成都中醫藥大學 鄧中甲教授
上一次談到和法的定義，和法相對比較複雜，但是認識、理解了和法的含義，有助於對整個中醫的治法體系，它總的精神的理解。有些西方人學習中醫以後，他們覺得中醫是一種既是整體醫學，而且是一種調節功能為主的。調節，這裡從他們角度理解“和”的意思，有這樣的意思，我覺得也有道理。整體性的。和法，有廣義和狹義的兩個方面。我們教材主要是在狹義的方面，而且選取了典型的一部分。比如調和營衛，嚴格來講，也是雙向調節，那衛強營弱兩方面。比如桂枝湯證。彼此相互影響。你必須要雙向調節，但現在把它歸在解表劑。作為祛邪調正相結合的，一種解表治法的內容，有的教材或者參考書把它歸入和法，有的教材、參考書把它歸入汗法。這裡差別實際上也是對理解角度，或者安排角度不同，那關鍵我們要了解和的一個本質。廣義、狹義一個區別。我們現在教材針對了本科學習當中，掌握基本功出發，所以和法寫得很簡單。因為它還屬於一種學術探討的內容，所以歸納為和解少陽，調和肝脾，調和腸胃三類。
和解少陽涉及到和解半表半裡的治法，調和肝脾、調和腸胃是代表了“平其亢厲”這種方法。“亢厲”實際上是不平衡。失衡的意思。這是分為三類了，是通常一個用法。
通過溫裡祛寒作用，以治療裡寒證的一類治法。
| 裡寒證 | 寒從中生 | |
| 外寒直中 |
表寒證，在汗法裡邊已經討論了，表寒證用辛溫解表方法。所以這裡是局限於一種裡寒證。討論到裡寒證，首先第一位要注意，這寒是哪裡來的？它適應病證當中要考慮裡寒證了，裡寒證首先是引起這裡寒證的原因。寒邪的產生，來路在哪裡，有從外來的，我們叫它外寒直中，直中就是直接進入裡邊了。傷及內在的臟腑或者經絡骨節，就是說越過皮毛這個層次了。寒從中生呢，是指的陽氣不足，“陽盛則熱，陰盛則寒”，陽虛則陰盛，陽氣不足，陰盛則寒，這樣寒從中生，由體質內在陰陽失調而產生的。以此區別於外寒。
外來之寒，溫必兼散，
內生之寒，溫必兼補。
這兩種情況，治療方法上是嚴格不同的，針對寒邪的來源，外來之寒，用法上溫必兼散，內生之寒，溫必兼補。這是我們錢人總結的。對裡寒證治法的一個規律。當然你表寒證還是溫散結合，辛溫解表。裡寒證，寒邪直中的方，很多都結合溫散。我們後面要講溫裡劑裡，當歸四逆湯，寒邪直中，越過體表皮毛深入到骨節、經絡、肌肉，這些層次。那還是要用溫散方法。溫散，包括溫下方法裡的大黃附子湯這一類。那它都要用附子的溫和細辛的散，結合溫散，它有一種外寒的概念，所以用到散寒。功效有溫裡散寒這個提法。這是治療裡寒證。針對寒邪來源不同，採取不同的治法。做為定義來說很簡單，治療裡寒證。
分類要根據裡寒傷損人體陽氣，或者內在陽虛產生裡寒，兩種來源，陽氣虛損的程度的不同劃分，寒邪傷陽了，寒邪引起陽氣虛損的程度，或者陽氣虛損引起的裡寒程度，這個不同來劃分，這是我在前面談到的病機和治法，有它的多層次特點。這裡反映出來了。人體的裡寒證，出現最早、最淺的表現是惡寒，我們有時候叫惡寒、畏寒。或者四肢清冷，四肢不溫，甚至於四肢厥逆。中醫學光這種提法，有些它反映了層次概念，體表有畏寒的特點。就是說表陽有不足。不能維護體表體溫。這已經涉及到陽虛了。那是只能說他表陽虛，再深一層次，那就是脾胃了。人體後天的基礎物質的來源在脾胃，我們有時把脾胃之氣稱之為，特別脾肺了，稱之為後天元氣、宗氣。先天的元氣在腎，那當脾胃化生不足，脾胃陽氣不足，那就造成中焦虛寒，中焦虛寒的表現，它就會產生四肢不溫或者四肢清冷，脾主四肢。這時候，一般寒冷的足膝以下，四肢足膝以下。按這個標準，看作中焦虛寒的特徵，再加上中焦納運升降，是它生理的主要特點，受納、運化、升清降濁，我們簡稱它納運升降，是生理的主要功能和特點。所以它就中焦虛寒，陽氣不足，不能溫運，不能溫化，就會產生升降生長的嘔吐、泄瀉。氣機阻滯以後的腹痛、喜溫喜按，那這就成為中焦陽氣虛寒，這個層次最基本的特點。
中醫很多道理是可以推理的，不是死背的。有時候我看到很多學生在一天在背，實際上都是可以有邏輯推理的。就我們很少把這一邏輯推理歸納，教給學生。當然他就死背了。那你如果再深一層次，涉及到腎陽，心腎的陽氣，那心腎的陽氣虛衰，涉及到兩大問題。(1)腎陽是一身陽氣的根本，張景岳說“五臟之陽氣，非此不能發”。所以我們又稱它為元陽。元者，本來的意思。本來的陽，初起的陽，根本的意思。(2)心，心的陽氣是涉及到“陽氣者，精則養神，柔則養筋”(《內經》)。也就是說，要涵養心神，陽氣要推動血液運行，溫通。所以《傷寒論》裡一提到心腎陽虛，在心陽方面的表現，“脈微細，但欲寐。”“脈微細”，陽氣溫通作用不夠，“但欲寐”，不是光想睡，是什麼？似睡非睡，似醒非醒，呼之乃應，表情淡漠，反映出神衰欲寐，現代翻譯把它這個功能“但欲寐”寫成神衰欲寐，還是比較準確的。那就是心陽不足，涉及到心神，涉及到心血溫通。腎陽，一身熱力來源，五臟六腑陽氣的一個根源。那當然這個心腎陽虛是陽虛較深層次的。
人體陽需大的分，我把它分為三個層次：(1)表陽不足 (2) 中陽不足 (3) 心腎之陽不足。到心腎陽虛的階段，他的四肢，就叫四肢厥逆。不是四肢清冷，或者四肢不溫了。厥逆就冷過足膝，上面冷過肘，下面冷過膝。
當然，針對這種不同的層次，你採用溫裡的方法，治法就不同了。所以教材的分類，
所以分為三個層次，實際上針對了人體陽氣不足以後，需要溫養陽氣，溫陽祛寒的三個不同層次。表陽、中陽、心腎之陽。
溫法是個大法，應該說涉及到我們教材裡的很多章節，雖然有一個溫裡劑作為代表，代表了不同層次，溫法的使用，應該看到它涉及到其他各章。也就是說，你比如溫陽，補益劑裡邊將來涉及到，祛濕劑裡邊涉及到，真武湯這都要溫陽，五苓散這也都要溫陽，特別涉及到寒濕方面的，瀉下劑裡邊也涉及到，包括大黃附子湯、溫脾湯，所以它這裡僅僅是代表性的。
總體上我們使用溫法要注意什麼呢？
“壯火食氣，少火生氣”非常重要，哪怕有些丸藥的溫陽藥，都應該不宜量大，特別服用時間長，不宜量大。所以在包括像腎氣丸一類的，它裡面包含有溫法吧，對吧？溫補嘛！那在國外，有些吃得很好，有些就吃得口乾舌燥，很多是個量的問題。因為在美國的店裡，當食品來賣了，這類買得到，所以如果不知道用量，光看主治，哦，這個很好，溫補，治療腎虛，如果掌握不好用量，針對體質要控制用量，適合久服。這弄不好，可能它會有副作用。咽乾口燥，熱像則上來了。這就沒有遵守那種“壯火食氣，少火生氣”，食氣是消耗這個氣，太過反而傷氣。少火，生理之火，微微生之火，這種火是產生氣，是溫補陽氣的。使用當中注意這一點。
通過清熱、瀉火、解毒、涼血等作用，以清除裡熱之邪的一類治法。
這裡用的清熱，當然泛指的清法，都是清熱。瀉火，火為熱之極，火熱，溫、熱、火，本屬同類，程度不同。提到火，一般都有上炎之勢這個特點。所以提到過，解毒是指的熱毒，熱毒它又各有所指，我們後面要談到，什麼叫熱毒？熱毒它也有所指，涼血是指的在血分，我們清熱瀉火這種提法，一般泛指氣分為多。到血分，那涉及到清血分之熱，稱為涼血。所以這個作用，四個詞不同類，概念上有區別。 這樣來清除裡熱之邪，這一類治法，那就裡熱之邪，清除當中具體作用，有清熱、瀉火、解毒、涼血的不同。
這個毒的問題，一般來說熱毒，開始會涉及到血分，但是對那專指涼血有區別，涼血，血分有熱，而血分有熱造成迫血妄行的出血，或者血熱相結，瘀血、蓄血，血熱、瘀血、蓄血證，或者血熱涉及到“脈為血府，血捨神”。心神，所以很多熱證中的心神病變，也涉及到血分。這是一般的特點。
| 熱證 | 實熱 | 經熱：散漫之熱 | |
| 鬱熱：蓄聚之熱 | |||
| 熱毒 | 搏結氣血，腐敗血肉─局部紅腫熱痛或見膿血 | ||
| 熱陷心包─心神病變、甚則神昏 | |||
| 熱結 | 熱實互結 | ||
| 瘀熱互結 | |||
| 痰熱互結 | |||
| 水熱互結 | |||
| 虛熱 | |||
對於裡熱證，中醫傳統的很多提法要大致的有個區別，往往看到不同的名詞，可以有理解它的一個含義。中醫對於熱的問題，提法很複雜，這裡用這個說法，那裡用那個說法，你想要完全給它規範，很難。因為小生產形式形成的內容，歷代醫家並沒有在一起，看過一個什麼規定的文件，或者商量過。但是在各自理解過程當中，他們有很多共性，共性逐漸地歸納出來。
你比如熱證，實熱證，虛熱證兩大類。實熱證裡面的提法有一些常見提法，這裡我列了一些。有的時候我們稱為經熱，比如陽明經熱，肝經有熱，這個熱，一般稱為散漫之熱。而中醫這個熱，並不是光是指的體溫的變化，包括體溫變化。也包括了臨床症狀表現中間，性是屬於熱的，熱像，那提到經熱，一般這種熱像涉及範圍較廣。經熱，比如說肝經有熱，從開始脅肋灼痛，一直到上面，伴隨頭疼，目赤，肝膽為一個系統，到咽乾口苦，經絡循行和臟腑所主系統，上面廣泛存在的熱像，一般稱為經熱。有比如講陽明經熱，那指的陽明主肌肉，那整個肌肉這個層次的較高的發熱，像白虎湯證，陽明經熱，它涉及範圍，全身性發熱。這個層次不在表，而在什麼？開始裡熱，氣分之熱，具體講肌熱，所以用石膏可以解肌透熱。解肌清熱，又有辛透的特點。辛甘大寒。
鬱熱，一般提出來，比如熱鬱胸膈，熱鬱肝膽，熱鬱胃腸，局部的，它往往一般都不以體溫升高為特徵，而以熱像為根據了。臨床表現熱像為根據。而且範圍來說，必較清晰，不是很廣泛。蓄聚在局部。當然歷來用這些名詞，它也沒有嚴格界定，那有的鬱熱兼有一部分經熱，但是它往往主要是指的鬱熱，有比較明確的，蓄聚在哪個局部為主的。胃中積熱，這是鬱熱，清胃散證。牙痛，化火上攻，又循經上炎。鬱熱、經熱可以結合。但是它根源，鬱熱是胃裡邊的積熱，熱鬱在胃是根源。然後循經上炎是由它的繼發，這個鬱熱一般有蓄聚之熱的含義。
熱毒很複雜，所以現在這個名詞是開始泛化了，甚至於濫用了。你看，特別九十年代中期的時候，新藥一出來，上面就寫著什麼“清熱解毒，消炎抗菌”。我一看我說這個是中醫寫的還是西醫寫的？但上面中藥，三類新藥，那清熱解毒就等於消炎抗菌嗎？我聽說我們有的還是有講《方劑》的老師，在黑板上寫到清熱消炎這些，跟清熱的關係，他說你看那個炎，是兩個火，一個火都熱了，兩個火多熱呢？我說那成了拆字先生了，所以熱毒有它特異、特指，中醫的名稱。一般來講，大家注意一些古書，用到熱毒，兩種情況，你不要說一有熱，你就清熱解毒。這個泛指，清熱解毒藥濫用對人體有害的。苦寒，都是苦寒的，傷脾胃。苦燥傷陰，傷陽。但是它有個特點，它一下子不會出，很難出人命的。苦寒清熱解毒裡多是黃連。我看不容易吃出問題。
一個是熱邪搏結氣血，腐敗血肉，使局部產生紅腫熱痛，甚至於產生膿血的現像，稱之為熱毒。從機理是熱毒，是熱邪搏結氣血，甚至於腐敗血肉，使局部產生紅腫熱痛，甚至於產生膿血的現像，是熱毒。這個是被稱為熱毒的。你比如講外科的陽證瘡瘍腫毒，大家知道，這是清熱解毒為主要治法。所以以清熱解毒為主的金銀花，是瘡家的聖藥。另外比如遇到咽喉腫痛，即使是外感風熱，風溫初起，出現咽喉紅腫疼痛，我們一看，咽部充血、紅腫、疼痛。這是個局部產生紅腫疼痛，甚至於產生膿血。那在這類方當中，都是配清熱解毒。再比如說，不管是熱毒痢，或者濕熱痢，痢疾的基本特點，腹痛、裡急後重、便膿血，而是根據它涉及血分的多少，具體來講，赤白相間、還是赤多白少？膿血之中，血涉及程度的多少，來判斷它涉及血分的深淺，和熱毒的輕重。那這個痢疾都要配清熱解毒藥。所以這是熱毒的第一個方面概念。
你要將來給學生講這方裡幾個藥，作用是清熱解毒，你要看看符合這個標準。並不是發熱一高就清熱解毒。那你白虎湯證發熱不高嗎？大熱的，它裡邊比較單純的白虎湯證，竹葉石膏湯證，這類單純的這種熱在氣分，還沒有涉及熱毒，往往邪入裡化熱，由衛分到氣分，化熱了。或者太陽到陽明。
第二類熱毒概念是熱陷心包，也就是說，熱邪傷及心神，輕則煩躁，出現明顯心煩了，那熱毒開始傷心神了，輕可以出現心煩躁擾，重的話，兩類情況，(1)影響心神，導致神志病變，比如說痰火擾心，我們要清熱解毒，既要清熱化痰、滌痰、○痰，像礞石滾痰丸一類，要針對痰來，同時要清熱解毒。痰火擾心證，涉及心神病變比較重。(2)神志昏迷。你看我們那些涼開法、三寶，都有清熱解毒，特別解血分熱毒，涉及到什麼？熱邪。熱邪傷及心神。產生不同程度的心神病變。輕則心煩躁擾，重則痰火擾心的癲狂，甚至於昏迷。這一類要配清熱解毒，就跟熱毒有關。熱毒有它所指。因為現在我覺得清熱解毒這個話很好記，說慣了，到處都在說，包括刊物報紙，清熱解毒都隨便說。
第四個名詞概念是熱結。熱結有廣義和狹義之分。廣義，那是指的整個熱，和具體的各類病理產物的相結，各類病理產物化熱，或者熱邪和它們相結，都成一個熱結證，這個廣義的。狹義熱結的含義，我們一般是指的胃腸的熱實互結。這是狹義的。而其他的病理產物和熱相結，包括瘀熱互結、痰熱互結、水熱互結等等。那是狹義的。因為在方劑這個課橋樑課，既用原有的中基、中診、中藥知識，又要為後面的臨床各學科奠定基礎，所以涉及到我們方中間很多，它古代運用當中記錄下來的主治。古人很多對病機分析的理論原文，不可避免會遇到這些，以往教材裡很多地方，比如用原著的一句話來代替主治，現代只是要求，盡可能都不要用原文一句話，用四逆散，“少陰病，四逆，或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重。”過去一句話就完了。那你這是在講《傷寒論》你還是在講方劑學？大家學習《方劑學》，從《傷寒論》開始，包括後世的運用規律，不是光這一個，一個時期，你要把它整理，你學到，比如說桑菊飲，太陰風溫，風熱犯肺，風溫犯肺了，“太陽風溫，但咳嗽不身熱”，就這麼簡單，這是原文。你不是學《溫病學》，《方劑學》的任務是，從原著包括以後，甚至於結合到現代，它的一些規律性。所以不能夠廣義跟原文，你已在《方劑學》階段你都講完了，“身瞤動，陣陣欲擗_地者，”這些原文都講完了，那《傷寒論》老師講什麼呢？所以有很多重複，這類要有一定的整理變化。
所以這裡我們把實熱證候整理一下，很多將來看到這個教材裡邊，雖然減少了原有的像附方裡，原文的還是有的。對這概念清晰，你這清法針對的是什麼？是針對鬱熱，還是針對經熱？我這清法用來清熱解毒是針對什麼？它有一些共性。那樣為後面臨床各科奠定一定的基礎。除了實熱之外，還有虛熱。所以這在我們分類裡邊，就形成這樣一些分類了，五大類。
所以這五類，前四類它是屬於實熱證為主的治法，後一類是虛熱證。所以了解了前面講的熱型的，這個裡熱證主要的這種名詞類型，對後面理解這些分類有一定好處。但要說明一點，相應的清熱劑，不可能解決所有這些問題，所以有很多是放到後面去了。包括比如瘀熱互結、痰熱互結、水熱互結。分別在理血劑、祛痰劑和祛濕劑。祛濕劑裡邊有祛除濕熱的清熱祛濕，祛痰劑裡有清熱化痰，瘀熱互結在理血劑裡邊有，包括像桃核承氣湯之類，作為代表。所以分類是這樣幾類。
在運用當中注意有兩點。
清熱劑，在使用的泛化，現代這方面很突出。因為我們也分析過了，你比如說補氣的，溫陽的，清熱的，養陰的，這四大類常用藥當中，第一位容易吃出問題的是溫陽藥。辨證不準確的話，附子、乾薑這一上去，很快病人就輕則咽乾口燥，重則鼻子出血。這一開始就來了。多喝人參、黃耆之類的，如果辨證的不太準確，有出入，它的反應有的時候也還比較快，常見，不像薑桂附那麼快就是。所以補氣、溫陽的偏溫的藥，如果你辨證錯了，亂用的話，臨床反應的比較明顯。養陰的，清熱的不容易，養陰的吃得肚子脹，清熱的吃了拉肚子。並不容易覺得是由這藥造成的。而這反應都不劇烈。
那時候帶的進修生，在臨床上看病的時候，他們有時候會統計，說你開的方，怎麼傷寒方佔了百分之七十呢？我說我可不是偏之於經方派，講方劑，經方、時方兼收並蓄的。從我講到經方派的特點，和時方派的特點的時候，也反應出來是一視同仁，各有它的特點，各有它適應證。而最後他們統計出來是有這個道理。數字差不多，是開的好像傷寒方很多啊，後來我想了想，注意那病，我說可能有這樣個現象，因為在成都，幾百萬人口城市，在西部，還是個中心，所以很多地方的人，四川省人口又多，從基層到縣裡邊，到地區到省來看病，一路上到達你省裡的，比如中醫藥大學附屬醫院來的話，一路上都不是你開始第一次看病，外地來很多人，他光是個感冒，光是吃東西吃壞了，不會跑這麼遠來，都經過一個反複治療，反複治療過程當中，病人在往前走，從基層走到省裡的話，應該吃清熱藥的，應該吃養陰藥的，都先後轉回去了，剩下用溫陽、補氣這一類方子的，掌握度難一些，在下面吃的機率少一些。到最後自然選擇，剩了，才選到上面大的醫院裡，那他就出現這種現象。這是我一種想法。當然不是說清熱的，養陰的不用，也是很多有。但是突出這個方面，有些久病之後往往這個方面的，用得相對多一點。
是通過消食導滯、行氣活血、化痰利水、驅蟲等方法，使氣、血、痰、食、水、蟲等漸積形成的有形之邪，漸消緩散的一類治法。
看起來這定義挺長，這定義講了什麼呢？第一個，講了消法的機理。它的機理是消食導滯、行氣活血、化痰利水、驅蟲，這種機理主要針對什麼東西？氣、血、痰、食、水、蟲。消法作用機理，作用對像，還有作用特點，這個很重要。它消的對象，是積形成的，這四個字，然後它消的過程是一種漸消緩散的過程，漸積形成，漸消緩散，這是它特點。所以從這個定義來看，要了解它的作用機理、作用對象、作用特點這幾個方面。反應了消法的總體的一種規律。因為它消的東西很多，一種總規律，一種共性。特別是其中強調的漸積形成，漸消緩散。這個很重要。
飲食停滯，氣滯血瘀、癥瘕積聚、水濕內停、痰飲不化、疳積蟲積，瘡瘍癰腫。
氣、血、痰、食、水、蟲，這六類病理產物，用漸消緩散的方法治療。所以它適應病證的就涉及到這六類東西，所產生的具體病證。飲食停滯，我們用消法，它能行氣活血，當然我們氣滯血瘀，針對一些氣滯血瘀的消散問題，氣滯血瘀，蓄積日久，造成癥瘕積聚，這是程度的不同。本質還是一種氣滯血瘀。當然它是一種複合病，複合的病理產物。包括氣血瘀滯，也包括痰濕阻滯、水濕內停、痰飲不化。這個水濕、痰飲，根據它質地的不同，把它分別敘述，本原是一類。都是應該用化濕、滲濕、化痰、消痰這種方法。針對津液凝聚的一類病證了。疳積蟲積，那寄生蟲以及小兒疳積這類病理產物，也是多適用於消法，外科瘡瘍癰腫，特別在初起階段，以消法為主。要行氣、活血、消痰，這種都是以消法為主，瘡瘍初起，陽證瘡瘍腫毒，我們把它分為消、托、補。初期、中期、後期，消、托、補三法。所以消法是使用最多的。應該說使用最多。這是它的適應病證。
按照這個適應病證，那適應面可寬了。把我們教材後半本書全弄在裡頭了。你看，消食劑，氣滯血瘀，理氣劑、理血劑、祛濕劑，祛痰劑、驅蟲劑，瘡瘍分解在清熱和溫裡這些章節裡頭。它涉及到多少，所以消法是很大的一類呀！這裡講的是廣義的消法。分散在各個章節裡。
分類現在就是狹義的把它侷限在消食劑，因為前面說了其他那些都在各章節去了，它消的對象氣、血、痰、食、水、蟲，除了食以外，幾乎都有一些專門章節在討論，所以我們教材後半本書絕大多數是消法，那就到其他章節以後，剩下的飲食積滯為主了。飲食積滯就有兩種情況，一種實證為主的，暴飲暴食，病程較短的，那以消食導滯為主的。消導為主的。還有一類，那是由於既有邪實又有正虛的，虛實夾雜的。既有飲食積滯，又有脾虛不運的。那我們就要健脾化積，健脾方法和消食方法相結合，實際上就是消補兼施。所以現在的教材的消食劑，是消法。廣義消法裡邊，狹義的消導飲食積滯的一類。當然這消法，是消氣、血、痰、食、水、蟲，有形病理產物，是有形的病理產物。和前面下法所講的，那說是燥屎、冷積、瘀血、結痰停水，很多是相似的。都是有形的積滯，這兩者應當怎麼祛分呢？運用的時候，所以消法、下法的區別，是學習消法、下法時，一個很重要的問題。要重點理解的內容。
[完/51:43]