成都中醫藥大學 鄧中甲教授
第一個方劑，大承氣湯，這個大承氣湯，從它的主治證候，病機分析到方義分析，功效歸納，到最後變證要點，基本我們都討論完了。下面呢，從大承氣湯演變到小承氣湯、調胃承氣湯，以及現代中西醫結合，治急腹證所配的複方大承氣湯，形成了一個系列，特別是三承氣湯，是做為大承氣湯這個系列裡不可分割的組成部分。下面我們就討論附方，小承氣湯。
大黃(四兩)、厚朴(二兩)、枳實(三枚大者)
輕下熱結
陽明腑實輕證，譫語潮熱，大便秘結，胸腹痞滿，舌苔老黃，脈滑而疾，或痢疾初起，腹中脹痛，裡急後重者。
| 大承氣湯 | 小承氣湯 |
| 痞滿燥實 | 痞滿實而不燥 |
小承氣湯也是《傷寒論》的方。它主治證候，我們根據大承氣湯主證來對比，大承氣湯是痞滿燥實，四證俱全，即使它可以用於熱結旁流證，或者熱厥、痙病、發狂，這些都是屬於在熱實互結基礎上發生的，熱實互結在大承氣湯證裡，相對是重證，所以要峻下熱結，小承氣湯證是輕下熱結，在《傷寒論》裡，形容小承氣湯證，說它是一有一個特徵是，初頭硬，後必溏，大便秘結，大便不好解，開始是硬的，後面會軟的，這和大承氣湯燥屎的特點，燥屎、燥結特點就不同，說明它燥結不甚，而是痞滿燥實四證當中燥證不具，而是熱實互結輕證，熱實互結阻滯氣機，這是有的，痞滿有的，當然也不是很重。所以從病機和大承氣湯比，它具有痞滿實而不燥，臨床燥屎內結，燥實不重，所以有大便秘結現像，往往有初頭硬，後必溏這個特點，這是小承氣湯治療的一個方面。
如果說用於痢疾初起，腹中脹痛，裡急後重，痢疾一般是濕熱，濕熱鬱滯腸道，搏結氣血造成的。因為它有濕熱積滯，而且這類屬於較輕的，用小承氣湯能夠攻下積滯，它雖然輕下，反能攻下積滯，熱毒搏結氣血，大黃也能起到通因通用，清熱解毒，解除熱毒的作用。所以這個小承氣湯，用於痢疾初起，腹中脹痛，裡急後重，因為裡面有調氣和血的成份，體現通因通用的思想。這裡也就是異病同治，在主治方面的體現。
小承氣湯和大承氣湯比較，大黃量是沒有變，厚朴量減少了，只剩四分之一。枳實也減少了，而且大黃又不後下，那這個方瀉下作用，就緩和得多，叫它輕下熱結。後世有很多方劑，利用小承氣湯做為一個基礎方，經過配伍，也經常用於兼有熱實互結的證候，所以這個方，既是大承氣湯衍生出來的加減方，又成為一類病證的熱實互結不甚的，這一類的基礎方。
大黃、甘草、芒硝
緩下熱結
陽明病胃腸燥熱證，大便不通，口渴心煩，蒸蒸發熱，或腹中脹痛，或為譫語，舌苔正黃，脈滑數，以及胃腸熱盛而致發斑吐衄，口齒咽喉腫痛等。
調胃承氣湯也是《傷寒論》上，承氣系列裡面一個很有名的方。它的組成，是大承氣湯去掉厚朴、枳實，加上甘草，以這個煎服法來講，這個方是大黃和甘草同煎，甘草能夠緩和藥性，遇寒可以緩其寒，遇熱可以緩其熱，和大黃同煎，大大地緩和了大黃的清熱瀉下作用。芒硝融化服，整個方體現了一個緩下。調胃承氣湯名稱叫調胃，實際上調胃有和胃的意思。通過清熱通下和胃，一個是使胃氣下行，恢復下行。一個能通過暢通腑氣，暢通胃腸腑氣，使上部之熱下行，所以這方常用來起到釜底抽薪的作用。它也是常用作緩下熱結的一個基礎方。後世運用這個基礎方來配伍，往往在兩種情況，一種情況有大便燥結，但是阻滯氣機不明顯，所以從痞滿燥實四證來講，氣滯造成的痞滿不明顯，這種情況清熱瀉下用調胃承氣，還有一類用調胃承氣，是上部有熱。特別是胃脘以上，胸膈，甚至於包括頭面咽喉，上焦有熱用這個方，它可以起到以瀉代清，釜底抽薪，這個作用。所以後世在這方面用的反而多起來， 譬如像血熱上衝，吐血衄血等等，用這個方，釜底抽薪，引熱下行，治上通過治下來體現了。所以從主治來講，說他陽明病胃腸燥熱證。這個胃腸燥熱證，沒有談到他一定有沒有大便不通，可以用於大便不通，沒有大便不通這個也能用，就是上部熱盛，它引熱下行，比如上部口渴心煩，而且陣陣發熱，像這種就反映了上部的熱，胃腸有熱，熱性升散，造成了比如發斑、兔衄，口齒咽喉腫痛，用它來引熱下行，釜底抽薪。
因為陽明腑實證比較輕，比較輕證，這個熱實互結，阻滯氣機不明顯，腹中可以有一些脹痛。但是不是痞、滿、脹、痛很重，那也可以用調胃承氣湯緩下熱結。
所以這三個方，一個峻下，一個輕下，一個緩下。針對性各有不同。所以痞滿燥實四證俱全的，大承氣湯做為參照。(通過)比較體會這三個的不同。
厚朴、炒萊菔子、枳殼、桃仁、赤芍、大黃、芒硝
單純性腸梗阻，屬於陽明腑實而氣脹較明顯者。
這個複方大承氣湯，是中西醫結合治療急腹證期間的成果。從精神來講，就考慮到大承氣湯瀉下陽明腑實，這是用多少年，都是確有成效的。但是針對像腸梗阻，單純性麻痺性腸梗阻這一類，如果延誤時間長一點，可以有氣機阻滯，熱實互結阻滯氣機，氣滯導致血瘀，也就是說，很多腸梗阻，造成壞死的很重要原因，所以在大承氣湯基礎上，加了活血行氣的力量。桃仁、赤芍是在活血化瘀當中，療效確鑿又藥性比較平和，加萊菔子，既能行氣，暢通腑氣，側重在降氣。同時萊菔子還能消積導滯。所以這個方，60年代到70年代用得很多。
寒下法現在相對來說，在我們中醫的醫院，地區一級以下醫院，很多還在用。但適用於重症，有些危重症或者大承氣急下存陰這類相對少了。因為遇到這類證都，哪怕中醫院大一點，中醫學院附屬醫院，這一類，很多都馬上中西醫結合，以西醫為主治療。但實際上這套方法，我覺得還是很不錯的。
我剛工作的時候，用這套方法，能夠減少做手術的例數。我們也從用這個體現到中醫治法的很多好處。特別當時剛剛，文革當中，離開北京分配到一些邊遠地區，少數民族地區，山區，當地的西醫條件是比較差的，並不是人少，也並不是設備沒有，而是西醫它需要，學生畢業需要一個時間，一個過程。我記得當時我們到四川省甘崰壯族自治州，參加軍隊一個醫療隊，去到瀘定縣的縣醫院，同時又是醫療隊，同時幫助醫院工作。那個山區有很多地方，比如吃柿子、黑棗這類，像北京郊區有一段時間也很多，腸梗阻發病率很高。我記得在北京，讀書實習的期間，實習西醫課期間，老師帶我們到北京延慶一帶，山裡面，這類病人，當時交通不便，車都通不進去。走路進山都走三、四小時，只有騎毛驢了，那種情況下，西醫的手術設備，這些不可能。所以我們西醫老師也無能為力。所以做為一般的常見病，這類的，一些農村的巡迴治療一下，但有一次遇到腸梗阻，我們一個西醫老師，三個中醫專業學生，就跟他學西醫，但遇到這個腸梗阻病人怎麼辦呢？要運出去很困難，運到公路起碼好幾個小時翻山，當時病人情況也怕路上出問題。路上是沒有人家的。後來跟老師商量，他說，你們不是討論的時候說，當時跟著在北京看著老師治病，中醫老師用這個方，後來我記得一毛一分錢，當時就把腸梗阻治好了。那時也就是，當時還沒有複方大承氣湯，就大承氣湯為主的，結合一些黃龍湯，那種結構來調整。三個同學商量了一下，也能起作用。
後來給我印象最深的，那就是剛工作以後，四川那個山區腸梗阻也挺多，所以也就是實踐當中體現了中西醫結合的一種好處。所以用複方大承氣湯的話，必然要遇到一些問題，梗阻病人嘔吐很厲害，很難接受你的藥。光用那個反佐方法，也解決不了問題，而且正氣很快氣陰虧虛，營陰要脫了。各類情況都可能碰到。一開始用中西醫結合方法，用複方大承氣湯來治陽明腑實證，是個偶然的情況下使用，原來那醫院裡有個外科醫生，過去從部隊上下來的，衛生隊長出身，護士出身，做手術做得非常好，但是他沒有系統學習過，西醫的醫學知識，所以大家喊他叫開刀匠，診斷時必須要醫生來診斷。告訴他這士什麼病，從哪裡開。因為他從野戰醫院手術做慣了，就會做，不知道它的診斷。做完以後，醫囑善後都是其他人處理，這是很特殊，很少見的這麼一位醫生。所以為了培養他，把他送到四川醫學院去學一年。這學一年沒人開刀了。所以那一次來了個老太太，情況本身也不好，後來我們看，應該說是到達陽明腑實，氣陰兩傷的程度了。西醫保守方法，各種方法都用了，腸梗阻有時候用顛頗療法。因為那個醫療隊裡，西醫的內科醫生這些也不熟，外科都是野戰外科。後來這病人就不治了。
第二天又收了一個病人，這病人比較特殊，在當地還是很有影響很有名的一個勞動模範級，影響比較大的這麼一個病人。他是前兩天做了腹股溝斜疝的手術以後，受手術刺繼發麻痺性腸梗阻，應該不是很重的。但是當時我們的醫療隊的組成，那時有九位是四川以外的，像上海第一醫學院，第二醫學院，廣州中山醫學院，北京中醫學院，北京醫學院，這些構成的。這些學生畢業到那裡工作，其他那個，當地還有，所以這些西醫，也是畢業了不久，所以腹股溝斜疝手術他們做了，做了這個繼發這個病，第二次又來外科做手術，就不敢處理了。而且這個人做了腹股溝斜疝手術，在家裡待了兩天後才來，情況都不是很好了。脹、疼痛很厲害。當時還有一些政治影響問題，西醫年輕醫生不敢弄，醫療隊隊長，部隊的，就大家商量會診，會診不做手術看來肯定不行，那地方，現在大渡河邊的公路通得可以了，那個時候都翻山，到縣城州府要走兩天，所以打電話請州裡醫療隊來支援做的話，最快速度一天半以後可能趕到，估計這個病人這個狀況不行了，所以逼得沒有辦法了，大家商量說，中醫有沒有辦法？當時我們有兩三位，中醫學院畢業的同學就商量，那個時候年輕，膽也大，我就跟我們老師說，我們治過腸梗阻，坐一起商量，西醫不相信你這個能治，他就問，你用什麼方呀？那個時候，當然在學校裡附屬醫院，看過老師用複方大承氣湯，中西醫結合這一套，西醫問很多問題，他這病要胃腸減壓，你還往裡灌中藥，加重他的負擔，病情惡話你怎麼處理？他吐，你怎麼處理？就是一個個問題，不能接受藥，那後來中西醫結合嘛，我們提出來的是幾方面，你用這個方的話，一個呢，我灌了藥以後，20分鐘以後，最長30分鐘，20~30分鐘以後抽出來，這個等於不灌了。你胃腸減壓抽出來。過了20~30分鐘，我又灌一次。灌一次也就是20~30豪升，不多，但次數多，反覆的灌，過20~30分鐘又抽。他總能吸收。同時加大芒硝用量來灌腸，芒硝溶服，一部分方劑是用來內服，一部分用來灌腸，這個做法兩頭夾攻，這樣會師就好了，解決問題。他吐，那就足三里，叫家裡人平時按摩足三里，當時也不是每次後來藥都注射了，後來用穴位注射的方法。那個年代不是有新療法，穴位注射嗎？穴位注射就打點西藥好了。打一點冬眠靈，它止吐效果挺好。所以後來他就沒有吐，但是由於延誤時間長了，病人整體情況比較差一些，後來用的這個同時，參附湯這些在其他時間，也在灌上去。
我記得那時候年輕人，想了按中醫這個，該用什麼就用什麼，西醫實際上就是除了補點液，其他辦法沒有。不做手術沒有辦法。那邊醫療隊也往這邊趕，這邊一天一夜用七付藥。因為煎熬一次，又分很多次吃，同時又藥灌腸，一天一夜當中要用得很多，大家天天守著這個病房。終於一天一夜差不多的時候，到清早，護士說，一下子就通了。一開始有點通，護士來說，家人說有點打屁了，外科上一屁值千金！對吧？西醫不相信，是不是哦，當然這個東西也找不到證據。後來有一點通了，西醫也不相信。這個可能是你灌腸遠端出來的，這個不能算。到最後一下，全部通了。等手術隊將近又過了大半天，趕到的時候，不用做手術了。一周後出院了。所以醫療隊很奇怪，你中藥能夠治，這是典型的一種中西醫結合了。能夠解決這個，那以後就固定一些方案在觀察，就那一年，總共十例腸梗阻病人，一個都沒做手術，全部用這個中西醫結合的方法。那是69,70,71前後這段時間。在外面報導裡，中西結合治腸梗阻，複方大承氣這一類的方。成功率很高。
當然你這個是腸梗阻出現，當中屬於麻痺性單純性的，比例最大的。你不能用絞窄性的這類試，這類還是要做手術的。
從這個方的運用，我們剛剛嚐到這個甜果，因為在那段時間在基層，包括很多急症，很多重症，用中醫中藥起作用，也挽救了不少生命。所以說不是中醫不能治急症，經過這個才能夠相信，而且很多西醫的醫生，他們看了以後，主動要求來學。辦西醫學中醫班。所以最早我在那個醫院，辦西醫學中醫班就是從這個以後。第二年開是搞這個。以後我們醫院的幾個老師，單獨搞一個，像中專衛生學校一樣，就中醫專業的。
所以中西醫結合在這些方面，的確當年還能發揮這些長處。有這個苗頭。但是你要說這種治療方式，對於現在觀察那個經濟方面，它是效益很低的。因為那些藥物都是不值錢的。但是社會效益的確很好。我們後面講到一些方的應用，的確是很不錯的。大承氣這類的寒下，有時能起到意想不到的效果。所以我那時候在想，當初《儒門事親》張子和，他能夠汗、吐、下，三法賅盡治病，什麼都用這個來，他肯定總結了很豐富的經驗。
當然大承氣湯為參照標準。如果說氣滯不明顯，熱實互結較輕，或者說熱邪鬱於上部為主。要使它引熱下行，以瀉代清，可以用調胃承氣湯，調胃承氣湯很重要的特點，大黃和甘草同煎，芒硝溶化，這體現的功效是緩治。
小承氣湯，它是痞、滿、實而不燥，燥實互結不重，所以大黃和減量以後的枳實、厚朴同煎。起到輕下熱結的作用。用於陽明熱結輕證。
所以這三個承氣湯的比較，是大承氣湯為代表的，寒下法的一個重點。現在一般這類方，要照顧到一些配伍活血的，平和的活血行氣藥，所以像複方大承氣湯，它增加行氣活血作用，防止這類陽明腑實，導致腸道血瘀組織壞死，有這個作用，所以從這個配伍，除了大黃也能作用到血分，照顧到血分，但是加了像赤芍、桃仁這些，通暢血行，在這方面更好。
大黃牡丹湯是治療腸癰的一個常用方。也可以算是基礎方劑。過去就是直接用這個方，根據它熱毒的輕重，濕阻的情況，瘀血的情況，加味。後來中西醫結合治急腹症，用大黃牡丹湯做為基礎方辨證，產生了三個治療闌尾炎的常用方。教材上有。因為這三個方在內科治腸癰裡面他們也有這個方，要重點討論了。所以方劑裡，一般就印在上面做參考。主要討論大黃牡丹湯。所以它又是一個治療腸癰的一個基礎方。
我們中醫學對腸癰，這方治療闌尾炎很好的。當然中醫這個腸癰，比闌尾炎範圍寬。但大黃牡丹湯側重於治闌尾炎的效果，大家是肯定的。
腸癰形成的原因，歷來對腸癰成因歸納為下面三個：
後世逐漸又補充了，認為飯後急走或者摔跤、墜下、損傷腸絡，也可以導致腸道氣血瘀滯，那就跟一些一定程度的外傷這類有關。中醫傳統的各個書裡，提法裡面有這樣一些。
| 腸癰初起,濕熱鬱腸道 | 濕熱搏結氣血 | 鬱熱成癰，右少腹疼痛拒按，甚則腫痞 |
| 濕熱濕滯腸中，不涉膀胱 | 小便自調 | |
| 氣血鬱滯，營衛失和 | 時時發熱， | |
| 濕熱鬱蒸 | 舌苔黃膩，脈來滑數 |
從它的病機來講，主要和濕熱有關。過去都說大黃牡丹湯用於腸癰初起，尤其是腸癰初起膿還未形成，但實際上已成未成都在用，關鍵是靈活加減。有各種原因導致濕熱阻滯在腸道，搏結氣血，腐敗血肉，造成局部腫、痞，痞就是悶塞不舒，腫脹。疼痛非常劇烈，不通則痛。濕熱在腸道搏結氣血，瘀結成癰，我們說濕熱瘀結成毒，在腸道可以形成像痢疾一類的，它這個癰瘍發於腸道而已，內癰，初期瘀結在右下腹，右少腹疼痛拒按。為什麼呢？腸癰發生，中醫過去都認識到闌門那一帶好發，所以右少腹，腹痛拒按，可以按到有腫脹這個特點。
小便自調，主治當中是一種鑑別診斷，考慮下面疼痛(右少腹疼痛拒按)，疼痛也很劇烈，其痛如淋證的痛，但是小便自調，排除在水分，而涉及到血分。涉及到氣血的瘀滯，這是一種鑑別診斷，由於氣血瘀滯，瘀結成癰，成癰開始就相當於體表有紅腫熱痛，以後腐敗血肉可以化膿了，那癰就完全成熟了。在這個腸癰已成的過程當中，化膿過程當中，造成氣血以及營衛的不和，所以可以陣陣的發熱、發冷。這個一陣產生發冷發熱，反應出內在的腸癰已成，這種發冷發熱可以是整體的，也可以是局部的。
從整體由於濕熱鬱蒸所造成，舌苔可以黃膩，黃膩反應濕熱，要看它濕熱的程度，苔薄還是厚，脈來滑數，裡面有濕邪。濕邪鬱結，搏結氣血，形成熱毒。或者沒有化膿，形成腫塊在腸道，或者腐敗血肉，腸癰已成，它就化膿了。
所以從主治證候來講，疾病性質是實證為主，是實證，濕熱搏結氣血，形成一種熱毒現象，熱毒搏結氣血，就考慮氣血津液當中，氣滯血瘀濕阻這個現象都有，實際上形成的這個膿，是痰、瘀的相結合。津液鬱滯和血液鬱滯，痰、瘀的結合。所以在治療當中考慮要瀉熱，濕熱已經形成熱毒。瀉熱破瘀，散結消腫。它在沒有成，沒有化膿的瘀腫階段就要散結消腫。原方用於腸癰初起，甚至於《金匱》還講當膿已成不可用也。當然後來一般很多都認為都還可以用。已成、未成都可以用，最好用在腸癰初起。初起更重要是在散結消腫、散熱破瘀。
這個大黃牡丹湯，雖然這個方，從仲景《金匱要略》以後，《肘後方》到《劉涓子鬼遺方》《千金方》到宋代很多方書裡都有，名字上不大一樣，也有叫大黃牡丹皮湯，《金匱要略》是叫大黃牡丹湯，後世有很多大黃牡丹湯是藥味差一點，藥味藥量有變化。有的時候這個方劑名稱，一個字看起來一樣的意思，牡丹湯牡丹皮湯，都用牡丹皮，那可能就不是那個方，就像我們所說的桃核承氣湯和桃仁承氣湯，有一年考試，衛生部組織，《健康報》上考試題，它就故意寫桃仁承氣湯，大家把它當是桃核承氣湯，往往這個題就做錯了。桃仁承氣湯多得多，歷代很多，各個組成有不同的，桃核承氣湯一般就是指的仲景這個方。
所以大黃牡丹湯，這個方叫牡丹湯，牡丹皮湯就成了別的書裡頭別的方了。
| 君 | 大黃 | 瀉下通腑、化瘀 |
| 丹皮 | 活血化瘀、涼血 | |
| 臣 | 芒硝 | 瀉下通腑 |
| 桃仁 | 活血化瘀、通腑 | |
| 佐 | (冬)瓜子 | 祛濕 |
大黃牡丹湯的構成，實際上大黃芒硝，丹皮桃仁是兩類，一個是，它不是相當於熱濕互結嗎？濕熱在腸道一般都會結合它的積滯，這實邪了，所以導致氣些瘀滯，這是實證。所以大黃芒硝有攻下通腑，瀉下通腑，大黃又能有一定的化瘀作用。主要是瀉熱，瀉熱通腑。丹皮桃仁呢，當然既有活血化瘀作用，活血化瘀以助消腫，丹皮散瘀，桃仁除了化痰，也能有一定通腑力量。同時丹皮來能涼血，涼血有解毒作用。從君臣佐使來看，一般都是以大黃、丹皮為君，因為它叫大黃牡丹湯。選涼血解毒散瘀的丹皮，和瀉下通腑的大黃，相結合作為君藥。芒硝增強大黃的通腑作用，瀉下作用。桃仁增加丹皮的化瘀消腫作用。這形成了一個基本架構。
佐藥是冬瓜子，原書裡就寫瓜子。現在的習慣都是處方，你不會寫個瓜子了。原書這個瓜子，後世有主張是冬瓜子，這個佔多數，有主張用甜瓜子，有的還說絲瓜子。冬瓜子呢，利濕力量強，大多數是用它。也有些人認為，濕重了，特別初起，用冬瓜子更好，如果瘀滯比較重，氣血瘀滯比較重，有有用絲瓜子。歷來還是古代醫家區分上，有這樣的區分。現在主張呢，這幾個瓜子都可以，以冬瓜子祛濕力量較好，有助於排膿。同時祛濕力量好，也有助於消腫。
這是一個治療腸癰，瀉熱破瘀的一個基礎方。就大黃牡丹湯來講，它主要還是立足於消腫，能夠初期消除，如果發燒，舌紅，脈數，脈滑數有力，這種熱毒重，體現熱毒重的，像銀花、蒲公英，這些藥結合。要增加清熱解毒，這個方清熱解毒不夠。所以後來在三個治療闌尾炎方裡，經常都配上金銀花，金銀花清熱解毒，增加全方的清熱解毒作用。所以在運用大黃牡丹湯當中，特別要注意的就是往往考慮三個方面的適應問題。它是個基礎方。
一般從這幾個方面，你要去分析那三個治闌尾炎的方，它實際上就是照這幾個方面。一個方面比如行氣活血，增加散結的作用，一個增加清熱解毒的作用，再一個膿已成，需要排膿，需要利濕，這類還是要暢通腑氣，但是用藥有些差別。
右下腹疼痛拒按，舌苔黃膩，脈滑數。
大家一般都知道，闌尾炎發生了，中醫把它叫腸癰，好發於闌門這個部位。苔黃膩，脈滑數反應出屬於熱證實證。濕熱搏結氣血。
腸癰潰後，以及老人、孕婦，產後或體虛者不宜使用。
腸癰破潰以後，不能用太大力量，攻堅散結。
所以我們說的熱毒重的，加清熱解毒，這是常用的。在中西醫結合治療急腹證的資料裡面，那幾個治療腸癰的方，像金銀花、蒲公英都經常出現。血瘀較重，加這些有暢通血行，有助於消腫，特別是在初期。所以大黃牡丹湯，原來《金匱要略》寫的是腸癰初起，而且膿已成不用了。後來認為農已成可以用，歷代醫家的爭論，這個方面的方論很多。
寒下，就以這兩個，一個大承氣湯，一個大黃牡丹湯，作為兩個一類方。也代表了瀉下劑裡面的，寒下是主要部分。後面連著很多，都是二類方。
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