲，經常寄生在小腸裡面。
大腸的症狀和小腸的症狀比較起來，可以有相同的地方。大腸有病，既可以出現腹瀉，腹脹，腹痛，這和小腸的病是相同的。小腸的病可以出現腹痛，腹脹，腹瀉，大腸有病，可以出現腹痛，腹脹，腹瀉，是相同的。但痛的位置可能有不同。大腸是在周圍，小腸在中間。可能痛的位置在邊上一點。有時候可能區別不了。都是籠統的出現腹痛，腹脹，腹瀉。
還有不太相同的地方在哪呢？大腸可出現便秘，而小腸就沒有說，小腸出血有便秘的情況。 大腸還有一個便下膿血，有膿有血。它的病位應該說是在大腸。裡急後重，便下膿血，下利膿血是大腸的病。病位在大腸，不是在小腸。
它的證型可以有濕熱，津虧，腑實便秘等等。
膽主要是貯藏膽汁，把膽汁，到一定的時候，排泄到腸裡面，幫助消化。
所以膽有病的時候，如果膽汁不能順利地下泄於腸，膽氣不往下降。六腑的氣都要以降為順。如果六腑之氣，膽之氣不降的時候，可以出現口苦，黃膽。這是膽有病的一種表現。除了這個表現以外，膽有病，我們現在還可以肯定地說，更常見一個症狀是膽囊這個地方有腫塊，疼痛。脅下痛，也可能是肝，也可能是膽。所以還可以有這樣一個症狀。膽囊這個地方的疼痛，右脅的疼痛。摸到了卵圓形的這種包塊，膽囊腫大等等，這樣的問題。
除了這以外，還另外有一個膽祛易驚，膽祛易驚應該說是一個神志的問題，心神的病變。中醫認為膽主決斷，平常俗話都說這個人膽大，膽小，並不是講的膽囊大，膽囊小，而是講的他的情緒上膽子比較大。不怕事，或者膽小如鼠，很怕。膽祛易驚為主要表現的是，臨床認為可能是膽氣虧虛。
膀胱的病變，主要就是小便。小便的質，量，排泄感出現的異常。尿頻，尿急，尿澀，尿短赤，或者尿裡面有砂石，膿血。小便的色，質，量出現改變的時候，量的改變還是次要的。量經常還和水有關係。特別它的質出現有膿血，有砂石。解小便解不出來，有小便排不出來，或者排小便的時候，有尿頻，尿急，尿痛的感覺。認為是膀胱的病變。
這就是六腑各自的病變特點。六個腑合在一起，證候就比較多。我們上面列了14個證候。14個證候用六腑來說，當然實際上只講了五個腑。胃、膽、小腸、大腸、膀胱五個。腑。每個腑的證型，平均還只有三個證型。所以講的不多。但是合在一起就有14個。
很容易掌握，胃的受納，腐熟機能減退了。出現的證候。因此它有胃脘這個地方的隱隱疼痛，不欲食，吃了以後痞脹，吃了以後不消化，胃脘痞脹，有很多病人是有這個反映。不能吃，吃了以後肚子脹，食欲不振，或者還有噯氣，這是病位表現在胃，脘痞隱痛，食欲不振，食後痞脹。
氣虛證，有氣短、懶言、神疲、乏力，可能有這樣的表現。也有的可能不太明顯。但是這種情況，它是胃的機能活動，納榖化食的功能減退了。所以出現了食欲不振和吃了以後肚子脹。不欲食，但也有得食痛緩的。胃潰瘍，經常有這樣的表現，到一定時候肚子痛，痛的時候，吃一點東西，吃點餅乾什麼，緩解了。得到了外界榖氣的幫助。所以也可能有那種情況。有很多情況是不想吃，吃了肚子脹。噯氣，這樣的表現。這個證型應該比較容易掌握。
也就是胃虛寒證，胃虛寒證和上面不同的地方，就是它有寒冷的表現，這個痛是隱隱地痛，並且往往可能是冷痛，喜溫，喜按。胃脘部，經常胃脘部疼痛，痛的時候，用熱的敷一敷，用個熱水袋，敷一下，可能好一些。並且也有不欲食。胃脘部腹脹等等那些表現，是相同的。可能局部有這個表現。也可能是表現有全身甚至全身都有畏冷肢涼的表現。這就是胃陽虛證。
胃陽虛證和胃氣虛、脾氣虛，它們之間是什麼關係？到底這個症狀，說它是脾陽虛還脾氣虛？還是說胃陽虛，胃氣虛呢？就這個病位，到底，它的症狀有好多是相同的，我到底說脾氣虛、脾陽虛，還是胃氣虛，胃陽虛？都可能有食少，脘腹隱痛，我們有的時候分得很明顯，就說胃脘這個地方，有的可能就說肚臍周圍下面一點；但是有的時候不明顯，肚子隱隱痛，他本來就痛得不明顯。你說他哪地方痛？哎呀，反正肚子隱隱痛。到底哪地方痛，講不太清，很可能是在一起的，有氣虛或者陽虛的共有症狀。神疲、乏力、畏冷、肢涼。胃氣虛可以出現這個症狀，脾氣虛也可以出現這個症狀。胃陽虛，脾陽虛都可能有畏冷、肢涼這樣的表現。不同的在於脾陽虛，脾氣虛，有大便的改變。大便可能有便溏。脾陽虛，脾氣虛，食少，腹脹，便溏；我們在講胃的症狀的時候，就沒有講大便的改變。它的位置，按道理說，脾的位置是在肚臍周圍，大腹部。而胃的位置，是在劍突下，胃脘這個地方。定位如果很明顯，它在劍突下，那一般要定胃，不要說是脾。它是肚臍周圍，大腹，整個腹部都疼痛，劍突下面有明顯的感覺，那一般來說是定脾。
胃的症狀它還有什麼問題？它還有噯氣、呃逆，呃逆倒是不常見，但是胃腸有病，噯氣這種情況是常見的。有這樣一些症狀。這就是臨床辨證的時候，是辨在胃還是辨在脾上面。當然也可能是脾和胃都有，脾胃陽虛，中焦虛寒、脾胃氣虛。也可能兩個臟腑，一個臟一個腑，都有，可以的。
胃的虛熱證，胃陰虛證。是由於陰液虧虛，胃失濡養，和降所出現的虛熱的證候。可能有虛熱，一講陰虛的時候，大部分都有虛熱。陰虛你怎麼知道？除了人消瘦，脈細，舌子乾燥，舌紅少津液少苔，除了這些表現以外，經常要提到五心煩熱，午後顴紅，午後低熱，等等，這樣的表現。這些表現看來就是有火，有內熱。因此叫做虛熱證。
作為胃來說，有時候，它因為是腑，諸熱證，全身的虛熱表現，五心煩熱，盜汗，顴紅，可能不太明顯。
所以這個地方，我們沒有強調很多虛熱證，它的虛熱只表現什麼？可能大便乾燥，胃裡面津液不足，小便可能短黃一點，舌紅，舌苔少，舌苔的生成靠胃氣，胃陰。可能舌苔少，脈細數，那些顴紅、盜汗、五心煩熱等等症狀，可能不太明顯，一般不太明顯。我們臨床看到的，這種胃有病的時候，胃陰不足的人，一般好像全身的那種午後低熱，五心煩熱，夜間盜汗、兩顴潮紅，不太常見，比較少見。但它也有，那你怎麼辨證？不能說憑這個飢不欲食，痞脹，就說是陰虛。它應該還有什麼？舌紅少津，脈細數，尿也是黃，大便乾結等等。這些症狀我說也是胃陰不足的現象。
為什麼會導致胃陰虧虛？原因，那應該可以知道了。辛辣太多，嘔吐，損傷胃陰，胃的病變，長期的病變。情志化火傷陰都可以，好多原因。
它的辨證的要素，證素就是兩個。（1）胃，（2）熱。熱邪在胃。熱邪在胃的表現，是胃熱。火熱壅滯於胃，胃失和降出現的實證候。臨床表現：一個是有胃熱的表現，一個是有實火的表現。有的症狀可能就不會同時存在。有的是胃熱明顯，胃脘部燒灼疼痛，不能吃熱的，要吃冷的，灼熱疼痛。比如說有的人，喝酒，喝了很多的那個老白干，五糧液的度數倒不高，二鍋頭，有六七十度的，那個酒喝進去以後，應該說是對胃黏膜、胃，應該是非常強烈的刺激。所以燒灼疼痛，這是一種表現。也可能有的表現為消榖善飢，胃火旺的。胃火旺的，它的消化功能強得很，時時要吃。吃了又餓了，一吃吃幾大碗，吃了以後，等一下又餓了。這種人不是體力勞動，消耗太多。搞重體力勞動的人，他耗的體力太多。吃的太多也可能。這種他並不一定是消耗了很多體力，就是肚子飢餓，特別地餓。並且還有一個特點是，雖然吃那麼多還不長肉，還瘦。那個火旺得很，就這個表現。全身可能沒有什麼明顯的發熱。一量體溫可能就不高，沒有那些表現。像這種情況下，我們認為是胃的消化機能太旺盛了。這是“氣有餘，便是火"。因此它屬於胃火了。或者有的病人，他不是這種表現，就是口臭，牙齦腫痛。口裡面好大一股臭氣，牙齦紅腫疼痛，甚至齒衄、出血，這個紅腫非常明顯。口臭，口乾。因為這是牙齦屬於胃所主管的部位。認為是胃火上炎，胃火熾盛。這樣一些表現。當然也有的病人，可能出現什麼表現呢？口渴喜冷。胃熱證應該是口渴喜飲是比較常見。小便短黃，大便秘結，舌紅苔黃，脈滑數，這樣的表現。但是不一定病人都有發熱。體溫硬是高一些，不一定。肺熱熾盛，心火亢盛，肝火熾盛。那可能體溫都是高。或者病人自覺感到很熱。那麼這種病人，可能病人他的這種自我感覺，和測量起來，體溫不一定高。他就是在胃這個局部。燒灼痛，消榖善飢，或者上升到口臭，牙齦腫痛。這樣的表現，那我們認為是屬胃。全身舌紅苔黃，口渴，便結，尿黃。這些症狀是存在的。但是不一定有發熱的明顯症狀。體溫不一定升高。
為什麼會出現胃熱的，原因好多，我們書上都有的。比較一下，胃陰虛，胃熱熾盛，和虛火上炎。虛火上炎是講，我們剛才是講到口臭，牙齦腫痛，牙齒痛的人，牙齦痛的人，是不是一定都是胃火？那就看胃陰虛重點表現為嘈雜。胃脘嘈雜，飢不欲食，有一定的虛熱的證候，有陰虛的證候，胃火熾盛，它重點是屬於實熱證，以消榖善飢，灼痛為主要表現。虛火上炎的，牙齦紅腫疼痛，虛火上炎，是講的陰虛火旺。這種陰虛火旺，經常講的是腎的陰虛火旺，腎陰虛。腎陰虛，因為齒屬於腎，牙齦屬胃，那牙齒痛，牙齦不太紅腫，輕微的紅腫。牙齒疼痛，可能是陰虛。不一定是胃火，要注意這樣區別一下。
| 胃陰虛 | 胃熱熾盛 | 虛火上炎 | |
| 重點表現 | 胃脘嘈雜，飢不欲食，有一定的虛熱的證候，有陰虛的證候 | 實熱證，消榖善飢，灼痛 | 牙齦紅腫疼痛，陰虛火旺 |
辨證依據是胃脘部，局部的灼熱疼痛，或者消榖善飢，全身有舌紅，苔黃，脈滑數，便結，尿黃的表現。所以是胃的實熱證。應該說還應該加一個胃脘灼痛，消榖善飢，牙齦紅腫疼痛，齒衄，那也是胃火證的一種證型。消榖善飢是一種類型，胃脘灼痛是一種類型，還有牙齦紅腫疼痛是一種類型。所以嚴格說，還要加上另外一類。這就是胃的辨證依據。
我曾經看過這樣一個病人，這個病人瀏陽的，這個瀏陽我上次講，瀏陽哮喘的病人很多。有一個人，他身體還很健康，三十來歲，患哮喘，醫生就給他用了小青龍湯，小青龍湯是治哮喘的一個常用的方子。小青龍湯水治寒飲的，是不是？裡面有溫熱的藥。好，這個病人把這個藥吃了以後，不但哮喘沒有解決，胃脘燒灼疼痛，出大汗。我看到他真的好像一盆水，從頭上那麼淋下來。汗出如從水中出。我是這樣形容的。就是頭上的汗一顆顆往下掉。大汗。這個大汗不是亡陽。他感到胃脘部燒灼疼痛，頭上出汗。這個表現，又有哮喘，沒有緩解，沒有解決問題。又出現頭汗，並且是在熱天的時候，是那種雙搶季節，天氣很炎熱的。我就跟他用三黃—黃連，黃柏，大黃。加梔子、石膏、生地，用這個藥，把這個藥一用，一付藥下去。肚子就不痛了，並且兩個病都好了。哮喘也不發了，胃脘也不痛了。他原來是只有哮喘，吃了小青龍湯以後，哮喘沒有解決問題，胃痛有出現了。用這一個方把兩個病都解決了。是什麼問題？為什麼會這樣？實際上他這個哮喘就不屬於寒哮，不屬於冷哮。而屬於熱哮，熱哮本來就屬於熱。又在暑天，還給他吃了小青龍湯，小青龍湯桂麻黃，桂枝，麻黃，是不是啊，薑棗，雖然有一點石膏，我估計那醫生的石膏，都是用得比較輕，沒有什麼用。所以在暑天用了小青龍湯，他本來就是個熱證，這不是火上加油！因此吃了以後，胃脘痛得很厲害。現在跟他清熱瀉火，把火一瀉下去，所以胃脘基本沒有痛了，哮喘也平住了。這件就是這種氣候、環境特別明顯，用藥也特別有效。如果是在冬天用的，他可能也不一定會胃脘痛。就是出現胃脘痛，你用三黃給他吃，可能效果也差一些。天氣非常炎熱，這種情況之下，這樣的表現，哮喘。
寒飲停胃，這個我們已經講過了。飲邪可以停留於胃腸，我們稱為痰飲，《金匱要略》裡面稱為痰飲，實際上古代稱為淡飲，淡白的淡。就是停留在胃腸，停留在胃腸有什麼表現？嘔吐清水，或者是胃脘部有振水聲，腸子裡面有水聲漉漉這樣的表現。嘔吐清稀這種水飲。由於他嘔出來好多水，口腔裡面有很多的水分。因此舌子肯定是滑、潤，苔白這樣的表現的，所以是寒飲停胃，或者是飲聽胃腸。是腸子裡面的時候，咕咕嚕嚕是在肚子裡面，不是在胃脘這個地方，是在腸子，那我們就要改一下了。就要改成飲停胃腸了，是不是？飲停胃腸。如果只有嘔吐清水，胃脘部這個地方痞脹，那是飲停於胃。有這種情況的，臨床還是比較常見。如果一杯牛奶一次喝下去，我這胃裡面明確地感覺到，這地方硬，好像振動著，好像裡面與水在那裡振動，我喝牛奶不能喝得太多。一次如果把一杯一下喝下去，為裡面，那裡面就消化不了。就明顯地有水在裡面振動的感覺。那是飲停於胃。
以胃脘痞脹，振水聲，為主要表現，主要病情，經常是這樣，不是偶然的一次。經常出現這種就是寒飲停胃。
寒邪停留在胃和腸子裡面，因此它的症狀是以胃脘，或者腹部的突起的劇烈冷痛，嘔吐腹瀉，為主要表現。嘔吐腹瀉，腹部劇烈疼痛，冷痛，並且有寒冷的表現，實寒證—冷、白、痛、遲、踡。症狀可能全面都有，而主要症狀是胃脘。腹痛、腹瀉、嘔吐，所以在胃和腸。因此叫做寒滯胃腸。是個典型的這種證。
比如說腹部受涼了，沒蓋好被子什麼的。腹部受涼了，突然起的，急性，西醫叫做急性胃腸炎。就是腹痛、腹瀉、嘔吐，是吧？它的特點就是有寒的特點。冷、白、痛、遲、踡的特點。脈緊，這樣的特點。這個證型，常見。
比較一下寒飲停胃、寒滯胃腸。寒滯胃腸和胃陽虛有什麼不一樣。寒飲停胃是飲的症狀突出，痛不太明顯。飲的症狀，嘔吐清水，胃裡面有這種水的濡動感，振水聲，咕嚕咕嚕，胃裡面有水的聲音。疼痛並不見明顯。
寒滯胃腸是以突然發作的腹部冷痛，飲的症狀不明顯。可以嘔吐清水，腹瀉清稀，但是它不是主要問題。而是以腹痛很明顯，那一個沒有明顯的痛。寒滯胃腸是突然發生的。不會長期，長期的變成胃陽虛了。
脾胃陽虛。長期的，經常的腹部痛，不會是突然的劇烈痛，是緩緩的痛，隱隱地痛，體質虛弱的，有虛弱症狀的。那才叫做胃陽虛，或者是脾胃陽虛。或者叫做中焦虛寒，不相同。
實際上我們應該要求學生自己歸納出來，你怎麼來判斷這個病人，都有腹痛，都有怕冷的感覺，這樣的表現，你怎麼區別到底是什麼證？是寒還是飲？還是陽虛？應該學生自己可以分別的了。
食物停滯在胃腸。這個傷食的病人很多都出現過。每個人幾乎都可能曾經發生過。應該說是。有什麼表現？胃脘部的脹痛，脘腹部的脹痛，胃脹。開始的時候可能就是在胃，後面到了腸子的時候，就出現了，所以嘔吐出來的物質非常酸臭，大便排出來或者矢氣非常的腐臭。像雞蛋壞了一樣的那種腐臭的氣味。大便酸腐臭穢，矢氣臭如敗卵，嘔吐酸餿，脘腹部痞脹疼痛，這個表現大家都經常出現，並且往往又有傷食的病史，飲食不慎的病史，這個應該容易辨別的了。
胃腸的氣滯，是講的氣機阻滯，以脘腹部的脹痛，走竄為主要表現。在胃，如果單純是在胃，那就是為的氣滯證，單純在肚臍周圍，那是腸子的氣滯證。很可能這個病人是胃、腸，脘、腹到處走動，以這種走竄、脹痛為主要表現。突出表現。隨著“氣”的聚和散而增減。這個氣走動了一下，咕咚，叫了一下。腸鳴了一下，或者噯氣，或者是放了一個屁，氣行動了，疼痛緩解一下。等一下他又痛起來了，又脹起來了。那就是胃腸氣滯。
胃腸氣滯，嚴格地說，它是一個現象，氣滯了，為什麼會氣滯的？還要進一步找原因。什麼原因？比如說情志可以導致，有的經常是情志，寒凝可以導致，我們剛才講寒滯胃腸，裡面就包括有一個滯，寒凝氣機，所以它就有脹痛，絞痛，冷痛的表現。那是寒。動手術以後，可不可以？腸子，胃腸的機能不正常了，攪亂了，到處遊走疼痛，脹等等這樣的表現。現在沒有講它的具體的原因。只講到了氣滯。所以，最常見的原因是寒凝氣滯，或者單純的胃腸氣滯，寒凝氣滯它和胃腸氣滯都有脘腹部的脹、痛、遊走等等，這樣的表現。甚至有嘔吐、腹瀉這樣的表現。不同的地方在什麼呢？寒就一定有寒冷的表現，寒的症狀特別突出，而單純的氣滯沒有講到寒。就是一派氣滯的表現。脹、痛、走竄為主要表現的。這兩個證型，如果寒凝可以導致氣滯，所以寒凝氣滯，胃腸寒，寒滯胃腸。寒裡面本身就包括有氣滯。但是胃腸氣滯沒有講它明顯屬於寒。沒有明顯的寒的症狀，區別在這裡。這個症狀應該也容易辨證。
【完/42：18】