成都中醫藥大學 鄧中甲教授
上次我們討論方劑的配伍，配伍的目的，下面討論方劑組成變化裡的方劑基本結構。
方劑組成的基本結構要求可保證，主次分明，全面兼顧，揚長避短，提高療效。
首先在這裡要說明一下，基本結構就是指的君臣佐使，過去稱為配伍原則的。為什麼改為基本結構？這實際在方劑界討論多年了，最早91年我們就提出來了。91年第一版專科教材，我擔任副主編寫總論的時候，就把它改成了基本結構形式。這是基本結構，不是原則。因為原則從這個名詞來講，這現代名詞，古人不叫原則，這原則是不可變更的。而這個基本結構是靈活的，而且方劑組成的原則是治法，治法和組成的基本結構是不是並列的呢？不是並列的。這種基本結構是為治法服務的，為了分清治法體現中間的主次，保障治法能夠完整、全面的體現，這種基本結構保障是一種，所以它不是原則，獨參湯只有一味藥，也是個方。由它的功能主治，它的用量，綜合來決定它是一個方。針對一定的病機，體現一定的治法，所以說，基本結構不是和原則是並列的，而是從屬關係，不是並列的兩個原則，不是的。所以反映的是組成當中，主次分明，全面兼顧，揚長避短，提高療效，結構上的一種保證。這樣才從這版教材，做了這樣一個修正。
君臣佐使的組成基本結構的理論，最早是見於《黃帝內經‧至真要大論》，提出了「主病之為君，佐君之為臣，應臣之為使。」歷代醫家也都做了很多討論發揮，這一討論發揮各有特點，譬如金代張元素提的「力大者為君」，很簡單的一句話。當然這裡面沒有講份量最大的是君，這「力」，功效最強的為君。 這不太好比較，不同功效藥物之間，也比較概括性。有一定的道理，精準性不夠。
李東桓提到「主病是為君」，就是用《內經》的話，「兼見何病，則使佐使藥分治之，此制方之要也。」這是他要強調什麼呢？他強調組方基本結構，要以君臣佐使來分清主次，這是組織方劑上關係的關鍵的制方之要，他又講，君藥份量最多，臣藥次之，佐藥又次之，不可令臣過於君，君臣有序，相與宣攝，則可以禦邪除病矣！這個把用量最大的，絕對用量，在方中最大的就做君藥，看起來有道理，但很多方當中分析不好分析，那照此觀點，比如說 旋覆代赭湯生薑做君藥，那就沒有傳統旋覆花、代赭實這類做君藥了，特別旋覆花比較合理，這種情況在很多文裡都有，因此受這個影響，也造成了，比如說小薊飲子，生地做君藥，當然有的折中，小薊和生地做君藥，雖然能夠涼血，不像它的小戟專治，更何況很多藥物，由於比重不同，各個藥在它的功效發揮能夠保證範圍內，它的用量範圍不同，有的起點1~3錢的藥，永遠當不了君藥，所以它歷代討論當中，還是有問題。
最後這一點，像君臣佐使，何伯齋他提出來「大抵藥之治病，各有所主」，他從主治上面出發，不是從藥量方面出發，「主治者，君也，輔治者，臣也，與君藥相反而相助者，佐也，引經及治病之藥至病所者，使也。」雖不全面，調和藥之性，沒有討論，但是簡明扼要，他立足於從主治功效方面，在方中針對病機佔主藥方面，這個意思，而且提出主治、輔治、佐使這個概念。所以在60年代後期，70年代那十年間，很多參考書、教材都改為主輔佐使，這是何伯齋的一個提法。
綜合起來，對於下這個定義，我覺得王老(王綿之老師)在這方面的總結歸納很好，貢獻很大。從他規範提出來以後，基本上大家形成這個格局，比較公認，君臣佐使的基本結構的含意。
為什麼很多教材、方書，現在都把麻黃湯列為第一個。按照《傷寒論》，桂枝湯不是仲景群方之冠嗎？他用麻黃湯作為學習這種基本結構，它有一種典型性。
佐藥比較複雜，第一類叫佐助藥。它的功用發揮方向，應該說和君藥，以及臣藥第一條的含意那些藥，功效方向一致的。協助君臣藥治療主病主證。方向一致，但它的藥理，或它的地位次要一等。這種也是配合中醫有一種功效相近的藥物的多味藥組合這種形式。
佐助藥還有一含義，直接治療次要的兼證。像麻黃湯裡的杏仁。杏仁它也有一定的散的作用，五版教材說它主要是散風寒，但和我們現在習慣用法，宣降肺氣，以降為主。在麻黃湯裡和麻黃相配，形成一宣一降，解決次要的兼證，咳喘的問題。這是佐助藥的兩個含義。把它列為一條。
佐制藥，就是前面提到的，用來消除減弱君臣藥的毒性，或者制約君臣藥的峻烈之性的藥物。半夏有毒，配生薑。這種結構像小半夏湯，生薑既是臣藥，又是佐藥。臣藥角度，是增強它的燥濕化痰，和胃降逆的作用，佐藥是制約半夏的烈性，毒性。一個藥可以有兼治兩個之物。
這一類例子非常多，以後在具體方劑學習當中，經常碰到。
第三類，反佐藥。往往很難理解。特別是西學中的學員。過去跟他們講，他們很難理解，說中醫還有這個反佐！我說不但有反佐藥，還有反佐服法，臨床管用，因為你不用過不會有這個體會，第一是病重邪甚，可能拒藥時，這是一種概括性的提法。我們讀書時，二版教材提的比較囉嗦一點，用大隊熱藥治療寒極證候，或者用大隊寒涼藥治療熱極證候時，配伍與君藥性味相反，而能起相成治療作用的藥物。防止藥病格拒。那前面這個大隊，熱極，寒極，把它概括成病重邪甚，病重邪甚可能拒藥。拒藥就是臨床出現這個現象了，高熱情況，熱極，吃的藥吐出來，或者裡寒很甚，寒極，吃了藥，藥病格拒，拒絕接受，吐出來。這個時候配用少量，這裡要注意量是少的。與君藥性味相反，那就和病證性質相同。而又能在治療中，起相成作用的藥物。治療當中它起作用，什麼作用呢？防止藥病格拒，主要用來防止藥病格拒。目前還是延續過去的這個定義。
光是文字上這個定義，很多人是不太好理解，過去我遇到過這麼一個病例。因為一直都在跟西醫打交道，他們根據這個，後來看到效果，他們非常奇怪，80年代中期，有一位美國哈佛大學的教授，建築學方面的，長期在國外的回來了。年齡大了，八十歲了，他兒女都還是在香港、美國、大陸，都是很有名望的。他到了香港休息一段，檢查發現胃癌，就在香港做了手術，隔了幾個月回到成都。在成都一所大學，聘他相當於教授，帶學生。沒有多少時候，就發現做了手術以後轉移，那就住到華西，就是過去四川醫學院，現在華西醫科大學的幹部病房，特護。這類病在當時，根本不會找中醫來看，西醫是不太相信這些。他最後遇到個難題，最後這個病人，藥全都不接受，無法接受。吃什麼都吐。而且似醒非醒，基本是昏迷，有的時候哼哼兩下。呼呼能夠醒一點。發低燒。身體很消瘦了。給他輸液，用靜脈，補液方法，因為年紀老了，用的時間多，靜脈切開以後好多血管脆，不好用了。用幾次，後來都沒法收拾，家屬認為這個也是不行了，也好理解。當時我們很多，包括一些國家領導人的親屬，都代表去看過，因為他在國外挺有名望。他家屬提了一個要求，就是說，能不能再維持生命兩個禮拜？為什麼這兩個禮拜？當時84年3月的時候，就是他一個孩子在美國，有的在香港，香港回來還快，美國搞簽證搞得不像現在這麼方便，全部弄完趕到成都，可能估計兩週。所以就提出這個要求。
按照家屬要求，這個並不過份，西醫提出現在可能還有兩天，那怎麼辦？當然他的小兒子，正好是成都一個大的公司的一個董事長，總經理。因為過去在家裡看病，比較熟悉，就趕快到學校找我。說中醫有什麼辦法？我說看一看，帶著年輕老師一起去看。一看，就是這個陰盛格陽證。雖然躁擾這些，但是虛熱。是一種寒極。陰寒內盛，格陽於外，所以當時就想了一陣，用什麼呢？用了真武湯。用了通脈四逆湯這類的一種結合。結果我正在坐在那開，他的主管醫師，在旁邊來看，我方快開好了，他們突然問我一個問題，說，鄭老師，你這個方開得再好，他吃不下去怎麼辦？我說，你怎麼不早說呢？你讓我費盡腦子開好了，你不是說他接受不了嗎？當然心裡這麼想。我就說，我們想想辦法。就想出一個反佐的方法，因為當時工作了將近十年，也沒有做為中醫來說，過去雖然在一個縣級醫院裡，中西醫都管過，會診還沒遇到這樣的病人。所以我說，這樣，我開了方，你這拿去熬，派個車出去，找豬苦膽，用豬膽汁，這個實際上是通脈四逆湯加豬膽汁。當時不好找，到處的豬肝上都把膽摘了，找了好久，找了一個回來，藥熬好了，那特護來找我，鄭老師，你這用幾毫升一次呀？我心裡想，張仲景沒說過用幾毫升，我說你拿滴管滴十滴，這十滴我編出來的，她滴管就滴了十滴，胃管就送下去了。
最後大家就等，九點到那兒看的，十點半熬好藥，什麼都弄下去了。等到快十二點了，沒有吐。後來他們家屬說，鄭老師你回去了。老坐著幹什麼。結果這樣吃了一付，第二天又這樣吃了一付，開了兩付，第二天他接受也很好，也沒有吐。而且逐漸躁擾又安靜一些了。他們的醫生就很奇怪，說西藥也好，什麼也好，用水調了以後，胃管下去，不能接受，因為他輸液不行，都吐出來。怎麼你這中藥不吐出來呢？我那個學生，最後給他們西醫開始講，這是中藥的反佐方法，他就背，“病重邪甚，可能拒藥時，和君藥功用相同，和疾病性質相反，起到這種相成作用”。他這是給人家背定義了。他們越聽越糊塗了。說這是什麼道理，什麼性味相反。後來我說，我用的這個豬膽汁，它本身是寒性的，他現在寒極證要用溫熱藥，我現在打個比方你們就理解了。病很重，也就是你這房子裡邊，人的嘴很小，裡邊的寒，就像房子裡邊，打著綠旗的隊伍，力量很強，外頭用再強的對伍，門就那麼大，衝進來的頂出去，格拒，不受藥。那我就找兩個人，你打個綠旗子伸進來，他們一開門，大隊人馬跟著衝進來不就解決了嗎？對嗎？用藥如用兵。中醫這是用的兵法上的方法，當然他還不是完全懂，但覺得中醫從兵法上來，不管怎麼都有點道理。
而且事實上，他接受藥，後來就是這樣看，每天去一趟，兩週以後，他們家人全到齊了，不但他活著，他還能站起來上廁所都可以，說話聲音還挺響。後來又活了三個多月。後來致死的原因是老年性肺炎。而不是本身衰竭這個病。
從這個來看，我們給藥的很多方法，過去實踐積累，總結下來，有它一定的道理。所以後面具體方劑裡還涉及到一些方，有種反佐的配伍和反佐的服法。通過這個病例，我對反佐藥的體會，的確，因為他們當時覺得很神，我說不神，漢朝就有了這個老方法，這是佐藥當中的第三個反佐。
引經報使這個理論，直接提出應該說是張元素，他在歸經理論的運用方面，有很大貢獻。《神農本草經》提了藥物的歸經以後，真正用歸經來解釋，以及用歸經，用引經等等，都是張元素的創舉。這個醫家，易水學派的祖師爺，不要看他似乎跟金元四大家比起來，他名氣好像沒他們大，他不但創造很多好方子，對藥物方劑的發展方面，有很大貢獻。又是個很好的中醫教育家，像他的《醫學起源》、《珍珠囊》這些著作，似乎沒有金元四大家那麼多，但是我有時候想，一個老師，他能把四大家裡邊，至少三家都和他有密切師承聯繫，李東垣、張從正，都是直接間接地跟他學習，他的學生。劉河間和張元素是師兄弟那種關係。不是直接的老師，兩個相互尊重，互相學習。彼此看病。而朱丹溪是他的學生，羅天益，後來王好古，再到後面的學生，他的徒孫輩的。一個老師有這麼多學生，成為大家，歷史上少見。所以這幾位就形成了一個易水學派，所以他貢獻很大。
在引經報使方面，是張元素首先提出來的，首先運用引經藥的問題，引經藥是引領、帶領方中諸藥，到特定病所的藥物。對這個問題，現代醫學開始也有很多懷疑，說這個藥怪了，不但自己去，把別人都拖著去，叫引經，所以西學中的老師們，很難理解這個問題。以至於我們藥學界的有些權威也曾經說過，引經沒道理。為什麼呢？嘴裡吃下去的藥，通過血液布散全身，怎麼會專門到這個地方？就不到別處呢？帶有主觀主義。唯心這種想法。跟他們討論的時候，我在想，我說我倒問個問題，我記得西醫學的不多，西藥裡有個藥專門興奮心肌，作用於心肌，有的藥專門作用於平滑肌，有的藥能透過心腦屏障，有的藥則不行。我說這個就奇怪了，它怎麼專門往心肌那裡跑？不到別處去呢？他們說，這個不對，這個是藥物的選擇性。我說，許你有選擇性，不許我有選擇性嗎？不許我中藥也有一種選擇性嗎？引經報使，實際上帶有這樣一種選擇性特點。
當然這在實際運用當中，它有加強某一方面作用。某一方面功效的作用。特別是在治療外感病的疼痛方面，引經方面用得最多。
引經藥，歷代總結的很多，不同書裡，有不同的一些引經藥。但是把大家綜合起來，比較公認的，我這裡列了一些，
常用引經藥舉例：
| 太陽 | 羌活，蒿本 | 太陰 | 蒼朮 |
| 陽明 | 白芷，葛根 | 少陰 | 細辛 |
| 少陽 | 柴胡，黃芩 | 厥陰 | 川芎、青皮 |
| 載藥上行 | 桔梗 | 引藥下行 | 牛膝 |
三陰三陽六經常用引經的情況。這是一般比較公認的。也是前幾次的教參裡邊，綜合出來的。有些藥可以載藥上行，比如桔梗，叫它舟輯之劑，划船的，划船都要運東西，把其他藥帶到那而去，載藥上行。所以不管是胸中血府血瘀，不管是要養心安神的這一方，它都往往用它。或者培土生金，也使藥能夠補脾養肺。向上。也往往配點桔梗載藥上行。牛膝既能引藥下行，也能引血引熱下行，這是常用的一個分經和分部位的引經藥。但是要看到古書籍裡邊，不同醫家有的還認為有引經特長的一些藥，這個是僅僅介紹，它的一些公認的，共同認識的，承認的一些引經藥。
調和也帶有一定的緩和，這種緩和的概念，那是和我們前面講的，緩和毒副作用，烈性不一樣。因為一個方中，往往是寒熱同配，補藥、瀉藥同配，用這個調和藥，它具有這種調和不同性質的藥物，同處一方這個作用。臨床上，比如甘草用得很多，甘草有點像和事佬，它能調和，使它遇寒緩其寒，遇熱緩其寒熱，所以作為使藥當中的調和諸藥的作用，所以甘草又叫國老膏，大家看《三國演義》裡邊，《三國演義》沒寫這個人，京劇裡有，《甘露寺》裡的喬玄，對吧。他的稱呼就是國老，喬國老，做好事，調和大家，搞統一戰線，所以甘草熬成膏，就把它叫國老膏。所以調和藥是使藥的一類。
這個基本把中醫用的藥都概括進去了。還有一些藥，比如說中醫也有一些矯味的藥，也有賦型劑。比如蜂蜜。你吃到嘴裡，或者棗肉為丸，荷葉燒飯為丸，用鍋巴，燒飯，這類吃進去也是藥，應該說是矯味劑、賦型劑，都是屬於使藥。屬於次一等的使藥的地位。
這樣，君藥是一個定義，臣藥是兩個定義，佐藥是三個定義，佐助藥、佐制藥、反佐藥，使藥呢，現在這裡一般是分兩個，調和藥，引經藥。如果加上矯味藥、賦型藥，那就四個了。那就一、二、三、四，君、臣、佐、使。一般就是一、二、三、二，從涵義來講。因為這個也是學習總論當中的一個重點。
總論中間，學生考核也是個重點。因為它涉及到概念性的問題。涉及到統率指導後面各論具體方劑的問題。
在君、臣、佐、使的運用上，有哪些注意問題呢？我們這裡總結了這樣幾點：
一個方中藥物不必要都有，但君藥不可缺。君藥具有藥味少，用量大的特性。用量是指其自身的習慣用量。不同藥的常用量範圍相差很大，你用絕對用量的話，金屬藥物它本身比重就大。有些情況下，由於用量決定了功效發揮的方向，那還要結合它自身用量，是要在功效發揮那個方向，這個來決定。比如說銀花、連翹，運用在辛涼解表方裡，和運用在五味消毒飲、仙方活命飲裡，這類治療瘡瘍的方裡，那瘡瘍方在自身範圍內是大量，用在辛涼透表方裡，量不是它自身常用量範圍之最大量。因為它用量大了，它功效發揮方向就不同了。像柴胡，在疏肝理氣的方裡，它經常是做君藥的，但是呢，你不能要求它在做為發散的方裡邊，它用它的常用量範圍，一般是它的大劑量段，這裡指的是通常情況，一般情況。但還是要結合具體的這個藥，它不同劑量段功效發揮的主要方向。這要結合考慮，不能機械的。一機械就沒有中醫這種靈活的整體動態特點了。這是君藥要注意的。
臣、佐、使藥，剛才我們講過了，包括像桂枝在麻黃湯裡邊，臣藥的兩個涵義都符合。小半夏湯裡的生薑，既是臣藥也是佐藥。
複方，大方的分析，遇到像清瘟敗毒飲一類的，是三個基礎方加減，你再一味味來，那就要說半天，而且缺乏了它應用基礎方組織這種思路。中醫裡這類方也不少，有很多方都用基礎方，那基礎方可以作為整體來分析，使得整個方劑分清主次，這是君、臣、佐、使運用中間要注意的方面。
最後，我們談了君、臣、佐、使這種基本結構、要求之後，談談君、臣、佐、使和以法通方，也就是說治法的關係，前面分析的時候提過一點，這裡把它歸納一下。
“以法通方”，即治法是指導遣藥組方的原則。(治法與方劑的關係。)是保證方劑針對病機，切合病情需要的基本前提。“君臣佐使”理論是組方的基本結構和形式，是為落實治法，保障療效的手段。
“以法通方”全面內容包括以法釋方，以法類方，以法釋遣方這些方面。所以治法是指導遣藥組方的原則。保證方劑針對病機，切合病情需要的基本前提，是個原則問題。“君臣佐使”理論是組方的基本結構和基本形式，它是為落實治法，保障療效所採取的手段。這裡的意思是說它們不是同一個層次，組方的基本結構，是為治法服務的。不是同一個層次，不是並列的，而是為治法服務的。這個關係應該搞清楚。也就是說為什麼把君臣佐使從原則，改為它基本結構這個道理。
最後我們再回顧，要組織好一張有效的方劑，一些重要環節，應該包括三個方面，臨證看病的時候，首先我的治法正確不正確，那就是說病機，我辨證當中，補捉病機正確不正確？這是第一個很重要的前提，辨證立法正確了，那我有沒有運用比較熟練的配伍技巧？藥物之間的配伍，配伍有那麼多作用，考慮了沒有？第三個，怎麼樣主次分明，全面兼顧的基本結構，君臣佐使這種基本結構。這三個方面，如果把握好了，用方才能夠恰到好處，保證療效。我們總論方面的，方劑組成變化裡邊，第二節討論完了。後面就是這一方劑靈活應用，變化的一些基本形式了。
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