成都中醫藥大學 鄧中甲教授
外證得之，解肌和營衛。內證得之，化氣調陰陽。
上次談到了桂枝湯主治證候分析。和桂枝湯的功用。以及方解。也談到了桂枝湯證產生的病汗和服桂枝湯以後，通過藥汗，祛邪調正。這個機理和病汗藥汗的臨床區別。
桂枝湯我們談到它典型意義的時候談到過，它是一種調和營衛，調和陰陽的基本結構的代表方劑。所以徐冰他曾經講過，外證得之，它能解肌和營衛，內證得之，化氣調陰陽。這個體現在哪些方面？因為理解了這一方面，才能理解它群方之冠，它調正，雙向調節這些道理，這個問題可以從兩方面理解，一個方面，從張仲景對桂枝湯治療這種自汗的不同應用來體會，我們說桂枝湯是一種傷寒中風，就是太陽中風，太陽中風是以傷風邪為主，風寒當中以傷風為主的。外感病兼有營衛不和的這種自汗，這種自汗用桂枝湯來治。張仲景應用它治療發熱，自汗，在內科雜病中間出現的，它說“病人臟無他病，時發熱，自汗出而不愈者，是營衛不和也。”衛氣不和。“先其時發汗則愈，宜桂枝湯。”這段話，仲景這段話說的是什麼呢？病人臟無他病，沒有其他方面的病，就是出汗和發熱。時發熱，自汗出，它是定時，每天在一定時間一陣子熱，又出汗。時發熱，自汗出而不愈者，不愈者說明可以有好幾天，形成一種規律性。他說原因是衛氣不和，衛氣不和營氣相和，不能固護營陰，這樣子。他說，先其時發汗則愈，先其時就是說，本來這個時候，每天在這個時候有一陣熱出汗，那提前一個時辰，我們現在說兩個小時左右，提前時辰用桂枝湯，先其時發汗則愈，宜桂枝湯。可以用桂枝湯。
這個過去我們在臨床上遇到過這樣的病例，我們教研室有個年輕老師，現在本人也在北京了，他一個舅舅得了胃腸炎，一般西醫治療，年齡六十左右要補液了，補液以後，胃腸炎改善，逐漸在好，住了幾天醫院，結果產生了一個時發熱，自汗出而不愈者，每天下午四點鐘前後一陣子出汗，發燒並不高，燥熱，出汗。第二天又來了，由於出汗量還比較多，那又要給他補液，補液，他第二天下午還出，連續到第三天，加上前面胃腸炎快要一週了。所以這個年輕老師，去看了以後，就跟醫生說，醫生說，你中醫學院的，那請你們老師看看好了。因為省醫院和我們學校比較近，相互關係比較好，經常也會診。去看以後呢，我跟他說，這個人倒是有點照書上得病了，對吧？病時發熱自汗出而不愈，就用桂枝湯。用桂枝湯前後總共兩劑，不出汗了，也就出院了。
這個用法，沒也表證，不是治療表證，是調和內在的氣血陰陽，也包括體表的營衛。恢復陰陽的協調平衡。陽可以固護陰，但張仲景除此之外還有一條，“病常自汗出者，此為營氣和。營氣和者，外不諧，以衛氣不共榮氣諧和固爾，復發其汗，營衛和則愈，宜桂枝湯。”
《傷寒》這一段，是講病人臟無他病，前面我們講了一條是時發熱，自汗出。這個發熱都不發熱，就是自汗。既無表證，也無其他內證，就是自汗。那這個自汗，是營衛不和。我再發汗，復發其汗，營衛和則愈，還是用桂枝湯。說明他用桂枝湯不一定解表。不一定有表證。從仲景用的這個方面來看，從這點歸納，前面《傷寒》諸家從這點歸納，說它“外證得之，解肌和營衛。內證得之，化氣調陰陽。”
從第二個方面來講，桂枝湯，桂枝、芍藥這種基本結構，體現的在外調和營衛，對內調和陰陽，體現在仲景方子裡頭，五臟的，各經的陰陽並調方面，比如後面涉及到小建中湯，脾胃陰陽不和，還是一個桂枝湯，桂枝、芍藥基本結構。又比如說炙甘草湯，心的陰陽兩虛，氣血兩虛，他思路上還是桂枝湯結構。由於心、心胸問題，所以芍藥酸收不太適宜，它用的兩組藥，仍然是陰陽雙向調節。這個方，仍然是用桂枝湯基本架構在內。盡管像阿膠、麥冬、地黃，這個來代替芍藥那條路。因為它作為脈結代，心動悸，心胸芍藥酸收不宜，胸滿的不是要去芍藥嗎？張仲景加減裡面，但是總體陰陽雙向調節還是這個架構，包括當歸四逆湯，寒傷厥陰可以用，包括桂枝加龍骨牡蠣湯，涉及到心。所以它用桂枝湯，作為陰陽雙向調節方法，五臟陰陽都能調，所以說它這個方，外證得之，解肌和營衛。內證得之，化氣調陰陽。是指的桂枝湯產生的平衡陰陽兩方面。這種思想。調和陰陽，調和營衛這種思想。廣泛的用於內科雜病中。它不僅僅是個解表。因此有些人把桂枝湯放在和法。放在和法裡頭，和法含義就廣，調和營衛，不僅僅是在解表，這是我們談到外證得之，解肌和營衛。內證得之，化氣調陰陽。也是在學習當中要理解的一個，對這個方全面理解的一個重點。但初學時也是個疑點。
| 麻黃湯 | 桂枝湯 | |
|---|---|---|
| 病機 | 外感風寒表實 外邪侵犯人體(側重點) |
外感風寒表虛 既考慮到邪犯體表，又有邪犯體表引起的體表的正氣的失去平衡，營衛不和，邪正兩方面反應 |
| 臨床證候 | 惡寒發熱無汗，脈浮緊 | 惡風發熱有汗，脈浮緩 |
| 功用 | 祛邪為主 | 祛邪調正並進 |
| 用藥 | 麻桂相須，針對主證，發汗力量很強 | 桂芍相配，既散邪(發散風邪)又調正(調和營衛) 由於陰陽兼顧，反映出辛甘化陽，酸甘化陰基礎結構 |
桂枝湯還是風寒範圍，但是寒並不重，中風，風邪為主。如果寒重，既然有表虛，如果體質虛很明顯，怎麼樣？他這個兼證主要反應在自汗，如果兼有咳嗽怎麼樣？所以在基本的桂枝湯證基礎上加減，這幾個方面經常考慮的。
惡風發熱，汗出，脈浮緩。(仍然把握主證，加佐證)
在附方裡面，主要的主證不變基礎上，附方，這個系列。桂枝加葛根湯和桂枝加厚朴杏子湯為主要的。體會張仲景用藥加味的特點。
桂枝湯加葛根
解肌發表，生津舒筋。
風寒客於太陽經輸，營衛不和證。
桂枝湯證兼項背強而不舒者。
主證是營衛不和，就桂枝湯證再兼有風寒客於太陽經輸以後，造成包括陽氣、陰津不能夠佈散，“陽氣者，靜則神藏，躁則消亡。”“精則養神，柔則養精”。陽氣被風寒、風邪損傷，作為衛陽，它不能夠按照中醫理論，柔則養精，不能夠養精了。這樣精輸就不利，津液不能佈散。張仲景說項背強几几。上節課，我們提到的，項背強而不舒。桂枝湯證仍在，這個時候加葛根。
葛根兩個意義，(1)它可以升發清陽，(2)舒筋。它是一個能生津的藥物，隨著升發，生津液可以舒筋，舒緩經脈。所以升發清陽，舒緩經脈。它能夠改善項背強几几。仲景不管在葛根湯裡，表實證，和這個桂枝加葛根湯表虛證加太陽經輸不利，都用葛根。
桂枝湯加厚朴、杏仁
解肌發表，降氣平喘。
素有喘病，又感風寒而見桂枝湯證者，或風寒表證誤用下劑後，表證未解而微喘者。
桂枝加厚朴杏子湯我們前面提到過，歷來看法兩種情況，(1)桂枝湯證，又有喘家作，慢性咳喘病在發作。那就得了桂枝湯證，要加厚朴、杏仁兩相兼顧。(2)本身是桂枝湯證，但這個人宿疾，過去歷來有這種咳喘病的，叫喘家。他得了桂枝湯證以後，開桂枝湯加點厚朴、杏子，照顧他的以往有原發病的一些因素，談的用法。
九味羌活湯，我有時候把它看作一張，有代表性的，劃時代的方劑。這很重要的。這個方學習的典型性意義，
外感風寒濕邪，內又蘊熱證。
主證病機和典型的外感風寒表實證有兩個不同。我們前面不是講到麻黃湯有個典型意義嗎？傷寒正局最標準的風寒表實證。你學到其他風寒表實證，就可以用麻黃湯證作為參照，比較。這樣來掌握。利用這種典型意義。
既然這說到外感風寒濕邪，而這類的風寒仍然是表實，九味羌活湯的風寒，性質上仍然是表實，所以惡寒發熱，無汗，這個是都有的。由於風寒引起了寒性收引凝滯，營陰鬱滯佈通，可以頭項強痛。但所不同的，現在這個風寒是挾濕的。那就和純感風寒的麻黃湯證不同了。它是挾濕的。所以他這種疼痛，帶有酸楚疼痛的特點。酸楚疼痛，當然也包括了臨床上沉重，沉重也是濕重的特點。可以頭身沉重，或者四肢酸楚疼痛，這都是挾濕的特點。所以從這個病機的主證方面，病機主要方面，它是一種風寒挾濕和麻黃湯證的純屬風寒是不同的。第一個區別。
主證分析當中內有蘊熱，內有蘊熱就有點像麻黃湯證配套的大青龍湯，大青龍湯證裡有蘊熱，外來風寒濕邪也可以入裡化熱，風寒濕邪在表，仍然存在，裡熱開始產生，那是寒包火，表裡同病。這也符合風寒證為主的這類證候，發展的一些方向。所以你看，從麻黃湯到大青龍湯，這裡呢，外感風熱濕，也有發熱，內熱。當然九味羌活湯運用當中有內熱、沒內熱都可以用。調整藥味、藥量就可以了。但是這個原書、原方主治，是外來風寒濕邪，內有鬱熱的。內有熱，反映在口苦微渴，我們說過口苦、口渴都是內熱早期發生的一些標志。正常人你體內有些化熱因素的話，就會口苦口渴。你晚上開兩個夜車，都經常覺得口乾舌燥，開始口苦。夏天心煩口苦口渴這是常見的。所以內熱開始出現。但要說明，這個還是一種兼證。主要證候還是外感風寒濕邪為主。這是一種兼證，還屬於兼證。它不是屬於這種用和法的寒熱並用，表裡同治。不是這個。仍然有絕對為主要矛盾的一個方面。
從舌像、脈像來說，也可以從麻黃湯證的典型證候來比較。從脈浮來說，一樣的。從寒邪來說，當然沒有以風寒為主的，那是重，在臨床有時候可以有緊脈，但是很多時候不一定有緊脈，苔白或微黃是動態的，反映了內熱的程度。因為純表證一般不影響整體氣化的，舌質舌苔不變。都說苔是薄白的，舌淡紅。前面講到桂枝湯證到麻黃湯都是這樣。如果說內熱開始產生，隨著這個苔就要發黃，苔黃越重，內熱越重。所以苔白或微黃是動態地反映一種你入裡的一個程度。
| 外感風寒表實證 | → | 惡寒發熱，無汗，頭痛項強。 |
| 風寒挾濕證 | → | 肢體酸楚疼痛 |
| 裡有蘊熱 | → | 口苦微渴 |
| 脈浮，苔白或微黃 | ||
從主指證候這個病機分析來看，它有一種動態思想，就是說整體是外感風寒濕，和麻黃湯證不同，而且裡熱開始產生。
發汗祛濕，兼清裡熱。(要表裡兼顧，主要的要發散風寒濕邪，這裡用發汗祛濕來歸納它，我們有的時候用這種，表示功效和治法的名詞有一定規律性。談到發汗，針對風寒才用發汗，發散風寒，或發汗解表，這是針對風寒。如果說發汗量小一點，或有的層次雖然深一點，用它透，由裡向外透，往往叫解肌。葛根，包括石膏的透熱都是解肌。桂枝有解肌發表，發汗在這裡是發散風寒的意思。通過出汗發散風寒。祛濕的意思，這個風寒是挾濕的，那合起來就是發散風寒濕邪。習慣上，很多我們的文字，像這個功效，都是四個字，四個字，好像有一點形而上學，你寫個發散風寒濕邪兼清裡熱，似乎就沒有四個，四個，那麼四平八穩，有就是從文字特點，中醫裡有一些用法，實際上你換個發散風寒濕邪兼清裡熱，一回事。這發汗祛濕的意思，告訴你風寒挾濕，是風寒濕了。
| 君 | 羌活 | 發散風寒濕邪，止痛 |
| 臣 | 防風 | 風中潤劑，祛風除濕，散寒止痛 |
| 蒼朮 | 發汗祛濕，善祛太陰寒濕 | |
| 佐1 | 細辛 | 祛風散寒，宣痺止痛 |
| 白芷 | ||
| 川芎 | ||
| 佐2 | 生地 | 輕泄裡熱 防諸辛溫燥烈之品傷津 |
| 黃芹 | ||
| 使 | 甘草 | 調和諸藥 |
羌活為君，從漢唐，到宋金時代，羌活用得越來越多。羌活在張仲景時代，東漢，《神農本草經》也是東漢，拿《神農本草經》一看，羌活、獨活不分的。它主要名字叫獨活。異名羌活，又叫羌活。說明羌活、獨活那個時候不分的。用沒用呢？漢代用羌活的就找不到。張仲景一次都沒用。《傷寒論》《金匱要略》一次都沒用。我們經常是羌防、羌防。防風張仲景只用過5次。你比比桂枝用了70多次，323個方裡用了70多次，比例大不大？他用麻黃的十多個方，用防風五個，而全部在《金匱要略》。《傷寒論》沒有。《傷寒論》是六經辨證，寒邪侵犯人體的深淺輕重不同層次。由熱轉寒，由實轉虛，這種過程來定位。而《金匱要略》是以臟腑辨證為基礎。《金匱要略》內傷雜病。有的說古典內科學，這裡面不光薯蕷丸，就桂枝芍藥知母湯防風。它有這個散風用法，多數還都是治內證。竹葉湯、鱉甲煎丸、薯蕷丸，這些裡面有防風。這些哪些用來治療感冒呢？哪些用來發散風寒濕呢？
所以從羌活的用法來講，唐開始用了，宋多了，後來走向羌防劑的時代，那羌活很多了，很多方了。所以用它發散風寒濕止痛，作為君藥，那現在你說不稀奇了，對吧？所以我們覺得要用客觀的歷史觀點看，羌活臨床常用，很好的一味藥，不是說張仲景用藥，把什麼中藥全都用過了，都認識到了。那個時代能達到那個水平，特別很多基礎結構後世很多都不及。同樣，用一分為二觀點來看，後世發展也不能不承認，羌防劑的出現。所以羌活，它的發散和麻桂不同，它不但針對風寒，還針對濕邪。能夠散風寒，能夠除濕，能夠擅長止痛。現在臨床上很多外感疼痛這些，我們可以說用羌活這類，要多於桂枝一類，麻黃不用來止痛的。這是一個九味羌活湯裡用藥的一個跟麻桂劑不同的特長。針對它還可以兼顧濕邪，止痛較突出。
臣藥防風、蒼朮，防風是風中之潤劑，這類認識都是到唐宋這個階段，逐漸認識的。風中之潤劑，它歸經可以歸肺經，用於表證。肝經、脾經，是用它散肝疏脾，這種方法，過去用得還少，作為風藥治外風來說，唐到宋，宋金這個時候用很多。認為防風從歸經，剛才說的肺經，可以歸肝經、脾經，有的說得很寬，這個風藥走十二經，又把它叫風藥之卒徒，小卒子，徒弟都是地位比較低的，卒徒的意思，又能幹又聽話，療效又挺好，又聽話，副作用小。風藥多燥，防風是風中之潤劑，又不燥，所內證外證它都可以用。對肝它可以散肝，脾呢，它既能祛表濕，也能祛內濕。又能疏脾，實際上是濕困脾土這種提法，舒展，燥濕，內外之濕兼顧。在這裡當然側重點在祛風除濕，散外濕，也能夠止痛。祛風除濕，散寒止痛，和蒼朮相配，蒼朮也是表裡兼顧的，和白朮區別，它也能發散，也有發汗作用。發汗除濕，同時它又善於祛太陰寒濕，是指的運脾燥濕，運脾燥濕力量較強。蒼朮是比較燥的，這樣兩個藥結合起來，協助君藥，加強君藥羌活的發散風寒濕邪作用。增強止痛作用，針對主病主證。
佐藥用了細辛、白芷、川芎，這三味藥除濕作用不是很強，發散風寒，特別在止痛上非常突出，所以祛風散寒，宣痺止痛，宣痺止痛就是說你風寒之邪阻滯了，不通則痛，引起的氣血痺阻疼痛，這個痺不是僅僅指痺證，痺阻的疼痛，因為它可以發散，這三味結合裡面可以看得出來，等於說，除了散寒之外，它也有行氣活血止痛，川芎可以活血行氣，也體現一種治風先治血。治風、調血相結合。這些理論都是金元逐漸形成。以後再應用得多的了。
佐藥第二組，生地和黃芩，生地善長於清泄裡熱，還有生津潤燥，這又看到潤燥問題。防止前面的羌活、蒼朮、白芷；細辛、川芎這些都屬於溫燥之品。雖然防風也是辛溫的，少燥一點。畢竟風藥容易性燥，其性多燥，生地既能夠清裡熱，又能夠注意到防止溫燥，裡熱傷津，口渴，不是口微渴，它也能生津止渴，針對主要這個兼證。但在這裡，由於比例上，一般把生地、黃芩當作佐藥，比例風寒濕為主，而且在沒有內熱情況下，生地黃芩也能用。這個時候它們的作用，是用來制約那些辛溫燥類的藥。防止過於溫燥。黃芩呢，我們說黃芩清熱，三黃中間它善長於清上焦之熱，或者肝膽之熱。所謂上焦這個病位概念，也包括在表裡之間，入裡的初期，最淺，裡之表。所以小柴胡湯會把它看作清半裡之熱，內熱發生的初期，首先很多配伍先用黃芩，較淺的熱邪，但已經涉及到裡熱，馬上就用黃芩。所以它能清肝膽，或者內熱的初期，治療口苦，這樣生地黃芩相配，總的作用兩方面，(1)有內熱可以清泄內熱，(2)沒有內熱呢，防治辛溫燥烈的藥燥熱傷津。兩個作用，就看這個方裡邊內熱的程度。內熱明顯，量稍微大一點。內熱沒有，能不能用，小量，僅僅起佐制藥的作用，而不兼佐助藥的含義。這是靈活運用的。所以一般主張，這個方裡，辛溫的藥物較多，用一些生地黃芩，有沒有熱都有好處。佐制藥。
使藥是甘草，甘草在其中能夠調和、緩和藥性。避免過於辛溫燥烈也容易傷津。保護胃氣，而且寒熱兩組藥，它可以調和寒熱。所以說它調和諸藥。方義分析我們先討論到這裡。
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