成都中醫藥大學 鄧中甲教授
上一節課講到白虎湯。白虎湯是清熱生津的一個基礎方。
竹葉石膏湯是常用方。性質來講是個常用方，這個方是根據白虎湯加減變化而來的。是針對了白虎湯證這種氣分大熱，傷津耗氣，同時引起胃氣不和這個證候而設的。從竹葉石膏湯的證候分析來看，它一般用於暑病，或溫熱病，或者傷寒入裡，入陽明以後，陽明經熱，這類病到後期，氣分之熱還在，已經達到氣陰兩傷，從正氣來說，氣陰兩傷的程度。所以從病機分析中間，有三個方面特點。
| 氣分熱盛後期 | 餘熱未清 | 身熱多汗 |
| 氣津兩傷 | 短氣神疲，口乾喜飲 | 胃氣不和 | 氣逆欲嘔，舌紅少苔，脈虛數 |
餘熱未清。氣分之熱的後期。所以發熱，用升熱多汗，反映了比大熱要可能低一點。這個方在臨床上運用，如果高熱也能用。關鍵掌握石膏的一個用量。多汗可以傷津。心胸煩悶是熱擾心神。
有明顯的氣津兩傷。短氣神疲，這種神志疲乏，短氣就氣虛的表現。傷津多汗，傷津以後，形成口乾喜飲。
胃氣不和。反映在氣逆欲嘔。胃氣上逆的現象。從舌紅少苔，脈虛數，反應了熱病後期氣陰不足的佐證，
清熱生津，益氣和胃。 清氣分熱的同時，考慮到氣和津液受到損傷，同時兼顧胃氣上逆。
| 君 | 臣 | 佐 | 使 | |||
| 竹葉 | 生石膏 | 人參 | 麥冬 | 半夏 | 粳米 | 甘草 |
這個方是在白虎湯基礎上去掉知母，去掉知母的含義，是考慮到胃氣不合，胃氣上逆，因胃知母偏於苦寒，它和石膏不同，知母也能清熱除煩，但苦寒容易傷胃。所以去掉知母以後，加竹葉來協助透熱，同時清心除煩。用人參、麥冬來益氣養陰生津。用人參、麥冬可以氣陰兼顧。
這方裡加了半夏為佐藥，有和胃降逆的作用。半夏在仲景方中，經常和麥冬相配，還可以互相制約。半夏偏於溫性，和麥冬相配，制約半夏的燥性，這種溫燥的特點被制約了。而它降逆之用，就是說和胃降逆的作用還保持，所以這是一個佐藥。半夏麥冬同用，還可以，比如說氣機阻滯、胸悶，使的麥冬雖然養陰生津，但不會因滋膩而阻滯氣機了。有個相互制約的作用。
粳米甘草既能養胃氣，甘草又能調和諸藥。養胃氣，生津液，既是佐藥，又是使藥。
後世對於仲景方裡用這個基礎方，化裁以後便成這個常用方，竹葉石膏湯，治療氣分大熱。到這種氣氛熱盛的後期。氣陰兩傷證，胃氣不和。這種化裁很推崇了，所以幾乎所有教材都引用了《醫宗金鑑》上這個話："以大寒之劑，易為清補之方"。這概括了這個方的配伍特點。清補結合，是竹葉石膏湯的配伍特點。也是針對了這類氣分熱盛證，多數容易傷氣傷津的需要。
清熱益氣養陰並用。邪正兼顧。它清而不寒，補而不滯。
具體的方義分析裡，剛才討論了，整個清熱藥中間有少量的溫燥藥，清而不寒，用像麥冬這類偏於養陰生津之品，和半夏相配，補而不滯。所以說以大寒之劑，易為清補之方。
身熱多汗，氣短神疲，煩渴喜飲，氣逆欲嘔，舌紅少津，脈虛數。
有一組氣陰不足的現象，在氣分大熱，發熱基礎上，氣短神疲，多汗，煩渴喜飲，這是他的正氣不足，氣陰兩傷的特點。而氣逆欲嘔，胃氣上逆，反應出它的兼證。加上舌像脈像佐證，這是辨證要點。
胃陰不足，胃火上炎，口舌糜爛，舌紅而乾，加石斛、天花粉
胃火熾盛，消穀善飢，舌紅脈數者，加黃連、知母、天花粉
臨床上如果津傷嚴重，胃陰不足，剛是有麥冬這一類還不足，加天花粉、石斛一類。尤其再胃陰不足，胃火上炎，但如果說胃火熾盛，這時候胃熱不是反映光是傷陰方面，本身胃熱，胃火較重時候出現消穀善飢，用花粉這類養陰的，同時還加黃連、知母直接清泄胃熱。
內有痰濕，或陽虛發熱，忌用。
在使用當中，這方用了一些潤的藥，有痰濕不適合。這類發熱，如果是陽虛型不適合了。
第一節清氣分熱是用兩個，一個常用方，一個基礎方，來做為代表。
邪熱傳營，或熱入血分證。
每一節實際上它反映了一些基本的配伍結構。第一節它的本質就是一個基礎方。考慮清熱生津為主。然後這個方運用過程當中，證候發展過程當中，要考慮幾個方面，一個傷氣傷陰，一個兼夾證候，引起胃氣上逆。用藥益氣養陰而不滋膩，和胃降逆不溫燥。同時像竹葉石膏湯這類方裡，還體現了什麼？竹葉石膏湯是漢代的。銀翹散是清代了。但是裡面給病邪出路。
清營涼血包括清營分為主，和涼血為主兩類。各有一個代表性方劑。一方面邪熱傳營，溫熱病邪由氣分進入營分，這時候以清營湯作為代表。而入血分以後，血分往往是涉及到一個心主血，熱擾心神比較突出。第二個呢，熱入血分，熱迫血妄行，出血是個重點。以犀角地黃湯為代表。這個適用病宙這兩類。分別以一個分作為治法和配伍結構方面的一個代表。
| 熱邪初入營分→ | →熱初入營 | 身熱夜甚，口不渴 |
| →熱擾心神 | 神煩少寐，時有譫語 | |
| →輕傷血絡 | 斑疹隱隱 | |
| →氣熱未盡 | 口渴 | |
| →營熱陰傷 | 舌絳而乾，脈細數 | |
| →陰陽失和 | 目常喜開或喜閉 |
病機分析要抓住邪熱初入營分，初，由氣分傳入營分。按照溫病學派衛氣營血辨證體系，治法體系的理論，到氣分是清氣為主；清熱生津，是它的基本治法。到營分，入營尤可透熱轉氣，所以既要清營分的熱，又要使病邪從初入營分，透出氣分而解。這是治法上一個很重要的特點。
初入營分，在氣分有些熱邪，熱證開始變化，初入營分的基本熱型，身熱夜甚，身熱夜甚是由於發熱，到晚上加重。是由進入晚上，人體衛陽之氣開始入裡，衛氣日行於陽25度，夜行於陰25度。所以衛氣整個屬於陽，營血整個屬於陰。初入營分，就開始進入陰分了。到晚上，人體的衛陽之氣入裡，病邪已經在陰分，到晚上兩陽相爭，溫熱病邪和人體的衛揚，這兩陽相爭，發熱就明顯。到白天，衛陽之氣出表，邪正脫離接觸，相對的發熱較低，到晚上身熱夜甚。口不渴是由於在氣分階段，氣分大熱傷津，所以口渴飲冷。到營分，營分屬於陰分，營分之熱薰蒸營陰上潮，反而口乾而不渴。這是初入營分熱型的特點。因為營分有熱，往往身熱夜甚是它很突出的特點。
衛氣怎麼由表入裡呢？其很重要的一個標誌，是眼睛睜開不睜開。眼睛一閉，他不是單純一個時候到晚上，眼睛一閉，衛氣入裡，眼睛睜開，衛氣出表，所以正常情況下，人體白天都是活動的，醒的，那樣子衛氣出表，可以防禦外邪，維護體表體溫。當你睡了，哪怕是白天睡覺，他都要蓋被子呢！因為眼睛一閉，衛氣入陰分、入裡了。作為體表一個維護體表體溫這個能力就下降了。所以有些小孩子抱在懷裡，白天你看他要睡，拍拍他，不要他睡。睡了要感冒，道理就是要他衛陽之氣在表，不要入裡了。所以晚上入裡，正好這時候溫熱病邪也進入了陰分，這時候兩陽相爭就劇烈了。是這個道理。
而熱擾心神是導致神煩少寐，時有譫語。這是指的營氣通於心，心主血屬營，肺主氣屬衛，熱邪擾亂心神，營分之熱擾亂心神，可以導致神志症狀的出現。涉及到心神病變。時有譫語，並不是神昏譫語，也就是說在心神病變還比較輕，譫語時有發生。這是跟初入營分的特點有關。
營分是血分的淺層，所以熱邪作用在血分淺層，也可以有早期的動血現象，斑疹隱隱。但是這和典型的發斑發疹不同，熱入血分有發斑發疹。
從清營湯的主治裡面經常寫到，口渴或不渴，前面我們說熱在營分典型的情況是口乾不欲飲，不渴，但如果說它的尾巴還在氣分，溫熱病邪初入營分，氣分還沒完全脫離，橫跨氣、營兩個階段，這個時候，根據氣分熱的程度，可以有一定的口渴，口渴越多，氣分餘熱越多。
至於營分有熱傷陰，舌質絳而乾，脈來細數。
目常喜開或喜閉，這是由於溫熱病邪初入營分，營分這個階段，初入營分，是種陰和陽交界的地方，熱邪在這裡阻滯氣機，衛陽之氣出入不利，陰陽，在陽方到陰分，或者陰分出陽分，這個過程受氣機阻滯，人的正常陽氣出入不利，睜開，那就衛陽之氣向外，該要進去，該要閉的時候進去，進不去。如果閉上，不睜開，那就是陽氣在陰分，出入不利。
清營解毒，透熱養陰。
| 君 | 水牛角 | 清營分熱，清熱、解毒、涼血，開竅 | |
| 臣 | 生地 | 常配的清熱養陰藥 | 增液湯 |
| 麥冬 | |||
| 玄參 | 滋陰，清熱解毒 | ||
| 佐 | 銀花 | 透邪達外 | |
| 連翹 | 透邪達外 | ||
| 竹葉 | 透邪達外，清心除煩 | ||
| 黃連 | 增強解毒作用 | ||
| 丹參 | 補益陰血，涼血使全方涼而不瘀 | ||
全方以清營分熱毒為主。透熱轉氣結合。用水牛角，過去用犀角，犀角清營分熱，清熱力量非常大。水牛角一般要用量較大。這種方裡一配，水牛角鎊片，先煎，一般一頓一兩二兩的用。如果犀角就要很少，小兒的話，一厘效果都很好。
說笑話了，我們撿到過一個完整的大犀角，我用了八年才用掉一點點。那是在甘孜藏族自治州，醫療隊在那醫療的時候，醫療隊找到一個東西，一看是個很好的犀角，可以當裝飾品，後來大概不認識，把它當垃圾，堆在垃圾堆裡，後來搬家全部拋掉了。後來拿到藥房裡就用了，所以我倒有幸用了八年。每次用水磨的方法，或者很細的銼，細銼，先稱一個重量，銼完再稱重量，減掉，那就是用量。一般開幾厘，病人家屬都要銼很久，一兩個小時。但效果非常的好。小兒退熱非常快。而且發熱用這個，防止抽搐、驚厥這類效果都非常好。由於用量非常小，用水牛角量要大。鎊片先煎，時間長一些。這是君藥，因為它擅長於清熱，解毒、涼血。而且犀角這類帶有芳香特點，能夠防止竅閉，本身有開竅作用。它的一種清香，能夠防止穢濁蒙蔽(熱邪往往兼夾穢濁)，也就是說防止神昏。
小兒在發高熱的情況下，很容易蒙蔽心竅，或者很容易動風。所以這類藥用上去保護心神是很好的。
生地、麥冬、玄參，這是一個增液湯。有養陰清熱的作用。其中玄參可以滋陰，清熱解毒。麥冬、生地是常配的清熱養陰藥。這一組考慮到溫熱病邪進入營分，熱傷營陰，所以它有清熱養陰的作用。增液湯是個基礎方。
銀花、連翹、竹葉都帶也透邪達外的特點。竹葉還能清心除煩，但這三味藥，包括後面的黃連，一般來講都用於氣分的，由於溫熱病邪初入營分，還有未進營分，殘留氣分之邪，所以要透熱轉氣，這組藥體現了葉天士講的“入營尤可透熱轉氣”這個思想。
黃連增強清營湯的解毒作用，因為這時候的營分熱，已經形成熱毒的特點。比如說開始波及到早期的血分了。後面尾巴在氣分，前面涉及到血分。斑疹隱隱。而且他可以心煩，可以時有譫語，時有譫語有一定的神昏，涉及到熱毒的形成。所以用黃連有增強解毒清心的作用。
丹參，是比較特殊一點的，丹參的養血，可以使得在生地、麥冬養陰的前提下，陰血兼顧了。增加補益陰血作用。丹參能有活血作用。“一味丹參功同四物”。既能養血又能活血。
全方比較寒涼，用一點活血的丹參，使整個方劑涼而不瘀，涼血不至於產生瘀滯。特別在有斑疹隱隱情況下，反映出熱引起了動血的早期。來謹防有動血之後留瘀。丹參一個幫助補益陰血的不足，一個考慮到使全方涼而不瘀。
方義分析歸納有兩個特點，一個特點體現了透熱轉氣，既清營分熱毒，又要注意透熱轉氣並用。一個特點用丹參使全方涼而不瘀。
身熱夜甚，神煩少寐，斑疹隱隱，舌絳而乾，脈細數。
在運用中，這個證是比較動態的。治療溫熱病邪的很多方，都要注意它的一個動態性。它是溫熱病邪初入營分，所以辨證要點就是前面主治裡主要的一些方面。身熱夜甚，神煩少寐，斑疹隱隱，加上佐證。
如果營陰受傷較重，舌乾，用黃連不適合。苦燥，可以不用。如果不是僅僅時有譫語，而是進入神昏，熱陷心包，要結合開竅，安宮牛黃丸這一類，這是經常配用的。如果熱盛動風，營分有熱，又結合動風，可以結合紫雪，用紫雪丹，或者方中直接配羚羊角，鉤藤，這一類，清熱，涼肝熄風。如果氣分熱還盛，整個方不是透熱轉氣嗎？考慮到初入營分，氣分熱還明顯，氣方熱盛的話，臨床表現上口乾，要喝水，口渴明顯，而且發熱，白天發熱也較高，銀花、連翹、黃連、竹葉可以重用。熱很高，甚至於還有汗出，那就是說氣分熱多，初入營分那個熱很少，這個時候石膏知母這一類增加，清熱解毒的這些藥物也可以增加。這是以氣分熱毒為主。
根據動態來靈活運用。
原書云：“苔白滑者，不可與也。”是指的如果挾濕，不宜使用。因為這方裡，用了比較滋膩的增液湯，生地、麥冬、玄參這一類。苔白滑反應出這個是有濕溫病的特點。一般這個不適合使用。
清營湯用於溫熱病，溫病學派也溫熱，濕熱兩大類。
這是基礎方，我們簡單提，它是二類方。
後面一些方劑可能講得快一些，開始慢一些。
血分有熱，心主血，心藏神，所以神志方面首先會產生影響。
熱邪作用於血分，產生兩方面的變化，一個迫血妄行，造成各種出血。這是犀角地黃湯的一個主治當中，主要的方面。第二個，熱邪使血液濃縮，熱邪煎灼，血液濃縮，因熱可以致瘀，造成瘀血現象。
血分熱盛：
譫語或神昏這類輕淺階段，心煩這些，也都是在血分熱盛能出現。熱傷血絡，熱邪迫血妄行，產生吐血、衄血、便血、尿血，各種出血，發斑發疹，那斑色一般紫黑。從出血這點來講，因熱導致的出血，上下都可以出現，但相比偏多，上部較多。吐、衄這類較多。這種由於溫熱病邪到血分，導致這種典型的血熱出血。上部，外部，肌膚發斑，發疹這類，上部吐血、衄血這類較多。相對下部較少。下部以濕熱薰蒸，損傷血絡出血為多，包括我們以後在臟腑熱證當中，清臟腑熱小薊飲子，槐花散這類很多，跟濕熱有關。這裡強調的重點在溫熱引起。
證候特點第三點是蓄血瘀熱，這裡我們強調蓄血是一種泛稱，在某些組織臟器裡面血液瘀滯不暢，叫蓄血，完全不通，叫瘀血，這個有一定區別。但這個不是蓄血證，蓄血證也是血瘀熱結在下焦，以後要講的理血劑的桃核承氣湯，蓄血證這個提法。只要提蓄血證就是桃核承氣湯證，這是它的一個專利了。這裡的蓄血是泛指，熱和血結，反應喜忘如狂，漱水不欲咽，大便色黑易解。反映出血熱互結，血行不暢，甚至於形成瘀血。喜忘如狂往往突然發生一下，這是熱病過程當中，瘀和熱擾亂心神所致。
這是血分熱盛的證候的一個分析，常見的三個方面。
用藥，光這個基礎方當然不成，在這基礎方運用前提下，根據不同出血，可以配伍一些相關的藥物。也究是辨證為主，辨病為輔。異病同治，同中有異，異病證相同，都用這個方，同中有異，加味不同。這是列了一些參考的，針對的一些出血的輔助用藥。
犀角地黃湯是清血分的熱毒，特別是要涼血止血。但涼血止血，至於血多內部出血，出血防止瘀血，所以功用是清熱解毒，涼血散瘀。
| 君 | 水牛角 | 清熱涼血，活血 |
| 臣 | 生地 | 清熱養陰 |
| 佐 | 丹皮 | 偏寒性，清熱涼血散瘀 |
| 赤芍 | 偏寒性，清熱涼血活血 |
仍然是以水牛角為君（傳統為犀角），清熱涼血，而且用水牛角清熱涼血不會留瘀，本身它能夠活血。生地能清熱養陰，考慮到熱到血分必然傷陰，陰液的損傷。
丹皮、赤芍這個佐藥，是方義分析的重點。丹皮、赤芍都偏寒性，能夠清熱涼血，這是增強水牛角、生地的涼血作用，相當於佐助藥，丹皮、赤芍又有散血化瘀的作用，丹皮涼血散瘀，赤芍有活血作用，結合起來能夠使全方涼而不瘀，涼血止血而不留瘀血，這是中醫在配伍當中，配中藥當中經常要考慮的。揚長避短。
涼血與化瘀並用，使熱清血寧而無耗血動血之慮，涼血止血有無冰伏留瘀之弊。
涼血與化瘀並用，所以方義分析中，丹皮、赤芍是非常重要的。有些清熱涼血，不考慮全方涼而不瘀的話，臨床上也時候出血停止了，後來經常發生留下點後遺症，疼痛，像潰瘍出血這類，經常有的。不出血了，以後平常有些疼痛可以出現，飲食不當等等，就開始也一些胃痛。
這是學習清營涼血的一個重要問題。主治證候，一個熱邪，溫熱病邪初入營分，清營湯。所以它可以有一種動態的，由氣到營的動態特點，比如說他口渴或不渴，或者發熱了，一般情況白天低一點，身熱夜甚，隨著他白天晚上熱的高低不同，判斷熱邪在氣、在營的多少，所以它主治證候方面，集中反應的它是熱型的特點。在初入營分的熱型特點。
它在涉及到心神病變方面，主要反應在時有譫語，神煩少寐，這些是實際上在營血分都會有。
功用方面，清營湯以清營解毒為主，配合透熱轉氣，犀角地黃湯以清熱涼血解毒為主，配合散瘀。
配伍特點上，一個強調透熱轉氣結合，一個強調涼而不瘀。涼血配合散瘀。
犀角地黃湯作為基礎方，主要用於熱證出血，熱證出血它有一些特點，傷及心神，以及血熱之後，出血伴隨的發斑發疹，斑色紫黑，或者出血偏血色鮮紅，伴有發熱，運用當中，陽虛失血脾胃虛弱，這類很寒涼，不適宜了。我們清營涼血就討論到這裡。
[完/41:46]