成都中醫藥大學 鄧中甲教授
裡寒積滯實證。
上次討論了寒下法，這節課開始討論溫下法。溫下法針對了裡寒積滯，裡寒積滯還是以實證為主。當然其中有虛實夾雜的，比如像溫脾湯。但做為下法，它針對的呢，它還是以積滯實證為主。這裡談到裡寒積滯，裡寒的形成，那還要有個寒的來路。我們前面說，裡寒證形成，有外來直中的，有寒從中生的。所以這個裡寒積滯實證，在臨床上要首先區分，這個寒是外來的，還是內在陽氣不足產生的。外來之寒，溫必兼散。 內生之寒，溫必兼補，要溫補結合。
從功用上看，根據教學大綱，課堂講授兩個方，一個大黃附子湯，一個溫脾湯。溫脾湯是溫補結合的，大黃附子湯是溫散結合的，相比來講，大黃附子湯是一種寒實積滯，也是裡寒積滯實證。溫脾湯是虛實夾雜證，這是兩方面的一種治法的代表。
大黃附子湯屬二類方。主要掌握它證候形成特點，和它的用藥特點。二類方它不像一類方，是全面掌握的。
寒積裡實證
從主治證的病機特點來看，寒積裡實證，對這個證的認識，歷來討論的比較多，有幾個疑點，首先一個，這個寒是哪裡來的？以往有些提法比較模糊，既提它陽氣不足，又提它寒邪入裡。寒邪入裡有外寒的味道。陽氣不足，有內寒產生的意思。如果說是虛寒證為基礎這個寒，然後寒性收引凝滯，導致寒實或者冷積，鬱滯再當然以腸道為主，那這就不是純的一個寒積裡實，治療上就應該溫補結合。而大黃附子湯，它寒邪積滯，阻於腸道，而且都認為寒邪入裡，治法上體現的是散寒。從古到今很多方書，提到它都是溫散，而且正氣基本不虛，它沒有配補益藥。所以說應該說這方，是寒積裡實，是實證為主。那有這個寒邪，即使是外來直中的寒邪，傷不傷陽呢？不同程度會有傷損陽氣，但在這裡不是主要的，不是個很突出的。所以從主治證候分析來說，病位是寒邪積阻於腸道，寒性收引凝滯，導致腹痛。而且寒邪收引，腑氣不通，可以腹痛便秘。
至於這個寒滯厥陰，歷來有兩種看法，它反應出脅下偏痛。有的人說這個脅下偏痛的偏是寫錯了。應該是脅下滿痛。是錯簡了。有些醫家有這個認識。有些醫家根據脅下厥陰經所經過的地方，是寒邪直中厥陰所導致，厥陰經有寒，所以脅下偏痛。但是有一部分醫家，這個比例相當多，就是說病位主要還是在腸道。所以脅下偏痛應該是脅腹滿痛。還是寒邪凝滯造成的。由於腹痛影響到脅，是這樣認識的。
至於發熱，歷來也有兩種看法，有一類認為這個發熱，他不是有手足逆冷，手足厥冷嗎？是有發熱，又有逆冷，外來寒邪侵犯造成的。所以用細辛，一來以發散，但是多數認為是陽氣被鬱，體內陽氣被寒邪鬱而，入裡之寒，鬱而化熱。有發熱。
寒實證的舌像脈像，苔白膩，脈弦緊。都是一種實證的表現。所以大黃附子湯證是寒積裡實證。我看法是腑氣不通，寒相突出，寒性收引凝滯，腹痛便秘這一派偏寒像，虛證不明顯。多數是寒邪直中，造成傷及胃腸為主。也包括我們前面所講，像常用類，偏寒證，正氣不虛的。大黃附子湯證，也常出現。也包括像用於腸梗阻之類的，這類大便不通的偏於寒證的，正氣不虛的這類。這個方也可以做為基礎方。因為當年在這方面的研究當中，溫脾湯也好，大黃附子湯也好，都做為基礎方在使用了。
另外，正氣比較壯實的，過食生冷導致胃腸寒積，正氣不虛，也屬於這一類寒積裡實證，這是做於一個成因來說，所以從治法來講，裡寒要溫裡，要散寒，溫散的結合，同時通便止痛，所以以往對這個證候的分析，一個是寒哪裡來，裡寒證形成是兩個大的方面。(1)陽虛寒從中生。(2)外來寒邪直中。外來寒邪直中可以由氣候因素，可以由飲食因素的，飲食生冷這些。從這個看，過去有的提到陽氣不足，你既然感受寒邪，直中也好，過食生冷也好，也可以導致陽氣受傷。但是做為整個證候成因，和它的病機特點來說，還是實證為主的。
溫裡散寒。
| 附子 | 大黃 | 細辛 |
| 君 | 臣 | |
所以從這個方裡的用藥，大黃附子聯合做君，溫裡祛寒和瀉下通腑相結合，這裡附子、大黃相配，一般來講，附子量大於大黃，使全方體現出以溫為主，溫下結合的基本結構。大黃在這裡也是一種去性取用的方法。所以從仲景這樣用了這個基本結構，到後來的《千金方》上的三個溫脾湯，和後世溫下方法都模仿這樣的一個結構。細辛在這裡既能助附子祛寒，它既能祛裡寒，也能散表寒。所以體現出整個方溫裡散寒的特點。
它的用量特點，附子用量是仲景用附子量最大的。因為它和大黃同用。所以用量要較大。在像麻黃附子細辛湯裡，這三個藥都是溫性的，附子用量就不會這樣大，這方裡由於與大黃同用，所以一般要求附子量大於大黃。那樣附子就用到三枚，是仲景方裡附子用量可以說最大的。 另一特點是去性取用。
腹痛便秘，手足逆冷。這個手足逆冷，歷來的解釋就是陽氣被鬱以後，不能佈達四肢，寒邪鬱遏陽氣不佈達四肢，它和陽虛寒從中來的手足逆冷不同。這是辨證要點。
大黃用量一般不超過附子。這是體現溫下和溫散結合的一個方劑。
它是一種寒實證。不管是過食生冷引起，外寒直中引起，都是寒實證。所以腹痛重反映出寒邪重。裡寒重，寒像明顯加肉桂。桂、附聯合，祛裡寒力量更強。
如果結合有體虛情況，加黨參、當歸溫補結合。說明它典型的這個證，本身沒有虛像或者虛像不明顯。如果寒積阻滯氣機脹痛，這也是常見的，所以加厚朴、木香，行氣除滿止痛。如果積滯比較輕，那當然反映在疼痛不明顯或較輕，脹滿也不顯著，或者體質較虛，可以大黃來減緩它的功下能力，或者用製大黃，或者是適當考慮在用量上調整，這是這個方的隨證加減情況。
陽虛寒積證。
寒積阻滯於腸道 ─ 腹痛便秘，臍下絞痛，繞臍不止。
脾陽不足 ─ 手足不溫，苔白不渴，脈沉弦而遲。
有的說它陽虛冷積，便秘，這個區別就是說，既有寒積，寒積是屬於實的方面。又體質基礎是陽虛，陽氣不足，所以這個寒呢，溫脾湯的寒，很重要是個寒從中生為主的。即使臨床上歸脾湯證的誘發，也有可能跟飲食的不注意有關，但是它的寒的來源，主要的還是由於陽虛造成。陽虛不能溫通，寒積阻滯於腸道，造成腹痛便秘。臍下絞痛，繞臍不止。溫脾湯這種腹痛，由於有實邪，所以比起單純的，比如中焦虛寒，脾腎陽虛，它那種腹痛，綿綿作痛，喜溫喜按，那個不同。這個腹痛要比較，因為有實邪，所以相比理中湯，理中丸那一類腹痛要重一些。但是一般也不是很劇烈的。
脾陽不足，表現會伴隨有一組中焦虛寒的症狀。中焦虛寒就是手足清冷或手足不溫，苔白不渴，脈沉或遲這一類基礎的中焦虛寒證。
但中焦虛寒證，比較典型是四肢不溫，四肢清冷，吐利腹痛。這裡由於有陽虛，寒從中生，不能溫通，寒性凝滯，導致了腹痛便秘。所以它主要反映，基礎的中焦虛寒證加上腹痛、便秘了。當然這一類情況，它一般都喜溫的。針對這種中焦虛寒為主造成的冷積便秘，冷積要功下，中焦虛寒要溫補脾陽。內生之寒，溫補結合。
功下冷積，溫補脾陽。
| 大黃 | 附子 | 芒硝 | 乾薑 | 人參 | 當歸 | 甘草 |
| 君 | 臣 | 佐 | 使 | |||
整個方基本上是溫陽的方。仲景，在像四逆湯這類基礎上，發展組合起來的。現在我們選這個方，是《千金方》上的。含有芒硝、當歸的。去掉芒硝、當歸，《千金方》還有一個溫脾湯，過去教材有時候也選這個。這張方，溫下、攻下力量強一點。因為它不僅有大黃，還配合了芒硝，所以整個這個方，從它的組成來看，大黃、附子仍然是大黃附子湯的結構。從成藥來看，用芒硝來增強大黃的功下力量。用乾薑來增加附子的溫裡祛寒力量。實際上，薑、附同用，溫裡祛寒力量很強，大黃芒硝聯用，瀉下積滯作用也強。所以這個方比起原來五版的溫脾湯選用的，它攻下力量，攻下冷積力量要強一些，人餐當歸體現出對裡寒證，寒從中生的一種溫補結合的基本治法。所以這個方溫補結合的治法，和前面的大黃附子湯的溫散結合的治法，針對寒邪來路不同，也針對了寒實，和兼有虛寒的這種區別。溫脾湯裡的寒，它形成有虛寒的特點。盡管由於這個虛寒，導致冷積內停，要溫補和攻下相結合。
方裡的使藥是甘草。甘草既幫助人參補氣，和附子乾薑構成溫補結構。又能調和藥性，調和寒熱兩類藥。這是溫脾湯的一個基本結構。
溫通、瀉下、補益三法兼備，寓溫補於攻下之中，溫陽以祛寒，攻下不傷正。
溫、下、補，寓溫補於攻下之中，也就是說溫裡祛寒，和瀉下相結合，大黃雖然是苦寒的，但和附子乾薑聯用，去性取用。整個方溫陽以祛寒，攻下不傷正。實際上還是在過去經方的藥物配伍特點，和基礎方的結構，這三方面發展來的。
| 大黃附子湯 | 溫脾湯 | |
|---|---|---|
| 治法 | 溫下和溫散的結合 | 溫下和溫補的結合 |
| 針對病機 | 寒積裡實，純屬實證 即使寒邪傷陽，程度也不重 |
中焦虛寒體質引起的寒積在胃腸 |
| 主治證候 | 實證，脈弦緊，可以陽鬱產生發熱，陽氣不達而手足逆冷，腹痛便秘 | 明顯的中焦虛寒表現(舌脈，四肢不溫，喜溫)，腹痛便秘 |
大黃附子湯是溫散結合，溫脾湯是溫補結合，都是溫下，都是大黃附子相配。
腹痛、便秘、手足不溫，苔白、脈弦。
實際上，溫脾湯證一般腹痛程度比大黃附子湯證是要輕一點。反應脈像它強調弦，不是強調緊。現在有些臨床，像胃癌病人到後期，經常容易出現大便秘結，看起來像燥屎，這種不能單純的寒下，要溫通。如果單純用寒下，往往造成反而腸滑失禁，過去我們看過，就是說單用大黃，番瀉葉泡水吃了以後，開始大便困難，一下子變成失禁，小便反而不利了。回過頭來用像理中和補中益氣，結合起來調整。所以溫下、寒下不能亂用。溫下是用苦寒辛溫這一類相結合，這是溫脾湯辨證要點。應該說是一組基本的中焦虛寒證。加上腑氣不通。
如果冷積重，加上阻滯氣機，厚朴、木香，這個前面講過，氣滯，和大黃附子湯加味相近。
腹中冷痛喜溫，加肉桂，吳茱萸。有些人主張，就是說不光大黃附子湯，或溫脾湯，都可以加吳茱萸。它能夠溫肝胃，特別是大黃附子湯，有的醫家方論說它涉及脅下’涉及厥陰，大便便秘不通，可以胃氣上逆，肝胃之氣上逆，主張佩吳茱萸。
溫下用這兩個方作為一個比較。兩種治法。
腸燥津虧，大便秘結證。
從總的來講，潤下體現了腸燥津虧，大便秘結證。腸燥津虧，大便秘結證有這樣幾種基本類型。
所以造成腸道失潤原因是多種。我們教材上，也是適合不同情況，我們經常用的像麻子仁丸，五仁丸，鬱李仁丸，或濟川煎，針對這種腸道失潤的，不同的一個角度。
胃腸燥熱，脾約便秘證
脾約“約束津液不得四佈，但輸膀胱，致小便數而大便秘，故曰其脾為約。”
一般本科同學，學習麻子仁丸，有這麼兩個疑點。就是經常自己比如學習的時候，想不大想得通的：
成無己作了這個解釋。約是約束津液，不得四佈。這是一種理論的解釋了。脾主為胃行其津液，這個胃包括胃家胃腸，津液飲入於胃的，游溢精氣上輸於脾，脾氣散精上歸於肺，然後通調水道下輸膀胱，水精輸佈，五經並行。水液到了胃以後呢，吸收，輸佈全身的過程當中，跟脾的運化佈散有關。跟肺的通調水道，以及下焦陽氣蒸騰氣化，綜合作用。這兒認為這個證，是一種脾約束津液，不能正常佈散。正常佈散應該向腸道，向膀胱佈散分配，偏滲膀胱小便就多，腸道失去潤澤大便就硬。是這樣的解釋。
實際上，我們在臨床觀察中，有一部分報導，寫到了小便多，用這個方，臨床觀察治療報導相當多的，而且麻子仁丸用於，像很多痔瘡手術後，有些醫院把它作為常規用藥了，潤腸通便。
所以從很多例數的觀察，在大便秘的同時，小便數的，統計不是很多，所以有的學生就說，這種主治是這個，大便硬，小便數同時出現，這個實際病例裡可能性有多少？但我體會，怎麼理解這個問題呢？它實際上是一般胃腸道燥熱的時候，大便乾結，小便短少，小便發黃，量少。這是普通的。胃腸燥熱傷津，這個傷津不光是腸道，整體的津液會受影響。但如果腸道，胃腸的燥熱較輕，雖然導致有一定的便秘，但這時候燥熱沒有影響整體津液的氣化，有就是說，有一類大便秘結，小便改變不大。在臨床，你問他小便黃嗎？少嗎？他小便都還好，還不黃，沒有明顯的很少，或者短赤之類的情況。這個相比，大便硬，小便數，實際上大便乾燥，不通，不暢，但小便變化不大，那就不一定，清泄胃腸棗熱要用多大的力量，而是以潤腸通便為主。所以，第一，這個問題對於主治大便硬，小便數形成那個機理，燥熱較輕，沒有影響整體津液氣化，僅僅是胃腸燥熱，腸道失潤，還沒有影響膀胱氣化。所以這種小便量並不變，那一比普通的大便乾結，小便就會短赤。它沒影發生這個，相比之下，大便硬，小便數。產生這種提法。因為這個提法，仲景就說其脾為約，脾約，津液輸佈上的，並不是整體津液減少了。到成無己就做了這個解釋。我是這樣體會的。
但歷來我們說，胃腸燥熱引起了脾不能幫助胃行其津液，輸佈津液，歷來這樣解釋。這兩個解釋方法有類似的，但是從同學的理解方面來說，特別現在針對臨床用這個方具體情況來說。實用來講，它就是胃腸燥熱較輕，沒有影響整體津液的損耗，有就沒有影響膀胱氣化。因為一般的體內燥熱來說，影響胃腸，影響膀胱，都會影響的。這是它主治證候的特點。
要潤腸，同時燥熱要泄熱，腸道腑氣不通要行氣，所以潤腸泄熱，行氣通便。這個方是二類方。
現在也有用湯藥的，傳統是用丸藥的。麻子仁丸。丸藥湯藥功效方向是不同的。丸藥，丸者緩也，以潤腸為主。用湯藥呢，這其中有小承氣湯，你開湯藥再小，它畢竟有清下的作用，所以用湯藥的方向，往往就像清下熱結，清下燥熱去了。以下為主了。丸藥以潤為主，湯藥以下為主，這個要注意。經常這個方，人們有時候就開成湯藥，湯藥就瀉下作用比較突出了。用丸藥以潤下作用為主。功效發揮方向受劑型的影響。
而且這個方，用法上要注意。既使用丸藥，張仲景還強調，如梧桐子大十丸，梧桐子大很小，梧桐子大好小，像那個桂枝茯苓丸，它用一丸還兔屎大，要比這大多了。梧桐子大十丸，開始吃十丸，他可能大便不見得很通，那你怎麼增加？漸加。要密切觀察，觀察著增加。增加到什麼程度呢？以知為度。以知，知道。誰知道？腸道知道。有就是說，有反應了。達到能夠起到潤下作用了，為度，就行了。一般保持這個量，用兩、三天，不能久服。久服就從潤到下了。當然你用這個湯藥，湯劑型的更是下了。
潤腸泄熱，行氣通便。
| 君 | 麻子仁 | 潤腸通便 |
| 臣 | 杏仁 | 潤腸，降肺氣，通腑氣 |
| 白芍 | 潤腸，益陰養血，緩急止痛 | |
| 佐 | 大黃 | 瀉下通腑（小承氣湯） |
| 枳實 | ||
| 厚朴 | ||
| 佐使 | 白蜜 | 潤腸清熱 |
麻子仁丸是潤下的一個結合。以麻子仁作為君藥，是潤腸通便藥。杏仁、芍藥、麻子仁，和後面白蜜，都有潤腸作用。因為有燥熱，潤腸同時，白芍的益陰養血，還有一定的補充，除了潤腸，還能補充陰血的不足。如果有燥熱積滯，它可以緩急止痛。但整個這量很小，梧桐子大十丸，含有它的成份很少了。杏仁主要是降肺氣，通腑氣，所以杏仁在這裡的運用，也就配合枳實、厚朴，它可以降肺氣，通腑氣，體現肺和大腸相表裡。
佐藥部分的大黃、枳實、厚朴，它實際上是一個小承氣湯。這小承氣湯，在這裡以丸藥的形式，而且服用量又很小，在整方配伍中間是配合潤下，稍微具有清泄胃腸燥熱的作用。所以整個方潤下結合，潤腸為主。這是指用丸劑時候的這個特點。
用白蜜作佐使，它還是有潤腸清熱作用。
它配有小承氣湯，但是和潤相結合，下不傷正，潤不滋膩，是潤和下相結合的方法。但作丸既是以潤為主，開湯藥則往往是以下為主。
剛才講了。
大便秘結，小便頻數，舌苔微黃少津。
臨床使用，我們雖然說小便頻數，運用時以腸燥，整體津液的匱乏不明顯，沒有影響整體津液的氣化，所以至少對膀胱氣化的影響不明顯。這作為一個運用的標準。如果燥熱較重，那你也可以用湯劑。
年老體虛，津虧血少者，以及孕婦應慎用或忌用。
畢竟這方是潤下結合，不是純屬潤腸，潤腸要結合瀉下燥熱，所以年紀太大，津虧血少，精血不足的，還是以純潤腸為主，孕婦應該慎用。
麻子仁丸多用於現在痔瘡發生便秘，或者肛腸科的一些手術後，通便使用。有些作為手術後的常規用藥。
痔瘡它有血行瘀滯的問題，所以加當歸桃仁，暢通血行，活血。和這個方結合使用更好。
出血，常用地榆槐花結合。
若腸道燥熱傷津重的，這方可以增加養陰清熱的藥，都是可以調整用量，配湯劑了。
腎陽不足，氣化無力，津液不佈，開合失司。→小便清長，大便秘結，舌淡苔白，脈沉遲。
腎精不足 → 腰膝痠軟,頭暈目眩
實際上是一個腎虛便秘。他從本質來講，應該說腎精不足，腎陽也不足。從腎虛這個概念，腎精不足，精虧，經血不能互相轉換，精不足其中偏於陽不足。因為陰陽俱盛，精中間了，腎主藏精，腎精內寓元陰元陽，所以它會有一組基礎的，腎精不足，不能生髓養骨充腦，一種最基本的腎虛見證。實際上，腎的概念，由腎精藏精化氣，腎精裡面內寓元陰元陽，從腎的物質基礎，它腎就是一個精。我們初學中醫時，容易把它看成腎精、腎氣、腎陰、腎陽四個單元。這不對的，腎本身就像個太極圖，《老子道德經》時代，就用天地的一種架構看待腎，腎是人生命的起源，天地中間這個道，一個基本物質的總規律。所以它這個比喻，到了宋代才開始有太極圖。用它來動態的反應道家的思想。你看太極圖，一個圓的，腎藏精，那個精就是，中間含有兩部分，內寓元陰元陽。《內經》說，精化為氣，腎精化生腎氣，怎麼化的呢？腎陽蒸化腎陰，化生腎氣。這個腎精化氣中間，腎陽蒸化腎陰，就產生四個概念，腎無實證，腎多虛證，由於實證歸到膀胱去了。那腎精不足、腎氣不足，腎陰虛、腎陽虛。不管哪個虛，有一組症狀是共同的─精虧症狀。腎陽不足也好，腎陰不足也好，腎陰腎陽內寓腎精之中，都會影響到腎精的虧損。不管腎陰腎陽哪個虛，由於影響到腎精虧損，腎精化生腎氣的，那就必然也會影響到腎氣的虧損。
腎的功能很多，分解到這四個，各有所長，各有側重。我們這裡不是在討論中基，如果討論中基，那就涉及到腎精，涉及哪些功能？腎陽、腎陰、腎氣，各涉及哪些功能？說明這問題主要是考慮，這個證有一般腎精不足的表現。比如腰膝痠軟，頭暈目眩。我們說他腎精虧損，腎氣虛、腎陰虛、腎陽虛，都有。當然這兩個症狀(腰膝痠軟，頭暈目眩)為代表了。腎精虧損還有其他的相應的表現。所以在腎陰虛、腎陽虛、腎氣虛裡，它共同存在的這個腎精不足的表現。
精不足側重是在陽的不足，反應了陽的不足，陽不足不能蒸騰氣化，氣化無力，水氣不佈，開合失利。腎司二便，開合失司了，這樣就造成小便可以清長而滲，就是頻數，大便秘結。水液佈散加開合兩方面，由於腎精不足，終至腎陽不足，就可以造成小便清長或頻數，大便秘結。這類由於津液不能佈散，失去潤澤，他跟前面說的麻子仁丸之類，燥熱傷損津液不同。所以舌像脈像有一組腎虛的虛證的基礎表現。
體質虛弱的，或者老人這一類，便秘這種情況居多。所以在濟川煎的主治證候當中，會有共同的一組腎精不足的表現，同實偏於有腎陽不足，氣化不利，津液不佈的特點。大便可以困難，小便清長，甚至於頻數，遺尿，這些都可能產生。腎虛，腎司二便，這個失調。
治療方面，溫腎益精，一定程度的補腎精，溫腎陽，結何潤腸通便。
[完/50:46]