方劑學 13講

成都中醫藥大學 鄧中甲教授

上次把總論的內容整個討論完了，整個總論部分，歸納一下，我還是強調三個一類的重點問題。

  1. 方劑和治法的關係。包括什麼是方劑？什麼是方劑學？在緒言裡頭。
  2. 常用治法。以醫門八法為代表。
  3. 方劑組成的基本結構。因為做為方劑的配伍技巧方面的問題，是這版教材新增加的。我們把它看做二類內容。

下面我們討論各論。為了學習各論方便，把各論的各個項目，本教材和原有教材的一些區別，改良的方面簡要提一下。我們全書各論共19章，

  1. 分類，在前幾版的基礎上，每一版都稍做了一些修改，變化不大。
  2. 組成，裡面一般都照錄了原書的用量，也有參考用量。
  3. 參考用量，是僅作參考。因為編委會由13位老師組成，來自我們東南西北很多省，各地用藥習慣有一定差別，雖然我們有些做了調整，但是大家在各個地方工作，都有當地具體的情況，要因人、因時、因地制宜的使用這用量。
  4. 服用方法，都照錄了原書的服法。當然括弧裡面有參考的現代用法。這用法部分，一些講解的時候，重點的一些方劑，特別這些用法直接影響療效的，要指出來。學習時候也是一個重點。因為用法，我們前面講到，如果不是正確使用的話，會直接影響療效，影響到整個方功效發揮的方向。
  5. 功用，每個方的功用反映了它的治法，要求盡可能把這個功用落到實處，成為一種具體治法。但由於每一張方，它都是針對一類證，雖然具體，不是針對具體的一個病人，所以還是帶有一定的概括性。所以在後面的臨床加減方面，實際上治法上還會有一定的調整。
  6. 主治：這是在變動的，主要在兩個，(1)很多原書主治，如果比較能夠概括這個方主治的話，那不能完全照錄原文，要把原文適當組織，比較規範，因為方劑學還不是學的古代某一個經典著作、原著，這是一個變化。(2)方劑學要立足於從這方產生以後，包括後世的運用，有很多主治，後世發展了，所以要結合這一類。它並不侷限於原書的運用。這在講到具體方劑的時候，會涉及到這個問題。所以盡可能避免了原書一句話，就是這個算了主治。這樣區別於一些，特別是《傷寒論》，《金匱要略》，《溫病條辨》等，區別於經典著作的學習。比如現在這裡開班，包括八門課，首先「四大經典」，「四大經典」是獨立課程，它是以古代的一部書為基礎。然後「四大基礎」，內容跟「四大經典」重複，那就把它侷限於某一個時代了。並不是這個方在整個歷史發展中運用的一種規律。
  7. 方解：要包括簡要的病機分析，同時歸納出治法。然後展開方劑基本結構分析，君臣佐使。在基本結構分析過程當中，適當指出配伍的常用組合，配伍的常用組合，就帶有配伍技巧這個含意。由於這個是過去沒有很強調的，這是很多方都增加了一些這個內容。但是是初步的。今後還有待完善，有待文獻整理，臨床歸納，繼續地完善。在這個基礎上，總結配伍特點，多數方劑需要總結配伍特點。
  8. 配伍特點：談到配伍特點，我要多解釋兩句，配伍特點是以什麼規律來解釋的？由什麼規律來組織這個特點？開始學習，五版也有配伍特點，方比較少，有二三十個方，六版多一點，這個教材，可以說大多數方都總結了一些配伍特點。所謂配伍特點，依法統方是治法特點，治法指導下，我配伍組方的一個特點。那就是說，它歸納的有這樣幾種情況，
    1. 一種配伍特點，它強調這個方，它是雙法，或多法並用，這個含意。就提示你這個方，構成從治法角度上來講，它治法涉及到哪幾個方面？是構成這個方的一種基本內涵，
    2. 形勢，是指這個方，有兩種或兩種以上的治法指導下構成的，但其中以哪個為主的。是強調哪個為主的。譬如說標本兼顧以治標為主；上下同治以治上為主；清上瀉下，以瀉代清。以哪個為主的？
    3. 強調以某個治法為主，同時為避免產生副作用，或者藥物偏性太過，用什麼方法來制約它？能夠達到增效減毒的作用。比如說，扶正不斂邪，祛邪不傷正，滋而不膩，捕而不滯等等。


    歸納這個方，從治法角度上，這樣幾個類型。從依法統方角度，你把握了這個特點，來開這處方，要注意這些方面。所謂配伍特點歸納，是從這樣一個角度歸納的。因為當時五版教材開始提到配伍特點以後，包括教材、很多書，配伍特點究竟在哪裡？指的什麼？大家把很多歷來總結，配伍特點的語言，拿來歸納一下，分成這三類。
  9. 類方比較：一般的配伍特點之後，有類方比較，功效主治相似的，或者有些有聯繫的，這方劑之間一個比較。概括性比較。一般這個比較都是治法，或者包括功用，主治，用藥特點方面比較。一般要求簡練的一個比較。這是整個方解部分。特別一類重點方。很多要保證方解含有這些部分。
  10. 臨床運用，包含一般有四個方面。
    1. 方劑的性質。不同性質的方學習方法、學習意義是不同的。所以一般都是“本方是屬於益氣健脾的基礎方”，或者“本方是屬於益氣升陷法的代表方，又是臨床治療脾虛氣陷證的常用方。”那它一個方可以有兩種性質。既是代表，代表甘溫除熱法，代表益氣升陷法，這種李東垣學術思想的一種代表方。又是治療什麼證的常用方。基礎方、常用方、代表方。這個性質就寫在這個運用的第一條裡邊。
    2. 辨證要點，當然提法上，有時候辨證要點，證治要點，要說都說得通。但是運用這個方，基本的根據是它的證的基本根據，用芳體現法則是針對這個證來的。我有時覺得“證治要點”，我們寫出來的主要還是證。主要是辨證當中的基本依據，辨證要點。有時候大家說這個辨證要點，是怎麼構成的呢？你亂寫幾個症狀的構成，一個證候主治很多，你憑什麼來選擇的呢？標準的辨證要點，應當由兩部分組成。(1)主證 (2)佐證。主證前面解釋過，反映基本病機。比如我們馬上要講的麻黃湯，“惡寒重，發熱輕，無汗”，主證。所謂佐證，是參考、校正的依據，參校依據。我們經常望聞問切，按標準最後才摸脈，切放在後頭，臨床病不是不需病家開口，辨識病情根源，一摸脈就知道了。那不是這樣的。舌像、脈像，它是一種參考、校正的依據，四診合參，它不是唯一的依據。所以辨證要點，都主證加佐證，一般構成，落實到具體病人身上，它可以在各種兼證方面有所不同。所以辨證要點是由這兩個部分構成的。但是整個我們教材裡邊，因為大家搞，時間也緊，可能一些辨證要點，他並不完全符合這種標準與規律。大多數是按照這個要求了。
    3. 隨證加減，我們用常用加減，譬如我們馬上要講到的解表劑。外感風寒證病機發展主要方向，一停留在外感風寒表實證，或者現在整個辛溫解表，那外感風寒，這類證，它動態的發展變化，主要向哪幾個方面去，這個來加減。像這類加減裡，你不能說，睡不著覺加什麼，吃不下飯加什麼，亂加，隔得太遠了。不是說常見的發展方向，圍繞哪幾個方面。隨證加減是這樣的含義。這個也是基本上做了一些要求。要求編委會統一，是你不要離開這個方，它的基本病機，基本治法，可能病機發展的方面。我基本治法基礎上，需要經常考慮到的一些方面。不在於要很多。但也有些把原書加減都抄上，這個也有。但是也選擇它，原書裡說這個基本病機，基本治法下，應該考慮到的常見的方面。在我們討論當中，這個不是作為重點。作一些提示。為什麼學科還有一個分工，在我們整個教材編寫，和各個基礎課和臨床課，因為中醫《方劑學》很麻煩，涉及到臨床各科，跟它們要協調。你把這類加減講得很細，都講掉了，到它那講什麼？你看《內科學》上面，它用什麼方後面它也要具體加減。我們是基礎課。雖然是橋梁，畢竟是打基礎。跟參考書不一樣。所以這部分是作為重點提示內容。但這個部分，老師教學有時還結合，自己的一種體會。不能固定要求，各個地區不同，甚至於臨床經驗部分可以結合起來。
    4. 現代運用，作為參考。現代運用是無法寫完的。只能抓主要的。因為現代是以西醫病名，我們中醫辨證，以病名為主，異病同治。這個證可以發生在很多病當中。很多病當中，或者很多病的特定階段，這是現代運用。
    5. 使用注意。沒有一定的標準模式。 有的結合原書提到的注意，有的呢，目前現代的一些認識，也是作為參考。

    整個的主要的內容，正文是這一些。

  11. 附方。

    整個我們方劑量182個正方，180個附方。指導思想是減少正方，有一些作為附方。這個主要是學習針對基本病機的基本治法，以及基礎方、常用方、代表方。這個配套用。學習潛藥阻方的規律，因為方是學不完的。

  12. 附錄。

    當然後面為了參考，教材附錄裡面也有四個方面，

    1. 原書主治。把原書主治列上，為了前面的主治。不是以原書主治原文作為主致了。那原文在後面，可以供同學參考。
    2. 選錄主要方論，由於篇幅問題，一般選錄一條，頂多兩條。
    3. 現代的研究
    4. 臨床報導和實驗研究。

從字數限制來說，所以選的量都限定了。大致後面各論是這個狀況。

每一章開始有一個概述，每一章的概述是這樣處理的。比如說大法，涉及到《醫門八法》的大法，現在講到解表劑，相當於汗法。他編寫的教材的這個主要內容，它也是按照定義，常用的適用的病證，常用的適應的病證，分類，使用注意，這四個方面。前面不是我們講八法時，按照四個方面嗎？它還是按照這四個方面來的，所以涉及到汗法、下法、和法，溫清消補，這些大法，那它是在講各論每一章概述的時候，參考前面的結合的。前面講那個治法的時候，八法，每一個法才多少行字，字並不多，它結合後面這個帽子，這樣便於教學上時間的控制。避免內容重覆。所以後面講汗法，概述就不講了。因為前面講到那四點，基本在法裡邊講了。

每一章都有概述，主要反映了每一節這個概述，反映了這一節針對的病機特點。主要特點，代表方劑。那個比較簡單一點。每章後面附有小節，提示式的。提示式的說明一下。這個方主要一些方劑的功用、主治、特點，最後附有一點複習題。大概各論是這樣的狀況。

各論學習呢，每個方開始要提示是幾類方。教學大綱上安排為幾類方。一類方劑，有120張。原來按照國家課程基本要求，每門課都定有國家課程基本要求，100張是共同的。有20張是各地的。各地，根據地區不同，這一類方可以調整的。二類方30張，加起來150。其餘的是三類方。一類方重點講授，二類方，有一部分教學大綱打三角△的，那必須背誦的。一部分不打三角△的，就暫時不用背方的。三類方多屬於自學內容。這樣安排的。

各論課開講之前，因為各論很重要，是個大頭。我們先解釋一下，現在教材運用的一個情況。

各論

第一章 解表劑 第一節 辛溫解表

外感風寒證病機展主要方向

  1. 衛陽被遏 → 營陰鬱滯
  2. 肺衛受邪 → 肺失宣降
  3. 表寒鬱閉 → 入裡化熱

中醫經常把疾病分為兩類─外感，內傷。外感病的一大類的治法和代表性方劑。所以這是一個大章，很重要的。解表劑分為三大類。

  1. 辛溫解表，適合於外感風寒證為主的。
  2. 辛涼解表，適合於外感風熱，溫病初起類。
  3. 扶正解表，適合體虛外感。

我們第一節討論辛溫解表。辛溫解表針對外感風寒證。這種外感風寒證的基本表現，惡寒發熱，惡寒偏重，這是共性的。可以有汗或無汗。根據表虛表實的情況不同。脈呢，浮脈，舌苔一般薄白。因為在表證階段，沒有設及到整體的氣化，沒有影響到整體性的氣血變化，一般舌質舌苔不變的。這是外感風寒證的共性。

外感風寒證，它主要發展的一個方向，那也就是涉及到它一種兼證的出現方面，哪些方面。

  1. 風寒外感以後，由於受到寒邪，首先鬱遏體表的陽氣。典型的風寒多是這樣。鬱遏體表陽氣，造成衛陽被鬱遏。那寒性收引凝滯，導致營陰鬱滯，營為血中之精氣，營陰鬱滯，經脈不通，不通則痛。所以第一個從病機發展來說，衛陽被遏，營陰鬱滯之後，引起的疼痛這個方面，是外感風寒裡常見的病機發展的一個可能性。
  2. 外感風寒以後，外邪束表，肺衛首當其衝，造成肺氣不能宣發，以致引起肺氣失於宣降，導致以輕則咳嗽，重則氣喘，為主要表現的這種風寒引起肺失宣降證。
  3. 由於外邪要入裡，入裡過程邪正都能化熱，形成外寒內熱證。這又是一類，這常見的。

麻黃湯 《傷寒論》

學習麻黃湯的典型性意義

麻黃湯這個方，很多方劑學教材也好，參考書也好，都放在第一個。為什麼放在第一個？有很多方劑首先要了解，學這張方的目的是什麼？說它是個基礎方。同時，它有學習的另外一些特定意義。所以我們很多方有的要標出來，它學習的典型性意義。它出在《傷寒論》，學習麻黃湯典型性意義有兩個。

  1. 歷來把這個方，叫做“傷寒正局”。古人說它“傷寒正局”，“傷寒”是外感風寒，提到“傷寒”是指的風寒中間重於寒，側重於寒邪。“正局”兩個字，相當於我們現在講的典型。那就是說外感風寒最典型的，傷寒最典型的基礎病機。最有代表性的。古人沒有這種代表性，典型性這些名詞。它叫“正局”，就是最穩標準的。你知常才能達變，你掌握了最標準的，以它為參照，就能學習一系列的具體的，外感風寒的治法和方劑。這是“傷寒正局”的含義。
  2. 基礎方典型結構。人們常把這張方當作第一張方來學。還有一個，它在我們方劑的君臣佐使基本結構體現上最標準，四個藥，非常標準。是基礎方劑的一種典型結構。你前面總論綱學了君臣佐使這些，到這要看看一個最標準的基本結構。所以學習一個方，學生要知道，這方學習一些典型性意義在哪裡。

每個方學習，我們不是按照組成、功效、主治這樣下來的。往往先討論病機分析。因為跟上面學習的，《中基》、《中診》裡邊的這個，《中醫診斷學》，診是診，斷是辨證。跟辨證捕捉病機這個知識，利用這個原有一些知識，基礎知識推裡這樣下來，所以學習《方劑》，當然也不是一種模型，有幾種模型。我們後面講到具體方，有的先從藥開始，有的先從病機分析開始，最典型可以從病機分析開始。

主證病機分析

功用

方解

外感風寒
表實證
(太陽傷寒)		 衛陽被遏 → 惡寒重 發熱輕 無汗 脈浮
營衛鬱滯 → 頭身疼動、脈緊
肺氣不宣 → 咳喘

外感風寒表實證，張仲景稱之為太陽傷寒。太陽是表，傷寒以寒為主。這病機分析圍繞著，病機這種推理過程，寒邪作用體表以後，會發生哪些情況，拿體表來講，人體還得有正氣，正氣是以營衛作為代表的。整個人體，說它為氣血而已，為陰陽而已。概括性講正氣的話。體表的氣血，稱之為營衛，所以提到營衛，實際上是涉及體表的，還沒有涉及整體氣血的變化，營衛是氣血的淺層，“衛之後方言氣，營之後方言血”。那你看衛陽，在寒邪作用下，寒性收引凝滯，使的衛陽被遏，被鬱遏，那衛氣溫煦體表能力減弱了，就會惡寒，由於是寒邪，傷及陽氣的程度重，所以惡寒重，體表正氣相爭，邪正相爭會有發熱，發熱較輕。所以惡寒重發熱輕，是外感風寒基本特徵。寒性收引凝滯，導致衛陽之氣司開合，它溫分肉，肥湊理，司開合，司開合的作用障礙了。因為寒性收引凝滯，它合而不開，不能通過它出汗來調節體溫，所以造成無汗。這個外感風寒表實的基本特點。

邪正鬥爭於表，出現浮脈這個共性。這是衛氣在受到寒邪作用下的一些表現。它產生的是主證。這裡惡寒發熱無汗，主證。體表的營衛呢，營陰在受到寒邪作用下，營為血中之精氣，營行脈中，寒性收引凝滯，使得它運行不暢，到不通，不通則痛，造成頭身疼動，所以風寒寒越重，疼痛越厲害。所以《內經》說，“寒主痛”。頭身疼動。由於營陰鬱滯，脈道反應緊急，所以出現緊脈。這樣合起來就是脈浮緊。

肺氣不宣是由於外邪束表，肺臟宣發陽氣、陰津輸佈到體表的道路被障礙，它由失宣導致失降而上逆，造成咳喘。這是這個外感風寒表實證典型的方劑─麻黃湯，它的證。麻黃湯證的具體表現，和病機分析中間推理過程。

這裡有時候臨床要注意，就是說，特別外感風寒類的更突出，就說肺氣上逆，往往引起胃氣上逆，我們後面講到桂枝湯證，也有肺胃不和以後，乾嘔，對吧？胃氣上逆。麻黃湯證也應該有。《傷寒論》說，“太陽傷寒，或已發熱，或未發熱，必惡寒，體痛，嘔逆，脈陰陽俱緊者，名曰傷寒。”太陽病，這是傷寒的定義。“或已發熱，或未發熱，必惡寒，體痛，嘔逆”，嘔逆就是胃氣上逆。有時候學生說，為什麼胃氣上逆？這是肺為主啊？胃和肺經絡相連，手太陰肺經，它出於肺，首先環循胃口下絡大腸，對吧？肺和大腸相表裡，中間有個環循胃口，而且肺氣上逆，經常引起胃氣上逆。胃氣上逆，也可以引起肺氣上逆。這個現實生活中間也很好理解，你看嘔吐的病人，胃氣上逆，吐完了，不吐了。還在喘氣呢！肺氣還在上逆。你看那些老年性慢性支氣管炎，咳喘很厲害，發作的時候，咳、咳、咳，連續咳，什麼時候結束呢？往往以乾嘔幾聲而告終。都會肺氣上逆，引起胃氣上逆。所以雖然麻黃湯證的病機裡沒有寫到的，桂枝湯裡寫到的。但是作為太陽傷寒，往往可以兼有胃氣不和，胃氣上逆的，這一特點。這就是整個風寒表實證，麻黃湯證的一個病機分析。

功用治法

發散風寒，宣降肺氣。

我們作為功用治法來說，整個這個方，發散風寒為主，發散風寒，宣降肺氣。這是兩大方面作用，宣肺平喘，雖然講宣肺平喘，它宣降肺氣，也能平喘，也能止咳。

方義分析

從藥物來說，我們說這個方方義分析，他是最典型的一種基本結構。帶有典型性。這幾個藥的作用，我想我們這裡，簡要的重複一下。

君麻黃(1)發散風寒(2)宣肺平喘
臣桂枝(1)解肌發表(2)溫經止痛
佐杏仁降利肺氣
使甘草調和諸藥，緩核峻烈

解肌發表和開腠發表不同。我們前面講到了。開腠，強行打開毛孔，解肌，鬆動分肉，透邪外達。它解肌和開腠協同，桂枝和麻黃相須。增強發汗解表力量。麻黃還能溫經止痛。當然做為基礎方，我們臨床應用當中，加味當中還要考慮到配伍技巧。這是桂枝量個作用，都符合臣藥的道理。

杏仁在這裡降肺氣為主。杏仁實際上“宣”力量也有，較小。歷來認為降為主。五版教材認為它還能散風寒，而是以散風寒為主。歷代醫家也有這樣討論，比如說，《黃氏醫書八種》。黃宮綉他就認為是辛溫以散，散表邪為主。但是直到現在臨床應用，和大多數醫家看法，那還是降利肺氣為主。這樣做為佐藥來說，你說它也辛散，也能協助君臣藥的發散。它在這裡作為佐藥來說，和麻黃相配，針對次要兼證，解決次要兼證。因為一宣一降，宣降肺氣，可以起到止咳平喘的作用。

用甘草作為使藥，它主要調和藥性，緩和麻桂的峻烈之性，避免汗之太過。

所以這個方義分析，我們前面總論舉了一些例子，所以簡要的分析一下。四個藥構成一個發散風寒，宣肺平喘的一種基本方劑。

基本配伍組合及特點

從中藥學，大家對這方面比較了解，就不多分析了。

隨證加減

我們這裡提到的一些隨證加減，都是指的圍繞著這種病機，基本病機可能側重的方面，可能側重發展到，影響到的方面。

所以加減，要主要強調，這個基本證候情況下可能影響到的，最多影響到的一些方面，是這樣的意思。

[完/44:15]