診斷學 72 筆記


2 衛氣營血

衛氣營血的傳變,發明六經辨證,衛氣營血辨證,三焦辨證,以及臟腑辨證,八綱辨證,它都有一個目的,就是說不是孤立的,靜止的來看待問題,病變是在發展中,是一個傳變,演變的過程,所以中醫講證候,候,它還有個時間,觀察火候,有這麼一個意思在裡面。我們不是簡單的把它分為四類,甲乙丙丁四類,除了分類以為,還要說明病變有個發展演變,或者加重傳變這麼一個過程。衛氣營血辨證也有這個目的,就是要把疾病,從輕,開始階段到後面嚴重了,恢復了。慢慢地怎麼樣的,死亡或者是健康、恢復了。這樣一個過程。因此就選了衛氣營血這個理論。為什麼要把衛氣營血的衛放在第一?把血放在最後?那就是你不能亂排,大體要表示一下,就是衛是最外面,按照生理功能,最外面的那種氣,營是有物質,血是由營轉化成的,所以營是靠血靠得近。血是明顯的看得到的物質。因此它應該越深越濃了。外面是越帶有氣態越在淺表。大體是根據這麼一個過程來分的。實際上你說那個衛和氣,截然地區別開來,氣和營截然的劃分,沒有一個絕對的界線。相對來說,是有一些表現。

葉天士講:“溫邪上受,首先犯肺,逆傳心包,肺主氣屬衛,心主血屬營,大凡,衛之後方言氣,營之後方言血。”就是衛在前,其次是氣、營,最後才是血。這個次序,他只能夠說大凡看法。大凡看法,就是大體上是這個意思。不是絕對的,不要機械的去看。大體上這個意思,有個一般的規律。這個規律如果你不知道,“前後不循緩急之法,動手便錯,反致慌張矣!”你這個大體順序不知道,你把他,孩子衛氣階段,就給他用血分的藥,到了血分你還在給他用衛分的藥。那就不對頭了。就是有個疾病的發展規律。他這個地方講了,“肺主氣屬衛,心主血屬營”,病變到肺的時候,它很可能還是在衛分或者氣分。所以我們講太陽病,它的症狀實際上很可能還在表,是在太陽的階段。因為除了皮膚接觸外界以外,最主要就是肺,呼吸系統。外邪進去也往往是首先犯肺。所以肺往往和表,太陽的階段靠得近一些。是衛分,或者是衛氣分,這個階段。它不會到來營血分這個階段。這就是和生理認識上有一定的關係,要這樣的劃分。你為什麼不把肺的病劃到血分去,為什麼要把心和腎、肝的病劃到血分,不放在衛分?它和這個生理功能,還是有一定關係的,大體這樣的劃分。

順傳就是按照衛氣營血傳變,這是一般規律。臨床上確實衛氣營血傳變還經常可見。開始稍微有一點冷,發熱,後來就是但發熱,不惡寒,後來就是有一點講糊話,出斑疹。最後就是出血,神智昏迷,抽筋。很多外感病確實反映了衛氣營血的一個發展過程。這是可以見得到的。比如說一種化膿性的大葉性肺炎,肺膿腫,肺膿瘍,它開始階段可能也就是個衛分證。有一定怕冷,身痛。咳嗽這些症狀不明顯。到了氣分證,發高燒、咳嗽、氣喘,再後面吐痰多,到了營分證,應該是吐膿,吐血,那不到了血分證了。所以它是可以顯示這種衛氣營血的演變過程的。不光只是外感病,有些內傷病它也可以顯示這個問題。一個闌尾炎,開始階段,病人不是說一開始就肚子痛的很厲害。開始,怎麼搞的,今天怎麼有點冷,衛分證。後來發燒了,肚子痛,最後穿孔了,成膿了。那不慢慢發展到血分證了。神智昏迷了,敗血證,膿毒血證。衛氣營血。一般是可以體現這個發展過程的。衛氣營血它畢竟比《傷寒論》晚一千六百年,它的認識和我們現代認識,是比較接近一些了。衛氣營血,它的傳變比較好理解。《傷寒論》真的有些不好理解。厥陰病怎麼理解?我是講不通,沒有辦法講通。兩千年前的《傷寒論》,張仲景當然是名醫,但是不能說他的一切都,我們起碼後人很難理解,有這樣的問題。

還有一種逆傳,狹義的逆傳就是講的由衛分一下子跑到營分,營分什麼問題?有心神的症狀,有煩躁、譫語、神昏,躁擾不寧,出現了心神的症狀。一下子就影響到神的時候,就叫做逆傳了。到了營分、到了血分了。還有一個廣義的逆傳,就是凡是病情很嚴重,不是按照衛分證、氣分證、營分證、血分證這麼發展。一下子,衛分證和氣分證同時來了,營分證和血分證同時出現了,病情很嚴重,所以什麼氣血兩燔,衛氣同病,氣營兩燔,就是兩個症狀,衛分證、氣分證,或者營分證、血分證,都同時很嚴重。那種情況也可以說是一種逆傳。就是不是正規的,不是一般規律。都叫做逆,都是嚴重,不太好。順還是比較好的。這是衛氣營血辨證。

3 三焦辨證

三焦辨證又麻煩了一些,三焦辨證實際上現在臨床上,也用得比較少,用得不太多。三焦辨證是吳鞠通發明的。吳鞠通的三焦辨證就是把《內經》的,《傷寒論》的,葉天士的這些原文,他首先就要講經旨,就要把《內經》,《傷寒》葉天士這些人的話,引在前面。實際上就是把六經、衛氣營血,所常見的這些證候,按照,他的理論就是限定在上中下,這麼一個基礎上,把《傷寒論》說的也行,葉天士說的也行,我給你框在那個框框裡面去。實際上他不是《傷寒論》,葉天士衛氣營血辨證之外,另外還搞了什麼,又發現了什麼證,提出來什麼概念,不是那個問題。實際上就是把這些問題,比如說太陽病,太陽經證,就放到上焦,肺的病,放到上焦。脾胃的病,胃腸,放到中焦,把肝、腎的病放到下焦。比如說六經辨證裡面的太陽病,我們應該放到哪個地方去呢?原則上是放到上焦。衛分證放到什麼地方?應該是放到上焦。氣分證如果在肺的話,氣分不是也可以在肺嗎?在肺的時候,放在上焦;到了胃腸,放在中焦,太陰脾病,放在什麼地方?放在中焦。血分證,損傷肝腎之陰,動血,動風,放到什麼地方?放到下焦。實際上就是三個框子,說不好聽一點,就是把上焦是一個框子,中焦一個框子,下焦一個框子。你《傷寒論》這一段話,這一條原文,這一個證,應該放到這一的框子裡面來。這一段話,身大熱,汗大出,脈洪大,我把它放在這個框子裡面。道理動風、動血,斑疹顯露,我放到下焦。實際上,吳鞠通的《溫病條辨》,它是這樣一個問題。目的就是說,用了三焦這個部位的概念,借用了這個概念,都要有個理論根據。我們現在辨證也是這樣的,也要打個牌子。張仲景就是用的陰陽六經那個牌子。葉天士就選了衛氣營血這個牌子。吳鞠通就選了上焦、中焦、下焦這個牌子。綜合了六經辨證,衛氣營血辨證的內容,把外感溫熱病的證候,歸屬於,也就是把它,剛才講的三個框子,把它放在上焦、中焦、下焦裡面。當然,按道理說,三焦自己是有關係的,從一個部位來說,上中下也是有順序的。那就結合了這個順序,說明疾病從大的範圍來說,應該也是這種發展趨勢。從上面向下面發展,從外面向裡面發展。衛氣營血重點是講從外面向裡面。由衛、氣、營、血,這樣一個發展過程。三焦也是從上面到中間到下面。這樣一個發展過程。來闡明三焦所屬臟腑的病理變化,證候表現,傳變趨勢。傳變什麼規律?從上到中到下,這麼一個規律。萬病都是這種規律,就是說一萬種病,各種各樣的病裡面,它的總的發展規律是這樣一個趨勢。總的趨勢是這個樣子。

上焦病證

上焦病證,就是把手太陰肺的證候,和手厥陰心包的證候歸屬於上焦。手厥陰心包,手太陰肺,這都是在上焦。位置上,從臟器來說,都是在上焦。六經辨證裡面沒有手太陰肺的證,只有足太陰脾的證。太陽病實際上只有足太陰脾的證,手太陰肺的大部分症狀是在太陽裡面了。把有些太陽病的,表證的,或者在肺的,確實病位在肺的,這種證候歸屬於上焦。心包,這個是講心包什麼?是講心神有了一定的影響,心煩、躁擾不寧,甚至有的譫語的情況下,之所以把它稱為心包,不稱為心神,不稱為心,心為君主之官,邪不可犯。心包就代心受邪。心包,皇帝的代刀侍衛。心包來代心受邪,要刺殺它的,不要刺到皇帝了,代刀侍衛來抵擋一下。心包是這個意思。

所以它是一種什麼證呢?表證,熱證,有這樣的證候表現:肺的症狀和心包的症狀。就是有神的症狀。這個時候都把它放到上焦裡面了,是這個意思。具體症狀我們不要求同學去記,你知道是放到哪個範圍就行了。實際上《溫病條辨》那麼大一本,出來引用了經文以外。它好多原文,絕對不是講這麼幾個症狀,但是我知道大體上講這樣的問題。熱性病病位在肺的時候,或者在心包,它只是影響到,有點神志錯亂了。煩躁不安,這種情況下,那是在心包,在上焦。這樣的病證按照三焦辨證來說,應該歸屬於上焦,知道這麼一個問題。具體症狀不要學生去掌握。也掌握不住,也記不住。記的也不一定是吳鞠通的原文。也不一定是吳鞠通的原始意義。

中焦病證

中焦病證就是講的脾胃的病,陽明經證,陽明腑證,太陰脾病,都把它放在中焦。從燥化,從熱化,就是胃腸陽明經證,從濕化,從寒化,就是太陰脾病。燥熱證就是陽明經證,濕熱證,濕的症狀,太陰病,寒濕證,濕熱證都屬於太陰病。這個時候屬於中焦。這裡面為什麼叫做濕熱?因為,這是後人認為,三焦辨證也是用於熱心病的。所以就只講濕熱,實際上是寒濕,寒濕、濕熱、陽明燥熱,腑實,實熱證,都屬於中焦這個範圍。具體症狀不要求學生記,也記不住。

下焦病證

下焦的病證就是講的到了肝腎了。肝腎的證候。肝腎在下面,實際上嚴格的說,肝還在中焦,但是也有把肝放在下焦的。上焦有心肺,中焦有脾胃,突出了胃的位置了。胃把肝擠到下面去了。脾胃就把肝擠到下面去了。

它主要以陰虛動風的症狀,為主要表現。肝腎的病變,疾病的後期。溫熱病的後期階段損傷了肝腎。損傷了肝腎的什麼問題?現在強調的是熱性病。所以損傷了肝腎的陰,應該說還應該有腎陽,還有脾胃之陽,溫熱病,這個地方沒有突出這個問題來。所以它引用的原文,列的證候,多半是講肝腎陰虛的這種表現。知道這樣一個大體的概念。

對三焦辨證,我們只要同學知道這樣一個大概念就行了。不要詳細地去考究。它的臨床症狀是哪些。具體是哪幾個證型,證名。吳鞠通,可以說吳鞠通不是個臨床醫學家,他自己沒看好多病,他當官出身,讀書出身,自己沒看好多病。他就是把《傷寒論》的,《內經》的,葉天士的東西,按他的理論這麼擺,所以實際上純粹是個歸類的問題。後來一種認識,好像四版教材就說六經是用於寒的,葉天士是治療溫的,吳鞠通三焦辨證施搞濕熱的,是治療濕溫的。實際上,從吳鞠通的書的原文裡面看,看不出就純粹只講濕熱,濕也涉及到,但是重點是講的熱這個問題。這些都是以後的話,講溫病的時候,專門來講。我們只知道這樣一個概念。什麼是上焦病證?什麼是中焦病證?什麼是下焦病證?上焦辨證就是把心肺這種熱性的證型放在上焦裡面,把脾胃燥熱,濕熱,寒濕,脾、胃腸的這些症狀放在中焦。把肝腎的病,特別是陰虛的這一些證候,放到下焦裡面,知道這個概念就行了。

三焦病證的傳變。吳鞠通說“上焦不治則傳中焦胃與脾也,中焦病不治則傳下焦肝與腎也。始上焦,終下焦。他認為三焦是從上面開始,疾病的傳變,一般開始表,肺,從那個地方開始的,所以在上焦。表證應該也是在上焦。肺的病也是在上焦,所以從上焦開始。最後是傷了肝腎的陰液,所以終於下焦。溫熱病是這樣一個傳變過程。所以它的順傳是由上焦到中焦,從上焦手太陰肺開始,到中焦,到下焦。這是順傳。什麼是逆傳?它這個逆傳是個狹義的逆傳。葉天士有個逆傳,是由衛分,手太陰肺逆傳與心包。那叫做逆傳。這個逆傳,也是這個意思。是由肺到了心包,這是吳鞠通的。葉天士就是說不按這個順序來傳的,衛分,一下到了營分、血分,那就是逆傳。吳鞠通的是比較明確規定,肺由發熱,咳嗽,氣喘這樣的病,好,出現了神志昏迷,煩躁譫語,那就是逆傳到了心包。應該是心和肺都是在上焦這個位置上。他也認識到了,心包實際上是神的問題。所以由肺逆傳到了心,實際上到了心神,逆傳,這麼一個認識。他這個順傳、逆傳,是講從上、中、下傳,這就是順傳由肺開始影響到了心神,影響到了心包,這就叫做逆傳。狹義上這麼一個概念。三焦辨證就這樣一些內容。

4 經絡辨證

經絡辨證應該很好的挖掘,很好的來進行總結歸納。我們現在經絡的運用,《內經》裡面對經絡針灸,是特別重視的。所以有的人講中醫首先不是方藥,而是從針灸開始的。確實《內經》裡面針灸講得很多。經絡講的很多。《內經》只有一十三個方,只有幾味藥。藥講得很簡單,很少。方子很少。針灸倒是講了很多。所以,經絡的發展,應該說是很早就有了經絡辨證。經絡的循行,一直到現在,全國都還在研究。經絡辨證到現在臨床上真正用的,用得不多。所以經絡辨證應該很好的發展一下。

經絡辨證是什麼東西?是根據經絡的理論,對症狀,體徵進行分析歸納。看看它的病位在哪一條經絡。或者是哪一條經絡,所絡屬的臟腑的這樣一種辨證方法。就是經絡辨證。

經絡辨證是誰發明的?按道理說是黃帝和岐伯他們發明的。《內經》裡面就強調這個問題。《靈樞。經脈》篇,這些篇都講了經絡,所以應該很早。那麼經絡辨證選擇我們針灸按摩,還是用得比較多。內科醫生,其他科的醫生,就很少用經絡辨證了。我們臨床上用得最多的,哪幾個地方用到呢?現在臨床用得比較多的,

其餘的用得很少很少。古代的經絡辨證用於診斷的時候,分為十二經病證和奇經八脈病證。十二經脈的病證,我們現在要把《靈樞。經脈》篇的原文都來解讀一下,也比較困難。比較難理解。十二經脈的病證,我們大體可以知道這麼幾個問題,《靈樞。經脈》等等這些篇章裡面,它所概括的病症,一些什麼樣病症?

  1. 一個是經絡循行病位的症狀。哪一條經絡循行部位出現了症狀,比如說手痛,痛在手的內側,並且痛在前面這一條。那肯定是手太陰肺的病。我是痛在這一邊,在外面,也是前面。外側的前緣,那麼這是手陽明大腸經的問題。我是腰腿痛連到下肢,這個坐骨神經放射疼痛像這樣的,那可能是足太陽膀胱經的問題。就是經絡循行在哪些部位,這些部位最常見的就出現了疼痛,當然也可能有酸、脹,麻。 或者是裡面有包塊,有結節,都可能。凡是出現在哪一條經絡部位上,就歸屬於哪一經。這是一個方面的證候。

  2. 經絡所屬臟腑的證候。這一條經,它屬於哪一個臟,哪一個腑?這個臟腑的一些症狀。按經絡來說,我說是哪一條經的問題。比如,假設現在是膀胱有問題,小便疼痛,排尿頻急等等,那我說這個病是哪一條經的問題?歸屬於足太陽膀胱經。為什麼?足太陽膀胱經適屬膀胱,絡腎。現在是脅痛,或者脅部有腫塊,有包塊,觸痛,疼痛,像這樣的問題,那歸屬於哪一經呢?這個地方是肝膽。因此,從經絡辨證來說,應該,要嘛結石足厥陰肝經,要嘛就是足少陽膽經。為什麼?因為肝膽的經絡循行在這個地方。它絡屬這個臟腑。這是第二方面的證候。

  3. 多經合病的證候,就是有時候把它稱為這個經的證,那怎麼解釋呢?它可以從其他的來解釋。臟腑之間,經絡之間可以互相絡屬。臟腑可以互相表裡,所以它講到脾經有病的時候,足太陰脾經可以出現,胃脘疼痛,食後作嘔。胃脘疼痛,食後作嘔的是哪一個臟腑的問題?是胃的問題。他為什麼脾有病,也可以出現這個問題呢?他認為足太陰脾經,也可以出現這個症狀。那因為脾胃相表裡。脾胃都屬於中焦。就根據這個道理來的。再比如說肝經有病,出現胸脅滿痛,脅滿痛肯定沒問題,是不是?出現嘔逆、飧泄、癃閉等病。飧泄、癃閉本身就不是肝的問題了。飧泄應該是脾胃,胃腸的問題。癃閉是腎,泌尿系統,那麼它這個為什麼說肝有病?《靈樞。經脈》篇裡面,所謂是動所生病,原文是叫做足厥陰肝經是動,怎麼怎麼樣,其主所生病者,所生病又怎麼怎麼樣。它就舉到了足厥陰肝經所生病,有嘔逆、飧泄、癃閉等等這樣的病。那怎麼解釋?那就說臟腑之間,有很多複雜的關係,我們現在來解釋它肝木能夠犯脾土,水又能夠涵木等等這些。反正《內經》裡面,經絡辨證裡面,它歸納了這麼一些問題。我們現在就是說為什麼這個經絡,比如中府、雲門,這些地方,痛,我說這是手太陰肺經的病變。這很容易理解。它這個經絡就循行到這個地方。那為什麼脾有病可以出現胃的症狀?脾胃相表裡。膀胱的病,我為什麼稱為足太陽膀胱經的病呢?因為膀胱就屬於足太陰經的經絡所屬的臟器,這都好理解。其他的道理,還有一些解釋不通的道理。那就是臟腑之間,還有很多複雜的關係。我們現在看來,這裡面的這些規律,我們還挖掘得不夠,到底臨床上經絡怎麼辨證?出現什麼情況我可以稱為足厥陰肝,哪些情況是屬於手太陰肺,什麼情況是足太陰脾?這種規律從經絡上,體表的症狀上,挖掘得不夠,規律也總結得不夠。這是一方面。知道了十二經脈辨證是怎麼辨證的?就根據剛才這麼一些東西來辨證。根據它的循行部位屬哪一條經。根據它內在臟腑出了問題,哪一個臟腑的問題。

    我說是哪一條經的問題?以及臟腑之間的關係等等來辨證,奇經八脈辨證,奇經八脈是根據它循行的部位,和所具有的特殊功能來進行辨證,奇經八脈、任脈、督脈和衝脈,三條經脈,一源三歧,什麼叫一源三歧?都是起於下極。什麼叫下極?會陰部這個地方,最低的地方開始,從這個地方往上,一條走在前面,一條走在人的後面。走在前面的是任脈,走在後面的是督脈。還有一個衝脈,在腹部,沿著肚臍往上,三條經脈,一源三歧。下極,這個部位是什麼?應該是肝腎所在的部位。特別是腎在下,認為這個地方與先天,特別是與腎、生殖、月經、帶下,妊娠等等有關係,和生殖的關係密切,從生理上是這樣的認識,就是把這樣的一些病症,臨床辨證的時候,有時候認為是衝任的問題,比如說《內經》裡面說,太衝脈盛,任脈通,故月事以時下。月經為什麼會來呢?就是因為和衝脈、和任脈有關係,衝脈和任脈因為起於下極,就是說和腎有關係,和生殖有關係,和月經有關係。所以經常這樣的問題,為什麼不生小孩?為什麼到時候還沒來月經。為什麼月經紊亂?認為是衝任不調。就是聯繫到這個問題上。臨床的運用大約是這樣用的。

    帶脈是繞腹一周,繞腰腹部一周,像腰帶,皮帶一樣的。繞在這個地方一周。帶脈,古人認為帶有什麼作用?褲子會掉下去了。要有個褲帶在這個地方,使褲子不掉下去。現在如果出現了子宮下垂,帶下。為什麼叫做帶下。當然一個可能它有點纏綿,黏滯,白帶拉得出絲、像帶子一樣。那也是一種解釋。 但是認為帶下和帶脈有關係。認為是帶脈的問題。子宮下垂,我們說是脾氣下陷,這是用臟腑來解釋,用經絡來解釋。它認為是帶脈不固,這是帶脈的問題。

    陽蹺、陰蹺、陽維、陰維,我看現在的經絡都沒有描出來。陽蹺這條經絡從哪個地方,怎麼繞上來,我沒有看到一個很完整的。很規範標準的描述。從這個地方,一下又跑到另外一個地方去了。只是說它起於足的跟腱,足跟這個地方,往上,怎麼樣往上?具體的哪條路線循行,沒有描出來。所謂蹺,實際上是矯,我們講這個人,身體很矯健,手腳很靈活,很矯健,就是認為蹺脈是和我們肢體的運動,這中靈活矯健有關係,走路很輕巧。那就是矯。陽蹺,是關陽這一邊,陰蹺,管陰這一邊。陽維、陰維,是維繫、聯繫、維護,相當於我們現在講的肌腱,它能夠把它固定起來,不能夠錯位,不能夠亂動,膝關節是有很多肌腱牽著的,就像玩木偶戲一樣的,它要你怎麼動就怎麼動。維是講像木偶戲那個線一樣的,維繫著,維護著,使關節運動靈活,有一定的規律,這是維。原始用意是這個意思。實際上,臨床什麼情況下用,怎麼樣去辨證?現在基本上沒有掌握什麼規律。

所以經絡辨證,現在整個來說,臨床上用得比較少。按摩醫生,針灸醫生用得多。那就是看他哪個地方痛,痛在哪一條經,我就在那一條經扎針。在那一條經絡上進行按摩。所以經絡辨證,針灸按摩醫生用得比較多。內、婦、兒科等等這些用得比較少。甚至不會用了。陽蹺、陰蹺怎麼樣出了問題?我怎麼扎陽蹺,陰蹺。灸那個地方?我不知道。我們要求同學也不一定要掌握。知道經絡辨證施怎麼回事?歷史上是怎麼形成的?它的目的是什麼?為什麼要這樣來認識?就認識它的生理功能這樣出來的。這就是整個其他辨證,我們很簡單地講這麼一些內容。知道一些名詞術語的概念。知道它的用意大約是講什麼意思,就行了。它的臨床證候,有一些證候我們要把它記一記。比如說,太陽的經證,太陽傷寒的表現,太陽中風的表現。陽明經證,陽明腑證的表現,少陽病的表現,太陰病的表現。等等,像這樣一些,同學要記一記,實際上這些證,我們學了臟腑辨證,學了其他辨證,應該說,你知道它是個什麼關係以後,也記得住。

衛氣營血辨證,衛分證有些什麼表現?特點應該要記得,有發熱重惡寒輕,脈浮數,還有口微渴,等等這樣的表現。氣分證就是一種裡實熱證,營分證出現了身熱夜甚,斑疹隱隱,心煩不寐,舌質絳,這是到了營分證。血分證,斑疹顯露,動血、動風,舌質深絳,衛氣營血辨證,三焦辨證,講這些辨證的時候,這幾個典型的證候記一記,可能要考。其他的問題,我們一般知道一個概念就行了。什麼是上焦辨證?我知道上焦辨證就是把什麼樣的病證,放在上焦這個框框裡面,什麼樣的證候,我把它放在中焦這個範圍裡面,掌握這麼一些概念,經絡辨證基本上不要去掌握。知道經絡辨證,是根據經絡的循行絡屬關係,來進行辨證,就行了。

【完/39:25】