成都中醫藥大學 鄧中甲教授
逍遙散是中醫婦科之常用方劑。這個供參考，不是學習的主要內容。
上節課討論到逍遙散的病機分析、方義分析，以及配伍特點，我們談到臨床運用，談到這個方是中醫婦科常用方。特別是調經的常用方。所以從中醫理論，對的月經機制這個認識，它能安其_適度而止，這種特點。來看肝腎在治療婦科病當中的作用，同時也看逍遙散在臨床運用方面，在婦科這方面運用的一些特點。
上一次談到肝腎在閉藏疏泄，兩者存在的對立統一。以此消長，形成的動態平衡。這樣保持了人體生理方面的一個正常狀態，如果在女性的肝腎疏泄閉藏方面出現有各種原因，平衡失調的話，就會造成包括月經失調在內的多種病變。這裡呢，關於這方面的病案是非常多的，但是選的一些常規，就是月經不調這類的病案很多，選的一些有特殊意義的病例。可以進行討論一下。
比如說這方近年來用得比較多，報導裡面，它可以用於女子不孕，男子不育，或者男子陽痿等等這類病，報導也多起來。我們過去用這個方治療習慣性流產，滑胎。中醫還要用疏肝的方法，而且不僅從70年代就開始用了，70年代，80年代，90年代，甚至在國外、境外也用這個方，都有一定的療效。從這裡的一個思維考慮，就是肝腎的關係。
最早時候的一例，引起從這個思路考慮的一個病例，是在70年代，一個農村婦女，體質還是比較好的。當時我們到那醫院，這病人第一次來看病時，她頭一年已經是流產過，西醫保胎沒有保下來。她找我們已經是第二胎，又流了，其他的中醫也開始看了。我們當時了解，像滑胎這一類，還是以固攝，偏虛這樣治，泰山磐石散，歸脾湯，這一類，或者加補腎的。第一次處方開了以後，還是個歸脾湯的基礎。當地兩個原來醫院的中醫老師，他們說這些方都用過，去年，上一次都用過。現在她開始流，但量不多，開始了。當時大概三個月左右，已經開始了，我們還在前一段用過的這個方，肯定還是不會取到好的效果的。所以我們想的是開這個方，你不能說我開錯了，你們都治不好，那我們治不好也是好像說得過去。那醫院離開市場要走六華里的路，星期天我們到街上買東西，會經過這位婦女的家門口，她先生是個木匠，因為她和公公婆婆處得不好，所以分了家，單獨搬到這條街邊一個房子，經過，就喊我們進去喝水，說已經吃了這個藥，拿了兩付藥，吃了一付，已經是第二天了，她躺在床上，當然也比較緊張，我們順便說再看看脈，再看脈，再了解她的症狀，因為在醫院裡簡單幾句話，病情不是很能夠清楚，一診脈，我怎麼都在想，她這個體質沒有很多虛像，夫婦兩人，那時還沒有計劃生育的政策，她本身都是獨生子女，按照當時的條件，成份來說都不太好，所以長期的一種心理壓抑，加上婆媳關係不好，家裡邊比較緊張，一遇到流產這類事，當然家裡關係更差了。所以說，從診脈看不出有多少虛，從了解這種情況來看，我想可能要從另外的角度考慮。所以很多病別人治久了，或者用了很多方法，一定要跳首從另一種可能性，中醫的辨證裡充滿著辨證法。在回醫院的路上，就在想這件事，當時我們組也在討論，考慮到她腎的閉藏不足，不能養胎，造成胎動，胎漏，那有沒有可能肝的疏泄太過呢？肝的疏泄太過，可能造成相對腎的閉藏不足。但大家有種習慣思維，遇到這種一而再，多次滑胎，現代醫學到第三次叫習慣性流產。一般都是從虛，從脾腎去考慮。
所以到醫院，想了這個，當時給他們下命令，向公所那裡打電話，告訴他們，叫她的先生第二天到醫院來一趟。來了以後，仔細斟酌考慮，開了個丹梔逍遙散，當時藥房兩位老師(過去中醫老老師了)，他們管藥房，過去我沒有去，他們也看病，他們說，人家都流產了，你這還用丹皮，你還用逍遙散來疏泄，我說我們的量控制得比較小，從小開始，你本身逍遙散裡用量特點，柴胡就是小量的，不宜量大的，柴胡、薄荷都是量比較小的。一般用中等劑量都偏下了。我們而且觀照她的先生，叫她吃了這個藥以後，一開始都少量少量吃，一定要好好躺著，觀察一下，如果出血增加多了，馬上停服，再到醫院來。因為用別的方法，過去塭養固攝的方法，藥吃了很多了，再走同一條路也是不通的。結果用了這個以後，開始密切觀察兩付藥，本來漏下量不多，也沒增加，以後慢慢的反而停止了。可以在房子裡活動活動，膽子也大了。所以這一例，一直到把這個胎保下來。後來是配丸藥了。湯藥還有益氣養血，還有疏泄逍遙散這些，當時那個年代，加味逍遙散來說，成藥還是很多的。就用這個方法，湯藥後來結合一點益氣養血的。保下來的這個小孩，因為70年代，文化革命當中，這是個小男孩，所以家裡很高興。就跑來讓我們給起個名字。
過了兩年，我記得小孩一歲多一點，得了肺炎，又在病房住院，發高燒，後來搶救不過來，死了。那天早上我印象很深，我住醫院後面宿舍，女的哭得很傷心，我們大家都觀察這個小孩，覺得很可惜。後來怎麼辦呢？我說，你們再生吧，她就怕又遇到滑胎，當然這也是客觀一種，身體裡面造成滑胎這個機制，調整了沒有？所以給她開了丸藥，主要平時調養的丸藥，丸藥吃了，我說等到懷孕了，那再吃點湯藥，後來還是基本用益氣養血加疏肝，疏肝健脾，逍遙散這一類，因為這個病人可以說追蹤時間很長，也是很巧，因為後來不久我們工作調動到成都。我在那期間，知道她懷孕吃藥就升了一個女孩子。基本上體質就調整了。
到1992年，也就是從第一次看她，到後來我們離開以後已經14了，有個機會，帶著我們基礎醫學院的老師學生，二、三十人，因為她們注在風景區海螺溝的溝口上不遠，我們到那裏才知道，原來當木匠，她的先生現在在海螺溝口上磨西鎮的鎮長。到他那地方，他們聽說了，高興的很，他告訴我現在兩個女兒，一個兒子。而且都很大了。
這個病例，過去在學校裡，像我們教研室主任賈老師，他們當學生時講過這個病例。正好他們很多跟著到了瀘定以後，聽他們講看到這小孩都長得很大了。就是說用這種疏肝為主的方法，疏肝，清肝，針對肝的疏泄太過，疏泄大於閉藏，使他疏泄水平降低，相對的使它們閉藏水平提高。這樣來治療流產。
當然這種思路，後來在成都也遇到這類的病，因為那個也是我們學生介紹，成都鋼管廠的一個女工，每次她和她先生一起來看。為什麼在我們附屬醫院看？在我們附屬醫院，由於流產就要清宮，我們找了做手術的老護士清宮。來討論她的病，80年代經常中西醫一起討論分析了，因為她已經到那一年找我看，是第三次了。這個是習慣性流產。你說她虛，她平時也都在吃益氣養血的藥，也保養，從病史上，男的說她是上班的時候，第一次是在東風大橋上，自行車和別人的自行車龍頭碰了一下，並沒有摔倒，自行車撞了肚子一下。女的說撞得不厲害，也沒摔倒。後來沒過好久，也是三個月左右，就開始有流了，流到再三保，到五六個月就清宮了，整個保不下來了。前兩次都這樣。所以第三次我還是用益氣養血，加逍遙散，開始以後吃丸藥，配一個湯藥，固攝補養的。後來就把這結合成一個方，看看她體質這些也還好呀，那整個就是用逍遙散為主。當時還是逍遙散少量的丹皮、梔子炒，炒當然還不到炒炭程度，只要求它炒黃。後來還是保不住，因為這類在教研室，是我們重點觀察病例。最後搞到五、六個月，還是作手術，所以跟附屬醫院婦科作手術的老師聊，這個補養方法不行，治療她疏泄太過這個思路也不行，當時想來想去，有沒有別的辦法。因為這是第三年，過去她吃的中藥也很多，這個時候，偶然機會，當然已經流產了，已經作手術了，那就跟病人家屬說，你就好好休養，身體養好了，我們以後再吃藥，再想辦法。休息了一段時間又來了，說平時吃什麼藥？我當時想，平時調理體質，那從兩個方面，一個不要疏泄太過，她說話性子也挺急，而且夫婦兩個經常在埋怨，看了病就互相埋怨。我關照過，你們休息一段時間，恢復再來吃中藥。在平時先調理。結果一次偶然的機會，給他們看了，他兩在埋怨，我心裡想問題，他一吵，我心裡就很煩，我說，不要爭了，誰也不願意有這個，我跟男的說，你不要去埋怨她。你光怪她幹什麼？說不定還是你的問題。隨口說了這麼一句，一時我突然想起來，想一想我說，男的那時候不服氣，他認為既然懷孕了，就沒有他的責任了。我說，也可能是你的問題。我想了想，送你到附屬醫院檢查一下，為什麼呢？
我想起做手術那個老師跟我說，她每次到那個月份做出來，一看，已經死胎了，而並不是流產造成死胎，而有可能是發育到那個時候，已經死胎造成流產。你再怎麼治她也不好嘛。所以你要阻止它這個成為死胎這過程，是治療前期的問題。我當時再想，那你去查，結果他一查呢，精子活動力差，生機活力差。那生機活力差是什麼問題？肝臟的問題。中醫的肝，生機活力，生發。肝是個調節系統，它要疏泄。當時因為80年代初的時候，我跟著彭老，看過他治療不育，不孕。利用逍遙散配通絡藥來治。用逍遙散加蜈蚣這類，配通絡來治療。每次化驗的時候，比如說精子數量減少，活動能力減弱，一般用這個方，一個月就觀察一次。基本上有的快，一個月化驗的時候就變化了。長的兩三個月，大多會有變化。所以我就說，那妳們兩個都吃，一個用逍遙散配益氣養血的方，一個呢逍遙散配蜈蚣，來觀察精子活動力量。就這樣搞了一年多，當然不是天天吃，吃一段，一個療程歇一下，這樣一個方法調理，開了方子常服。有湯藥、有丸藥配，常服。以後終於生了一個小孩。這個病例，我們那裡很多也知道，後來有像不孕的，遇到不育、不孕這類來得多了。
當然像陽痿不育這一類，想到這個方法，開始也是病人教的。就從剛才那個滑胎來講，雙向調節非常重要。不是說習慣思維就那一個方面，複雜的病情往往要考慮對立面雙方，看起來像滑胎是一種虛證，是固，要固攝，但是有可能疏泄太過，相對的造成閉藏不足。尤其在現代這個大家生活條件下，很多虛損、腎虧、脾虛這類，年輕人當中，這類並不突出。我們第一次遇到一例陽痿病人，一個幹部的子弟，城市裡的。當年80年代，在電器化改造以後，電器化火車通了，駕駛學校培養出來這些火車司機，這司機來看病的時候，28歲，結婚好幾年了。從開始看的時候，結婚三年沒有小孩。自己性功能比較弱，經常在吃這種溫陽，溫腎壯陽的藥，像龜靈集，這些經常吃，家裡經濟條件比較好，每個月他要開車，換車頭，火車那個班，在成都可以休息一天，所以每月來中醫學院看一次。月經也看很久了，我前後給他看了半年，一開始我們還是溫腎壯陽，開給他一些丸藥，回家休息幾天，十天裡面有幾天可以在家休息，那就給他開點湯藥，用湯藥。
當時看這病人，開始頭幾個月，每回來也沒甚麼感覺，自己的性功能能力，這些方面他總覺得變化差不多。那溫腎壯陽藥，包括偏方他都吃了很多。一個偶然機會，當醫生經常要跟病人，或其他相關的一些行業學習，過去我們不懂電氣火車的問題。一次在跨行業的一次開會，正好遇到電氣工程師，它就是在搞寶成縣的電器改造工程，談到他們工作地方的人，這類病比較多。我一聽我就跟他聊起來，我說我有這樣的病人。他說他們知道年輕的司機裡，這個情況挺多。我說為什麼呢？他說，高壓。千萬伏高壓下，對人體的影響。具體影響他不清楚。他知道這個對人有影響。我說，你們這個沒有屏蔽嗎？沒有防護嗎？當時的防護，開始弄是可能效果差一點，後來防護搞得很好。
了解了這個我就想，千萬伏高壓下涉及到什麼問題？還是肝這個調節系統的問題，影響內分泌。很多內分泌功能，相對中醫來講，跟肝有關，肝的功能。整個五臟裡面肝是種人體的調節系統，疏泄，甚至氣機，貯調周身之血液。所以它的疏泄，是遇到氣、血、津、精、神，整個都在這個範圍內，包括腎精。腎精有個數量問題，腎藏精，它有個它的生機活力問題，要肝的疏泄，反應它的一種生機這種能力。最後也用什麼呢？用基本這類方，形成一種像協定處方一樣，就逍遙散加上蜈蚣打成藥末，沖服。吃上兩禮拜，休息一禮拜，兩個療程以後，去化驗一下，這樣來觀察，一般來說，一個月開始，有很多一個月他就有變化，兩到三個月很明顯有變化。
當時開始用於不育證，陽痿證，後來到基層去的時候，給他們介紹這個方，下面也用。是考慮到現在我們這個生活環境，人的一種精神壓力各方面比較多，所以你不是光去補，還是要疏通。所以用疏肝健脾、養血，結合通絡的方法。後來鄉下有個醫生，一個鎮上一個醫生，他拿著用挺好，結果他妹妹就是不生小孩，他過去也給她開，後來他說這個藥，他給人家配了一些丸藥吃，逍遙散蜈蚣末配在裡面，再加上原來的湯藥給他妹妹吃，他說他妹妹當時他認為使宮寒不孕，這一類，老是給她溫補，但現在乾脆用疏通這個方法，效果很好，當時人我沒有親眼見到，以後這個方法再配合其他方，逍遙加蜈蚣，配其他辨證基礎上方，用來治療女子不孕，以疏肝的角度出發，也取得效果。特別是當時在我們四川用的，開始也是從彭教授那裡來的方法。這幾年到台灣去做學術講座，講到雙向調節這個思想，也談到這個方法。談完當天就電話來，第二天就來了五個，坐了桌子一圈，都是醫務人員，有護士，有醫生，但聽過學術講座的，又長庚大學，長庚醫學院，長庚護專，國防醫學院，陽明醫學院的，幾個不同地方。後來一了解，台灣這方面來挺多。所以當年講完這個以候，在那裡待過，第一次三個月。到我走的時候，這五個人有一個懷孕了。我第二年去的時候，小孩子一歲多，會走路了。專門從台中帶來。三年來就用這個方法，不是說全能解決，他有堅持治療，有不堅持治療的。但是至少解決了兩個。所以也不是說各個都好了。但至少原來沒法解決的不孕症，用這個方法解決了兩例。這兩例是確切的。開始有一個說他們告訴我另有個，因為沒見到人不算。這是一個逍遙散在靈活運用上，和一般現在用於慢性肝炎，肝脾方面諸多疾病，相當於肝脾方面的，跟這個思路，不是很一樣，不是光是調裡月經。以此病例說明，用逍遙散，考慮到疏肝健脾，在人體整個下焦來講，疏泄閉藏的對立統一，這是很重要的。而且也體現了月經機制，按期而來，適度而止這種規律性，體現這個理論。這是逍遙散臨床應用我們補充一點。
丹梔逍遙散，是很常用的一個方，只要有肝鬱情況下，都有可能化火、化熱，都會有不同程度化火、化熱，所以丹梔逍遙散僅僅是把這種清肝的，清肝可以容易涉及到血分，清肝涼血這些，丹皮、梔子結合起來以後，是治療肝鬱化火比較突出的。本來逍遙散肝鬱脾虛，肝鬱血虛，鬱而化熱、化火，用這個結合清熱涼血的方法。實際上逍遙散涉及構思裡邊，像薄荷這些，都要考慮肝鬱以後容易產生整體的，比如有肝鬱是脾虛、血虛的，但是局部它可以化生，由肝鬱化生出熱來，所以這是一個疏肝清熱、調經的一個常用方。
黑逍遙散是肝鬱、脾虛、血虛當中，側重在血虛症狀突出。特別在月經不調當中，出現以血虛虛像為主的，所以逍遙散加生地或熟地，有些逍遙散生、熟地聯用。所以黑逍遙散比逍遙散，增強了養血作用。這也是臨床常用的。所以有些調理，像出血多了，停止了以後，調理的時候經常用黑逍遙散。或者月經過多，周期過了以後，每次也可以隱隱作痛，有可以不痛，這周期過了以後，作為調理身體可以用黑逍遙散一類的。也不是純的呆補、補血，還是要有疏通。
過去把它寫成，從出處來講，寫成《景岳全書》裡邊的劉草窗方。因為《景岳全書》裡寫到它是個治痛瀉的要方。那這個劉草窗是個什麼人呢？一直也沒有得到一個考證，沒有找出這個人寫的醫書，這個人實際上不是醫生，他是江蘇一帶的，當時的文人、詩人，也愛好收集點方，像收集這個方，現在看來這個方，組成一樣，《丹溪心法》上，但是張景岳後來知道了這個方，他就說劉草窗的方。所以過去出處寫《景岳全書》劉草窗方。線再根據《方劑大辭典》這個考證，是《丹溪心法》上就開始有這個方。所以名字是後來取的。痛瀉要方是《景岳全書》取的。
土虛木乘之痛瀉。
| 肝脾不和 | 肝旺 | → 乘脾 → |
| ↑ ↓ | ||
| 脾虛 | → 生濕 → | |
肝旺脾虛，我們剛才說逍遙散是肝鬱脾虛，這是一種肝旺脾虛，也造成一種惡性循環。從根本講，還是肝脾不和。肝旺可以克伐脾胃，造成肝脾不和。脾虛可以不養肝，造成更加肝旺。肝旺可以克伐脾胃，加重脾虛。脾虛不能化生氣血津液，血不養肝，肝的陰陽失衡，肝就更旺。所以肝旺脾虛往往造成一個連帶的醫種惡性循環。肝旺乘脾反應在腹痛。脾虛不運化水濕，造成泄瀉，所以土虛木乘這種痛和瀉，痛則治肝，瀉則治脾。肝脾同病產生腹痛泄瀉。瀉必腹痛，瀉後有一段時間痛可以緩減，就可以減輕。所以主要特徵是痛瀉。它的病機是肝旺脾虛。這是肝脾不和的第二個類型。
調肝脾這一節有三個類型。
補脾柔肝，祛濕止瀉。
補脾增加脾運化功能，養肝是使肝不旺，這樣祛濕止瀉。
痛瀉要方是二類方。
| 君 | 臣 | 佐 | 佐使 |
| 白朮 | 白芍 | 陳皮 | 防風 |
| 健脾祛濕 | 和白朮相配調整肝脾功能 | 理氣化濕 | 散肝疏脾 |
白朮芍藥這個結構，也是一種調整肝脾功能，健脾燥濕基礎上，柔肝調和肝脾，避免肝脾不和，肝木伐脾土。
這方裡，特疏一點的就是防風。防風的運用，當然它散風，現在用防風散外風為主，實際上應該說，在宋以前，用防風治內證治得很多，我前面提到過，防風在張仲景時代用，《金匱要略》裡用了五個地方，像桂枝芍藥知母湯裡邊用，它都是用於閉證，閉證不等於表證，對吧？那就是說，風邪侵犯到骨節、經絡這些方面。在薯蕷丸，鱉甲煎丸裡，張仲景用防風，都是治內證為主。所以到後來，羌、防，到宋，從唐開始有用於外風，宋以後用得多了，所以它也就到解表藥當中去了。我相信如果在仲景時代，有個中藥學，按分類的話，防風不會分到那個裏頭去。它實際上外證、內證都能治。說它散肝疏脾，它疏風的概念，風藥疏風的概念，不但有散表，還能夠有疏肝的作用。風氣通於肝，從這個意義上來講，風氣通於肝，有疏肝的作用。肝氣條達了，幫助脾胃運化，它又能除濕，既能散表濕，又能燥內濕，防風說散肝疏脾，疏脾就是指恢復脾胃的功能。脾惡濕，最怕濕。疏脾，脾氣升展了，運化水濕功能能夠恢復。所以說防風是散肝疏脾。在痛瀉要方裡，散肝我就體會是個疏肝，主要還是疏肝，這樣經常我們用芥穗這些，也就是疏肝作用。疏脾是個燥濕，風藥勝濕，所以在這裡，防風既能增加白朮的燥濕作用，又能和芍藥相配，疏肝，調肝，這是防風在痛瀉要方裡的使用。是一種比較特殊一點的用法。當然，瀉黃散裡邊，這種祛濕和這個是類似的。所以在方義分析當中，特別注意防風的使用特點。
腸鳴腹痛，大便泄瀉，瀉必腹痛，瀉後痛緩，脈左弦而右緩。
辨證要點是痛和瀉。脈左弦而右緩指的是左肝右脾，肝脾不和，肝旺脾虛的意思。
久瀉加炒升麻，苔黃膩加黃連、木香。
加炒升麻是人們常加的，升脾的清陽，以助止瀉。如果脾濕鬱而化熱，那當然可以加黃連燥濕，因為泄瀉。木香有理氣止痛作用，行氣止痛。如果腹痛較重，可以行氣止痛。
[完/47:31]