成都中醫藥大學 鄧中甲教授
上節課討論了銀翹散的主證分析，它的功效歸納，和方義分析。從它用藥分析來看，銀翹散的配伍上有這兩個明顯特點。
初起發熱重，惡寒輕。
從開始感受風熱病邪，或風溫初起，可以有微惡寒，但以發熱為主。初起發熱重，惡寒輕，後面可以但熱不惡寒，這是一個動態的。
咽痛、口渴
它重要的兼證是咽痛，常見的。口渴是根據溫熱病邪，入裡的一種不同程度，反映的明顯程度不同。
脈浮數
這是使用它的一個辨證的要點。使用的基本依據。
風寒和濕溫病，夾濕的不適合使用。
不宜久煎。《溫病條辨》的銀翹散的煎服法要求，〝香氣大出，即取服，勿過煮，肺要取輕清，過煮則味厚入中焦也〞。這段話的意思，前面的好理解，即取服，不能過煮，肺要取輕清，非輕不舉！做為衛分，上焦為主的，是〝上焦如羽，非輕不舉〞這個原則。過煮味厚入中焦，是什麼意思？入中焦指的是氣分。味厚相對辛涼來講，就是裡面往往以苦寒為主。辛涼的成份，芳香辟穢成分，過煮則揮發了，味厚就是剩下來的、苦寒類的，那個清氣分的，清裡的這個為主了。所以銀翹散的煎服法要求，是必須重點掌握的。它是保證這個方療效的一個很重要的前提。當然做為劑型選擇上也應該注意，這個方本身用的是煮散劑。為杵散以後要煎服，煎一下，時間很短。他原來說沸三五沸，開三五開，形容它很短，香氣大出，即取服，當然你做成丸劑以後會影響療效。丸者緩也。尤其是證情較重，那更應該做湯劑，湯者蕩也，因為它主散劑帶有湯劑特點，藥力佈散快，發揮作用，吸收快。
| 傷津 | 加天花粉 |
| 熱毒重 | 加馬勃、玄參 |
| 熱傷血絡 | 去荊、豉，加白茅根、側柏、梔子 |
| 肺氣上逆 | 加杏仁 |
| 兼夾穢濁 | 加藿香、鬱金 |
隨證加減就是圍繞著溫熱病邪侵犯人體，有可能產生的一些方面，我們說溫熱病邪發病急，傳變快，傷津快，兼夾穢濁，容易蘊結成毒，以及它劑傷及到肺衛又傷及到肺系，所以這幾個方面是常用的加減方法參考。傷津都加天花粉，《溫病條辨》傷津很多地方也喜歡加天花粉；熱毒重加馬勃、玄參，不僅清熱解毒，還能利咽喉，因為銀翹散證體現出來的熱毒，咽喉是很重要的，是常見的；熱傷血絡就是說它發病急，傳變快，很快影響到出血，傷血絡是指的傷血的淺層，所以叫血絡，這種時候有一定的出血現象，要加白茅根、側柏葉，或者炒梔子這一類，這種有清熱涼血，止血作用；那當然這時候裡熱重了，辛而微溫的發散來說，荊芥、淡豆豉減少了，當然這時候一般來講也不惡寒了，所以入裡程度多，深入血分，荊芥、淡豆豉不宜使用。這也說明一個動態的，荊芥、淡豆豉是不是減量，甚至於不用，要看它入裡的狀況，用它往往都是比如口不渴，還有微惡風寒明顯，這種時候使用。要充分反映出一種動態性使用。當然你要用像過去銀翹解毒丸這一類呢，肯定效果就差了，你就沒有辦法針對性的來加減使用。它藥物針對不同階段了。
如果肺系病變，引起咳嗽可以加杏仁，杏仁苦平，平性的，用來降肺氣止咳。兼夾穢濁，有穢濁容易蒙蔽心竅，穢濁本身首先體現它兼濕，用藿香，有芳香化濕作用、鬱金芳香能化濕，還能開竅，保護心神。鬱金也能使這一寒涼藥涼而不鬱，這都是常用的加味方法。
風熱犯肺輕證
| 表熱輕證 邪傷肺絡 | 風熱輕證 | 身熱不甚，脈浮數 |
| 邪傷肺絡 | 咳嗽 | |
| 邪熱傷津 | 口微渴 |
辛涼解表代表方，一般都是以銀翹散和桑菊飲兩個做為代表治法的兩個方面。銀翹散是肺衛病變為主的。，發熱重，邪正相爭於體表，這個為主的。桑菊飲呢，它是一種風熱犯肺的輕證。從程度上，(1)這個風熱犯肺的輕證。(2)它直接傷損到肺。風熱犯肺，那是肺系病變，所以它肺衛證症狀不突出，因為病邪比較輕，但是它影響到肺系（呼吸道）。所以總的病機歸納是風熱犯肺，銀翹散是風熱犯衛，提法上是有區別的。風熱犯肺但是輕證。
病機把它分開，包括兩部分：（1)表熱輕證，是比較輕的。因為邪較輕淺，但做為口鼻而入，傷及肺絡，絡也是輕淺的意思，風熱犯肺輕證，傷肺絡。
主治圍繞這幾個方面展開，風熱侵襲較輕，體表邪正鬥爭不重，加上風熱本身輕，發熱不重，身熱不甚。脈還是歸於浮數的，因為它性質畢竟是風熱。由於它側重反映在邪傷肺絡，所以肺氣不宣的咳嗽是它的主症。《溫病條辨》裡講桑菊飲的主治，〝太陰風溫但咳，身不甚熱，微咳者，辛涼輕劑，桑菊飲主之。〞但咳，說的當然是絕對的，它只是咳，他把咳當作一個主證，身不甚熱，發熱較輕，也就是惡寒或者本身比較輕淺，有風熱特點，所以惡寒更不明顯，微微有點發熱，以咳嗽為主證，肺氣不宣，有個程度不同的口渴，所以一般熱邪不重，口微渴，甚至於做初期可以不渴，因為溫熱病邪較輕，就算有些入裡，它也傷津程度不重，脈一般還是浮數，所以從這個主治證候的病機分析來看，
這是病機和主治方面，銀翹散和桑菊飲的區別。這一對是外感風熱常見的兩個趨向。一對辛涼平劑，辛涼輕劑，這是指的辛涼程度，指它針對的溫熱病邪的程度。常做為兩個代表。
| 君 | 桑葉、菊花 |
| 臣 | 杏仁、桔梗 |
| 佐 | 連翹、薄荷、蘆根 |
| 使 | 甘草 |
| 功用:疏風清熱，宣肺止咳 | |
前面講配伍技巧時提到過，桑葉、菊花雖然我們教材都說它歸肺經，實際都是肝肺兩經。 幾版教材沒有提到使用它以後為什麼肝肺兼顧？當然這類部分的一些看法呢，不適宜做為一般規律寫進去，教材有個延續性的考慮的，當然在這裡，比如我們有一些體會，講給大家了解，有些不了解的，有些教材寫，別人不會講，那也不好辦。但桑葉、菊花既歸肺經又歸肝經，既能清肺肅肺，又能清肝平肝。這也就是說，我們需要來平肝的方裡，今後會講到羚角鉤藤湯，肝經熱盛動風，那就要清熱涼肝，熄風。包括一些清肝平肝，所以也配桑葉、菊花為輔助藥。這個方裡，它是風熱犯肺，引起的肺氣上逆咳喘，我們藥清肺，肅降肺氣，清肺肅肺。由於我們前面講到肝肺，它是氣機升降中間，升降之外輪，相反相成，相輔相成的。既在升降上有分工，同時相互制約保持正常的肅降或升發。所以這兩個用在這裡呢，既能清肺肅肺，又能清肝平肝。在這裡清肝平肝呢，能夠幫助肺氣正常肅降。
風熱以後病人都會有頭痛目赤，有一種肝經風熱，或者肝的升發太過這種特點，肝升發太過，肺氣降不下來，你選擇清肺肅肺藥的時候，正好這兩個藥它偏偏又有清肝平肝，多好，一舉兩得。這樣使肝升發不至於太過，肺氣更容易降下來。所以方裡的考慮是很恰當的。這個是配伍技巧了。
臣藥，杏仁、桔梗是我們常用的一宣一降。宣降肺氣、止咳的常用組合。這在桑菊飲裡反映很突出。桑菊飲理基本的配伍組合技巧，這兩組是體會理解的一個重點。因為很多方裡，這些基本配伍組合理解了，將來在臨床上組織新方，加減化裁等等使用的時候，可以減少隨意性，提高療效。
佐藥，三味藥，連翹、薄荷、蘆根，在這裡連翹量根銀翹散裡連翹量相比，這裡小多了。少量連翹考慮什麼？溫熱病邪容易入裡，蘊結成毒，盡管主治裡還沒出現熱毒證，但是要考慮先安未受邪之地，少量的。薄荷也能清熱解毒，同時能夠清利頭目，配合桑葉、菊花能清利頭目，增加透表作用。因為整個方辛涼透表作用力量不大，因為這種風熱輕證。用蘆根生津止渴，清熱生津，它微渴，防止發病急，傳變快，傷津快，而從桑菊飲來講，它的繼續發展入裡也可以形成大熱，所以加味方法裡也可以加石膏、知母，由衛分進氣分，氣氛熱甚高，所以用蘆根本身可以清熱生津，這三味都是佐藥。
用甘草作使藥，調和藥性。它相應的比如和桔梗相配，輕利咽喉，這個作用還是存在，但這個方裡充分體現了一種辛涼透表，宣散作用比較平和，宣降肺氣力量較大，針對咳嗽的。因為從桑葉、菊花也能清肝平肝，杏仁、桔梗宣降肺氣，是治療肺氣不宣咳嗽，風熱引起的咳嗽，這是主證的。
兩方皆為辛涼解表方劑，組成中桔梗、連翹、薄荷、蘆根、甘草五藥相同。其不同之處是：銀翹散解表清熱之力強，為「辛涼平劑」；桑菊飲肅肺止咳之力大，為「辛涼輕劑」。
桑菊飲中桑葉、菊花是銀翹散裡沒有的。再加杏仁。其他五味銀翹散裡都有。銀翹散解表透表清熱之力強，他有荊芥，淡豆豉去性取用，增強它發散。同時它的清裡作用，清熱解毒作用相對較大，所以把它稱為辛涼平劑。桑菊飲解表清裡之力比較小，但肅肺止咳之力強，肅降肺氣，稱為辛涼輕劑。輕和平是針對它的辛涼的特點來的，辛涼這個屬性大小來分的，也就是解表清熱力量，辛涼解表或者清熱解毒，清裡這個力量，所以叫它辛涼平劑或辛涼輕劑。
上清頭目，又止咳嗽。這個是藥味整個比較，花葉類輕清宣散，同用止咳方面來宣降肺氣，這是它的主要用藥配伍方面的特點。
這個方的疑點，辛涼解表藥很多，為什麼選桑葉、菊花？剛才我們討論過了，今後在講治風劑的羚角鉤藤湯，平熄內風的，以後，可能會體會更多一些。
咳嗽、發熱不甚、微渴、脈浮數
臨床助益最大方面就是說熱重多少，肺熱重的，要加味。肺熱重，裡熱為主，外兼點表，我們說熱盛陽明加母膏，加知母，石膏。這是常用的一個配伍方法。風寒咳嗽，不適宜。不宜久煎，也是輕清宣透為主，不宜久煎。
在這裡說到風寒咳嗽不宜使用，我們前面講到的銀翹散，現在講的桑菊飲這一類，辛涼透表藥裡，在我們新藥研究產生當中，佔的比例很大。辛涼加苦寒成分。特別在新藥研究早期來說，因為這類方出處明顯，講臨床反應來說相伍對少一點，因為辛涼、辛溫辨證不清的時候，用了這個，它辛散能夠祛點邪，但是容易造成解表不徹，容易造成解表不徹，所以辨證就是使用注意裡，一定要辨清風寒，不適宜使用。風寒使用了，可能散一點表，不會徹底，反而這個寒涼閉鬱肺氣，肺氣更加不宣。咳嗽長期不癒，再帶來一個後果呢，容易損傷表氣。肌表衛陽之氣，更加使將來反覆感冒。
前面提過，氣分熱盛是指的發熱證明顯，加石膏、知母，由肺熱造成咳嗽頻繁呢，並不一定表現在發熱高上面，往往反映在苔的黃上面，熱了有心煩這些，加黃芩清肺熱；兩個的清泄肺熱還有些不同，黃芩清泄肺熱往往鬱熱較多，石膏、知母呢，經熱散漫的熱較多，這選藥有時候也有針對性。
剛才談到桑菊飲主治裡面沒有說到痰多，因為它是以肺氣不宣為主的。熱邪煎灼津液凝聚為痰，這種熱痰還並不明顯，因為它是表證階段，如果說咳痰黃稠，說明肺熱灼津形成了熱痰，要加瓜蔞、黃芩、桑白皮、貝母這一類，清化熱痰；桑菊飲證熱傷肺絡進一步傷血絡，出血，可以加涼血止血藥物，結合涼血止血，也是常用的加減的一些方面；如果口微渴變成口渴嚴重了，那說明入裡傷津重了，加天花粉；熱毒咽痛這種證，銀翹散證裡多，如桑菊飲證，它風熱較重了，蘊結成毒出現了，當然可以加玄參、板藍根這一類，清熱解毒利咽喉。
有時候簡稱麻杏石甘湯。
外感風寒，邪熱壅肺證。
這方從它的病機來看，它治療外感風邪，邪熱壅肺證，全面的說是外感風邪，邪熱壅肺證，但到目前古今運用上有一定的差別，但總體全面看是外感風邪，邪熱壅肺證。我們現在使用，邪熱壅肺是主要的了。所以主證現在為肺熱咳喘，是主證。原來這個方出在《傷寒論》，它是用於外傷寒邪，由表入裡，由太陽到陽明，由表入裡過程當中，要化熱，邪正鬥爭化熱，就造成了傷寒由表入裡，由太陽到陽明，這種鬱而化熱，導致邪熱壅肺，這導致的邪熱壅肺。
從溫病來講，也用麻杏石甘湯，溫病的原因，溫熱病邪侵犯，它由衛分到氣分也是由表入裡，也可以鬱而化熱，形成邪熱壅肺，但這時候表邪未盡，就是說在這樣一個階段，邪熱壅肺已經形成了，但是病邪沒有完全入裡，表邪，表證的尾巴還有，所以叫未盡。應該說不重。但運用這個方要針對表邪，有沒有，有多少，還是要靈活運用的。
麻杏石甘湯雖然出在《傷寒論》，但實際上傷寒學派，溫病學派都使用。不管是寒邪，還是溫邪侵犯人體，最後由表入裡，殊途同歸，都可以導致邪熱壅肺。當然來的，起源的這個傷寒，寒邪也好，溫邪也好，它們程度和後來的病情影響，變化速度，可以有一定的區別。但從這種基本病機的形成，都是殊途同歸，殊途同歸的，由表入裡的，鬱而化熱，造成以內熱為主了。兼有表證。
但整方的用藥呢，因為表裡同治，所以辛散、寒涼清裡相結合，辛和涼，辛涼透表，意義是麻黃是辛散，石膏是寒涼，相結合辛涼，同時從病機，完整病機是表裡同病，還是外寒內熱，盡管以內熱為主，所以還是辛和涼的結合。所以把它歸在辛涼解表劑裡面。這種分類方法，不同的教材，參考書也不一樣，有些按五臟分類，你比如成都中醫藥大學八十年代使用的自編教材，中醫治法與方劑裡，就清肺熱，都清裡為主，就是清裡，病機就是邪熱壅肺。這是強調了肺熱那個方面。二版以後的教材，基本上放在辛涼解表裡。但是要明白有表證沒表證，都能用。不是說一定要有傷寒由表入裡，由表這個過程。溫熱病邪由衛分到氣分的過程。都是表裡同病，這個運用當中不一定。但是從這個證的形成，這兩種可能最後都是鬱而化熱，形成邪熱壅肺了。
| 表邪未盡 | 邪熱壅肺 |
| 脈浮數 | 身熱不解，咳逆氣急，甚則鼻煽，口渴 |
| 動態症狀 | |
| 有汗或無汗，苔薄白或黃 | |
所以它最後內熱形成了，表邪未盡，是這樣一個特點。表邪未盡，可以看得出浮脈，總體上以裡熱為主，所以脈數。所以脈浮數。邪熱壅肺是這個方證的主要臨床表現，身熱不解，發熱明顯，甚至於有的發熱較重。咳逆氣急咳喘，咳喘嚴重的甚則鼻煽，鼻翼煽動，熱邪傷津產生口渴，所以表裡同病，突出在裡熱和肺熱。當然由於表可以有表邪未盡，裡呢邪熱肺壅形成，這裡有個動態症狀，反應出由表入裡不同的階段一些標誌。 有汗階段是入裡了，無汗表還明顯，或者是表寒很清楚，很顯著。有汗呢，汗越多就入裡程度越重。熱邪迫津外泄了。苔薄白或黃苔，有反映了邪在表的程度，和入裡的程度。這做為一種動態症狀。
辛涼疏表，清肺平喘。
清肺平喘，這個方是以此為主的。辛涼疏表是指的表證還比較明顯的階段，因為這個方有一點，就是說，現在我們很多學生，臨床看到的和教材上講的，表邪未盡邪熱壅肺，臨床看到用這方，大多數是不考慮表證，表證很不明顯，肺熱很高了。所以這個一定要了解實際運用當中，辛涼疏表當中，解表方面佔的成份呢，重視程度越來越少。主要是清肺平喘是它特點。
這個方麻杏石甘四個藥，簡單很簡單，主要是掌握它的相互之間的組合關係。反映出了對後世很有指導意願的基本組合。很多基本組合、基本配伍技巧。君藥，不同教材提法不同，五版教材麻黃為君，六版教材麻黃和石膏聯合為君。我認為麻黃和石膏聯合為君比較恰當。因為六版時候解表劑也是我在起草，因為考慮到如果以麻黃為君，清肺平喘為主，石膏是很重要的，用量也最大。所以多用於肺熱咳喘為主證，所以這兩個聯合，麻黃之辛，石膏之寒，體現既合作，辛涼，有表邪可以透表，有可以清肺熱，宣肺氣。所以麻黃在這裡疏散表邪有散的力量，同時宣肺平喘，石膏清熱生津，解肌透邪，透熱。石膏有散熱、透熱作用。同時清肺熱，有能生津。生津是跟甘草相配了。杏仁，是降逆肺氣，平喘咳的。這是多次碰到的。甘草既能益氣和中，保護胃氣，不受大劑量的石膏影響。避免石膏寒涼傷胃。有能調和寒熱，調和宣降，說它調和於寒溫宣降之中了，調和諸藥。這是分別討論它們一個關係了。
這方裡雖然四個藥，基礎配伍的關係很多，首先石膏麻黃相配，既有相輔相成，又有相制相成。 原方石膏麻黃用量比例是二比一。相輔相成指的它是分工，一個宣肺散表，一個清熱(就是解肌透熱)，而麻黃又能宣肺，有表邪那透表，這是相輔相成。相制相成，麻黃得到石膏使全方不至於過分溫散，不會散之太過了。得到石膏也可以不會助熱，石膏得到麻黃不會過份涼遏，涼遏氣機，這是它相制相成。這種配伍在前面大青龍湯已經出現。麻黃二石膏一這種配伍。這裡呢麻黃一石膏二，所以清宣當中以清為主。大青龍湯裡又有清宣，又有散表，但是以散表實，治療風寒表實為主。
麻黃杏仁相配，很多方裡遇到了，基礎方代表是三拗湯，這裡也包括麻、甘、杏。一宣一降也反映一個基本組合。
石膏杏仁相配，何時常用它呢？肺熱的咳喘當中，一清一肅，一清一降，清肅肺氣，熱證的咳喘，肺熱咳喘常用了。石膏甘草相配，說它甘寒生津，所以後來對石膏的功用，認為也能夠清熱生津。石膏是一個礦物藥，弄得出什麼津液來呢？實際上是一種間接生津。人體津液的生化是在胃，飲入於胃嘛，胃為水榖之海，胃中，肺胃有熱，傷津很快，石膏清胃熱，可以保護津液，保護胃化生津液這個功能。所以這是一種間接生津。歷來就把這個作用，從臨床反映出來的結果，歸納到石膏上。說它既能清熱，又能生津。這是怎麼理解石膏生津。石膏甘草同用，能夠既養胃氣，又能幫助胃恢復功能化生津液。這個都是後世常用的一種基本組合了。
我們麻杏石甘湯先討論到這裡。
[完/42:23]