診斷學 74 筆記

主症的診斷思路

主症診斷思路，我們在講主屬的時候，已經講的比較詳細了。

主症的診斷意義

臨床上，很多病是一主要症狀來命名的。內科裡面，原來《中醫內科學》四十九個病，我印象裡面有三十多個屬於症狀，都不是真正的病。那不管它，我們現在看那是一個症狀，古人都把它作為病。內科教材都把它作為病。發熱、盜汗、耳鳴、胸悶、心悸、黃疸、咳嗽、胃脘痛等等。都是症狀。但是也說明了一個什麼問題？雖然它是個症狀，確實是臨床上的主要矛盾。是診斷疾病的主要根據。說明這樣一個問題。

症狀能不能夠作為病名？我們說症狀不是不能作為病名的。可以作為病名。麻疹，那不是根據症狀來的嗎？我們就是講疔瘡那個疔，它也是根據那個症狀表現像個疔。好多都是症狀來的。但是不是任何的症狀都可以作為病名的。不是任何的症狀都可以作為病名，要作為病名，我提出這麼幾個條件。主要症狀作為病名的時候，隨便那個症狀，哎呀，現在皮膚癢得很厲害，那就是皮膚癢病，不行吧？脫頭髮脫的很多，就是脫髮病？你不能說主要症狀，任何症狀，都可以作為病。作為病的時候，我說有三個條件。

  1. 所包含的病種比較少。這一種表現，它基本上就只出現於這個情況。不會出現於其他情況。比如呃逆，呃逆這個情況，我們就可以把它作為一個病名。為什麼？呃逆它就那麼一種表現，除了這個，我們把它作為病的時候，其他任何症狀都不能和它相比。痛經，婦女的痛經，就是來月經的時候肚子痛得很厲害。就是指這麼一種特殊的表現。脫肛，肛門脫出來，掉出來，就是要脫出的表現。所以它可以作為病名。而那所謂大症是不能作為病名的。大症什麼意思？咳嗽，一個咳嗽有多少病？幾十種病都可以出現咳嗽。便血可不可以出現，便血我們說好多病。消化系統，從肝硬化、食道靜脈曲張，胃的急性胃炎，出血性胃炎，這些病可以出現吧？腸子的、肛門的病可以出現吧？腸息肉，肛門部的痔瘡，癌、肛裂，全身的疾病，發熱性的疾病，存在斑疹隱隱，出現斑疹顯露的時候，往往也可能有大便出血。那麼多病都可以出現出血，因此便血就不能作為一個病名。它包括的病種太多了。它不是很局限的那一種病。所以，一個條件就是它只能夠包含的病種少。特徵性很明顯，不是這個症狀可以幾十種病。你說胃脘痛，作為一個病名，胃脘痛，多少病可以出現胃脘痛。所以胃脘痛在這裡不能作為病名。

  2. 主症特別突出，其他的症狀不明顯。這個症狀特別突出，它既是特徵性，也是個主症。夜啼，有的小兒，到晚上就哭。他那個時間，生物鐘可能沒有調整過來，白天就呼呼大睡，晚上就哭。有的時候哭一通宵。他這個症狀特別突出，特別明顯，特別有特徵性。因此它可以作為病名。遺尿，就是這個症狀突出，它不是一般的病情嚴重，神智不清楚的那種小便失禁。他就是晚上睡著了以後遺尿。所以像這種特殊的，其他的任何症狀，他一個病人可能往往有十個八個症狀，二十個症狀吧？其他症狀不能夠和它相比，特別突出。它所包含的病種又少。

  3. 定義一定要明確。我指的這個病就是什麼情況下所特定的這種表現。你就叫這種病。比如說厭食，我就是講的病人要給它定好，他是怎麼樣的不能吃。甚至是看到食物就嘔。不是一般的不想，不欲食。不是一般的食欲不振。崩漏病，是特指的那一種情況。什麼情況？就是非月經、正常的月經出血。要排除其他問題，你不是因為什麼宮外孕的破裂，搬有·腹痛什麼，那些情況的。不是因為腹部受傷。也不是因為全身的發熱性的疾病，出現了崩漏。發熱、斑疹、血友病。那些病都可以出現，也可以出現崩漏。不是指那種。我就特指的這一種。比如說西醫講的那種功能性子宮出血。我就是指的這種情況，它的定義要給它定好。它的診斷指標也非常明確。是指的這種病。肥胖，不是講的一般的那種肥胖。我說的肥胖是體重超過了多少。有這種表現的就叫做肥胖。所以主症，不能說主症不能作為病名，是可以作為病名的。有相當一部分的病，是可以用主症來作為病名診斷的。但是作為病名診斷要具備一些條件。特別是那個“大症狀”，一個症狀裡面可以幾十種病，都可以出現的那種症狀。你不能作為病名。黃膽，古人說黃膽很簡單，實際上現在看，黃膽恐怕這病也有七種、八種、十種。新生兒的黃膽，輸血引起來的黃膽，肝臟的疾病引起來的黃膽，胰腺的病引起來的黃膽，還有一種蠶豆黃引起來的黃膽等等。它包括很多種病，所以不能夠簡單的用一個黃膽，來代替所有不同的病種。這是作為主症的條件我們強調一下。

診斷主症的依據

這些都不講了。對辨證的診斷依據不講了。

確定主症的方法

這個也不講了。原來講過了，抓住主症問深全。這些內容就不講了。

圍繞主症進行聞問檢查。我們曾經講過幾句話的，要注意伴隨症狀，抓準主症問深泉，主症相關緊相連，其他症狀十問參，再作體查與檢驗。這個我們開始講主訴的時候，已經把這幾句話，以及怎麼樣問診的方法已經講過了。這些內容我們不講了。

辨證診斷思維

昨天我們已經講過了，辨證診斷思維已經講過了。辨證的診斷思維，就是怎麼樣的抓病位，抓病性，從證素來組合成證名。那個辨證體系已經講過了。

疾病診斷思路

疾病診斷，不是我們《中醫診斷學》的主要內容，是臨床各科應該要解決的。是一個感冒還是一個肺熱病？是肺癆還是肺癰？是疔瘡還是癰疽？這都是臨床各科要解決的問題。但是作為診斷學，要講一些共性的，對各科都有指導意義的內容。它是各科，臨床各科診斷的基礎。那麼臨床各科診斷疾病的時候，在診病的問題上，應該掌握一些什麼共同的，基礎性的東西？

至於為什麼中醫診斷，診斷出病來有什麼意義？這個大家都知道。古人也早就認識到，如果說“能知一物制一氣”，有一個問題，它就有一個東西來克制它。如果我們能夠把那個病認識清楚，我們現在又能夠找一個藥去克制它，那就不要加減君臣佐使，也不要辨證論治。當然診病是有好處的。這些認識古代都有，我們教材上也有。

疾病診斷的一般途徑

這個一般途徑是什麼意思呢？就是說你怎麼樣去診斷出病來？實際上診病嚴格地說，就是把各種各樣的病，從這個疾病總框框裡面，把它不斷地分出來。就像我們要針對一個病的話，像人，這是一個總框框，疾病是個總框框，人，凡是有頭，有腦，有五官，有手腳，能夠活動，有思維，能夠直立的。這就是人。我們不斷的分出男人，女人，老人，小孩，東方人，西方人，亞洲人，黃種人，哪個地方的人。以至是中國的湖南人還是湖北人。是湖南裡面的湘西人還是湘中人。在長沙人裡邊是湖南中醫學院的人，還是哪一個地方的人。不斷地這樣分下來。一直分到什麼樣的就是張三。這個病名，這個人額度名字就是那個。所以疾病診斷實際上，就是從疾病總概念裡面區分開來。層層地分辨，一直到分出它具體是一個什麼病名。這就是一個疾病診斷的過程。實際上說是這麼一個問題來分。但我們有時不是那麼簡單。一直要從全世界的人，是歐洲人，亞洲人，再到中國人。中國人到湖南人，到湖南中醫學院的那個人。當然有時候不是這樣一直分。但是道理還是這樣分出來的。

怎麼樣分呢？一般的分法有這樣幾個：

  1. 根據發病特點。什麼樣的特點出現的，是什麼病。比如說黃膽，一個黃膽的病人，黃膽為突出表現，那麼它是小孩子剛出生兩三天，發黃了，我們說這是一種新生兒黃膽。青年人出現黃膽的時候，二三十歲，十八九歲，我們看到急性肝炎，多半是什麼人？多半是青年人在裡面。老年人很少的那種情況。都是突然一下子，就嘔吐，黃膽，脅痛，發熱。所以青年人的黃膽是經常見到的，是肝熱病，肝瘟。肝瘟是講的急性壞死性的肝炎。肝熱病，就是急性病毒性肝炎。多半是見於這種情況。中年人，四十歲，五十歲，這種人出現黃膽，經常見的女同志多半是膽囊炎，四十歲左右的婦女，身體胖一點，恐怕有百分之五六十的人都有慢性膽囊炎。有相當一部分是有膽囊炎的。男的，很可能是肝積，或者是肝癌。到了老年人，肝癌出現的可能性就比較大。這就是根據什麼問題？根據它的發病特點。什麼年齡，出現了這樣一個表現。這是一種診斷的思路。

  2. 還有一種，如果是水腫，那就考慮有哪些原因可以引起水腫？特別是這個下面講，根據病因病史。有什麼病史？特殊的原因沒有？剛才講黃膽，他說吃了蠶豆以後，北方叫做大豆，南方叫做蠶豆。這個蠶豆裡面，有的人缺少一種叫做六磷酸葡萄糖的消化酶，有這麼一種酶，他就不能夠消化，他吃了蠶豆，特別是生的蠶豆，還沒有熟的，就出現黃膽，就溶血，那一種就特有一個病叫做蠶豆黃。那就和它病史有關。一個神志昏迷的病人，為什麼神志昏迷？理了解病史，喝酒、喝了一斤多酒，喝酒引起來的。汽車撞傷，那是外傷引起來的。他原來有肝硬化，有肝積。那是肝昏迷。原來有消渴，那是消渴厥。所以根據他原來的病史是什麼東西。這是診斷疾病，怎麼診法。通過這些途徑。既往的病史，這些途徑。

  3. 根據主要症狀和特徵症狀，這就是我們前面講的，那個時候已經講過，它的主症，特徵症符合哪一個表現？比如說哮病，喉嚨裡面有一種哮鳴音，如水雞聲，病人的突出表現，呼吸很困難，胸部緊悶，喉嚨裡面還聞到了哮鳴音，哮病。特徵性很明顯。等等，像這樣的，根據主症和特徵症來進行診斷。

  4. 根據發病的人群，什麼樣的人群，容易得病，這教材上都有的。婦女來診病，有婦科的疾病。還有男科的疾病，老年人可能容易得高血壓，風眩，癌症，冠心病等等這些病。小孩子有麻、痘、驚、疳，根據發病的特別不同。

這些都是我們診斷疾病，病怎麼診斷？大約是從這麼一些途徑來考慮。不然幾千種病，那麼多病，你怎麼能夠診斷出來？你從哪地方下手。往往有時候學生看，茫茫一片，不知道從何考慮起。那麼我們就提示他可以從這些方面來進行考慮。

3 疾病分類

疾病分類的診斷意義。把疾病按照一定的特點，來進行分類的方法。叫做疾病分類。疾病分類的目的，為什麼要對疾病進行分類？是為了求它的共性和個性。從共性和個性裡面來認識疾病的本質。從它的共性，這些病都有一個共同的表現，一個什麼共同表現？比如說這個病人，他就是咳嗽。所有這樣的病人都出現咳嗽。那我就是咳嗽是共有的表現。咳嗽，看看咳嗽下面，有些什麼樣的病可以出現咳嗽。如果是陣發的，一陣陣的咳嗽，咳完了以後有一種雞鳴一樣的，他有這樣的特性，那是頓咳。咳嗽的同時，有哪啊哮鳴音，這是哮病。咳嗽吐出來的是膿血痰，吐膿痰，肺癰；所以它都有個共性。從它的共性和個性裡面，把疾病，抓住它共同的矛盾和特有的矛盾。來進行診斷，這就是按疾病進行分類的目的。

在這裡要注意一個問題。就是病類和具體的病是不同的概念。每一類疾病，它下面包括若干個具體疾病，所以不能夠將病類當為一個具體的病。比如我們講痺，風寒濕痺，痺阻的痺，這一個病它有它共同的特點。什麼特點？都是講的關節疼痛，肌肉疼痛等等。以這樣為突出表現的。我們稱為痺病。但是痺病它是以大類疾病，裡面包括了若干種痺，有風痺，有風，行痺，有濕，叫做著痺，有寒，叫做痛痺，還有尪痺，偏痺，肩痺，項痺等等。每一類下面有若干種病，那麼就不要把一類疾病當成一種疾病。你得的什麼病？痺病。診斷不確切。大體上這一類病，但是哪一種病你沒有講。水腫可以說一類疾病，好多病出現水腫，什麼問題？水腫，水腫病。應該說是水腫這一類疾病。偶好多個病都出現水腫，是這個意思。要把它分開了，這兩個概念，病類和某一個具體的病名，它是個層次，把這一類放在一起，和它具體的每一個病種。這概念要區別開來。

病類的分類方法，疾病怎麼分類？要分類事物，是根據它的特性，根據它的本質，事物的本質屬性來進行區分的。那麼疾病裡面有些什麼本質呢？作為疾病的本質是些什麼呢？有病因、有病位、有病性、有病狀，還有什麼時令等等的特點。都可以作為分類的根據。因此，疾病的分類方法，也就存在著有按病位來分類的。有按病性來分類的，有按病狀來分類的等等。有按病因來進行分類的。這就是不同的分類方法。

比如說我們講暑溫、冬溫，溫病裡面最常見的吧！冬溫、暑溫、濕溫、風溫、春溫，它是一個具體的病，還是一類病？大家說，溫病裡面最常見的是這幾個溫吧？暑溫、濕溫、風溫、春溫，溫病有這麼幾大類。這是類，還是一個具體病？應該說是一類，這個類是結合了什麼問題？根據時令氣候來分的類。是不是一個具體病？我們是暑溫，暑溫到底是指的哪一種病？中暑是不是屬於暑溫的範圍？傷暑、夏季熱可不可以？疰夏，還有一種疰夏的病，可以說都屬於暑溫這個範圍。凡是指暑天得的病，夏至以後到立秋，處暑以前，這段時間得的熱性病都叫做暑溫。因此，暑溫是一類疾病，我剛才講到的，要把病類和具體的病種區別開來。暑溫這一類，它包括了傷暑、中暑，夏季熱，疰夏等等。夏天出現的這一種熱性病。

但是我們說一個疾病，它都存在著病位，病性，病因，病狀，都有症狀，都有病位，都有病性，都有原因。因此就出現了什麼問題？一個病可以按照不同的東西去分類。去命名。不同的病，不同的症，可以從不同的角度進行分類。而每一種分類方法都不是十全十美的，都有其好的地方，又有不好的地方。各有利弊。有幾種分類方法呢？

1 病性分類

按照疾病的性質進行分類。這是最好的分類方法。最好的分類方法，是按照疾病的性質來進行分類。常見的病類性質有些什麼？

常見到的病類，並按照疾病的性質，這都是按照疾病的性質來進行分類的。這種分類方法。就是每個類下面有若干個具體的病種，比如說癉病，我們等下講癉病，癉病有心癉、有肺癉、有食管癉，有胃癉，小腸癉，胰癉、肝癉，膽癉，腎癉等等這麼一些癉，癉病是一類，下面有很多具體的病，這種分類方法它的好的地方，在什麼地方呢？好的地方就是它的性質相同，都是共同的性質，比如說癆病類，癆病類都是因為癆蟲感染所導致的。所以治療的時候，偶可以用抗癆的方法來進行治療，抗癆藥。它的不同在於這個癆蟲，跑到肺的時候就叫做肺癆。跑到肝的時候就叫做肝癆，跑到骨頭裡面就叫做骨癆，就是骨髓癆。它是病位不同而已。那麼癆病就有共同的特性，可以採用共同的基本治法。虛勞都要採用補法。厥病類就要開竅醒神。它有共同的特點。所以好處在這個地方。它的病因，病機，演變趨勢，預後，基本相同。可用共同的方法進行治療。這是它好的地方。不好的地方就是這個病的性質，比如說系統性不很強。每一個系統裡面，呼吸系統、消化系統，泌尿，每一個裡面它有各種各樣的病，不同性質的病，這是一種。

2 病位分類

第二種分類方法，就是按照病位來進行分類。這個比較簡單。古人都說按照五臟六腑。心的病，肝的病，肺的病，眼睛的病，鼻子的病，這個分類方法比較容易掌握。每一類下面，比如眼睛的病，專門是眼科病。眼科病，它下面又分幾類，眼科，這是一大類，又可分成幾小類。起碼可以分為白睛的病，黑睛的病，眼底的病，眼瞼的病，外傷性的病等等，它又分幾類。可以分為胞瞼類，就是眼瞼，白睛的病，瞳神的病，外傷病等等。這個比較容易掌握。

每一類下面有若干種病，比如我們講肺，這個系統的病，原來肺有一個咳嗽，有一個肺癰，癌有肺痿，好像就是那麼兩三種病。還有一個哮病，它並沒有說哮病，還有一個癆瘵，癆病，往往認為是肺，所以我們現在分肺病就有肺熱病，肺癉，肺咳，就是我們昨天講得氣管炎。急性氣管炎叫肺咳，慢性氣管炎叫久咳。哮病，肺脹，是講肺氣腫，肺擴張，支氣管擴張，肺痿，那種纖維化什麼的，大約相當於這種情況。肺不張，肺纖維化，可能是相當於肺痿，肺癰—肺膿腫，肺癆—肺結核，肺癌，肺水。肺厥，肺有病出現了神志昏迷的時候，肺性腦病，有這個情況吧，相當於這種，肺衰，肺呼吸功能的衰竭。塵肺等等。那我們現在就吧肺分為十多種病，不是簡單的一個咳嗽。原來就是一個咳嗽，我們現在分了十多種病。所以中醫還是有病的，不是沒有病，這就是按病位來進行分類。

按病位分類的好處，就是它的病位非常明確，這一個系統，比如腎系統的病，眼睛這個系統的病，眼科病，明確。暗示這個病裡面它有各種性質，不同性質的病，診斷，怎麼治療，就難找，所有眼科不是一個治療方法。不同的病是不同的治療方法。那往往是個根據性質來的。所以病性更重要的是什麼？它指導治療更有重要意義。

3 按科分類

就是我們臨床的內科病，外科病，婦科病，兒病。古代分科到現在分科不斷在演變，過去明朝，清朝那時候是十三科。我們現在到底分幾科？你別看這樣分科，實際上這些有很大的問題，現在，這就是疾病分類的問題。按什麼來分。好，內科、外科、婦科、兒科，好像很明顯，有的病記者扯皮，比如說中醫叫做蝶斑瘡，西醫叫做紅斑狼瘡，紅斑狼瘡你說到底是哪一科的病?皮膚科肯定說它是皮膚科的病，紅斑狼瘡．外科說是外科病，實際上狼瘡，系統性紅斑狼瘡，已經到了腎，到了肝，到其他問題．那應該是內科病。

急腹痛，過去是內科病，還是外科病？腸癰，腸梗阻，像這些病是內科還是外科？是內科病。後來西醫傳過來，大家都提倡開刀，就變成了外科病。內科病裡面不講了。中國的急腹症，中西醫結合治療急腹症有突破性進展，這種病可以不開刀，那現在應該說又是回到內科來了。我發現五版教材裡面居然沒有疝氣。內科也沒有疝氣，它以為是外科講。外科要開刀。外科也沒有疝氣，以為是內科。大家不信去查。整個五版教材沒有疝氣這個病。內科也不講，外科也不講，這應該是個常見的病吧。不講，為什麼呢？分科，按科分有時候就不好分。也有時候打架。這是一個問題。

第二個問題，我們現在分科，內科病，內科病下面，這個內科太大了，那個門診就有一二十個診室，三四十個醫生都坐在內科，那下面又分，又怎麼分呢？病房裡面，甲等醫院，三甲醫院，五六個病房都是內科病房，內科病室，怎麼辦呢？有的就消化內科，呼吸內科，內分泌科，什麼腎病科，肝病科，分得就很雜了。有的分不下來，就內一科，內二科，內三科。這說明分類沒有解決問題。

按照中醫的分類，應該是按照心、肝、脾、肺、腎來分，應該不存在什麼內分泌科吧，所以這個分類方法裡面，也是一個學問。別看就是一個分類問題，它裡面實際上就包含的病種，怎麼樣科學的問題。

4 病狀分類

按照疾病的症狀，突出表現來進行分類的方法，叫做病狀分類法。病狀分類法，主症突出很明顯，這是它好的地方，但是它沒有說明疾病的本質，是一個症狀，畢竟是症狀，所以要進一步來了解它。

病狀，常見的病狀分法有些什麼？比如說水腫，很多病有水腫，我們可以把水腫集中在一起，水腫類疾病，因此，內科裡面講的水腫，它應該是個病類的概念，這一類疾病；黃膽是這一類的疾病，黃膽類疾病；眩暈是眩暈的疾病，腹瀉以瀉肚子為主，很多病都可以出現腹瀉、泄瀉。那是泄瀉類疾病，應該是一類疾病。外科的出疹，瘙癢等等。這都是按疾病的症狀來進行分類的。

【完/47：45】