成都中醫藥大學 鄧中甲教授
上次講到控制多功效藥物的發揮方向的一些主要因素，談到配伍環境，用量特點，炮制方法，煎服方法，和劑型的選擇，通過一些控制因素的分析，就說明我們中醫臨床工作者，在長期的方藥理論學習和臨床實踐當中，應該不斷的熟悉把握，藥物功能發揮方向的控制因素，控制因素和控制方法，運用的技巧，這對於今後正確的遣藥組方，靈活的運用成方，減少臨床運用方藥的隨意性，這一點，目前來說，特別是在年輕的中醫當中，運用方藥隨意性還是普遍存在的，就往往心裡想著它，就有什麼功能，這方子裡似乎它就是這樣發揮，就沒有掌握控制功能發揮方向的一些技巧，也就是我們講的，遣藥組方階段的兩個環節裡，熟練的配伍技巧，這個環節。這是在整個總結歸納當中很不夠的。只有把這個配伍技巧熟練掌握了，才能真正提高臨床的動_能力，保證臨床療效。這點具有很重要意義的。這是對藥物功效控制因素的一個小結。
這種運用配伍的方法，它的具體作用可以分為哪些類呢？我們把用配伍的方法歸為五類。綜合起來講，總體上它的作用是增效減毒，增加保障療效，盡可能降低減少毒副作用和不良反應。具體來講，分為五個方面來討論。
另外有一種新功效的產生，而用單味來說，是不能達到這作用的。比如說，知母、黃柏，單用黃柏，清熱燥濕藥，單用知母，清熱瀉火藥，凡是連用方，都是滋陰降火。這說明協同之後，產生新的意義，區別於兩個單獨的簡單相加。這不能說是熱燥濕藥加清熱瀉火就是滋陰降火了，不是簡單相加。所以產生協同作用這方面來講，中藥裡有很多。而且例代醫家不斷的在發展，這種協同關係，也保障了很多的藥物運用安全性。
所以中藥的概念問題還值得討論。是在中醫理論指導下的運用的藥物，是中藥。不是說天然藥物等於中藥。天然藥物，麻黃、黃連，這很多西藥都在用呀！黃連素是中藥嗎？麻黃素是中藥嗎？不是在中醫基本理論指導下運用的，不能算中藥。所以你要運用它，你要按照中醫基本理論，你要配伍，你採取什麼方法來控制、減輕、消除它的毒副作用呢？你沒有，你單拿這味藥來，盡管手段很先進，現代提取部位，提取成分，從形式上非常嚴格，最後你不是以中藥的理論指導下，不是整體動態的，不是在變證論治中運用的，產生問題你怪中醫嗎？怪中藥嗎？你不是中醫的運用方法。這有時候我想，任何一個物質它都客觀存在的。一塊布，你可以拿來做衣裳，可以做被子，為人所用，布條條弄成繩子，還可以用來上吊的，你能說那就是布的罪過嗎？核武器都知道，可以造成災難，核動力來說，也可以造福於人類的。所以這裡，你就可以怎麼用，你沒有按照你這個要求用。
其實在我們中國古代，很多的中藥毒副作用控制因素，老百姓都知道。過去常討論，柴胡截肝陰，也就是說它產生了一些副作用以後認識到，它副作用，傷肝陰，於是有些人很害怕，喔，柴胡截肝陰，不藥輕易用。有的呢，不管它，盲目用，也不對呀！他每個方裡，都有配伍的規律，那肝有陰不足的，我又需要它一定的透虛熱，我有時候也配柴胡，對吧？古方裡很多也配呀，那你要怎麼辦？你配藥呀！炮製呀！我有時候看到紅樓夢，我突然發現，連紅樓夢賈府的ㄚ頭都知道，柴胡用泡製方法來制約它的副作用。王熙鳳出血，小產，當然這種陰血損傷，虛熱這些會有，請太醫來看病，開了個方，賈璉回來一看，哦，這方裡有柴胡，柴胡截肝陰，這則方怎麼用得？旁邊ㄚ頭說什麼？二爺但知柴胡截肝陰，不知用鱉血拌炒之後，就沒這壞處了。這鱉血拌炒，ㄚ頭都知道。都知道用來制約它截肝陰。用柴胡同時滋樣陰血，同用，他這方面作用當然少多了。用鱉血拌炒，或者配伍鱉甲這類，它就可以避免它這類弊病。控制藥物的毒副作用。
前代有人用柴胡的時候，配合生麥芽，一直到民國初年張錫純，形成他用藥的很多規矩，用柴胡就配生麥芽，能保障療效，減輕副作用。
所以配伍當中，有很多這方面技巧，這是直接在運用當中，發揮作用的。所以現代很多出了一些現像，我跟有些外國朋友，或跟台灣討論，因為那裡接觸很多西醫，討論，就談到防己、木通、馬兜鈴酸這些問題，他們都說中藥沒毒副作用。我說，誰說的？古人早就說了，孔夫子都知道，藥物副作用很強，之所以發展到後來，人們認為它副作用小，這是很大的進步。現代醫學，毒副作用少了嗎？大概六七十年代出過一本書《現代醫學中的錯誤》，我們國家翻印了五千冊，不多。早買不到了。我舊書攤上翻到一本，裡面寫了化學藥物，合成藥物，研究以來，大規模的災難非常多，就拿前些年才不用了的“反應停”，用於多種反應，妊娠反應，過敏反應，還包括痲風反應這類，過去我參家過痲風病研究工作，痲風反應很難控制，這個藥很好。於是就投資建廠生產，全世界美國和日本，用藥上比較警惕，德國發明搞出來的藥，德、法這些歐洲國用得多，他們觀察幾年，知道五年左右以後，一統計，出現了8000個“海豹子”，妊娠反應嘛，吃完生出來的小孩沒手沒腳，造成了一場災難。最後這個兄弟的跨國公司，很大的醫藥財團全部破產。還不夠賠的。這是比較典型的例子。這類例子太多了。不是我們這裡討論的內容。
說明一個什麼呢？現代醫學運用當中，怎麼不能想一想，回過來吸取我們中醫藥在控制藥物毒副作用方面的一些經驗。如果利用這類經驗，可能給現代醫學、現代藥學，帶來一些啟發，這裡面有閃光的東西。反過來，你運用得不正確，出了一些問題，那全盤否定你，那是不公平，也不合理的。這是配伍的五個作用。
配伍手段的最根本目的，總體上不外__，__兩個方面，具體來說，有以下五個具體作用：
談到毒的副作用，我把它歸納了，中醫傳統方藥運用中，控制毒副作用的十種方法。做一個補充內容參考。這個沒有專門教材都列出來，泛泛提一下。
這種運用大家實際上經常在運用，司空見慣。但是知其然，不知其所以然。沒有把它歸納出來。這種運用，根本的思維特點，是一種整體考慮問題。恰恰這個運用方法，和現代藥學強調的，藥味越少越好，成份越精越好，這是相反的。究竟哪個方法，將來最對，或者怎麼結合，還是很好研究的問題。而目前我們新藥研究，是以成份越精越好，藥味越少越好。是以這個標準來走的這個老路。多藥相配，增效減毒是什麼意思呢？就是藥味功效相近的藥聯用。配伍可以減輕它的毒副作用。在作用功效方面，它可以產生一種增加藥力的，增效。所以開個防風，又開個荊芥，開羌活、開防風開幾個，比如說要止痛，川芎、細辛、白芷。既有分經論治的用法，很多是出於藥量上的差別，並不是說，陽明經痛，我只用白芷，少陽、厥陰經痛，我只用川芎，不是這樣。往往多藥聯用，側重點上用調劑藥量來分清主次。這樣的結果，這種用法和現代藥學，新藥研制不一樣。它最好你就一個藥。何必三個呢？三個不都是止痛嗎？都是發散嗎？用一個就最好了。這裡面找出單劑，單一成份最精確。真正是排除了複雜聯繫以後的精確。反而不精確了。所以光想精確，動物實驗很多，精確的一定的溫度、濕度，一定的條件，非常嚴格。設備當然非常昂貴，有的一天當中，實驗室自動調節溫度，因為外界溫度整個是波浪式的，弧線的。它一直維持(恆溫)。我有時開玩笑說，老鼠反正是你們培養慣了的，品種非常純，它身上產生的規律，應該找個非常純的人種來用，它才能很適應。你把人放在恆溫箱裡，他活得出來嗎？你看航天的飛船，為什麼要求宇航員要去先訓練，還要把他常年生活地區的，多少年內的溫度、濕度。每天這麼多年的氣候變化。搞出一個相應的一種曲線，大家共同能接受那個曲線，它絕不是一個溫度、濕度完全一樣，光線要模擬早上起來什麼樣光線，到晚上什麼樣光線，溫度一的曲線變化，因為人本身生活在整體的聯繫和動態的聯繫中。你把它絕對精確，那實驗室裡邊，重複，很好重複，但是你最終研究目的，是拿到生活在整體動態中的複雜聯繫中的人身上的，它就不行了。所以最早的研究藥物的時候，我也遇到過他們討論，我們婦科常用的藥物，很多，選擇來研究對子宮收縮的影響，刺激子宮收縮，為了客觀，為排除複雜聯繫，把家兔離體子宮的技術很高呀，離開身體，存活狀態的，離體子宮，用各種藥物的成份去試，來確定度數，這個藥收縮到幾度，這個到幾度，結果弄出來，跟我們婦科用的很多藥不符合。長期作用下，長期臨床當中驗證有效的，它那個度數不高，應用的少的，它度數高。很多人討論中醫用藥有問題。我正好八十年代參加了一次討論會，我聽了半天，我說我不懂你們相信兔子還是相信人，孕婦有沒有把子宮拿到外面生娃娃的？沒有的。而且藥是不是直接把它倒在子宮上，不是的。這樣去激化以後，綜合作用以後，你知道它直接發生作用，間接發生作用怎麼作用？你就這樣去否定它？思維特點完全不同。但是很多以此為標準，以此為依據來否定。
在這種配伍上來講，我說同性毒力“共振”，延用物理學上的名詞，就是說，一個藥，如果用它的單味藥，要達到這功效，絕對它用量要大。隨著用量增大，副作用也會增大，任何藥都有副作用，我們往往採取相似功效的藥物，都要相配。都要相配，當然也一個選擇，選擇當中，它的功效是相近的。而且又長期實踐的驗證，有的可以產生前面講的協同，有的彼此增強藥力，增加主藥的，君藥的單味藥物的藥力。使得它增效。
同時往往分類不同的藥物，它的毒副作用的方向，並不完全一致。你同一個藥物，用量增加，增加了以後，它副作用，隨著用量的增加，毒副作用的增加，它的方向是一致的。而且並不等於說，你加一倍用量，毒副作用僅僅增加一倍。不見得，它有共振作用。
這一點，七十年代做過實驗。大家都知道十棗湯。那是用於血吸蟲病腹水。南方一帶用得多了，確實有效。十棗湯的服法、配伍，這都很有關係，用量，特別是人們研究，運用現代的思想，甘遂，芫花，大戟，中醫把它也分工，有的驅除經隧當中的積水，有的驅除五臟積水，五水，有的治療胸膈的伏飲痰痞，那都是瀉下逐水，共同功效，應該說功效相近。裡面力量最大是甘遂，它能夠攻經隧，經隧無處不到，量最大，大戟就是作用於臟腑，芫花好像是侷限於胸膈，這是同中之異。共同瀉下逐水基礎上，給它一定的區分功效。單用甘遂行不行？做實驗。後來臨床第一次服藥各0.5克，藥粉裝膠囊，棗湯送服。那我用1.5克，三倍，大家藥量的三倍，分別來做實驗，副作用大得多。我分開以後，功效相近，可以增效。副作用的方向不完全一致，所以這叫同性毒力“共振”，異性毒力“相制”，反而降低了毒副作用。這個道理，現代醫學研究當中應該吸取。不是說越精越純越好。越精越純副作用越大，越容易干擾人體的正常生理功能。
這個配伍方法，可以說臨床上很多，黃芩、黃連、黃柏，功效上三焦兼顧，清瀉三焦的大熱，清熱燥毒，清熱燥濕。同用，比單用一味三倍藥量，單用毒副作用大得多。這不是我們很的好的中醫上獨有的，多藥相配，增效減毒的一個方法嗎？
像這類的總結出來，對我們指導臨床的運用，是很有好處的。也是在中醫學歷史發展過程當中，到後來時方相對藥味，比經方多的原因之一。經方的要求辨證很準確，時方有時考慮面寬一點。各有特點。從這一點，我們歸納為控制毒副作用。十種方法上比較特殊的一種。因為過去不太強調了。
歷來用量有一些規律性，當然不同時代的度量衡不同，還有一個時代用藥的特點。有的時候有些醫家有自己獨到之處，但他也體現在避免毒副作用綜合因素。我歸納十種因素其中一種。有的把各種結合起來。但毒副作用，跟藥量有直接關係。所以我們經常都有這個量到多少，多少到多少，不同用量檔次，涉及到功效發揮方向，也涉及到毒副作用的控制。用量太大，肯定會有副作用。
現代很多用量越來越大，這也在研究現代為什麼造成這個了。但是其中有不少是盲目的。我開藥用量都比較小，很多醫院，我經常請到那裡去，帶學生、研究生臨床實習，都很歡迎，看病病人也不少，但和他們開玩笑，院長跟我說，你的量太少了，藥太便宜，一副感冒藥，一塊多人民幣，我說過去70年代，我就開這麼幾毛錢。他說你能不能開了湯藥，再開幾盒成藥嘛！我說“湯者蕩也，丸者緩也。”那他的病是怎麼樣的，我就用怎麼樣的。這不是亂攪和嗎？人家什麼都給用上去，所以藥量還是應該仔細把握的。要仔細斟酌。大家看蒲輔周醫案，秦伯未的醫話裡討論的，也就是說我們現代的，時間不遠，他們用量是多少，隔的時間並不長呀，這幾十年裡邊的人，像岳美中他們用量特點，有沒有一開藥就開出一包像牛藥一樣的呢？用的熬鍋都很大呢！20克，30克很多好像司空見慣了。這個應該說不是我們《方劑學》裡邊正常藥量的範圍。特別《方劑學》，介紹學習了很多古方，要體會中間的，那個時代的用量特點。
從宋以後到現代，度量衡差別不是很大。清代到現在也有差別。台灣地區用的度量衡，基本上是清代的。他們的一錢等於3.75克。我們現在一般一錢3克左右這樣算。兩邊度量衡有差別的。但是應該說，一錢3.75克，這個一錢3克，這種誤差，還不是太大。你不可能現代藥用量用得這麼多。這是藥量控制。
這個就很多了。具體方子裡，很多元素，提出了某些藥的炮製要求，有特殊意義的。《方劑學》學習當中要提出來，要關注。
君臣佐使裡面，佐制藥的配伍，反佐藥的配伍，也是針對副作用，不良反應的。這一點，後面君臣佐使裡要討論，是君臣佐使比較複雜的一部份。在這裡就不多講。
煎藥方法可以增加藥效。煎藥正確的話。比如大承氣湯裡，大黃後下，小承氣湯裡不後下。調謂承氣湯裡，大黃和甘草合在一起去煎。這種煎的方法，直接影響效果。同時煎藥方法，也是控制毒副作用的一個方法。比如烏頭製劑類的東西，都先煎一定的時間，這主要還是為了控制減緩毒副作用。這個今後結合具體方劑，還會要討論一些。
也是很重要的。保證療效，避免毒副作用的一種方法。現在國外有很多地方，都想大家都來中國買藥，都吃中藥，對中國經濟當然很有好處。他們也發愁，中醫藥走向世界以後，國外逐漸重視了，將來這藥少了怎麼辦？有時候外國人想的問題，比我們想的還遠，我們中國近幾十年容易考慮的問題近，吃光，吃光不拉倒嗎？對吧？他這考慮外國同類的，同種屬的科屬的植物，能否代替，國外的栽培等等。這個問題在美國就很多，包括美洲最早的，涉及到中藥的藥廠，東方藥公司，一年產值很高，他就提出來，能不能我們這裡種，我說中醫有個道地藥材，這個道地藥材的道理，從現代這個手段研究，還沒有太多的理性解釋，我說至少有一點，動物和植物，或者高等動物、一般動物之分，或者是生物爛礦物之分，有很多共通的東西，你比如說人，我從中國大陸，坐飛機到美國，頭兩天我水土不服，除了時差的影響，還有吃你這水不舒服。就會產生消化道的一些反應。其本質呢，是我長期生活在中國，生活在四川，我身體裡面的微量元素的一種基本比例，和當地的地殼基本比例是一致的。我突然大老遠，轉了半個地球跑到那那裡，你那裡的微量元素的本比例，跟我們那裡不完全一致。這個是有科學根據的。這是地質學院的教授教我的，當時研究水土不服的時候，我有很多病人都在當我老師，喜歡跟他們討論這些問題，因為很多都是高級知識分子。搞氣象研究的，告訴我，漢代的當時的氣候，他們又偶而翻到漢代生的病，這些全世界情況，搞地質的老師，教了我很多東西。他這個解釋對水土不服呢，就很科學。所以我們原始的治療水土不服的方法，民間方法，大家一聽都很想笑，我講給美國人聽，他們開始笑，後來一想，很有道理呀，我說你要從你的家鄉，出遠門時候，包一包你家鄉的泥土，到那個地方以後，剛到，你把它拿一點出來水裡泡，泡了拿紗布過濾。他說多少紗布，我隨便說，七層紗布。沒什麼根據的。因為我們古代過濾用到七層砂布。過濾以後很清的水。熬了喝一點。頭兩天這樣喝，就是一個過渡。慢慢的，體內的微量元素的攝入比例。和當地的微量元素的攝入比例的一個過度過程適應過程。減少水土不服。古人是這樣的。但現在醫學的有些同志，一聽，笑話，中醫還吃泥巴水，光笑你。不知道裡頭那個道理。所以藥物長期生產在某個地區，具有的特性和副作用過程，和它的微量元素這些有關。現代世界醫學，西醫學，還沒有發展到微量元素，這元素醫學階段。這也是四川大學，生命工程學院院長，陳方教授在討論當中教給我的。我這個人和現代很多新東西，應該是個科盲，就跟他們一點點學啦。現在最時髦的開汽車、計算機、說外文啦，我是一竅不通，但是聽他們講的這類個道理，現代很重要的一個走向─元素醫學，第三代。細胞醫學。細胞學是基礎的細胞第一代，第二代分子生物學，分子水平第二代，以後元素水平。
作為道地藥材，它產生的地方，它長期以來，它也是種生物，和它的當地的微量元素，形成一種同比例。有很多共性。你在別的地方就不同了。不一定功效完全一樣。毒副作用不一定一樣。桔生淮南之為橘，桔生淮北之為枳，對吧？古人早就說過，就認識到這個特點，用到我們這個道地藥材的解釋裡，一個道理。所以既有它功效保證的方面，也有毒副作用控制的方面。給我印象很深的是，當學生時去新疆，新疆很多像戈壁沙漠一樣的，從烏魯木齊過天山到阿克蘇，去的時候，問我們能不能這裡搞甘草膏呀？我說看看甘草。我們一看，長的甘草，根根很粗，像樹一樣。我說我還沒見過這種甘草。大家吃吃看，同學中有兩個人，吃了一頓，甜味倒不錯，當然藥味也很濃，流鼻血了，很熱了。這裡甘草你說拿來做國老，甘草膏，國老膏，來調和諸藥，它能行嗎？
所以這個藥性，在不同地方都不同，所以道地藥材是要重視的。因此我們歷來傳統藥舖，都遵古泡製道地藥材，它不是沒有道理的。
就和後面劑型，一定要遵照適用的劑型選擇。
最後，這些都是具體的方法，總前提還需要什麼呀？控制毒副作用，辨證要準確。我前面說過，寒證你辨成熱證了，性質都不清了，部位不清了，功能定位那個位，都不清了，那你談得上什麼療效？當然不是對證候下藥了。那當然產生副作用。最後一個是你辨證論治，總體把握正確，那治法才能正確。這是避免毒副作用的前提。
所以中醫控制毒副作用，有這樣多的內容。我想總還有一些可以給現代醫學面臨的很頭痛的問題，化學藥物、合成藥物，它的毒副作用問題，現在每隔幾年，一大批藥就不用了，就是這些藥又不能用了，那些藥又不能用了。這是討論的中醫藥控制毒副作用的一些主要方法，以供參考。
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