成都中醫藥大學 鄧中甲教授
上次談到方劑組成變化裡邊的藥味增減的變化，和藥量增減的變化。下一個劑型更換的變化。
中醫學在長期發展中，用藥方面形成了很多豐富多彩的劑型，劑型和它藥效的發揮，直接有連繫，有很多劑型都有相應的適應的病證，針對一定的病證。針對一定藥效的發揮的方式程度，是為了適應這病證的需要。所以劑型首先把它應當看做不僅僅是服用方便，服用方便仍然是需要的。但是很重要的是功效的發揮。它對功效發揮的直接影響。現在容易形成一種誤解，選擇劑型就是一個方便，這個方便應該在保持療效的前提下。幾方面要兼顧。如果一個方劑改變了劑型，首先應當看到它可以直接改變它功效發揮程度，或功效發揮速度。我們開完一個處方以後，都會要根據病人具體的病情需要，來確定用的劑型。湯劑、丸、散、膏、丹，酒劑等。我們教材後面有一章劑型，介紹了以傳統劑型為特點的很多不同制劑型式。這裡講的劑型更換變化，是側重在不同的劑型變化可以影響到功效，甚至於主治的改變。了解了這一點，有助於臨床上重視確定處方之後，選擇合適的劑型。
以上變化可結合運用。如麻黃湯變為大青龍湯。枳朮湯變為枳朮丸。
注意：君藥不可變，否則是另組新方了。
比如張仲景選劑型是很講究的，下例理中丸、桂枝伏苓丸都是仲景方。理中丸強調丸不及湯，丸不及湯這種是改變藥力，這是臨床上用得最多的。湯劑發揮作用最快。丸者，緩也。發揮作用比較緩慢。在臨床上，針對這個病人是一類慢性病，那你當然就用丸藥，緩治。如果，比如中焦虛寒，腹痛喜溫喜按，疼痛還比較突出，為了比較快的發揮緩解症狀，發揮溫中祛寒作用，你可以用湯劑。所以從需要發揮作用的，從程度、速度來選擇。這一點，理中丸改為理中湯，從它藥味這些都不變，充分體現它能夠改變藥力。
就拿九味羌活湯改為九味羌活丸來說，它可以改變功效主治。九味羌活湯原方是治療外感風寒濕邪，內有蘊熱的，外寒內熱，外寒的風寒挾濕，風寒濕邪，內有鬱熱。做為丸劑來講，它治療以內傷雜病，或者痺證這類為主。我上次講到過，王好古的書裡，特別提出這個方，不僅解利傷寒，治表證，治內科，他說治雜病如神，尤其提到了治痺證，以丸藥有效，用丸劑。從九味羌活湯改為九味羌活丸就變化了。為什麼呢？丸藥它發散力量小，你用湯劑治外感，外感需要發散力大。所以過去我們有很多藥廠，大規模生產九味羌活丸，標籤還是寫的治外感風寒濕邪，風寒濕感冒這些，這個是不符合臨床的。當然做為服用來說，方便，買了就吃，效果沒有九味羌活湯好。湯劑治外感好。這個應該認識到。
有的時候劑型改變了，功效主治可以相差很大。如桂枝伏苓丸改為催生湯，催生湯是《濟陰綱目》上的。另外像《婦人大全良方》這些上，用桂枝伏苓丸也有改為湯劑的。治療像死胎，胞衣不下，它都不是用來緩消癥塊了。桂枝伏苓丸主治，它有化瘀，祛痰，緩消癥塊，活血化瘀結合消痰利水，緩消癥塊這個作用。針對了它是妊娠胎動不安，此為癥故害，現在臨床上用於像子宮肌瘤一類。大家公認用它都是有效的。
用丸藥可以服用時間較長，藥力緩和持久。我們用的時候，很多病人取得比較好的效果。但病程用半年、一年，這樣用。用湯藥不行，用湯藥有的甚至還要出問題。所以它用做催生方也好，下死胎也好，或用於治療胞衣不下也好，這個方面它不是緩消了。它化瘀甚至破血力量，就會太過，作為湯劑的話。用丸藥緩圖，這就體現消法。
記得過去有一個病例，四川省寶興縣基層的，(寶興縣是出大熊貓的地方，四川大熊貓最有名，兩個地方，一個寶興夾金山下面，那裡有自然保護區，那裡的熊貓，過去都出國的，那個熊貓更像貓。另一個保護區，臥龍，有名的熊貓產量很大，那裡的熊貓更像熊。區別在鼻子圓而短的像貓，很漂亮。鼻子長的像熊。現在台灣人叫熊貓還叫貓熊，，可能貓比熊更可愛一點。)這個保護區，那時候我們去看病，(我們沒去看並以前，病人都跑到成都中醫藥大學來看。)子宮肌瘤就用消法。就用桂枝伏苓丸為主。桂枝伏苓丸配成丸藥以後，整體辨證論治，就和逍遙散的加減方，湯藥，丸藥結合。因為逍遙散加減方，不是需要天天服。現在個體戶做生意，經常要跑生意，不可能天天吃湯藥。正好這個病丸藥適合，所以當時這個方案，是半年以後，她每月來一次，看一看，檢查這個，很穩定再縮小。整體狀況也不錯。有一次我們就到，因為它不是隔了一段時間看一次，但兩個研究生到寶興縣(我跟陳紹祖老主任，一人帶一個。)，就在那給她臨床看病，她看病的時候，她家屬來說她住院了。怎麼住院了呢？大出血。我們就去縣人民醫院去看一看，她拿出處方來，她丸藥是在吃，但是就其他醫生，(他到成都來看，有時候我們沒有在)，其他醫生也開了桂枝伏苓丸，根據原方的，開湯藥方劑，開了桂枝伏苓丸，吃一段以後就造成出血很多。當然正好我們在那裡，有一兩個月，我記得開始就用逍遙散，黑逍遙散，生塾地並用，結合黃耆這類固攝來調整。以後跟她講清，你這個主要吃丸藥，湯藥不能吃。那個活血太大了。我說本來你改成湯藥以後，桂枝伏苓丸改成湯藥以後，它是下死胎方，怎麼能夠用湯藥呢？要用丸藥。所以像這一類，就是說劑型沒有把握好，功效、主治會改變。
過去教材裡還引用了這個劑型變化，比如說《金匱要略》的枳朮湯，張仲景的方
心下堅，大如盤，邊如旋盤，是水飲所作，枳朮湯主之。
它治療水飲， 中焦水飲停蓄，它是心下堅，心下是胃，堅就是有點硬。心下堅，大如盤，面積像盤子。當然漢朝的盤子不會有太大，邊如旋盤，它會動。有枳實、白朮兩味藥。作為湯劑的話，白朮燥濕，枳實導滯，下氣導滯，用湯劑，湯者，蕩也。速度快，藥力大了。它治療水飲。李東垣把它變成枳朮丸，枳朮丸變成丸藥，就成為消了，消食導滯，消補兼施。脾虛食積的輕證。後來也就枳實、白朮這種配伍，從仲景後來到晉元以後，人們經常這樣的一對配法。這兩個藥是一樣的。當然李東垣為了配合，加了一點荷葉燒飯為丸。荷葉醒脾開胃，燒飯是我們現在說的鍋巴，作為賦型劑，做成丸藥，但主要的兩味藥是一樣的。當然它因為添了一點荷葉、燒飯，這版教材沒有把它做為典型例子。但它實際上體現了一個劑型變化，功效主治變了，從消除水飲的方，變成了消食導滯的方，所以不能輕視這個劑型的變化，對功效主治的影響。這部分經過變化，主要體現這個方面思想，主要體現你在臨床選擇的劑型，要確保它功效的發揮。不要使得你的劑型影響了應當有的功效發揮，改變了它應有的功能主治，這樣達不到目地。所以我們教材上有很多方有一定的劑型，一定的服法。這個是很重要的。古人這方面很仔細，很講究。比如咳血方，做成丸藥，含化。那現在我們有很多含化，對吧，大家如果吃到潤喉片，都是含的。不是一下子就吞下去。咳血方這一類用作含化，它作用於上部，徐徐發揮作用。朱丹溪在用得時候，很關照這個劑型和服用方法。所以一定的方劑要求一定的處方，我們有些方劑，也可以根據它病情變化，你來選擇它或者改變它劑型，總的來講，劑型，慢性的疾病，緩治性質的疾病，用丸劑比較合適，急性病，病程較短的，用湯劑比較合適。
這個我們後面要討論到主要的傳統劑型，前面講了方劑變化的三種基本形式。實際上都是圍繞著運用方劑，正確的方法，保證療效，這些變化可以結合運用，我們將麻黃湯變為大青龍湯。嚴格講，它既有藥味增加的變化，加石膏，加薑棗。又有藥量變化，麻黃加倍。而麻黃加倍，要注意，沒有改變主治，就是主證，這個藥沒有改變。它是為了保持這種辛溫發散的力量，你有了如雞子大的石膏在這裡，它會減弱它的發散力量，所以它加倍增加。所以主病，主證，君藥沒有變，它仍然是屬於藥味增減變化為主。我們剛才說枳朮湯變為枳朮丸，雖然加了荷葉燒飯，但這兩個藥比起枳實、白朮來講，這兩個藥為主，湯變成丸劑，賦形劑，丸劑需要賦形劑，選擇了這個賦形劑，所以總體上來講，它是屬於劑型變化以後，功能主治發生變化了。
這裡要注意這種變化，它是屬於君藥不變，君藥變了，另組新方。另外組成新方了。那相應的劑型也好，是新方裡以確定的，所以這裡沒有用小建中湯，和桂枝湯關係，說它是藥味增減，藥量增減的一個綜合，一個結合。這不能說，它是另組新方。盡管從組方思路來講，把能夠解表調和營衛的桂枝湯用到調和陰陽雙補的。對中焦脾胃陰陽不足的，由表到裡的。這個從思維上，調和營衛、調和陰陽是一致的。但是作為主病主證，是變化了。君藥是變化了。所以這個是另組新方。很多同學在初學時，最容易把桂枝湯變化為小建中湯，把它看作是藥味加減。或者藥量變化的一種綜合，它實際上是另組新方。
我們所講的方劑變化是指的，你在確定了病因病機，選擇了方劑以後，對它進行變化。這種變化不應該變成另組新方。這個概念要搞清的。而其中談到有些變化裡的影響功效主治，是提示你來選擇好方劑以後，你不管藥味、藥量、劑型變化，不要影響你已經確定了的體現的功效，針對的主治。不要影響到這個。
傳統劑型很多，按教學大綱的安排，這一章裡邊只有一部分，最傳統，最常用的劑型，作為二類內容在課堂教學。。其它的主要部分，自學內容，三類內容。為什麼呢？因為後面很多劑型內容，和中藥裡要談到一些劑型，而這些呢，作為自學時學生可以完成。包括劑型的後面一大部分，以及煎服方法，跟中藥學裡也有重複。為什麼？既然方劑不寫煎服情況的話，後面的具體各論方劑裡，它都有用法。你前面還要提一下。但是煎服方法多了，又容易和中藥學重複。因此把大綱，調節它做為了解內容，等於說是自學為主的。
劑型裡主要討論三個，在傳統劑型用得較多的，湯劑、散劑、丸劑。
吸收快，藥效發揮迅速，可靈活加減，照顧全面。
湯劑，湯者，蕩也。這是李東垣總結歸納。所謂蕩，形容它發揮作用快，為什麼療效發揮得快呢？湯劑容易吸收，吸收快，所以療效發揮得比較迅速。這是它的優點。所以對於病情較緊急的，是比較適應的。同時運用湯劑，可以靈活加減，全面照顧。靈活加減，全面照顧是一個整體動態的。符合整體動態的要求。中醫學的辨證論治當中基本特點，整體動態非常重要的。湯劑很靈活。直到目前，湯劑還應該說是中醫臨床應用最多的。還是一個主要的劑型形式。這一點，不管是中國大陸，或台灣香港這些地區，以及海外，很多願意吃中藥的，他都還知道，就是湯藥來得快，這是它的優點。
耗費藥材，不易攜帶，不便大生產，某些成份不易煎出，某些成份易於揮發，不便服用(口感不佳)，亦不便保存。
缺點呢，耗費藥材，的確對於藥材的消耗量來講，湯劑消耗得多。將來中醫藥走向世界，一定的歷史時期內，想吃中藥的，採用中醫方藥形式治療的，整個全球可能會越來越多，主要是靠中國來供應中藥的話，這個藥材來源，將來也是很有問題的。
攜帶不容易。不方便於大生產。當然人們也想了很多方法，比如像這個，我們很多醫院也有，八年前我到日本時，他們表演看病，他要求你問病人，問診當中為什麼問這個？你也要道理分析講出來。從這個是了解什麼？判斷什麼？我說這麼個把小時看一個病，看了回去煎藥這些怎麼辦？看完一個病人，就在旁邊休息室休息。過一會兒，他就吃了藥了，它自動熬好以後，一個袋子一封，有一袋你吃了。另一煎呢你帶回家，也想辦法來便於攜帶。過去別說吃湯藥，帶起來很麻煩，像《人民日報》過去登過一個照片。我一直記得，印象很深，外地的當然很相信北京，都跑到北京來，那時候中日友好醫院檢查設備很先進，檢查完，請中醫研究院的老中醫開藥，老中醫開藥告訴他，這藥拿回去，這方要吃兩到三個月。他就想想，我在這看的病，這裡的藥材肯定好，因為知道中醫講究道地藥材，這老師開這個方，他是開慣了，這個醫院抓出來的藥，記者採訪他，他抓了72付，72付藥要運到外地去。要運走，那怎麼辦呢？出租車也裝不下，要往火車站送。一包也不小，裝在一起，用三輪車。現在街上很少刊三輪車，那個年代，三輪車往火車站拉，記者拍了個照片。堆起來的藥包的高度，把蹬車人的背全部擋住了。當然從記者是從另一個角度來看的，這個藥怎麼這麼多？當年還有公費醫療這些。從我看，這攜帶是很難呀，比他的行李大得多了。所以不方便攜帶。
從這個角度，人們喜歡丸藥。從大生產也不方便。西醫的藥物是大生產的。中藥由於它照顧整體動態，個性較強。所以它要小生產方式。而且湯藥有很多藥物成份不容易煎出來，受成份溶出率的影響，某些成份還容易揮發，在煎熬的時間上，火候上，這些很講究。現在也是，或者目前，影響療效的因素，大家不至於能夠那麼準確。時間都比較緊，不會注意到這麼具體。
服用當中不方便，有部份藥物口感不好，這點尤其在國外，你叫他吃散劑，量小一點的，裝成膠囊，哪怕苦的，一口就吞掉了。外國人可以。但是叫他吃湯劑，他說那實在太不適應。
還有一個，不便保存。在城市好一點，比如在台灣給他們開湯藥，有很多在大陸做生意，要來回跑，他這一趟去又是兩週，這趟去一週，來回，再來複診，他說這一週的藥，我就在家裡把它都熬好了，熬好放冰箱，然後坐飛機一到大陸，一到馬上裝到冰箱，因為去的時候是冬天，秋天冬天還可以，如果夏天你早上出發，到香港轉機，比如到北京，下午打開已經壞了。氣候炎熱，所以從保存來說，容易變質這些也是它的缺點。
所以每一個劑型有它的優點，有它的缺點。有它適應的病證。那這些方面需不需要改革呢？是應當要改革，隨著走向世界應當要改革。改革不是很輕鬆的。幾千年形成的一些探索，積累經濟形成的這樣的一個劑型。你要保證它的療效為前提，然後再來考慮它的節約問題也好，攜帶問題，不變質問題。當然成份不易煎出的，中醫做成丸藥，做成其他的劑型了。也就是保持療效的基礎上，克服它的缺點。
你別看煎熬那一項，人們做過實驗。福建，很早70年代做過實驗，小青龍湯，哪味藥多少，哪味藥多少，病人到藥房去以後，他折算你多少克小青龍湯，70年代那是幾錢小青龍湯，他算做相當於幾毫升的水，他單位藥就把它倒在裡邊，那八味藥，相當折算，全部倒在裡頭，就當小青龍湯給喝了，但是後來這個藥理研究，來對比，八味單位藥分別按照那個量做出來的，和一起熬過的，就實業本身反應的作用，都不一樣，臨床也是這樣。這不是俞長榮他們的書裡，就寫了這個實驗，寫了這種情況。所以你煎熬的過程當中，它要起那個作用。不是你說單味，一味味拿出來，放在一起，那是混合物，不是化合物。大家有基本知識都知道，混合物的各個部份的性質，它是不變的。化合物是結合產生的新的東西。這種混合物、化合物的關係概念，有點像現在中西結合式的，我不是開張中藥方子，又開張西藥方子，我就中西結合了。什麼叫結合？結合是化合物，產生一個新醫學。既不是中醫，也不是西醫。那是一個新醫學。現在的結合，它是一種混合物。是一種物理現象，而不是化學現象。那我們有些各種，大家做過，劑型改革方面的實驗。如果說像剛才說的，那種路子通，當然很方便了。你提取成份也好，單位藥把它煎熬濃縮也好，然後按照你開的方，兌在一起，當時病人就喝了。但是最後藥理實驗，和臨床觀察，代替不了小青龍湯。那說明煎熬過程當中，起了變化。所以劑型改革的研究是長期的。完善過程，不可避免有一種反複，不是一蹴而成，不是一下子能解決問題的。單純想要急功近利，有些就會走彎路了，
李東垣說，散者，散也。散劑，散也。第二個散字，動詞，發散。散劑一般分為內服、外用兩類。內服又分為兩種，有的時候教材上，它名字叫參苓白朮散，銀翹散，這個散那個散，你要注意它原方用的是煎散劑，還是用細末口服的那種散劑，這兩個不一樣的。像川芎茶調散，用茶清調服，參苓白朮散，用棗湯調服，直接吃的那些細末，共為細末。那銀翹散界寫為粗末，要粗，粗末。它之所以制成散，它也是一種節省材料，便於煎熬出來，包括敗毒散，大量的散劑始由這個，這是所以內服分為煎散、細末口服兩種方式。
外用是治療，比如如意金黃散這一類，他還和一些相應賦形劑，便於使用，有的用油膏，中醫很多散劑在使用當中，還告訴你一些賦形劑的製法，總的分類有內服、外用兩類，內服也有兩類。而內服煎散劑，帶有湯劑的一些特點。所不同的它都是用量較小，因為它做成粗散以後，容易煎熬出來。
散劑的優點，
它的缺點呢，
這是相對湯劑來講的。所以它成分的吸收，成份煎熬出來和吸收來說，包括口服散劑，它從它這藥力發揮來說，比丸劑快，總體上散劑藥物功效發揮，比湯劑要慢。比丸劑快。介於兩者之間。它改變了湯劑當中的一些缺點。比如便於攜帶、節省藥材。但也有它的缺點，口感，有些吃起來比湯劑還難吃，加減不方便，這是散劑。
丸劑是我們在歷代的古方裡，採用的相當多的一種形式。當然我們教材後面，也有四種常用丸劑的一個特點。包括水丸、蜜丸、濃縮丸、糊丸，這四類。這是指傳統的治法裡，這種四種。它共同的特點，比如優點方面來說，丸劑比較節省藥材，藥效吸收，發揮較慢，但是持久。像剛才說的理中丸，做成丸藥，對於中焦虛寒，病程較慢的，慢性病比較適宜，它適合於久服緩治，這是一類情況。在服用方面比較方便。便於保存攜帶。保存當然還有一定條件，現在很多做了丸藥，放在冰箱裡，相對保存時間長一些。
還有一些藥呢，只適合於做丸劑，比如有些揮發性，芳香，揮發性強的一些藥物，還有一些藥性比較峻烈的，甚至於有一些毒副作用的，這些藥物也是做成丸劑，緩慢的發揮作用。不至於由於發揮作用過快，造成副作用。
另外，非常貴重的一些藥物，像麝香、牛黃，很多較貴的都做成丸劑。這是有些藥物使用上的適應，還有一種病情適合久服緩治的，都用丸藥。當然在有些很多滋補類的，選擇丸藥也較多。滋補類的它都是緩治的，不可能速效。這類虛證，所以適合丸劑。
丸劑很大一個缺點，是不便於加減變化。經常遇到一些病人，特別現代的人，生活條件好了，非常重視身體健康，像海外華人很多都懂一點中藥的特點，現在通訊很方便，有的天天給你打電話，你開個丸藥，他吃吃挺好，告訴他，丸藥吃，兩個月、三個月，甚至於半年，中間看一看，他沒有一個禮拜，就給你打個電話，我這兩天感冒了，還能吃嗎？感冒了當先解表，你先不吃。感冒好了，過兩天我有點拉肚子，又不能在其中加減，不能變化，他自己有時候一個藥停了很久。湯藥的話，容易兼顧。各自都有各自的一個優點。所以對這幾個常用劑型，將來各有改革的必要。但是改革當中，怎麼樣研究保持它的特點，優點，避免它的缺點、弱點。這是長期要在技術上，臨床上研究觀察的。這是劑型。
劑型，我們主要重點討論三個傳統的，其他按照《大綱》，這是做為一個自學內容。三類，因為全部按照課堂講授的話，這個學時它有一個限制，所以按照《大綱》這個屬於三類。後面的教材還有一個煎服方法，也做為自習內容。
[完/44:10]