方劑學 28講

四逆散

肝脾不和 (肝脾氣鬱)

肝氣鬱滯  ↑   ↓ 脾氣鬱滯

剛才講到調和肝脾法，這法針對肝脾不和的病機，它建立在肝脾兩個系統生理上密切聯繫基礎上的。臨床上主要反映出一種肝脾不和，惡性循環這種特點。在四逆散這個方來講，現在側重點，剛才提到了陽鬱四逆一個基理，從陽鬱四逆的角度來講，這個方裡的柴胡，它可以透邪外達，解除這陽鬱四逆造成的原因。陽氣不被鬱了，氣機通暢，清陽能實四肢，也就這四逆解除了。

當然從四逆散自身這個方來講，我自己有個不一定成熟的看法，它是仲景用來做為鑑別診斷的。在少陰篇裡邊，他並不是典型的治療少陰病的，仲景《傷寒論》裡，每一類病它都有提綱，少陰病提綱，少陰之為病，脈微細，但欲寐，那就是說，心腎陽虛的情況下，脈來微細，陽氣不能推動血液運行，不能溫通，不能養神，神衰欲寐，這是主要反應心陽了。同時腎陽來說，基本的熱力來源差了，四肢厥逆，惡寒蜷臥，這類基本表現，是心腎陽虛的一些共同特點，但是四肢厥逆，和這個在同樣逆冷方面，有相似的病機，還有譬如當歸四逆，吳茱萸湯也有四肢厥冷，那這種情況，怎麼鑑別？張仲景他在四逆，少陰病這一部份裡邊，是以四逆湯為代表，基礎方，它同時把有四逆表現的方都附在裡邊。所以在《傷寒論》裡有一些條文前面的少陰病，太陽病，有一些包括吳茱萸湯前面也有一條少陰病，也有陽明病，有厥陰病。由四逆這幾條，都反映在少陰篇裡，它是用來跟四逆湯做鑑別診斷的。過去的人刻那竹板不像現在，你電腦一打，它是第幾頁，他自動自己就上面寫清楚了。又不像紙一個個很薄，可以落在一起，一寫第幾頁，頁碼就很清楚了。竹片片，擺了一地，對吧？最後串成冊，你要有個標誌呀。那它前面這個是整個這一堆，放在少陰篇裡，那一堆放在太陽篇，分類，前面有小字少陰病，少陰篇的。到後來王叔和他們不見得知道，散在篇章找來以後，那少陰這個誤入正文。你否則從少陰病的基本特徵，和四逆散的用藥，你說符合不符合。所以鬧得這個四逆散轉個大圈圈來解釋。我是這樣看。

因為你實踐是檢驗真理的標準，你現在這個方用在四逆上，用多少呢？也就告訴你，心腎陽虛出現四逆，肝胃虛寒，濁陰上逆，像吳茱萸湯證可以出現四逆。陽氣不足，陰血不足，又感受寒邪，可以出現四肢厥寒，當歸四逆湯證。同時，氣機阻滯也可以出現四逆，程度不同，都屬於(四逆)範圍。要鑑別診斷。而這些相應的方，四逆散之類，它不是治療少陰病的。所以到了宋以後，這個方的方向，主要轉向了調和肝脾氣鬱。肝脾氣機鬱滯出現的，以脘腹、脅肋諸痛為特點的證。所以後來四逆散產生的那個系列方劑來講，也都是從肝脾氣鬱入手。這成為一個主要了。

所以方劑學應當是從這個原始出來以後，後世發展當中，多用的方面這個為基礎，而不是元素為基礎。元素為基礎，那就和《傷寒論》沒有區別了。所以這個方的一個，現代設定它的功用、主治、病機，是建立在這個基礎上的。所以在研究四逆散的基本病機，應該是肝脾不和、肝脾氣鬱，為它主要特點。

肝脾氣鬱又互相影響的，這個表反應出一種相互影響，惡性循環的。肝氣鬱滯，不能幫助脾胃運化，運化障礙，那脾氣也會鬱滯；脾氣鬱滯了，脾是人體升降的樞紐，是中軸，中樞，也會影響到肝氣的鬱滯。肝脾都彼此相互影響。造成氣機鬱滯上的一種，氣機鬱滯偏實，這上面的一個惡性循環了。

四逆散主治證候分析

1. 陽鬱厥逆證

我們就《傷寒論》條文裡，它主要談陽鬱厥逆了，一般認為。陽鬱厥逆的證候是怎麼產生的？它是外邪傳經入裡，阻遏了陽氣，也就是阻遏氣機，使得陽氣內鬱，不能佈達四肢。清陽應該實四肢的。陽氣內鬱不能佈達四肢，不能產生溫養四末，造成四逆。四逆的特點，從它的逆冷的程度，裡面透出熱，畢竟是陽鬱嘛，以及範圍較小等等。當然氣機鬱滯，出現弦脈。氣機鬱滯以後，各臟腑功能受影響，這裡就寫到了，腹痛，泄利下重，咳逆，心悸，小便不利，就是《傷寒論》四逆散原文裡寫的，影響到五臟功能的這一代表性症狀。所以這個表反應了陽鬱厥逆證。教材的主治第一項。過去歷來傳統認為的治療陽鬱厥逆證，症狀產生和它的病機，病理過程。

2. 肝脾氣鬱 脅肋脹滿，脘腹疼痛，脈弦。

肝脾氣機鬱滯，那就是肝脾所主的部位，脅肋，脘腹，脹悶疼痛為主。由於是氣機鬱滯，也是反應出主要是弦脈。這個是證候分析。它主治兩個。

功用

透邪解鬱，疏肝理脾。

君	柴胡	透邪外達，疏肝解鬱
臣	白芍	斂陰養血柔肝，和柴胡為調肝常用的組合，又可制柴胡耗傷陰血之弊
佐	枳實	理氣解鬱，泄熱破結，和柴胡一升一降，舒暢調達肝脾氣機，和白芍則調暢氣血而止腹痛。
使	甘草	調和諸藥，益脾和中。

這方是個基礎方，基礎方就是利用它做為基本的一些組合。根據證候具體不同來加減，產生具體方劑的。功用也是從兩個方面歸納的。透邪解鬱，剛才講了這個方裡，柴胡有透邪解鬱，通過透邪解除陽氣被鬱。疏肝理脾是指的主治第二個，肝脾氣鬱，要疏肝理脾，疏理肝脾氣機。

君藥是柴胡，柴胡在這方透邪力量不必太大，為什麼？透邪解鬱，外邪入裡鬱遏陽氣，它不是需要很大的發散，所以逐漸透邪外達。同時有疏肝解鬱作用。肝脾氣鬱，柴胡有疏肝解鬱作用。疏肝解鬱一般柴胡也不用大量。

芍藥呢，可以益陰養血柔肝，酸收，收斂，所以說斂陰養血柔肝。和柴胡結合，就成為調肝的常用組合。四逆散裡的柴胡、芍藥這個結構，在仲景時代，並不是做為調肝的基本結構。而是說你在外邪入裡，鬱遏陽氣，芍藥偏寒，有清泄鬱熱作用，同時又能制約柴胡的辛散，耗傷陰血，避免柴胡容易耗傷陰血。到了宋以後，用四逆散，這時侯柴胡芍藥，實際上成為了一種調肝的基本結構，調肝是針對肝為剛臟，體陰用陽，肝主疏泄，體現用陽的方面，肝主藏血，體現了體陰的方面。那柴胡協助疏泄，芍藥益陰養血，柴、芍並用就是條肝的陰陽，調整它疏泄藏血的平衡。這本種基本結構，後世大量的調肝方，出現這兩個很多都是調肝。你從《方劑大辭典》裡邊，有柴胡、芍藥出現，大多數都用於這個方面。所以成為一個調肝常用的一種基本組合。所以你光開一個柴胡，你說叫他疏肝去，那往往得配一些芍藥。聯合起來既好調肝，又能夠避免耗傷陰血的副作用。

方裡的枳實，它能夠理氣解鬱，主要是作用於脾氣，通降脾氣。當然枳實本身還可以導滯，當然這個出在原書《傷寒論》時代，枳實、枳殼是沒有分的。所以不需要它導滯的時候，現在很多方改為枳殼，像後世柴胡疏肝散這一類，以調氣為主的都用枳殼了。枳實通過它的一種導治滯的作用，又偏寒，所以在理氣的基礎上，它可以有一定的清熱作用，有散節作用。而枳實和柴胡相配，後來就成為一升一降，也是調理肝脾氣機的常用組合。柴胡疏肝還主升，作用在肝，枳實理脾主降，所以肝脾同治，肝脾氣機同時調理，同時一升一降，暢通內在的一身氣機，這是一個常用調氣的一個組合。

枳實和芍藥呢，又是一個常用組合。枳實是調氣為主的，行氣，有時候可以通過行氣導滯，可以解決氣血鬱滯，特別是氣滯這種疼痛，特別是腹痛。芍藥可以調血，作用於血分，芍藥既有於益陰養血作用，也有一定活血作用。因為在《神農本草經》時代，赤、白芍不分的。到唐代還不分的，唐以後才分的。現代你真正說這個芍藥，家種的，個兒大的，根大了，切了是白芍了，野生的都是赤芍，你就家種的，跟鬚鬚小的就出來，把它和到赤芍堆裡去，也不是非常嚴格的。所以自身以益陰養血為主，芍藥也有調血的作用。加上它擅長於緩急止痛，所以芍藥和枳實相配，又成為調暢氣血治腹痛的常用組合。

所以每一個方劑裡突出的，特別基礎方，一些常用組合，對後世影響很大。所以學習一個方劑，不僅僅掌握它功用、主治，和臨床運用一般情況，要保障療效，它的常用組和非常重要。了解了常用組和配伍上這些技巧，可以直接使這個方劑保證臨床的療效。這是方義分析這三味主要的方面了。

甘草是調和藥性，同時有一定的補脾作用。補脾補氣這個作用。嚴格講，甘草和芍藥，能夠增加芍藥的止痛作用。

運用

辨證要點

手足不溫，或脅肋、脘腹疼痛，脈弦。

四逆散主要的現在是用於脅肋、脘腹疼痛，而且使氣鬱、氣滯造成為主。考慮到陽鬱四逆，也有手足不溫，出現陽鬱四逆，也可以以四逆散做基礎方。

附方 柴胡疏肝散

組成

四逆散去枳實加枳殼、陳皮、香附、川芎

功用

疏肝型氣，活血止痛

主治

肝氣鬱滯證，脅肋疼痛、胸悶善太息、情志抑鬱易怒、或曖氣、脘腹脹滿、脈弦。

柴胡疏肝散，它是從組成來說，把枳實換成枳殼、加了香附、川芎，後世又加了陳皮，現在一般，因為柴胡疏肝散歷史上是兩個，兩個階段，開始沒有陳皮，後來有陳皮，有陳皮以後，它既能夠理氣，陳皮這個藥既平和，作用面挺廣，既能理氣，也能化濕，因為氣滯以後多少會有濕滯，所以功用呢，它是一個疏肝行氣兼有活血止痛，因為有川芎、香附，都能入血分，止痛。所以從這個變化以後，成為治療肝脾氣鬱基礎上，增強了活血止痛的作用，更體現了氣血兼顧，突出在止痛作用上。

主治，以肝氣鬱滯為主的，引起肝鬱氣滯脅肋疼痛，當然也涉及到肝脾，可以有肝脾不和，脘腹方面，但是以疏肝，活血止痛，這是主要的。所以反應出來一組肝氣鬱滯為主，兼有肝脾、肝胃不和證。從反映出來的證候來講，現在臨床運用它，用它行氣止痛方面，這個是比較主要的。也是一個挺有名的方。

四逆散是一個基礎方，這逍遙散又是一個名方了。

逍遙散 (調和肝脾) 《和劑局方》

逍遙散在臨床使用率是非常高的。也非常體現一個和法裡邊平其亢厲，肝鬱脾虛，這種相互影響，惡性循環的這種病機，逍遙散出在《和劑局方》。它雖然肝脾不和，病機來講，和四逆散不同，嚴格來講，它是一種虛實夾雜證，虛的成分還挺多，就是肝脾同病，肝鬱脾虛，肝氣鬱滯。脾虛呢，有時候肝鬱血虛，血虛就是脾虛之後運化產生氣血不足了。

叫逍遙散，這個字可以推導出它的功效特點。《降雪園古方選注》裡邊引用了一段話，“逍遙，《說文》與消搖通，說明漢(《說文》)以前，逍遙與消搖是相通的。《莊子‧逍遙遊》注云：如陽動冰消，雖耗不竭其本，舟行水搖，雖動不傷其內，譬之於醫，消散其氣鬱，動搖其血鬱，皆無傷乎正氣也。”

陽動冰消，太陽出來了，冰雪消融了，冰雪雖然被太陽一曬，消耗沒有了，但水和水氣這個根本來還存在，雖耗不竭其本，另一個形容，舟行水搖，船在河裡走，水拍打著船往前進，雖然船背水在拍打，傳動了，但不會傷到船內，所以雖動不傷其內。都是講的冰雪的消融，船在動，在前進，這個當中，不傷正氣，不傷根本，所以他說，譬之於醫，消散其氣鬱，動搖其血鬱，皆無傷乎正氣也。有就是說，逍遙散的疏肝、理氣、健脾、健脾運，都是針對氣血，但是很照顧到正氣。不會傷正，很平和，是這個意思。所以看出來這個方在調節功能方面，是非常好的。調和肝脾。

病機與證候分析

(picture)

病機：肝鬱血虛脾弱

因為有的教材說肝鬱脾虛，有的說肝鬱血虛，總體上肝鬱血虛脾弱證，這個血虛和脾有關，脾運化障礙，這脾的運化又和肝的疏泄有關，那肝疏泄又要決定於肝臟的生理特點，陰陽平衡，體陰用陽，血虛之後也會影響到疏泄，血虛之後它陰陽互根，疏泄藏血，藏血不足，疏泄無力，或者反過來呢，疏泄可以虛性亢奮，肝旺，所以這個表反應了肝鬱脾虛血虛之間的一個相互關係，和產生的一些表現。肝氣鬱結，就可以氣機不利，脅痛，肝鬱之後，清陽不升，可以造成頭痛目眩，或者肝鬱化熱，也能出現頭痛目眩，所以後面逍遙散裡少量薄荷，防止肝鬱化熱。同時肝經循行涉及到乳房，所以乳房脹痛，肝鬱氣滯了。做為月經機制，《內經》上講，月經產生機制裡有“天癸至，太衝脈盛，月事以時下。”天癸至涉及到太衝脈盛，所以到肝，肝為血海，衝脈也為血海，衝脈行於十二經脈之中，起到調節血量的作用。調節血量誰來調呢？肝的疏泄藏血，對立統一，作用於它主司的，白天，那個衝脈相當於大馬路，像東西長安街，要衝，十二經脈之要衝，白天車都跑出來了，晚上人臥血歸於肝，通過衝脈到肝臟貯藏，調節血量。所以月經不調很多要考慮到肝的問題。肝主疏泄，貯調血液。貯調周身之血液。肝是調節系統，功能歸納就兩個：疏泄、藏血。疏泄一身之氣機，通過疏泄氣機，包括人體氣、血、津液、神、腎精，都在疏泄範圍之內。如果肝氣鬱滯了以後，相應這一方面都會產生問題。這也就是說，為什麼逍遙散應用範圍寬的原因。

脾虛反應，神疲食少，神疲包括脾氣不足以後的基礎的一些氣虛見證。用脾氣虛的神疲食少來概括，包括脈虛。所以說逍遙散證形容脈像都有脈虛，或這虛弦。有些左弦右虛，這裡不同，疏泄法不同，總反應出來一種肝鬱脾虛的特點。

血虛是由於脾不運化，運化障礙，所以可以有一定的口燥咽乾。口燥咽乾也可以有肝鬱化熱，有是導致的原因之一。這是從教材談到逍遙散主治分析。證候分析不是以呆板的以症狀，主要病機從幾方面的相互關係。

治法

疏肝解鬱，健脾養血。疏肝、健脾、養血相結合。

君	柴胡
臣	白芍
	當歸
佐	白朮
	茯苓
	生薑
	薄荷
使	甘草

柴胡做君，過去好像不同分析上有點差別。由於柴胡、芍藥調肝的結構，或者結合當歸，疏泄養血相結合，這樣做君藥的。整方當然疏肝是主要的，從肝鬱脾虛，肝鬱在一個比較重要的環節上，肝氣鬱滯加重脾虛，柴胡做為君藥，在這裡疏肝理氣了。

芍藥當歸，芍藥和柴胡配，調肝，它益陰養血，當歸既能夠養血，又有活血作用。從活血作用這方面來講，配和柴胡，有疏通氣血作用。

這佐藥有三味，作用於脾，這佐藥選得很有意思，都能作用脾胃，一般說白朮是健脾的，茯苓也是健脾的，都能除濕。生薑用煨生薑，煨生薑不是乾薑，用來煨一下，增加一點陽熱，單用普通生薑溫胃散水，煨一下等於幫助脾的運化，增加太陰濕土得溫則潤，增加潤化作用。而且這三個藥，在作用於脾胃的同時，都也除濕，散水的作用。這應該看到，這個方是調節，不但前面說的調節氣血，疏通氣血，可以疏通氣血津液。充分體現一個緩字。肝脾同時氣血津液兼顧的。白朮、茯苓、生薑在調整水液方面，應該說是三焦兼顧的。生薑散水，側重上面，白朮燥濕，以中焦為主，茯苓滲濕，利小便，水濕從下而走，因為治療水濕總的一個原則，是三焦分消，出路越多越好。所以治濕的大法來講，上焦開宣，中焦芳化苦燥，下焦淡滲，這裡三個藥都很平和，給濕邪以出路，是多方面的。

佐藥還有薄荷，薄荷也有疏肝作用，小劑量有疏肝作用，薄荷還能清熱，清熱加疏肝，它歸經也能歸肝肺經，可以解除因肝氣鬱結所化之熱。肝鬱容易化熱。既能疏肝，又能清肝。用少許，少量，有助於疏肝，而且畢竟不是肝鬱化火，是防止肝鬱化熱，少量就可以。

甘草做為使藥，和白朮茯苓相配，增強健脾、補脾作用，又能調和諸藥。所以逍遙散在構成上體現出來肝脾同治，過去說氣血兼顧，氣血兼顧是針對肝臟疏泄氣機，藏血，氣血兼顧。現在應該講氣血津液它都兼顧了。

配伍特點

對肝來講，補肝體，助肝用。體用並調，肝脾同治，氣血津液兼顧。照顧非常全面，而且它藥量不大，藥性平和，適宜久服。是一種調理性的方劑。

應用

證治要點

─脅痛、神疲食少、或月經不調，舌淡紅，脈弦而虛。
本方為調和肝脾的常用方，代表方。

證治要點，一般現在叫辨證要點，也就是使用的基本依據。反應出肝氣鬱滯的脅痛，或者月經不調，都涉及到肝為主，以及脾不健運，神疲食少做為代表，當然這個不是那麼機械，後面我們講到運用就知道了。

臨床應用

逍遙散是中醫婦科之常用方劑。這個供參考，不是學習的主要內容。

• 月經不調：滯─雞血藤、香附、澤蘭、川芎
  虛─生地、熟地、女貞子、旱蓮
• 痛經：雞血藤、香附、川芎、金鈴子散
• 乳房脹痛（包塊）：橘絡、青皮、夏枯草、牡蠣
• 更年期綜合症（＿＿失常）：結合補腎。

肝腎同治在逍遙散的使用當中，體現出很多病要考慮肝、考慮到腎。肝的疏泄，腎的閉藏，形成一個很重要的對立統一關係。就拿這個方為什麼能調經，其實這要從逍遙散臨床應用，要從婦科月經機制，開始來理解。中醫有沒有講過月經怎麼產生？那講得比較抽象，都認為這個經血來源跟脾胃化生有關，同時腎精轉化肝血，月經機制和衝任有關，那就衝任和肝腎有關，這樣來敘述了。實際上呢，月經機制和肝腎兩臟的功能的協調對立統一非常有關。《上古天真論》說，“天癸至，太衝脈盛，月事以時下。”天癸至前提是腎氣平均，腎氣盛，腎氣盛反應了腎精充足，精化為氣，出生以後到了一定年齡，先天腎精受後天涵養，五臟六腑之精皆下歸於腎，涵養發育到一定階段，產生天癸這種物質，天癸至。那又要有太衝脈盛這個條件，太衝脈盛反應出什麼？衝脈，肝的疏泄，肝藏血，衝脈又為血海。對腎來說，它氣機運動基本形式裡，它是閉藏。下焦肝腎，腎主閉藏，肝主疏泄。疏泄閉藏形成一個對立統一。所以月經機制為什麼能有這種按期而來，適度而止的特點呢？就像個自動控制。像婦女年青時候到一定的年齡，十幾歲，按期而來。《內經》後面，“七七地道不通，按適度而止”。腎氣衰，腎精不足。同時肝疏泄也不行了。那就是說到腎經轉化為肝血，肝藏血充足，陰陽協調，隨著藏血充足，疏泄功能增強，到一定年齡，疏泄水平高於閉藏，疏泄水平高於閉藏，月事以時下。疏泄疏通，疏泄成氣血津液。隨著經血的外泄，疏泄因之減少，疏泄功能降低。為什麼說肝主疏泄？疏泄這個因素對月經排出有作用。經血不凝。具有這種疏通的特徵，跟一般血義不同。隨著經血的外泄，肝的疏泄逐漸減少。疏泄功能隨著經血外泄越降低，而這個相比腎的閉藏來講，閉藏大於疏泄，月經停止。所以每個周期裡按期而來，適度而止。以及生命全程中的按期而來，適度而止，這個月經機制，跟肝腎的閉藏、疏泄對立統一動態，這個有關。

所以我們治療月經不調，不外乎作用於疏泄，作用於閉藏。或者兩個兼顧，不外乎作用於這兩方面。腎不閉藏，有的人月經過多。提前量多，反應出來不能閉藏。一個是直接由於腎虛，不能固攝。那它就閉藏不及，疏泄超過閉藏。那可能由於腎為主的。如果肝旺呢，也可以造成肝的疏泄大於閉藏，血熱等等跟著出現。倒過來，又有一類，比如說閉藏太過，有寒，寒性收引凝滯，那造成月經滯後，月經量少，甚至於閉經，痛經等等。那是像衝任虛寒一類的。

或者疏泄不及，氣滯血瘀等等也可以導致月經異常方面偏重於疏泄不及。相對的閉藏太過了。所以調經不外乎這些方面。逍遙散就成為利用它加減，就成為調經的一個常用方劑。它立足於調肝，調節它疏泄的程度，同時由於健脾養血，也補充陰血的不足。特別我們有很多的臨床的慢性雜病當中，利用這理論，疏泄、閉藏的關係，可以治療汗解釋很多病證，這個方應用很廣。臨床應用方面，我們下次接著再討論。今天講了一個疏泄、閉藏關係和月經的機制，和停經的一些總體規律。

[完/42:09]