成都中醫藥大學 鄧中甲教授
上次課講到敗毒散的方義分析。講到人參在方劑裡的配伍意義。這方中除了反應一些基本結構之外，人參的配伍意義是方義分析的重點。佐使藥呢，甘草是個助人參益氣，同時調和藥性的。生薑、薄荷也是歷來的解表方裡常用的基本結構，有的把它看成藥引子。因為在這類方裡用量比較小，用來疏散表邪。用薄荷這類偏寒的藥物，可以制約避免辛溫發散太過。從這個方類的結構來看，它實際上氣血津液兼顧的。
| 羌活 | 獨活 | 川芎 | 柴胡 | 桔梗 | 枳殼 | 前胡 | 茯苓 | 人參 | 甘草 | 生薑 | 薄荷 |
| 君 | 臣 | 佐1 | 佐2 | 佐3 | 佐、使 | ||||||
它在解表的同時，調整內在的氣血津液，這藥物並不少，所以由於這個基礎，後世把它用於痢疾初起有表證，這用得人很多，從明代就有一些人這樣使用，一直到晚清，清代後期像吳鞠通這些醫家，很稱讚它，說是用這個方治療痢疾，屢驗屢效，百發百中，提得很高，《時病論》作者雷少逸也是善用這個方，治療痢疾初起有表證的。喻嘉言(喻昌)就把這個方治療痢疾初起有表證起了個名，叫逆流挽舟法，那這個逆流挽舟法後來大家也公認了這個名稱，也就成為這個方治療痢疾的一個專門所指。所以這個逆流挽舟法後來就沒有用在其他的治療上，就專門治這個。所以一說逆流挽舟法就是指的用敗毒散治療痢疾初起有表證。那它的道理在哪裡呢？喻嘉言利用這個宋代的方來治療，從他講外邪陷裡成為痢疾，通過疏散表邪，表氣疏通，裡滯亦除，其痢自癒。他認為這個痢疾是由外邪，人體也一點氣虛，正虛外邪內陷，和那積滯相合，形成這種痢疾，表證還在。這是一種解釋方法。從現在看，很多臨床上，就是說有表證也有痢疾，這種感染，胃腸道感染，所以又有寒熱表證，又有裡急後重，腹痛，一定得有膿血。他比喻就相當於長江三峽那過去拉纖的，如果順流而下用不到拉纖的，逆流挽舟是比喻那個拉纖的，都逆流向上，你既然是從表邪內陷形成的，通過發散，整個是散風、寒、濕，通過發散，使得內陷之邪返表而出，這是個比喻。如果內陷之邪單用發散都能返表而出的話，光靠這個行不行呢？關鍵這裡還是有調暢氣血津液的作用。所以這個方，為什麼能逆流挽舟體現這個治法，能夠治療痢疾初起呢？那由於它有一組治內之藥，調整氣血津液的。
實際上，從宋金時代治療痢疾很強調調氣和血。調氣和血往往針對很具體的病機，仲景時代治療痢疾，考慮濕熱為主，熱毒為主。仲景漢代，漢到晉，一直到南北朝，唐這個時期，治痢疾基本上是熱毒深入血分，或者濕熱積滯，這類居多。所以像最早產生於晉代黃連解毒湯，也可以清熱燥濕，用於痢疾。仲景時代的白頭翁湯，葛根芩連湯，也用來治治療熱毒痢疾，或者就是熱痢。像葛根芩連湯，還是黃芩、黃連清熱燥濕，但是痢疾引起的腹痛、裡急後重、便膿血，因為腹痛、裡急後重、便膿血是痢疾的共同特點，不管你是濕熱痢或疫毒痢，甚至於寒濕痢，都會不同程度的腹痛、裡急後重、便膿血。就便膿血來說，也往往反映出赤白的多少，病機的不同，但這類形成以後，體內的氣滯血瘀、氣血失調，濕當然涉及到津液的轉輸，這個方面是它從病因再形成症狀發生中間的病機過程，針對這種病理過程，劉河間提出來：行血則便膿自癒，調氣則後重自除，是在痢疾治療上的一個創舉，相應的總結的芍藥湯，在清熱劑裡要討論。
這裡既然涉及到痢疾，那我們看他的組成裡邊，川芎有活血作用，活血調血，柴胡、枳殼，一升一降，結合了桔梗，暢通氣機，所以暢通氣機，同時像枳殼這類，沒有枳實下氣導滯那麼突出，也有導滯排出病理產物的作用，用茯苓前胡這一類，調整津液，健脾運化津液，所以它是氣血津液兼顧的，一定程度上調整人體氣血津液，痢疾初起有表證，羌活獨活這類的透邪，川芎柴胡本身也能透邪，所以它實際上是個表裡同治的方，所以後世，從宋以後的明清，很多用這個方治療痢疾。開始都發現它，治痢疾一定要把握是痢疾初起，整體化熱，熱相不重，這種階段，那覺得這個挺好。然後這個實踐經驗有了，要把它一個解釋方法上升到理論，而並沒有用它治內的調暢氣血津液這個方法，這種理論，而是喻嘉言總結了個逆流挽舟法，大家覺得這個比喻也挺合適，於是大家都這麼說了，也是做為一種說理工具。我覺得本身這裡對氣血津液的調暢，一升一降，暢通整體氣機，有能夠活血除濕，針對一些痢疾發生過程當中，不管你感受的濕熱病邪、寒濕病邪，或熱毒病邪，在初起熱像不明顯時，體內氣血津液出現壅滯了，兼有表證，用這個方能改善，這是逆流挽舟法用藥的一個本質特點，並不在於實際的外邪內陷，用解表法來把痢疾直接透掉。透邪的方很多，為什麼就用這個呢？這個方確實有一組治內的藥，又能調和氣血。當然現代用於痢疾初起有表證可不可以？可以，但是當中加強調氣和血，又要適當結合現代治痢治本，清熱燥濕這一類。這是在運用方面，逆流挽舟法。
人參的配伍意義，主要歸納這兩個方面：
整個配伍特點，結合了人參，但實際上人參不是用來大補元氣，補不滯邪，散不傷正，邪正兼顧的，所以成為了益氣解表常用的一個代表方劑。
惡寒發熱，肢體酸楚疼痛，無汗，脈浮按之無力。
它實際上就是外感風寒濕邪，而且屬於表實證，加上體質因素，反映在症狀少，主要是脈像。
外感風熱及陰虛外感者，不可使用。
這個方說明一下，由於在《小兒藥證直訣》裡寫到敗毒散，寫了一名人參敗毒散，所以它又有個名叫人參敗毒散，過去也造成了很多書，寫敗毒散後面加減還有敗毒散加人參，即人參敗毒散，這就錯了，敗毒散本身就叫人參敗毒散。
圍繞著邪的問題，正虛的問題，以及外感風寒是挾濕的，這些特點來展開。外感風寒濕邪較重，現在我們常用荊防敗毒散，那是去人參的。氣虛明顯，光那點人參不夠，人參加重，再加黃耆，這也是明顯增強益氣作用。當然這類方，如果不是風寒挾濕，單是風寒，氣虛明顯，後面參蘇飲是常常首選的。濕邪較重，風寒是挾濕較重，它往往反映在酸楚疼痛比較突出，這要加一些祛風除濕的，祛風除濕可以治痺痛，這類藥。咳嗽有痰，如果濕聚成痰，痰量較多，增加化痰的藥。咳嗽較嚴重，增加宣降肺氣的藥。痢疾初起的時候，調氣和血止痛，還應該加重，芍藥可以緩急止痛，木香增加行氣止痛力量。
敗毒散去參、薑、薄，再加荊、防。
常用的附方，現代用的較多的是荊防敗毒散。荊防敗毒散原來這個方是用於瘡瘍初起，瘡瘍初起，整體和局部有這種寒熱表證，有發冷發熱，所以用這個方去掉人參，主要去人參，生薑薄荷加上荊芥防風，裡邊就有調整氣血津液、疏通氣血津液，可以起到散結作用。
發汗解表，消瘡止痛。
瘡瘍初起，紅腫疼痛，惡寒發熱，無汗不渴，舌苔薄白，脈浮數。
為什麼說瘡瘍初起呢？初起都有病邪引起的氣血津液運行障礙，有失去疏通這種特點，而用這個方，一般來說，熱毒之像不明顯，熱毒明顯去人參，可以銀花、連翹結合起來，銀翹敗毒，那就結合清熱解毒了。要看瘡瘍局部開始紅腫熱痛的程度，當然用荊防敗毒散為基礎，要有一定寒熱表證。有的人認為整體的惡寒發熱，瘡瘍往往是局部，局部有發熱發冷，這個方也能用。這是荊防敗毒散，《攝生眾妙方》原書裡它的一個主治，現代大多數在臨床觀察的話，這荊防敗毒散用於這個羌防劑，常用的這個，用於正氣不虛的外感風寒濕邪，這個感冒，風寒濕感冒這個方用得很多，頻率很高，去人參加荊防。
扶正解表第二個方是參蘇飲。我們學習討論可以和敗毒散結合起來，對比來學。
這是外感風寒，不是外感風寒濕邪，這是第一個和敗毒散主治不同，惡寒發熱，無汗，頭痛，這是比較典型的外感風寒表實證。第二個，它有氣虛，而且是比較明顯的氣虛，所以主治裡邊以倦怠乏力，氣短懶言，脈弱來反應它的基礎氣虛見證。類似於一個四君子湯證，包括像這種情況，這種氣虛，飲食減少了，這類也可以，或者有時候，有食少便溏，典型氣虛證可以有這方面基礎，這是有形的，而不是僅僅從他的體質因素去推導的，這是參蘇飲在正虛方面，和敗毒散又一個差別。
然後從兩者的比例來看，內外的病證比例來看，敗毒散以表證為主，氣虛和相應的類證，比如咳嗽有痰這一類證，是相對比較次要的，那也就是比較輕的。參蘇飲呢，外感是因為風寒，不是挾濕，但是外來風寒明顯的，而內在由於氣虛以後，脾不運濕，濕聚成痰，痰阻氣機，這方面還是突出的，所以它有寒痰，咳嗽痰白，咳嗽偏於寒痰特點，白痰，痰阻氣機可以胸脘滿悶，有阻滯氣機的特點，那就是說，它的氣虛，以及由氣虛以後脾不運化產生的類證是具體的，不是從體質因素上反映的，所以參蘇飲的主治，和敗毒散的主治，從主治歸納的病機上，有很明顯的差別。不管表證、裡證，都有明顯差別，而且表證、裡證比例上，參蘇飲裡證也不是很輕的，就是很明顯的，表裡同病當中，差不多，都很重要。就不像敗毒散，很多敗毒散加減方，它可以裡證忽略不計，所以經驗加減裡去人參，這是運用側重不同的方面。因為這兩個方證當中，很多相似的，脈都是無力，或者弱，都有表證，感受風寒可有惡寒發熱，頭痛，無汗，敗毒散也是無汗，也是惡寒發熱，但是它頭身酸楚疼痛挾濕，裡證都可以有，比如一個咳嗽有痰，這個咳嗽痰白，相對參蘇飲，參蘇飲往往痰多一些，寒痰比較明顯。
但這個證候和小青龍湯，有沒有相像呢？都是外感風寒，小青龍湯證的外感風寒重一些，從用的藥看得出來，麻桂同用的，做為裡證是寒飲，這是寒痰，寒飲量更多，它強調痰多清稀，這裡寒痰，咳嗽痰白，都可以阻滯氣機，在肺氣上逆的小青龍湯咳喘，同時發作，往往喘也很突出。參蘇飲咳嗽，咳嗽發作頻繁能不能喘？會有氣急，咳為主，咳為主。所以仔細分析這兩個方常用時候，有區別。臨床還是並不難區別的，以證候來講。
益氣解表，理氣化痰。
從功用呢，它有明顯的氣虛表現，又有明顯風寒表證，因此要益氣解表。扶正祛邪同時並舉，由於氣虛，脾不運化，產生痰濕，阻滯氣機，化痰理氣並舉，所以化痰理氣是兼顧的，力量都不小。對這個方來講，所以裡證用藥也很多，而且很多藥是和敗毒散裡用的相反，比它力量大就是了。
| 蘇葉 | 葛根 | 人參 | 半夏 | 陳皮 | 茯苓 | 前胡 | 桔梗 | 枳殼 | 木香 | 甘草 | 生薑 | 大棗 |
| 君 | 臣藥 | 佐1 | 佐2 | 佐、使 | ||||||||
這方裡的君藥是蘇葉，用蘇葉是考慮在發散藥當中它比較平和，它是辛溫的，發散風寒，自身兼有理氣的作用，所以做為一個君藥。葛根人參這兩位是臣藥，這裡要體會的是像柴胡、葛根這些藥，怎麼用在發散藥當中，用它發表的話，都在什麼證當中，在這裡葛根使用，是考慮到解肌發表，它發表，比最淺表，皮毛往外發表來說要深一層，陽明主肌肉，所以說它解肌發表，蘇葉這些就發散風寒，它是解肌發表。為什麼這個時候要用重深一層的呢？因為有氣虛。凡是有一些氣虛特點，發散都要用既有散表的，又有相當於防止表邪開始深一層的情況，你可以解肌往外透，一個接力了。人參在這裡上升到臣藥，它既有助正祛邪，同時也要糾正體內的氣虛，所以這方裡，人參、茯苓、甘草，類似於四君子湯，沒有用白朮。人參在這裡益氣補虛，同時助正祛邪。當然你說參蘇飲裡由於氣虛用點人參，有沒有防邪復入作用呢？它益氣補虛本身也會有，而且從敗毒散以後，人們比較重視防止重感，治療外感，針對這種情況，柯韶伯總結的，治外感他認為不難，不患無以驅之，而患無以禦之。他說不怕沒有驅邪的，驅邪很好去，而最怕沒有防禦的。不畏風之不去，而畏風之復來。也就是說，並不怕風邪不去，最怕它又回來，又回來反這種留連。那表越來越虛，以後不好收拾。他說怎麼和正呢？為什麼呢？玄(元)府不閉故也。表虛之人，玄府(體表)，腠理毛竅，不能固密，表氣虛了，不能防禦。所以針對不同體質就產生了很多方，用少量人參助正驅邪，同時防禦外邪。
這方實際上也出在《和劑局方》，實際上利用了一些附方，半夏茯苓陳皮和後面的甘草，就是燥濕化痰、和胃降逆的。治療濕痰的一個基礎方。濕聚成痰，通過這個方結合加減，治療各類的痰證。所以在這裡，半夏、陳皮、茯苓、甘草，也可以看出一個治痰、化痰、和胃的一個基本結構。而其中將來當然要討論到治痰基礎方二陳湯，半夏、陳皮是個非常基本結構了。
茯苓前胡也是後人常用的基本結構，包括現代的一些醫家，現代一些配伍的書裡，很多也總結了這個大家在這方面的經驗，能夠除濕化痰。除濕化痰和健脾滲濕結合，標本兼顧的一種結構。
桔梗、枳殼又來了，又是暢通氣機，凡是也胸膈滿悶，有痰或者瘀阻滯，這是常用的結構。
這個方比較特殊的呢，用木香，行氣力量較大。增加了整個方行氣的作用。因為它主要考慮內在有津液凝聚，咳嗽、痰白，增加行氣力量，有利於津液的佈散。它是氣和津液兼顧的。所以它用一些木香，當然臨床上你氣滯，脹悶，這類不突出，當然可以減量，或者不用。
用甘草、生薑、大棗做為佐使藥，甘草既能助人參益氣，也能調和諸藥。生薑、大棗能調和脾胃，也能調和營衛，調和體表的氣血營衛。
看起來這方裡面有不少藥和敗毒散是相似的，有不少藥的結構基本組合是相似的。但是主治證候相差比較大，從外邪的風寒濕和風寒的差別，內在氣虛見證的差別，以及濕聚成痰以後，病理產物多少這個差別，還是比較顯著。所以臨床在適應病證當中，區別是比較明顯的。
散補並行，發散表邪和補氣，這樣散不傷正，補不戀邪。行津佈津，和行氣相輔相成。
剛才其實我們比較過了，從外邪的比較，而且表裡同病，表裡側重不同，參蘇飲表裡俱重，表裡相當，敗毒散以表證為主。做為裡證的是體質因素反映的這類氣虛，而且從病邪性質來說不同，風寒濕，風寒表現這個不同。由於這個虛，參蘇飲較重，所以內在病理產物氣滯痰阻，痰氣的病理產物，參蘇飲比較突出，所以它津氣並調。
辨證要點
惡寒發熱，無汗頭痛，咳痰色白，胸脘滿悶，倦怠無力，苔白，脈弱。
前面八個字是外感風寒表實，後面八個字是痰氣，氣機阻滯，痰濕凝聚了，以後以倦怠無力，脈弱為代表的基礎氣虛表現。
隨證加減
一般來說，在羌防劑，這還是羌防劑的方，宋元時代以後，羌防劑佔得很多，羌防劑時代隨這個加減，惡寒重，一般都是芥、防風、葛根這一類發散藥，麻桂方面少了。頭痛結合分經論治裡川芎、白芷、蒿本這一類。現代用這方，木香用的相對少了，如果氣滯兼胸悶，裡邊有陳皮，調整陳皮量，陳皮其實用起來平和得多。
參蘇飲可以把它看做二類方，比較敗毒散來討論，主要重點在兩個方運用當中的差別。
麻黃附子細辛湯是《傷寒論》的方。
發熱，惡寒甚劇，雖重衣厚被，其寒不解，脈沉微。
有的說它表裡俱寒，表裡同病。表寒就是外感風寒，裡寒是陽氣不足。陽氣不足具體來講，涉及到腎陽虛了。所以有的說寒傷腎肺，在第二個是暴啞了，不但治療暴啞暴盲，所以這個方用得非常寬，但是做為原書主治裡邊是陽虛外感風寒，表裡俱寒。《傷寒論》上說，少陰病，始得之，反發熱，脈沉者，麻黃附子細辛湯主之。少陰病，就是心腎陽虛，心腎陽虛，心反映出是陽氣者，精則神藏，陽氣溫養心神，腎反映出熱力來源，所以腎陽虛本身就有畏寒惡寒的特點。那外來又感受風寒，那少陰並就心腎陽虛，本身特點是惡寒的，所以張仲景說：少陰病，反發熱，惡寒怎麼反而發熱呢？說明惡寒發熱同時並見，說明是表證，表證脈應當浮的，脈沉者，脈又沉的，又反證了陽氣很虛了，不能鼓動血脈，所以簡單幾句，他描述了一個表裡俱寒，陽虛感受風寒的一個特點。
所以他也應該有惡寒發熱，外感風寒，但發熱較輕，惡寒甚劇，惡寒很重，這惡寒本身有外來風寒的因素，風寒束表因素，又有本身是少陰病心腎陽虛，特別腎陽虛的基礎，所以惡寒很重，雖重衣厚被，其寒不解，雖然蓋得很多，穿衣服很多，內在之寒，內生之寒，不是一下子，不像較輕的這個，特別是腎陽虛以後，四肢逆冷，厥逆，不像脾胃陽虛這種不溫清冷這個程度，脈呢，出現沉微，所以從這個病機，表裡俱寒，素體陽虛，外感風寒，是這樣一個特點。
暴啞，突發聲音嘶啞，甚則失音，或咽痛，惡寒發熱，神疲欲寐，舌淡苔白，脈沉無力。
暴啞實際上都是感受外寒以後，這要說明的，籠統說這個突然音啞的話，很多原因可以導致，在臨床看，這類突發音啞往往是，不是說完全發不出，發來聲音非常重濁，有些還可以由於寒性收引凝滯，本來長期陽氣不足，不能溫化，就會咽喉部分，像慢性咽炎這些，有痰氣互結，有感受強烈外寒以後，寒傷心腎，就造成了閉阻肺竅。寒既然能夠直中傷腎，大寒犯腎，又可以閉阻肺竅，加重這種體質的畏寒和肺竅閉阻，又出現突然的音啞。這個時候，他應該有一組表證，感受外寒，所以麻黃附子細辛湯很重要有外寒的歷史，內在有陽虛基礎。所以惡寒發熱同時並見，有外寒表證基礎，神疲欲寐，有時候可以叫神衰欲寐，它是心腎陽虛，結合前面這個，可以惡寒很重，雖重衣厚被不漸，陽虛程度較重，加上脈沉無力，這類特點，就是既有陽虛，又有外寒直中的特點，包括暴盲，突然看不見，也是大寒犯腎。這樣腎的精氣不能上承，腎臟本來腎精肝血向上，濡養滋潤眼睛，特別是看東西最主要靠黑的瞳仁，所以認為本身陽虛之體感受外寒，容易引起腎濁上泛，它不是腎精向上去貫注瞳仁，受寒之後，腎精不能上升，那濁陰之氣上逆，腎濁上泛，造成突然失明。
在臨床上，這類病人也不是完全看不到，一下突然感冒以後，眼睛模糊了，這用麻黃附子細辛湯治暴啞，用的老師們很多，病案也很多，暴盲醫案裡有，在我們這裡，當然我們這在七十年代了，我們到中醫學院還不久，過去在搞臨床，成都中醫藥大學，當時叫中醫學院，最早四位教授，眼科專家程大夫老師就很會用麻黃附子細辛湯，很喜歡用。我們方劑教研室的老主任陳紹祖教授，方劑界很有名望，他伯父是個中學老師，工作很熱心，晚上他不在成都市，晚上在宜賓地區輔導學生到深夜，中學生很晚才回去，當時他家裡在鄉下，他在學校一個人住單身宿舍，正好下大雪，雪地裡回去，回去以後，中年人單身，一個人有時就偷懶一點，不燒熱水洗腳，這些很麻煩，想想身體還可以，打點冷水，腳底下搓兩下，趕快擦擦就將就了，比較晚了，早點休息了，第二天感冒了，一兩天以後眼睛看東西模糊了。趕快看，後來跑到(從地區跑到省城)陳老師介紹程大夫教授看，他聽了病史，診診脈，完了，他說，大寒犯腎，問他怎麼犯腎呢？他腳底在冰涼的水裡，你本身在外面感受外寒了，下雪天，又在冰冷水裡邊，腳底那湧泉穴怎麼不受寒？大寒直接犯腎，這樣腎精不能上承，腎濁上泛，就造成了黑色瞳仁沒有腎精，他就會看出無神，你看有很多這個眼科這些病，中醫叫青盲，俗話叫睜眼瞎，外形看他沒有什麼壞的地方，哎，他看不見，區別在哪裡呢？區別在上面看得也無神，無神，黑瞳仁是腎精貫注，無神不是腎精是腎濁。並不是腎精缺了，他就缺一塊，腎濁要上去其位，所以我們補腎精同時要泄腎濁，使腎精復歸其位才能恢復。所以經常澤瀉、車前這一類，你補腎精當中，要配這個。才能夠通過泄腎濁，促使腎精復歸其位，從那調解，所以當時用麻黃附子細辛湯，用了一個多禮拜，就各方面，感冒，眼睛視力都恢復了。這是這個方用於表裡俱寒，內有陽虛，外感風寒，同時可以治療寒傷肺腎的暴啞。可以治療大寒犯腎，腎精不能上注引起的暴盲這類。通過病例，我們都覺得有一個體會了。
(完)