成都中醫藥大學 鄧中甲教授
上次在第二節裡主要討論了方劑組成的一個基本結構，從君臣佐使這個基本結構來看，組成的一個方劑就像一支軍隊，這個實際上是受古代哲學道家思想，分化出來的兵家的影響，所以中醫學過去很多醫加說用藥如用兵，君臣佐使這個結構相當於一支有組織的軍隊，像君藥，相當於主帥元帥，這元帥左右總要有協助的，相當於臣藥，分別協助他打正面部隊的，或者打重要的側面部隊的，像佐藥，它包含的意思，比如說佐助藥，相當於打地方部隊，如地方游擊隊，或者佐制藥，那一支軍隊裡有從事軍法紀律工作的，反佐藥，它在外面做策反工作，也就是古代兵法上的反間計；調和藥就相當於做統戰工作的，調和整個方子，遇寒緩其寒，遇熱緩其熱，調和諸藥；引經報使相當於軍隊裡的工兵了，逢山開路，遇水架橋，要帶路的，坐嚮導的。後面我們還有方的設計上相當於是一支軍隊，主次分明，各方面照顧到。所以這樣君臣佐使這個結構才能保證主次分明，全面兼顧，揚長避短，充分發揮療效。
我們了解了方劑組成基本結構之後，第三節討論方劑的變化形式，運用方劑的時候，有哪些基本的變化方式？既要強調方劑的原則，方劑的基本結構，又要強調它的一定變化，這是中醫學整體觀動觀所決定的。
由於現代的研究中醫的方法很多，除了像這個文獻研究，整理、版本、校訂，這裡出版了很多書以外。像工具書的研究，以《中醫方劑大辭典》為代表的，以及更多臨床醫師，在臨床上摸索的很多方藥的功效發展，這是一條。另外實驗研究，新藥開發研究，多方面的。當然由於我們剛才說到，方劑的變化形式，方劑要變化，那不能固定，這和現代的醫學的一種用方還原為藥的形式，它也有方呀，但是把方還原為一個固定的藥，所以重藥輕方了，這個影響下，往往走向非此即彼，一刀切，單一的思想，你用什麼方子實驗研究，那全是實驗研究，你原有這個中醫特色研究，做得就少了。這個任務，我想只有在我們院校的老師們，以及學習方劑的同學們，認真的堅持，我有時候覺得，要留下這份寶貴遺產，不能全走了實驗研究，以及還原方為藥這種路。從變化的強調來講，現代的大家較多走這個路，是不一樣的。這是符合中醫特色的。現在這個中醫特色也淡化了。所以很多老中醫，呼籲這個中醫特色，已經有很多方面的反響。
總之，我的意思，用方既要學好基本的它的一些理論，它的基本的一些原則，基本結構，同時它還可以靈活運用。這個靈活運用，也要結合到加減變化當中，還是結合到我們前面強調的配伍技巧。這三個方面的有機結合，治法原則基本結構，君臣佐使，和配伍技巧結合起來。進行符合針對病機變化的這種方劑形式變化。
所以在方劑運用當中，那必須變化，在組成藥物，治法變，組成藥物經常是要變的，用量也是要變的。像用到麻黃這類，我們在南方的話，用量就小一些，在北方用量就大，那這個是結合氣候有關係的。季節這些都有關係的。所以這個應該要有變化。
像徐靈胎《醫學源流論》講，“欲用古方，必先審病者所患之證相合，然後施用，否則必須加減，無可加減，則另擇一方。”
方和證相合，實際上就是說這個證反應出來的本質是病機，從病機推導出應當的治法。而這治法有從這個方裡能夠比較準確的體現，那就是這個方和證相合了。方證相合當中有病機，治法這個環節在中間決定的。他認為樣方證相合以後，然後施用，否則必須加減，那也就是說，沒有一個病，一個病人的證，它和書上寫的，和原書這個主治一模一樣。這個很少。有時候學生開方，包括一些研究生，甚至博士研究生，因為現在有些博士研究生，臨床動手能力也不強，實驗能力較強。他能辨出這個證來，挺高興。這個方抬上去以後。我開玩笑跟他們說，我說你這個方好像是這個病人照著書得的病。你完完整整的照這個書上的方來了，甚至用藥比例這些都一樣，那這個病人得的病太典型了。
在臨床辨證當中，年輕的學生或者老師，他有的時候難以把握的是從複雜的病情當中，提取出它的證候，然後歸納它的病機，確定治法。所以包括在望聞問切過程當中，經常都容易對病人產生一種誘導。他從這個症狀當中，病歷上寫出來的證候，不一定是完完全全，準確病人反映出來的證候。而是什麼呢？經過他主觀誘導以後，組織出來的一個證候。病人說，我感冒了，在發熱。「你感冒，怕冷不怕冷呀？」「怕冷」「怕冷多還是發熱多？頭痛不痛？」他順著這個，我一聽，我說你這個在背呢？背“惡寒重，發熱輕，頭痛、身痛、骨節疼痛”，對吧？所以並不是補捉病人講出來的複雜的症情當中，你去歸納抽取出來他的主證。而這種誘導式的，那就必然這樣的結果。你開出的方就固定死板的。因為你誘導結果，他似乎是照書得的病。所以徐靈胎強調，否則必須加減，多數就證，他表現出來證候有不同的，必須加減，如果無可加減，則另擇一方。他表現出來證候裡頭，由你所選的方劑裡邊的主治證候有不同的方面，而這個不同的方面，常用加減方法裡不好加減，加減又跟總病機又不符，那這種情況，說明你的選方不對了，你另外選方，或這組方。這也是在強調方劑的要變化。
清代醫家徐靈胎的《醫學源流論》《徐靈胎醫書全集》裡，他有六篇關於方劑方面的文章，相當好。這一觀點都是他在這裡面提出來。
歷來歸納為三個。
說到這，就順便談下後面各論當中，每個方的後面，在運用部份除了辨證要點，第二項有一個常用加減。那個常用加減，實際上是隨證加減。現在因為有這種加減法，大家討論一個方，都要應該變化與加減。這加減怎麼寫呢？有些教材有時候，那個書寫得很多，什麼情況加上，一多了等於不寫了。應該說是，在這種基本病機下，最容易發生的動態變化，如果影響到基本病機都變了，那你這種加減，針對什麼病都變了的加減，那是另組方子。你不如另外選擇方。所以在看到參考書，教參，教材，寫的並不是全是隨證加減。真正的隨證加減，應當是主病主證，這類不變。基本病機不變的。這是藥味加減。如果通過你變，主病主證變化了，基本病機，或病機的基本方面變了，特別是主證，什麼主證，我們上次講到過，也得確立這個病機，最起碼的，缺一不可的證候部份，能體現出這個病機來的，缺一不可的，最基本的證候部份，這個主症。所以主病主症，基本病機爛君藥不變。這個是前提。改變的是次要藥物。如果改變君藥，那得叫另組新方。不是隨證加減的範圍了。
比如說我們常舉例子來講，麻黃湯變化成三抝湯。我們說過，麻黃湯是傷寒中間，麻桂合用發汗力強，它這個基礎方，反應的外感風寒表實較重，所以需要麻桂相須發汗。如果說外感風寒的輕證，寒輕，收引凝滯力量小，頭身疼痛不顯著，這時從外感風邪證來講，影響的肺氣閉鬱，宣降失常，咳喘就成為常見的。傷寒輕證，咳嗽是重要兼證，那把桂枝取下來，形成麻黃和杏仁為主的基本結構。麻黃和杏仁配合，一方面能夠散風寒，力量雖小，針對輕證是適合的。一方面一宣一降，宣降肺氣，恢復肺臟氣機正常的宣降，這樣解決咳喘。
如果說在傷寒輕證，咳嗽為主的前提下，病人素體有痰，痰濕之體，過去平時就氣管炎一類，風寒引動，外邪引動，內在的痰濕，內外相引，那就造成原來素體痰多，痰多阻滯氣機，痰動起來，當然阻滯氣機，可以胸膈滿悶。咳喘，痰氣互結，可以呀呷有聲。所謂呀呷有聲，就哧啦哧啦的，咳的時候，有痰氣互結的聲音。這情況在三抝湯，解除風寒輕證，宣降肺氣的基礎上，要考慮化痰理氣。增強化痰理氣。所以其中要用像桑皮、蘇子、陳皮、茯苓，都是理氣除濕化痰的，配在裡面七個藥，就是華蓋散。
比較起來，麻黃湯是一個基礎方，外感風寒基礎方。三拗湯，風寒輕證，咳嗽的基礎方。華蓋散，外感風寒並不重，痰氣互結比較突出。這是個常用方。臨床效果，內科，兒科都很好的一個常用方，華蓋散。
學習像基礎方、常用方，方法不同。常用方是直接使用了。基礎方要結合一部分不同加減的方劑來體會。你說三拗湯，現在臨床多少人就開這個三個藥？但它配出來的，和它有關的可以說很多。它體現針對一種基本的肺氣宣降失常，又兼有表證的，這樣一個基本病機。雖然這種基本病機較輕，但是形成了一種基本的結構，基本架構。
像大青龍湯也是個常用方，因為這幾個方，這裡簡單提了，講麻黃湯我就不講這個附方了。大青龍湯這個常用方，針對表裡同病，外寒入裡化熱，寒包火，這病機，這個典型病機來說，效果很好的。如果變化了，你隨證要加減。那大青龍湯是主病、主證仍然不變，還是風寒感冒的範圍。表證還在，那主證呢？外感風寒表實還在，表實證。惡寒發熱無汗，變化了的是它的兼證。它不但仍然可以，風寒重證的頭身疼痛，而且風寒化熱，這個化熱有兩種可能，(1)陽盛之體，外寒束表，內裡陽氣被閉鬱，鬱而化熱。(2)外邪入裡過程當中，邪正鬥爭化熱，而表證還在。這樣表裡同病。
這個方用在風寒感冒重證，以及有些引起像大葉性肺炎，這些在初期階段，這個還是常用。加減，當然從藥物的性味角度來講，石膏、薑、棗加上去，考慮到清熱除煩，內熱，心煩、不汗出、煩燥。用了石膏以後，和麻黃相配的一個結構要變化了。那就是說用量要變化。這個地方主要的藥味變化，以後影響藥量隨著變化。它和後面講的藥量變化不一樣。它為了針對基本病機，保持對基本病機的作用力量，所以把麻黃三兩，提為六兩，因為它和石膏還有一個相互制約的問題。麻黃用六兩，石膏用多少？如雞子大，張仲景說如雞子大，雞子大多重呢？在長沙馬王對漢墓那我還去找了雞蛋，當然你手上拿不到，在罐罐裡頭，博物館裡邊，都發黑了。但是雞蛋殼它還好，不會萎縮。大概看得出那個大小。所以跟他們討論，相當於漢代那個時候用量的，二兩到三兩。有的折算說是相當於漢代一兩，現代一錢，但是如果三錢的雞蛋，現在來看太小了，這也難怪，雞生蛋，經過了這麼一兩千年來才長這麼大，所以當時可能是比較小。兩個比例剛好是麻黃二，石膏一。使得整個方子維持它一定的辛溫，辛溫的發散力量，兼清裡熱。所以只能說兼清。它針對的兼證。
像桂枝湯變化為桂枝加厚朴杏子湯，桂枝湯是主要治療外感風寒，偏重於風的。麻黃湯外感風寒，偏重於寒的。所以一個叫傷寒，一個叫中風。治療太陽中風，表虛證，外感風寒表虛證，也是一張基礎方。當然臨床上單用桂枝湯也不少，也常有。但是它仍然看作是一個基礎方。因為它產生變化以後的，包括藥味變化，藥量變化，變化以後的系列方劑相當多，所以它是這一方劑一種基礎方。體現出病機上的營衛失和，陰陽失調。用它可以調和營衛，調和陰陽。這個基本方，基本結構。如果說這類病，由桂枝湯證歷來就喘的特點，體質因素，過去長期原發病，慢性病，身體有，又加上外感風寒。盡管這個喘沒有發作，也可以用桂枝湯，這是照顧到體質因素。如果說有發作微喘了，比如說誤用下法以後，造成脈促，胸滿這一類。它也可以用桂枝加厚朴杏子湯。為什麼說要這兩種情況呢？因為歷史上討論這個“喘家作，桂枝湯加厚朴、杏子佳”。張仲景講的。大家把標點符號往前挪，往後挪，就變成兩種說法。喘家作，你喘發作了。桂枝湯加厚朴、杏子佳”。“喘家，作桂枝湯，加厚朴杏子佳”。那不一樣了。一個是沒發作喘，一個是發作喘，都可以用。本來桂枝加厚朴杏子湯也比較平和。這兩方面都可以照顧到。這是建立在桂枝湯證不變。不管哪種情況，主病主證是不變的。傷風感冒，這是主病，主證是外感風寒表虛證，或者說太陽中風。桂枝家葛根湯也是，在桂枝湯證兼有項背強而不舒，過去一般都引用原文，“項背強几几”。每次這個項背強几几，几這個字，教給學生，當然最好《傷寒》老師去教，我們方劑學，實際上強几几是一個，它一種感覺，強而不舒服。項強不舒服。几几是一種小鳥的剛剛出生，蛋殼裡出來小鳥的羽毛還沒收，一種顫抖的樣子，就活動不利的樣子。像小雞的脖子彎得直不起來，強的。這是藥味變化的例子。
藥味變化要把握的一點，就是主病、主證、君藥不變。這是很關鍵的。它限定在這個範圍內。如果主病、主證、君藥變了，那這個叫另組新方。所以單純從藥味組成來看，桂枝湯和小建中湯，後面溫裡劑裡的，溫中祛寒的小建中湯，一味藥之差，那不能說是藥味增減變化，因為從主治變了，中焦虛寒，還有肝脾不和，既有中焦虛寒，陽氣不足，陰血有不足，又加肝脾不和，往往治療，以脘腹疼痛這些為主，主病、主證變了，君藥不是桂枝了，是飴糖，這個是另組新方。不能把它叫做藥味增減變化。它不是隨證加減。病、證、君藥都變掉，是另一個項目去了。
藥量增減變化，過去討論得比較多，各版教材當中的寫法也有出入。藥量加減變化，最大多數一種情況，平時臨床上多用的一類，是主病、主證沒有變化，你改變藥量是改變方劑的藥力。主病、主證不變，藥物的結構、配伍關係，君臣佐使基本不變，原方它確定的量，甚至於有些量的比例，你給他改變了，增大了，或者減少了。那是為了什麼？主病、主證不變，它病情的輕重和兼證程度不同。你再調整。這種情況，那我們改變原有選擇方劑的用量，常見的。所以這種藥量增減的變化，不是作為討論主要的。因為我們現在，像中醫曾使用當中，都是因地因人因時制宜的在用量。極少就是完全按古方，它是多少就多少。仲景用三兩，那我們現在就折合時代特點，大致三錢，就是十克左右。並非如此。很多所謂的量，要學生記的量，除了少數方以外，大多是它用量特點。特點就包括比例。常用方用量範圍裡，大劑量、中劑量、小劑量，這類的一個特點。次是死記的就是幾克。因為中醫它要結合，因人因地因時來確定。不像西醫，西醫你是東北的，海南島的，按公斤體重一算就完了。這用量一出來，美國的、中國的、英國的，到了一段時間，發現中國用量應該適當怎麼樣？但是他總體是一樣的。公斤體重，這類計算是一樣的。那中醫這個因人因地因時制宜，很突出，很重要的。所以我們後面各論，所要求記的用量特點，主要反映在兩個方面，一個是個比例，很多方中藥物之間一個比例，而不是絕對用量。還有一些用量呢，歷史上用方當中，大家都比較強調的，這類作為常識要知道。但起用量不見得是那麼大。
比如王清任，補陽還五，黃耆用四兩，120克，從當時(清代後期)的秤(度量衡)來講，還不止120克，四兩還要多一些。那我們起動、起用的時候，可以根據證、病情、身體狀況，從60克開始。有的時候30克開始遞增，逐漸增。但你要知道它可以到這個量。但你不能記它是死的，就是這個量。中風後遺症來了，你不管他體質狀況，年齡狀況，性別狀況，全是120課就開始，行嗎？那個不行。
所以藥量增減我們在總體，它基本的病機，基本證候，這個前提下，就開這個針對性的變化。不但方子，也要調整劑量。這個不是現代藥量增減變化的重點討論的範圍。我們現在特論藥量增減變化裡的是什麼呢？這實際上提醒中醫注意，藥量增減變化了，會影響到功效主治。
藥量增減變化的具體作用，
我們教材舉的小承氣湯變為厚朴三物湯。小承氣湯本來是一個熱實互結的一種輕證。是用輕下法。那從大承氣湯變化來，大黃、厚朴、枳實，大黃用四兩、厚朴用二兩、枳實三枚，變成厚朴三物湯以後，脹滿、痞滿燥實，本來小承氣湯痞滿實而不燥，所以它是用這個厚朴和大黃相配，厚朴量小，臣佐藥的含義。那厚朴一下加了四倍。痞滿的滿就成為突出的。同樣有大便秘結，病人痛苦反映，很重要的是滿而不解。脹滿很嚴重。它病機裡面熱實互結是一個原因，但氣滯是證候的主要方面。所以這個引起了配伍關係的改變。厚朴三物湯，方名它把它變了，預示這個方君藥、主病、主證，開始變化了。藥物之間的配伍關係，就變化了。厚朴成為力量最大的君藥了。當然一看這個結構，大家想這厚朴三物湯不就是大承氣湯去掉芒硝嗎？其他用量一模一樣。那是不是熱實互結很重呀？它和大承氣湯一個很大的區別，(1) 氣滯很重。也就是說，它以脹滿、滿而不減，這個作為一個主證。(2) 從瀉下的力量來看，行氣力量是很大，但攻下整體力量來說，不如大承氣湯。別看這三個藥一樣量，不如大承氣湯。第一，它沒用芒硝，沒有芒硝說明熱實互結的程度，沒有大承氣湯重。第二，服用來講，服用下去藥力，厚朴三物湯不如大承氣湯。大承氣湯熬了以後，分兩次服用。厚朴三物湯煎熬以後，分三次服用。這要注意的。你不是光是寫在上面的量一樣，這兩個就一樣了。給你一斤飯，叫你分三頓吃，作用差不多，一定要你分兩頓吃，這個作用不一樣。所以藥力的大小，是不一樣的。
所以小承氣湯，變為厚朴三物湯，藥味是沒有變，藥量變了。君臣配伍關係開始變了。也就是病機和主治的主要方面，開始變化了。治法就不同了。方名都變了。這類的細微變化，在東漢仲景時代，都用到這樣了，那是很了不起的。
四逆湯變為通脈四逆湯，人們常用這個例子。因這個例子比較典型。四逆湯是治療心腎陽虛的一個基礎方。如果心腎陽虛重了，開始到陰盛格陽，那說明陽虛程度重。陰寒內盛，格陽於外。我們現在急需要做兩個工作。(1)增加溫陽力量。(2)固攝外越的浮陽。這時，你看通脈四逆湯配得很好，它附子增加用量，變為大者，那增加的用量程度，並不是很大。僅僅是一枚附子，變成大的。沒有用那麼多。附子實際上用太大了以後，並不是溫陽了。太大了可以散了，有散的作用了。散寒，可以溫裡。治痺證這類。你看附子用在大黃附子湯裡，是用得很大的，三枚。張仲景很少用到這麼大的。大黃附子湯，你看功效和細辛相配，溫散。在這裡呢，附子乾薑相配的，四逆湯裡附子乾薑相配，它是一種既是脾腎陽氣同溫，又是走而不守，守而不走的結合。那我們現在要增加它的溫陽，附子乾薑量都增加，但側重有溫陽要固攝。固攝使陽氣不外越。使陽氣不外越，增加附子它量越大，越走向溫散，增加乾薑，乾薑一兩半變三兩，加倍。這種增加的比例，絕對比附子一枚，變成大者要多。所以重在加強守而不走，這兩個藥相當於一個大運動戰，一個打陣地戰。乾薑善於打陣地戰，固守，那使陽氣不外越。所以你看他選用藥物，在量變化的時候，是考慮到陽氣外越的因素。不僅僅是增加溫陽力量，而且還要固攝。
這是藥量增減變化裡兩個常用的例子。
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