成都中醫藥大學 鄧中甲教授
少陽陽明合病。(少陽初入陽明)
少陽證+陽明腑實輕證
和解少陽，內瀉熱結
小柴胡湯和小承氣湯加減
剛才討論到大柴胡湯的主治證候分析。這裡這個表基本是個歸納， 少陽陽明合病，具體來講，大柴胡湯證的一種歸納。有的屬於往來寒熱，胸脅脹滿，嘔不止，持續心煩，這個是少陽證結合了有裡熱實證以後，裡熱加重，實邪明顯，有產生在少陽證基礎上的變化，心下滿痛，便秘是胃腸方面，熱實互結的表現。苔黃，脈弦數，基本上是中偏重於裡熱。
| 小柴胡湯 去人參、甘草 | 小承氣湯 去厚朴 |
| 柴胡、黃芩、半夏、生薑、大棗 | 大黃、枳實 |
| + 芍藥 | |
這個表實際上就是小承氣湯和小柴胡湯合方加減的一個過程。小柴胡湯本來就是和解少陽的，但是有熱結互實結在胃腸，人參、甘草不宜使用，所以去掉了。小承氣湯是治熱實互結輕證，在這裡不用厚朴。裡熱在這裡用枳實、大黃相配。這個輕下的基礎上，瀉下更加緩和一些，尤其又加了芍藥，加芍藥可以緩急止腹痛。因為芍藥和枳實相配，是仲景用來治療調和氣血止腹痛的。後世也是常用來調和氣血止腹痛的基本組合。這樣調整以後，這方既有柴胡、黃芩，能夠和解少陽，同時呢，半夏、生薑又能和胃降逆，嘔不止，全方偏涼，治療裡熱為主的。既是少陽陽明合病同治，又考慮到膽胃不和基礎上，胃腸有腑實。這是一個複方了。
| 君 | 柴胡、黃芩 | 和解少陽 |
|---|---|---|
| 臣 | 大黃、枳實 | 內瀉熱結 |
| 佐 | 生薑 | 和胃降逆 |
| 半夏 | ||
| 芍藥 | 益陰緩急止痛 | |
| 使 | 大棗 | (+薑)調和脾胃，調和氣血 |
從具體方義分析來講，大黃、枳實是做為內瀉熱結的基本結構，這個結構還是體現一種輕下，柴胡、黃芩是和解少陽基本結構，生薑半夏是和胃降逆的一種基本結構，芍藥有益陰緩急，熱邪要傷陰，傷津，而且熱實互結本身，這個證就有腹痛，所以可以益陰緩急止痛。薑棗配合，調和脾胃，調和氣血。實際上這個方也反映了很多後世常用的基本結構，所以我們說經方裡，仲景給後世確實提供了很多常用的基本結構。不僅僅是很多好的基礎方，常用方，配伍結構上做了很大的貢獻。
1. 證治要點：往來寒熱，胸脅苦滿或心下滿痛，嘔吐，便秘，苔黃，脈弦數有力。
在臨床運用上，證治要點，那是在少陽陽明合病，各提取出一部份代表性的。當然這個和我們現在臨床實際使用，它可以各有側重。現代臨床使用大柴胡湯很多，包括像膽道疾患，用得比較多，急腹證用得比較多，都是偏重於裡熱，熱實為主，運用當中有寒熱往來可以，沒有寒熱往來的很多也在使用。等下這個方一些特點，運用的時候還要討論的。
2. 常用於治療膽道疾患
膽道疾患的一個特點，特別是膽道多熱證，容易化熱，容易上炎，容易犯胃，但是肝膽疾患，氣鬱(氣機阻滯)是常見的。同膽道疾患，膽阻，包括結石一類的，膽汁鬱滯不暢，特別是濕熱熏蒸，泛濫，黃膽這類，都和膽阻、膽道不利有關。
歸納為：清、疏、通、利四字。
從病理特點，這幾方面多見，所以經常用清利膽熱、疏肝理氣、利膽方面，以至膽道疾患，要“清、疏、通、利”這類基本治法。
大柴胡湯在清、疏、通這些方面是常用的。所以用於膽道疾患用得較多。
| 膽熱型 | 熱盛 | 板藍根、銀竅 |
|---|---|---|
| 濕熱 | 茵陳、梔子 | |
| 氣滯型 | 木香、厚朴等成金鈴子散 | |
| 膽阻型 | 結石 | 金錢草、雞內金 |
| 若痛甚，重用芍藥，加玄胡索、鬱金 | ||
這些不是重點，是一些提供參考。臨床一些類似膽道疾患，分型用大柴胡湯治的狀況。大柴胡湯在膽道疾患方面，我覺得療效很確實的。因為它裡面的大黃這些，能夠“六腑以通為用”，降，同時它能夠利膽退黃，也是很擅長的。治療黃疸常用。柴胡也有疏肝利膽的作用，黃芩清泄膽熱，加上像膽道疾患，特別膽阻不通，疼痛是比較劇烈的，發生膽絞痛這一類。芍藥在這個方裡，經常起到不可忽視的作用。在緩急止痛上，用到一定量，它可以起很好的作用。這方面報導很多，我們臨床用的病例也很多。有些量就不同，都不一樣。有的時候療效很快，如果用好了，不亞於西醫藥的療效。
我們代研究生實習，當時正好是現在教研室的主任賈老師，一起在看，有一例膽囊炎急性發作，那痛得非常厲害，一來，西醫說這個要住院，很厲害，病人不願意，是個幹部，擔架抬來，痛得叫，當時就開大柴胡湯，當時跟他說，能不能住院觀察更好，他住院，他怕作手術，怕用其他治療，他想吃中藥。他不願意在醫院。當時下午四點鐘，你到晚上十二點還在痛，趕快到醫院來，拿藥(大柴胡湯）回去吃了，第二天早上，我們剛上班在醫院裡，他就來了，一見面，“老師，我還吃藥嗎？”因為他在擔架上，頭上包了個毛巾，我這眼睛都比較差，蓋著被子我沒認出他，看來有點面熟，賈老師一看，你都好了！他說沒有什麼了！緩解速度非常快。關鍵在芍藥的用量。
比如芍藥用量問題，還有一個體會了，我們學校一個學生處的，現在退下來了，原來學生處處長。一個女老師，80年代時，膽囊炎急性發作，三天在家裡沒有上班，痛得很厲害，然後找人跟我商量，我去看了一下，她說我們有個老中醫開了個方，吃了藥還是痛，我把那方看了一下，積本就是個大柴胡湯，大柴胡湯應該對這個作用可以的，看了看以後，我說這樣好了，你這個藥，不是抓了兩付嗎？吃了一付還在痛，你還用另一付，但是加一點，把芍藥增加，那方裡把芍藥加到二兩，當時相當於用了60克，再加麥芽，麥芽疏肝養胃，少量，10克鬱金，麥芽用量可以大一些，我們當時用到15克。還是原來那個方，又加了麥芽鬱金，然後芍藥加到60克。第二付藥吃了，緩解疼痛非常快。然後80年代到兩年多前，又一次發作，這麼久都比較平穩。這次發作她又來，我們還是大柴胡湯那個構思，吃了還比較快就穩定，緩解了。她現在沒有當處長了，還在工作。
所以大柴胡湯對膽道的一類疾患，應該說是療效確鑿。而且大柴胡湯在臨床上還有一些特點，有的人臨床應用已經離開了他那個少陽證。就膽胃不和，“六腑以通為用”，大柴胡湯體現很好，因為他瀉下力量並不大，他是芍藥同用的，比較好控制，有些胃腸道的，消化系統的慢性疾病，包括一些惡變的一些病症，它都會要分泌產生很多病理產物，大柴胡湯用比較慢性的，排出病理產物的方法，緩解症狀，減少痛苦，延長壽命，相當好。這裡涉及到醫療的質量，有些癌症晚期了，實在沒辦法，痛得很厲害。這類方用量自己調整好了，它能起到減少痛苦，延長壽命。
80年代我們教研室在陳紹祖教授當主任的時候，大家都是年輕人，老中青，八、九個人有時候一起看病，開始在醫院看，有意思的是，下次預約都預約到教研室來看，有人出差，其他老師接著看，而且教研室還興起義務出診，有些病重的。所以有些也跟年輕老師，積了一些經驗了。所以實際上體內有很多病變產生並裡產物，大柴胡湯排出病理產物很好。比如有個胰腺癌病人，癌王了，她的女婿來請我們，女婿是四川航空公司的飛行員，女兒是教育局的，所以請教育局通過這個，我們那時候小孩讀書在那個小學，請我們幫她看一下病，不好不去，就去看了。一個60歲，年齡偏大，胰腺癌，住在省醫院作手術，手術打開腹腔，看到不好做了，涉及到一個範圍很廣了，又給關上。當時一般情況就比較差，省醫院說她只有回家養，頂多還有一到二個月。因為主要症狀是疼痛非常劇烈，多的時候一天慈注射嗎啡，按醫院規定量四次。她才能緩解，就是控制不叫了。那怎麼用中醫的方法呢，慢慢，先第一步止痛，把這個嗎啡頂下來。後來就發現她排出亂七八糟的，黑黏液、膿血這些，用大柴胡湯攻下，它帶有一種緩下特點。芍藥能止痛，當然有時候針對具體情況，調配一些裡氣的。理氣除濕。結果後來逐漸減，半年，那省醫院說兩個月。半年以後，嗎啡全部停止了，基本方當時除了一般像香砂六君調理一下，每次都要吃大柴胡湯，都要排出很多東西。所以我對這個排除病理產物，中醫這個優勢，“六腑以通為用”體會挺深。大概到了第二年過春節，將近一年了。那時候我們不在成都的時候，陳老師帶年輕人，每周都要去看一次。也就是教研室集體看的。後來這個病人活了總共加起來一年零三個月左右。而且一年零三個月左右，一個人可以坐著看電視。吃軟的，軟飲食，稀飯，肉末這些，能夠接收一些。後來還是因為食復，吃東西，要過年了，成都人喜歡吃那種鴨子，來有蠶豆一類做的東西，她覺得比較好了，活動等都是比較好的，吃一點，一下子發作，惡化，以後就不行了。所以以時間來講，減少痛苦，延長壽命，這一點能夠達得到。
這裡我們最長的診斷，回盲部腫瘤到現在，將近三十歲的時候，三個醫院診斷了四次，而且已經安排手術了。家裡人不願意，喊回來，是我的老師，彭教授跟他當助理的時候，初期一塊看的。到現在看了二十幾年，這個病人本身已經五十了。就完全吃中藥，現在維持一直在上班。生活的還很好。那是完全是以中藥治療。大柴胡是主要的方。當然不光這一個。你要說轉移不轉移，初起即一個回盲部腫瘤，後來緊接著診斷三次其他腫瘤，就四次了，你要說醫院不是醫生亂說，當時叫四川醫學院，還有省醫院，還有重慶第三軍醫大學，都診斷了，當然有的醫院，說她診斷肺出血了，轉移到肺了，以後肺的症狀好了，再一查，說當時查錯了，但畢竟就他曾經出過診斷書，所以從這個大柴胡湯這個效果很好。排出病理產物很好的。別看有時候大便出來亂七八糟，這是好現象。
還有，大柴胡湯具有緩急止痛，或者緩急解除痙孿，很好。也一次也是意外碰到，這種並從來沒見過，一個農民來看病，他別的沒甚麼病，就是呃逆，而這呃逆呢，他什麼時候發作？別人碰到他。哪怕在他手上的肌肉按一下，他就嗝一下，一開始，一看脈，一按，他就在響。我就覺得奇怪，看到這個時候，他又響。剛好看到年輕老師，就說這怎麼回事？他們發現了，後來發現身上按一下，也是一個呃逆，這從來沒見過這個，他說他老毛病了。到處醫不好。就這個特點。一開始以為是像胳肢窩這裡按一下，這個人怕癢嘛，一個呃逆。不是！以是軀幹部位按，他也是呃逆。手上這裡按也有。其他沒有什麼毛病，無證可辨，就是個呃逆。他又不是引起肺胃之氣衝逆，又沒有別的偏寒、偏熱、偏虛，或者什麼樣。
後來再想，他這個痙攣，治法方面要緩急止痛。就從芍藥甘草湯這個角度去考慮了，後來想到這大柴胡湯。他確實在兩脅這裡按，呃逆的發作率機率最高，那就考慮到少陽肝膽。一想，用大柴胡湯。大黃用得少，就3克。吃了肚子有一點拉，不重。但吃了以後，因為那次整個一個多月時間，基本上可以緩解。就是說開始按按，有時響有時不響，後來慢慢響的時間很少了。這種都是很奇怪，說不清楚。但是說明這裡芍藥量提高以後，緩急止痛，緩解痙攣，效果是很好的。
這又是一個常用方，這個方就是從《重訂通俗傷寒論》，它也擅長於把傷寒的思想，像俞根初本身就傷寒的研究，創造很多的。這個是針對南方一帶濕熱，濕熱痰濁這類，濕熱病較多，要說這濕熱是溫病這類，的確跟地域環境有關係。北方又些老師，像哈爾濱這些老師，有的說連朴飲，這些我們很少用過，我說你門一年一百一十天在外面跑，過去傳統耕種期，就一百一十天。冷得那樣，哪來那麼多濕熱，南方老師是濕熱方用得很多，所以這個是從南方，針對濕熱而產生，還是用邪在少陽這個思路。
少陽濕熱痰濁證。
特點：偏裡熱，兼痰熱濕熱。
它治療的證候病機，是少陽濕熱痰濁證。有的稱它少陽濕熱痰熱證。濕熱痰熱，本屬同類。當然從形成具體機制略有不同。蒿芩清膽湯邪是在少陽。少陽半表半裡，但是它有個特徵，第一個偏裡熱。第二個兼有濕熱痰熱。這個和小柴胡湯證標準的邪踞少陽不同的這兩個特點。
它在臨床表現來看，小柴胡湯與蒿芩清膽湯主證比較。
| 小柴胡湯 | 蒿芩清膽湯 |
|---|---|
| 往來寒熱 胸脅苦滿 咽乾、目眩、心煩 口苦喜嘔 苔薄白，脈弦 |
寒熱如瘧，寒輕熱重 胸脅脹痛，胸悶 口苦吐酸苦水，或嘔黃涎而黏，甚則乾嘔呃逆 舌紅苔白膩，脈滑 |
它們所不同處，主要體現在剛才說的這兩個特點。一個偏裡熱，一個兼濕熱痰熱。小柴胡湯證，邪在半表半裡，可以往來寒熱。蒿芩清膽湯證，病邪側重於半裡。寒熱如瘧的意思，還是往來寒熱，但是寒輕熱重，半裡之熱偏重。胸脅苦滿，在小柴胡湯證來講，是少陽經氣不利，在蒿芩清膽湯證來講，它脹痛，胸悶，是由於兼有濕濁、痰濁，由濕濁、痰濁阻滯氣機，就更嚴重了。像少陽證膽熱上犯，可以有咽乾、目眩、心煩，這幾個方面，表現在蒿芩清膽湯證，它可以有口苦，膽熱上犯，同時膽胃之氣上逆，由於濕熱痰濁兼挾，所以他吐酸苦水，或者嘔吐口水黃涎，有偏這種濕熱痰熱特點。所以胃氣上逆，一般來說就比較嚴重，因為它裡熱重，再加上濕熱痰濁阻滯，本來精氣不利就膽胃之氣上逆，現在偏於有實邪，有形之邪，胃氣上逆更重。從舌像、脈像來看，小柴胡湯證是舌苔薄白，脈弦，蒿芩清膽湯證由於有濕熱，偏裡熱，舌紅苔白膩，脈滑。
過去有些教材談到黃白相間，黃白相間說明濕熱程度的不同。兼有濕熱這個特點。脈滑體現有痰濕。熱重可以有滑數，所以這兩個證，基本都是小柴胡湯證。 邪踞少陽基本思路。加上偏裡熱，兼濕熱痰熱這個特點。
清阻利濕，和胃化痰。
既然少陽濕熱，痰熱，而偏裡熱以後，主要是膽熱造成膽胃不和，所以它要清膽和胃，同時解除濕熱，痰熱，利濕化痰。
| 君藥 | 臣藥 | 佐藥 | 使藥 | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 青蒿 | 黃芩 | 半夏 | 陳皮 | 茯苓 | 竹茹 | 枳殼 | 滑石 | 青黛 | 甘草 |
這個方是個複方，它利用了幾個基礎方。也就是說，可以說三個基礎方的合方。首先第一個利用小柴胡湯，小柴胡的柴胡、黃芩，這個基本結構，把它換成青蒿、黃芩，柴胡和青蒿有共同之處，都能透邪達外。透散力量青蒿不如柴胡，但是柴胡偏涼，透熱，青蒿透熱強，清熱力量更強。它既能作用於肌表透熱，又能清肝膽系統的邪熱，加上青蒿有芳香特點，針對濕熱痰熱，芳香化濁。針對濕熱痰熱，更有針對性。所以這樣幾個因素。你本身偏重於裡熱，所以柴胡用青蒿代替，和黃芩相配。仍然是一個和解少陽，側重於清裡的一個結構。作為方裡的主體。
半夏、陳皮、茯苓、竹茹、枳殼和後面甘草相配，枳實改枳殼，行氣降氣作用更好，實際上這是一個溫膽湯的基本結構，用來清化痰熱。不是少陽證兼有痰熱濕熱嗎？清化痰熱。第二個基礎方就是用溫膽湯，裡邊又有二陳湯，清化痰熱。
滑石、甘草是六一散，加青黛是碧玉散，他是清利濕熱的一個常用方。滑石、甘草，它是清利濕熱，清熱利水的一個基礎方。這樣三個部分，構成一個和解少陽，兼清濕熱痰熱。
全方的特點，清裡為主，同時和解少陽，和清化濕熱痰熱相結合。這是蒿芩清膽湯。根據和解少陽 ，這個法的一個變化。
| 小柴胡湯 | 蒿芩清膽湯 | |
|---|---|---|
| 主治證候 | 邪踞少陽 膽胃不和證 | 少陽濕熱痰濁證 (膽熱偏重，兼有濕熱痰濁） |
| 功用 | 和解少陽 調和膽胃 | 清膽利濕 和胃化痰 |
辯證要點：寒熱如瘧，寒輕熱重，胸脅脹疼，吐酸苦水，舌紅苔膩，脈弦滑數。
一個是有半表半裡特點，寒熱往來，寒輕熱重；一個呢，濕熱痰濁阻滯氣機的表現。胸脅脹疼，膽胃不和，有吐酸苦水，還有苔黃膩，脈滑數了。這也是常用於治療濕熱的。治療濕熱十幾個方當中很重要的一個方。這個方運用，很多內在體質都是有痰熱濕熱體質的。或者痰濕體質感受外邪，入裡化熱，構成一個濕熱痰熱證。有外邪入裡這種過程。
隨證加減：(圍繞裡熱的程度，痰或濕的一個輕重）
膽熱犯胃甚者，熱重，嘔多，加黃連，蘇葉;
濕重，加藿香、苡仁、蔻仁
小便不利，加車前子，澤瀉，通草。
第一節三個方都是一類方。和解劑方量不多，重點方多。都是臨床較常用的。蒿芩清膽湯治療腸傷寒報導很多，腸傷寒的熱有時不好退，一定要從濕熱角度，所以報導當中，蒿芩清膽湯、甘露消毒丹，這些都用得很多的。我們用它退熱，也曾經有過一段，大家在醫院病房退燒用蒿芩清膽湯。其他方面退不下來，吃到兩劑高熱退下來。當時給我印象最深的，這類，它兼有痰濁、濕濁，上面流汗，高熱，39度多，經常到下午很高，他下面流的汗最有特徵，像油珠珠掛在這裡，所以顏面看起來也比較垢濁，典型的一種濕熱狀況。所以當地的醫院醫生，他是銀竅，白虎，一看發燒很高，以為是經熱，都是這樣用。單純這種清熱冰伏，你不去化濕，結合利濕的話，濕濁沒有出路，那就可以反反復復，也就是退了熱，鬱而又化熱，形成反復不好，高熱，一個多禮拜，一直退不下，用蒿芩清膽湯這一類，兩付藥，很明顯就下了一個檔次。後來當然不能老用這個方，適當調整清熱利濕的藥物，有不能用太寒涼。蒿芩清膽湯是很好一個方。
常互相影響，惡性循環。
這裡要圍繞一個，肝脾兩臟生理上的協同，病理上的相互影響有關係，所以在病理狀況下，經常互相影響，造成惡性循環。比如正常情況下，肝木疏泄，幫助脾胃運化，脾土化生水穀之氣，氣血津液生化之源，土要榮木，要養肝，肝藏之血來源於脾胃，水穀精氣化生的氣血，這是正常，木來疏土，土來榮木，正常的協同作用。反過來，如果木不疏土，導致脾胃運化功能減弱，化生氣血不足，那就造成下一步的土不榮木。土不榮木，肝所藏陰血不足，兩個趨向：
所以這兩者是相互影響，惡性循環的。從這密切的生理關係，形成惡性循環的病理關係，說明這兩臟在人體保持生化系統，調節系統的平衡上，是非常重要的。
在調和肝脾這一節裡，第一個方，四逆散。說到四逆散的歸類。過去四逆散，就把它放在這一節裡，但是總要聲明一下，它主要治療的陽鬱四逆。因為從《傷寒論》的角度，寒邪侵犯人體，鬱而陽氣不得輸佈，陽氣鬱結，引起了不能佈散而四肢逆冷，陽鬱四逆。五版裡談到，至於後世用四逆散治療，由於肝脾氣鬱，造成了脘腹脅肋諸痛，是司其法而不易其方，也就是說靈活運用，不在本方討論範圍之內，那不在本方討論範圍之內，怎麼放在調和肝脾裡頭呢？所以又是一個矛盾。現在六版七版的，都把調和肝脾，這個做為主治裡單獨一項，所以這個主治證候，就變成了兩個方面。
| 肝脾不和 (肝脾氣鬱) | 肝氣鬱滯 ↑ ↓ 脾氣鬱滯 |
從現代運用的實際情況，包括宋代以後的運用實際情況，肝脾不和，肝脾氣鬱是四逆散的運用。針對的最基本病機。
因為原有《傷寒論》那個四逆，它強調陽氣閉鬱了，外邪入裡閉鬱了陽氣，那就是氣機不暢了。陽氣不能輸佈到四肢，造成四逆。但是它要區別於這種心腎陽虛，或者中焦虛寒，這種陽氣不達四肢，這種四逆，中焦虛寒說，手足不溫，手足清冷，甚至於嚴重的叫逆冷。但叫厥逆呢，一般心腎陽虛，腎陽虛衰，那都要用溫中藥，或者溫腎藥，用溫陽藥，這方裡沒有。所以這個四逆，後來解釋陽鬱四逆，四逆的範圍很小。就是遠端，但是指頭還是微溫的。有的又說摸久了，指頭也透出熱氣，陽氣鬱厥了，這個四逆。
主治，我們把肝脾氣鬱做主要的。傷寒論上寫的四逆散主治，“少陰病，四逆，或咳、或悸，或小便不利，或腹中痛，泄利下重者，四逆散主之。”實際上指的陽氣鬱結以後，氣機阻滯能引起五臟病變，能引起各樣病變。泛指氣機被鬱了，不管是肝脾氣機鬱結了，或外來的邪入裡，鬱遏陽氣，總之，形成氣機鬱滯。五臟，如果氣機鬱滯了，都會影響功能，所以在每一臟就選一個證，來做代表。或者咳嗽，肺，肺氣不利，宣降失常，所以咳嗽。心悸，那是胸部陽氣被鬱，不能正常舒展。小便不利，涉及到腎。腹中痛，肝。泄利下重，脾。猛一看，心肝脾肺腎都有問題了，實際上講的是一種基本病機，氣機鬱滯。你也很少就拿這四個藥，去治療某一個具體的病。
所以四逆散是一個治療肝脾氣鬱的基礎方。
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