成都中醫藥大學 鄧中甲教授
| 胃中熾熱 化火上攻 | 胃熱基本症狀 | 口臭、口舌乾燥 牙痛牽引頭痛，面頰發熱 牙齒喜冷惡熱 |
| 胃火循經上炎 | ||
| 波及血分 | 熱傷血絡─牙宣出血 | |
| 壅滯氣血─頰腮腫痛，牙齦潰爛 |
上次討論到清臟腑熱裡面的清胃散。清臟腑熱這一節裡，清胃腸的清胃散，玉女煎，葛根芩連湯。以及清腸道濕熱、熱毒的芍藥湯，白頭翁湯。
清胃散上次我們談到，李東垣強調它胃中積熱，化火循經上攻，從他討論到幾種可能性，一般有三類，他特別強調了過服溫補藥物，造成胃中積熱化火上攻的，從這個症狀表現來看，集中在上部，以牙痛牽引頭腦，牙痛牽引到頭痛，這種牙痛比較劇烈。上部除了牙痛之外，由於陽明胃經它向上環循口唇以後，它入牙齦，上牙齦，同時到頭面。因此集中在腮頰、牙齦、頭面，有一組症狀。而且胃中鬱熱化火上攻，涉及到血分。所以它表現出來，除了牙痛牽引頭腦之外，局部面頰頭面可以發熱。當然這個程度可以具體不同了。
邪熱循經上炎阻滯血絡，可以導致熱傷血絡而牙宣出血，熱壅成毒，也可以導致牙齦潰爛，所以從頰腮紅腫疼痛，牙齦潰爛，這反應出熱邪涉及血分，也有一定的熱毒。所以從治療方面，一個是循經上炎的，這個火要降，胃中積熱，這個鬱熱要散。所以這個方，藥味雖然少，它體現了這種積熱要散，循經上炎之火要降，升陽散火，苦寒降火的一種結合。這是這個方組成當中，針對病積的一個特點。
胃中有熱，要有一定的傷陰，會傷陰。所以這個方除了對於這種火熱的，升散苦降相結合，也要涼血養陰。
清胃涼血，清胃熱是核心。涼血有助於解除血分熱毒。
| 清胃 | 君 | 黃連 | 清胃瀉火，燥濕 |
| 升麻 | 清熱解毒，疏散鬱熱，引經 | ||
| 涼血 | 臣 | 生地 | 涼血，養陰 |
| 丹皮 | 涼血，清血分的鬱熱，養血，活血散瘀 | ||
| 佐 | 當歸 | 活血止痛 |
黃連升麻的配伍意義，是方解的重點。黃連擅長於清胃熱，清降胃火。燥濕，有助於像牙齦潰爛，唇舌腮頰腫痛這類消腫。升麻升陽散火，使胃中積熱能散。化火上炎的火得降，黃連升麻配伍有這個意義。分工合作，相輔相成。但是胃中積熱，單用黃連降，加重這種積熱，胃熱循經上炎，用升麻散，有可能助它的烈焰升騰，助它上炎之勢。而兩者配伍，又有相制相成。除了分工合作，相輔相成，還有相制相成的作用。黃連的苦降，得升麻之散，可以涼而不鬱，不至於閉鬱中焦氣機。而升麻的散，得黃連的降呢，不至於幫助它的化火上攻，能助它烈焰升騰。
升麻入脾胃的，除了升陽散火，散鬱熱以外，也能幫助黃連清熱解毒。還能引經，走陽明經。引經，我總認為在這方裡的意義不是太大。黃連本身就能入脾胃的。
清胃散的涼血部分是臣藥。丹皮散瘀，是防止寒涼造成這種本身牙宣血了，又加上寒涼容易冰伏，血行不暢，丹皮結合後面的當歸，既能止痛，又能夠活血。它養血，幫助生地補充陰血不足，活血來說，能夠幫助止痛，又能使全方涼而不鬱。藥味雖少，體現出清胃涼血，特別是輕胃熱。涼血這是它主要作用，也兼顧到胃熱傷陰。
歷來還有一個清胃散是有石膏的，原書李東垣加減的時候，加石膏，比如說面頰發熱重，熱像重可以加石膏。到了《醫方集解》，《醫方集解》把很多藥，按照他的想法固定下來，《醫方集解》清胃散，就有石膏。原方石膏不是放在裡面，只是一個變化運用時候的。
| 黃連 | 降上炎之火 | 相輔相成 |
| 升麻 | 散內鬱之熱 | |
| 黃連得升麻，瀉火不涼遏 | 相反相成 | |
| 升麻得黃連，散火不升焰 | ||
這個組合關係是全方方解中的重點。又是李東垣特別用這個，我們前面在普濟消毒飲中，也是遇到芩連升麻的這種關係。他擅長的一種基本配伍結構。
牙痛牽引頭痛，口氣熱臭，舌紅，苔黃，脈滑數。
主要用於胃火牙痛，胃火牙痛，偏重於實證，所以它必然伴有一組胃火牙痛的基本表現，比如這牙痛牽引到頭痛，同時口氣熱臭，舌紅，苔黃，脈滑數。這一些是伴見的，作為辨證要點。
臨床使用，現在偏於胃熱型，辨證屬於胃熱型，熱邪傷及寫絡，各種牙宣出血，牙齦腫脹，牙痛，這主疼痛比較劇烈了。包括牙周炎，也包括像實熱證候的口腔潰瘍這一類。這個方是經常用的。治牙痛的方中，辨證胃火牙痛，比例佔的是比較多的。
胃熱盛加石膏大黃。(是歷來傳統的用法)一般胃熱容易引起兼有大便乾燥，大便秘結，沒有也可以用大黃。起釜底抽薪作用。石膏一般胃熱重，特別是局部發熱重，口渴引飲這個突出。
口氣熱臭，那說明又穢濁，胃熱兼挾穢濁，加芳香化濕藥。
牙痛如果劇烈，遇冷遇熱都痛，這裡包括現在一種敏感，涉及到在總體胃熱基礎上，用這個方，還有像便秘，擅長止牙痛的一些藥，像細辛、白芷，可以增加止痛作用。
牙齦潰爛，潰爛有一定膿血，這類還要結合，除了芳香化濕，因為胃腑的特點，還要滲濕。配伍當中可以結合一些排膿的藥物。像前面滲濕利水排膿，冬瓜子，苡仁。
清胃散中涼血散瘀這類，如丹皮也可以起到這個作用。也可以再加一點活血之品。
牙痛常見的是有風火牙痛，胃火牙痛，腎虛牙痛。風寒也可以引動牙痛，清胃散針對的是胃火牙痛。而且胃火牙痛還是以實證為主的。
剛才說清胃散是個一類方。臨床辨證，這種牙痛，一個比較劇烈，另一個往往伴隨牙宣出血，局部腫脹。
二類方。用來和清胃散比較學習。
胃熱陰虛證，水虧火盛，相因為病。
| 陽明有餘 胃熱 | 頭痛，牙痛，牙衄 |
| 少陰不足 陰虛 | 齒鬆，煩熱乾渴 |
| 舌紅苔黃且乾 | |
| 亦治消渴，消穀善飢 | |
玉女煎它強調的病機是少陰不足，陽明有餘。所以陽明有餘是胃火，胃熱。少陰不足是腎水不足，有腎陰不足。所以它名稱叫做玉女煎，玉女是指的觀音菩薩旁邊兩個小孩當中的一個。金童和玉女。這兩個小孩一個拿了個瓶子，一個拿了個柳枝，拿柳枝沾了瓶子裡的聖水，就向天下灑，灑是為什麼呢？認為是給人民帶來幸福了。這個灑出水是為了清熱，消除災禍。從玉女煎這個名稱，就反應了有清熱降火和滋陰。
所以玉女煎針對了腎陰不足，少陰不足，陽明有餘，胃火牙痛。從名稱就反應出這個。
張景岳，他喜歡用這類的名稱，因為他本身遵從的哲學思想，宋明理學。宋明理學是歷史發展到宋明時代，以二程為代表，是一種道學與儒學的結合。把包括發展很多年的宗教經揉合起來。“玉女”這涉及到佛教方面的。
頭痛，牙痛，牙衄，胃熱方面有點像清胃散證，但一般情況下，玉女煎證這種牙痛牙衄，沒有清胃散證那麼嚴重。玉女煎證，它像潰爛，局部發熱很重，這個不突出。臨床上往往痛是痛了，反應出牙齦，一個牙，兩個牙，甚至於有的七八個牙齦發紅，說腫，微微有點腫，但是一般不會有潰爛這一類。而且這紅往往體現出一種嫩紅，這是我個人在用方看到的一種現象。特別像有些經過放療、化療的一些病人，牙齦逐漸和牙根有一點脫離，就是當中比較鬆了，嫩紅，有點腫，牙齒痛，你說痛的程度很劇烈，不見得，這類有這種陰傷特點。
胃火的牙痛和腎陰不足，腎水不足，腎水的不足，反映在腎主骨，齒為骨之餘，會有齒牙鬆動，同時口渴，口乾比較重。齒鬆，煩熱乾渴。陰虛的特點。這兩方面又是互相影響。臨床上這類病人，有熱，脈可以偏大，按起來會無力，畢竟有腎虧了。所以由胃火繼續可以傷陰，陰傷那可以陰不制陽，加重胃火上炎。少陰不足、陽明有餘兩方面會互相影響。這類經常發作，病程較久。
至於消渴來講，是由胃熱造成消穀善飢，這是玉女煎。它和清胃散證比起來，胃熱的熱毒不重，胃熱循經上炎，這有的，所以頭痛，牙痛，牙衄為主。證情沒有清胃散證重。特別體現在唇舌腮頰腫痛，局部發熱，牙齦潰爛這種程度不突出，反映在熱毒搏結氣血，沒有清胃散證突出，也就是說，熱毒程度，胃熱的程度，相對輕一些。而主要強調的同時伴有腎水不足，腎陰不足。這是在胃熱牙痛中的又一個類型，也就是說，虛實夾雜，但其中仍然是以胃熱為主的。因為在治法方面，也體現了清胃熱為主的。
清胃熱，滋腎陰
| 君 | 石膏 | 清熱瀉火，清陽明之熱 |
| 臣 | 熟地 | 滋腎水 |
| 佐 | 知母 | 增強石膏的清陽明經熱的作用。滋陰 |
| 麥冬 | 增加熟地的養陰作用 | |
| 佐使 | 牛膝 | 引熱下行，補肝腎，壯腰膝 |
熟地的用法，歷來有些醫家認為應該用生地。後來佔多數的看法是靈活運用。如果說熱重，特別是有一種比如局部有發熱，那我們說清胃散強調它面頰發熱了，而這玉女煎沒有強調。它局部也可以，如果熱像明顯了，那你可以改為生地。像《成方便讀》它覺得用生地好。但是如果腎虛，兼有腰膝痠軟，腰痛腳弱，這一類，用熟地好。熱像看它程度問題。
知母、麥冬。知母配石膏，相當於白虎湯的結構。麥冬主要養肺胃之陰，熟地可以滋腎陰，結合起來增加養陰力量。知母有有滋陰作用。
玉女煎體現了補瀉兼施。清胃瀉火治其標，因為畢竟現在胃火牙痛是主要的。用養陰，滋養腎陰，治其本。因為它是少陰不足，陽明有餘並見。而且這兩者往往相互影響。所以是清熱瀉火與滋養腎陰同用。
清熱與滋陰並進，虛實兼治，但以治實為主。
在胃熱牙痛發作的時候，治標治實為主。
| 清胃散 | 玉女煎 | |
| 病機 | 胃中積熱，循經上炎，實證為主 | 虛實夾雜，腎陰虛，胃火旺 |
清胃散是胃中積熱，以及熱毒搏結氣血，造成除牙痛之外，牙宣出血，牙齦潰爛，唇舌腮頰腫痛，局部發熱，都比較突出。玉女煎是少陰不足，陽明之熱循經上炎，所以它反應出既有牙痛，出血，但又有腎虛的齒牙鬆動。當然體質有腎陰虛基礎，平時肯定還是有一組腎虛的基本表現。腰膝酸軟等等基本表現。
牙痛齒鬆，煩熱乾渴，舌紅苔黃面乾。(這反映出這種牙痛涉及到腎陰）
火盛，加梔子、地骨皮(增加瀉火作用）。
齒衄盛，去熟地，加生地、玄參。
很多用玉女煎的方裡，都強調熱重的時候，要用生地代替熟地。有的就乾脆說這方裡應該用生地。因為熟地偏溫，生地是偏涼的。
脾虛便溏者，不宜使用。這裡面地黃，麥冬這一類，不宜使用。
前面兩個清胃降火的方，清胃散是一類方，玉女煎是二類方。《傷寒論》上葛根芩連湯本來是用在治療脅熱下利，也就是說外邪由太陽進陽明，由表入裡的時候化熱，化熱進入陽明了。如果陽明本身那個胃常有積滯，就形成腑實了。而熱鬱在氣分，陽明涉及胃腸，沒有這些明顯的積滯，一般邪迫津液下泄，可以形成一種脅熱下利這種類型。但是表邪還在。原來是治療表邪還在，熱邪入裡化熱，造成脅熱下利。
熱陷陽明，表邪未盡。（熱瀉，熱痢）
身熱下利，胸脘煩熱，口乾作渴，喘而汗出，舌紅苔黃，脈數。
表證還有一定的寒熱，內在又形成脅熱下利，比如大便熱痢，熱瀉，那肛門灼熱，臭穢，由於是裡熱，所以裡熱迫津液外泄可以出汗。裡熱迫肺，可以氣喘。所以這個是表裡同病。從《傷寒論》時針對病機，“表證還在，裡熱已成”，以脅熱下利為主，是這樣的。
熱陷陽明，熱是外邪入裡鬱而化熱，表邪沒有盡，產生了熱瀉，熱痢。因為仲景時代下利，“利”和“痢”不分，這個方過去用，是在熱瀉，熱痢都可以。但兼有表證。表邪入裡化熱，內陷陽明這樣產生的。它有整體發熱，下利。由內熱可以造成胸脘煩熱，特別口乾作渴，喘而汗出，是反應出內熱形成以後，內熱傷津液，內熱迫肺，熱迫津液外泄。同時熱邪逼迫津液下泄。就形成邪迫津液，脅熱下利。往往伴隨有肛門灼熱這一熱像，下利有一種熱氣臭穢，這種特點，熱證。
解表清裡。
胃腸有熱要清裡，外有表邪藥解表。盡管現在這個方運用，有沒有表證都用，大多在使用的時候，表證不明顯。
| 君 | 葛根 | 解肌透邪，升脾胃清陽 |
| 臣 | 黃芩 | 清熱燥濕 |
| 黃連 | 清熱燥濕，厚腸胃 | |
| 佐使 | 甘草 | 養胃氣，調和藥性 |
從這個方君藥是葛根，用葛根量比較大，重用葛根。用它兩方面，一方面解肌透邪，它可以解肌透表，它偏涼性。對內呢，既能夠清內熱，解肌是透熱達外，有一點表邪，葛根還可以散邪，它有升脾胃清陽的作用。升陽有助於止瀉。葛根有一段時間，從唐以後到金元時代，人們把它當作一個治泄瀉一個很主藥的藥物。所以用它有升脾胃陽氣，止瀉的作用。這樣它表裡兼顧，對解表清裡，止瀉上都有作用。作為君藥，用量也重用，較大。
黃芩黃連兩個要做臣藥，那是清熱燥濕，說它厚腸止痢，清熱燥濕。厚腸胃，止瀉痢。經常說到黃連、黃芩的苦寒燥濕。濕邪，不是通過芳化，淡滲，那就是苦燥了。能夠增強脾胃除濕的作用。不管濕熱、寒濕，都是泄瀉痢疾的一個物質基礎了。所以黃連經常說它厚腸胃。從燥濕的角度考慮。黃連又成治痢之最，泄瀉、痢疾常用的首選藥物。叫它治痢之最，所以在這裡和葛根相配止痢。
用甘草既能夠養胃氣，防止苦寒藥物傷胃，也能調和表裡兩組藥，調和藥性。是佐使藥。
葛根芩連湯實際上是個基礎方，總的功用解表清裡，臨床運用時，要隨著熱瀉、熱痢的具體情況，加減使用。這也是一個名方，後世在這個基礎上變化的方不少，因為仲景用芩連止泄瀉方還是很多。黃芩，或者黃連，或者同用。除葛根芩連湯外，包括像白頭翁湯，黃芩湯，這方面針對熱邪，針對濕熱的方很多，這是其中一張體現表裡同治的一張方。我們現在用這個方，一般來說，兼不兼表證都用。大多數實際上已經不兼表證。所以尤在涇說葛根芩連湯，表脅已經沒有，表邪已去十之六七，就是剩一點表邪，有，也很少了。所以用它不一定根據有表證。
身熱下利，苔黃脈數。
本方對熱瀉熱痢，無論有無表證，皆可應用。
發熱、下利，這就是基本的。不一定有表證了。葛根芩連湯對熱瀉、熱痢，無論有無表證，都可以運用。
葛根芩連湯的分類，各地出的不同的教材、參考書，也不一樣。80年代有些教材，葛根芩連湯放在清臟腑熱，有的放在清熱劑，像現在一樣；也有的放在解表劑裡面。它作為一個表裡同病，表寒內熱，這個表邪入裡，正在化熱，這樣的過程的一種方。有有這樣分類的。但現在都是以治裡熱為主。放在清熱劑多一些。在這之前，把它放在表裡雙解，表裡雙解說得過去，因為原書這個方，表證入裡化熱，表邪未盡，表裡同病。但針對現在臨床實劑使用情況，放在清熱劑裡比較適合。70年代我們學校的自編教材，治法與方劑，葛根芩連湯一直放在清臟腑熱，清內熱，裡熱。
臨床運用，應該結合後世一些治療熱瀉、熱痢的一些發展。在仲景時代，治痢疾一類，或清熱燥濕，清熱解毒，治法上相對單一一點。到後來，治痢、熱瀉、熱痢這一類的手段，治法相對多一些，有個發展過程。所以結合後世的用藥特點，葛根芩連湯在臨床運用時，像腹痛，熱瀉，往往熱迫津液下泄裡面，如果有一定積滯，可以造成腹痛，或者氣積阻滯，可以導致裡急後重，特別在熱痢，可以裡急後重。胃氣不和可以嘔吐。如果這個積滯以夾食滯為主，那我們還是要消食。這裡是一些參考。也說明經方在後世運用當中，應該，而且人們也這樣做了，結合後世的用藥特點，對它進行補充。這個不應該把那個完全隔開，比如說熱瀉、熱痢，人們就把芍藥湯，白頭翁湯說到完全對立隔開。雖然臨床芍藥湯一類的，它有它很大的優點。但主證是熱痢，熱痢不一樣。因為這個方裡，可以講它是熱痢，黃芩黃連清熱。一般仍然說它是濕熱，脅熱下利。下利泄瀉，那個熱瀉，跟濕熱有關。
但是濕熱會阻滯氣機，芍藥湯也是濕熱痢，白頭翁湯是熱毒痢，有的叫疫毒痢。人們把它截然分開，一是白頭翁湯裡，為什麼沒有用調氣活血之品？那就是仲景時代，它就是治療那個特點，一定要問他為什麼沒用劉河間調氣活血的方法？一定，有些醫加還要做出個答案來。那是因為仲景認為白頭翁湯涉及血分，不主要在氣分，血分實際上是氣分的深一層。你既然有腹痛，裡急後重，便膿血，怎麼不涉及到氣積阻治呢？濕熱能阻滯，熱毒也能阻滯，都能搏結氣血。所以像這類後世運用，裡急後重要調氣，用木香、檳榔。腹痛用芍藥，這類汲取了後世的，和運用經方當中的一個結合。這個可以作為參考。
虛寒下痢者，忌用。
這幾個胃腸的方，各自抓住它特點。因為整個前面一節開始放慢一點，後面這個，本科同學上了一段以後，逐漸從病機分析，方義分析，這個熟悉了，速度就快一點。否則整個方量，時間會在學時安排範圍內會緊張了。
芍藥湯是重點方，一類方。它反應了宋到元這個時代，在痢疾治療上一個進步。雖然它的適應症和仲景時代的白頭翁湯、葛根芩連湯的適應證有區別，但是總體治法上，它在調氣活血方面，應該說是一個進步，治法上有創造。這是學這方的一個意義。
| 濕熱痢 | 濕熱蓄積，氣積阻滯 | 腹痛，裡急後重，脈弦數 | 濕熱壅滯 氣血失調 |
| 氣血壅滯，血肉腐敗 | 下痢膿血，赤白相兼 | ||
| 濕熱佐證 | 肛門灼熱，小便短赤，苔黃膩 |
典型濕熱痢往往是散在的，疫毒痢往往爆發，病勢較急，症狀較重。濕熱痢是由濕熱病邪阻滯胃腸，在腸道搏結氣血，腐敗血肉，造成一種以腹痛，裡急後重，便膿血為特徵的。痢疾的基本表現是腹痛，裡急後重，便膿血。
氣機阻滯反應不通則痛，裡急後重，有氣滯的特點。濕熱搏結氣血，氣血瘀滯，腐敗血肉，產生下痢膿血。由於濕熱機本上是濕熱並重，所以用赤白相兼來反映它。要說明它是濕熱，從舌苔黃膩，小便短赤，肛門灼熱（一般是胃腸道有熱）。
病機分析，強調一個氣血的淤滯，引起的原因是濕熱阻滯腸道，具體發生的一個機理，是搏結氣血，氣血淤滯，腸道血肉腐敗，蘊釀成膿血。
治療要考慮兩個方面，一個針對濕熱，清熱燥濕，由於蘊結成毒，又要清熱解毒，這是針對它引起致病的因素。從病機來看，是一個氣血不和，具體講有氣滯血瘀特點。那要調和氣血。
清熱燥濕，調和氣血。
過去有的教材功效寫清熱解毒，調和氣血結合。有的把調和氣血放在前面，後面清熱解毒，或這清熱燥濕，提法都不太一樣。濕熱痢，應該是清熱燥濕在前面，清熱解毒也說得過去。但是芍藥湯清熱解毒力量，和治熱毒痢，像白頭翁湯這類比，要相對小。所以不是治療熱毒痢，疫毒痢，而是濕熱痢，濕熱痢往往是散在的。有沒有熱毒呢？有。它搏結氣血，腐敗血肉，就是熱毒，有膿血了。但是熱毒並不重，所以清熱解毒的力量不重。清熱解毒，黃芩黃連兩善其功的。
| 君 | 黃芩 |
| 黃連 | |
| 臣 | 芍藥 |
| 當歸 | |
| 木香 | |
| 檳榔 | |
| 佐 | 大黃 |
| 肉桂 | |
| 使 | 炙甘草 |
芍藥湯方義分析，要求重點掌握的內容比較多。這個方比較重要。
[完/46:57]