方劑學 37講

成都中醫藥大學 鄧中甲教授

當歸六黃湯

上次講到清虛熱。提到當歸六黃湯這類治療盜汗的一個特點。它是一種複合病機，所以綜合到歷代醫家，有很多講到這個方的，各自從不同的角度。所以比如說陰虛有火，這個火究竟什麼火？歷代醫家說法不同。有些說陰虛火旺這個火，從其火旺，所以用“三黃”來瀉，但三黃是瀉實火不是虛火，所以有些認為開始出汗，可以是實熱傷陰，陰虛以後，續發內寒產生陰虛火旺，迫津外泄。那汗出過多以後，氣隨汗泄，導致胃氣不足，那又有表虛失固的內寒，所以實火和虛火逼迫津液，加表虛失固都有。你在臨床要具體判斷哪個方面側重，靈活用這個方。這個表供參考。

在複雜病機當中，怎麼看待古代些複雜的方劑。如果你用單味藥物，不從這個原發病機，繼發病機來考慮的話，僅從單味藥物來分析，一個一個孤立的藥組來分析，有的時候不太好理解這些方。從當歸六黃，和我們將來講牡蠣散，具體來分析病理過程。

不從這種複雜的病機的內涵來分析的話，那就不好理解，所以有時候看到一些老中醫開的方，好像很複雜，猛一看似乎雜亂無章，但是把一些基礎病機，特別適它門之間的相互關係分析以後，就好理解一些。而且那類方也要靈活運用。看哪方面的成分多，因為中醫治法裡，對於實熱、虛熱的用藥，還是有比較嚴格界限的。陰虛有火的情況，太用苦燥，它傷陰，更會加重陰傷的虛火。

從主治裡反應出，舌紅苔黃脈數，大便乾結，口舌生瘡，像這類有實火的特點，早期有實火，導致迫津外泄的那個因素還存在，而由於這種汗出，傷津液以後，又兼有虛火的特點，所以這類病人，隨著陰傷盜汗為主，白天自汗也會有。尤其到出汗日久，表虛不固的情況下，這種汗出就比較複雜了。就不是一個單一的、純粹的病機，是一種複合病機了。所以這類方劑的一個討論，要用複合病機、基礎病機產生變化，這個角度來討論。因為後面會涉及到有些方劑，它體現出一種雙向調節，多元的思想，不是基礎病機。所以為什麼方劑分為基礎方、常用方、代表方這類性質不同。性質不同的方講解起來，或運用起來角度也不同。

第五章　祛暑劑

定義

治療暑病的方劑。

適用病證

夏月暑熱證。

這一章的一類方、二類方，一類方式香薷散，包括它的附方新加香薷飲。二類方是清暑益氣湯。但如果孤立的講這兩個方，那整個暑病從治法角度的全貌，就不是很清楚。所以以這兩個方為重點，但是概括性要討論一下暑病特點，和它適應的治法。

暑病特點

  1. 暑為陽邪，其性炎熱。
  2. 暑多夾濕。
  3. 暑易兼夾表寒。
  4. 暑傷氣陰。

主要為陽熱之證。所以祛暑清熱，是它一個比較基本的治法。由於它性質屬於陽熱，過去也有歸於清熱劑範圍的。二，暑多夾濕，暑天，特別是到長夏，往往多夾濕，天暑下迫，地濕上蒸，人在氣交之中。多為暑病夾濕這個特點。所以治療祛暑的方，經常要結合一些利濕化濕。三，暑天人們容易貪涼飲冷，也就是說乘涼太過傷寒了，或者過分吃冷的東西，飲冷，容易受寒。所以暑天反而還多兼夾表寒之證。容易發生，形成一種寒包火。有兩種情況，一種呢，沒有感受暑熱，在暑天感受表寒，一種情況，感受暑熱又兼夾表寒，所以要在祛暑解表上和一般解表不同，有它特定的一些治法。

過去教材的祛暑劑裡面，分為四節；祛暑清熱、祛暑利濕、祛暑解表和祛暑益氣，蓋括來清暑益氣養陰。現在這個教材，就沒也系分這個節了。

暑病治法針對四個特點，產生四個方面相應的方劑。祛暑清熱用了清絡飲，清絡飲是一張當年宮廷的清涼飲料，用的東西都是新鮮的，現在要是叫你一下子把這新鮮的六樣東西找全還不太容易。有些還不是光你經濟條件好，就能解決。兩張皮，兩朵花，兩片葉子，加起來是六味藥，有祛暑清熱作用。花葉類能夠透熱。加上芳香的，暑天多濕濁穢濁，兼顧這一特點。這是祛暑清熱代表方。

祛暑解表是我們等會要講的，香薷散和新加香薷飲這個附方。這作為來概括暑病外感特點，和它的治法。

祛暑利濕是針對暑多夾濕，甚至於有些醫家稱“暑必夾濕”。當然還是暑多夾濕比較準確。採取既清暑熱，又特色在於利水相結合。使暑熱之邪從小便排出。基礎方像六一散，常用方還包括桂苓甘露飲。桂苓甘露飲就是一個由祛暑清熱，清氣分熱力量較大的“三石”，和五苓散、六一散這些的結合，體現出祛暑清熱方法，和較強的利水滲濕方法的結合。

在清暑益氣養陰方面，以清暑益氣湯為代表。既清暑熱，又兼顧氣陰兩傷。

這樣四個方面的方劑，概括了暑病的治法。我們這裡重點討論，第一個祛暑解表的香薷散，二類方是清暑益氣湯，其餘方劑作為三類方，自學的內容。

暑病治法特點

暑為六淫之邪，我們說包括祛暑清熱。用藥都盡可能要有清透的特點。暑病，暑為陽邪，很容易傷氣傷陰，所以要及時的照顧氣陰，暑為陽邪，暑氣通於心，所以要保護心神，傷暑心神病變產生較快，暑多挾濕，要分清暑熱和挾濕輕重主次這一特點，這在祛暑劑的概述裡面有具體的討論。這裡引用了一些話，就針對前面講治法特點裡，古代醫家一些看法。

這是前人簡要的講治暑。

暑病挾濕，既不可過於溫燥，亦不宜過於甘潤。

應該說，挾濕應該要燥濕，但是不可過於溫燥，暑病因為傷陰，也不可過於甘潤。甘潤礙濕，這都是用藥的一些特點。既要解決問題，又不能太過。兼顧到它的可能產生的或者過溫燥傷津，或者過甘潤以後滋膩的不良反應。

祛暑劑分類

我們剛才簡要講了一些分類，和相關的方劑。

香薷散 《太平惠民和劑局方》 一類方

主證分析

陰暑

暑為陽邪。陰暑，就是暑天感受陰邪。

夏月乘涼飲冷
感受寒濕		風寒挾濕束表→惡寒發熱，頭痛身重，無汗，脈浮。
濕滯脾胃，升降失常→腹痛吐瀉，胸脘痞悶，苔白膩。

往往由夏月乘涼飲冷感受寒邪，具體來講，寒濕。寒濕本身風寒挾濕，風寒束表又挾濕，所以表寒證反應還是表實證為主。惡寒發熱，無汗，可以頭身疼痛。這裡挾濕反應，可以又沉重。頭身沉重疼痛。酸楚疼痛這類挾濕特點，脈浮有表證。這是香薷散主治。這類病，暑熱重的地方還挺容易發生。像我們四川，原來老的四川地區，重慶在這個範圍，我們經常到重慶去看到那個現象，夏天，它是長江的三個火爐子，熱得不得了，經常是40度以上，最熱的天，過去空調不多，我出差經常住那裡，晚上哪怕十二點，一點了，馬路上有個現象，人行道上，人排著一排排就在人行道上睡覺，先潑水，潑了水熱氣升騰，退一點涼，鋪上席子就在上面睡，人都在馬路上走。人行道成了睡覺的。一看，一排排像始沙丁魚罐頭一樣。像那樣，天氣到半夜發變化，很容易感受寒濕。當然這種情況下，有些白天感受暑熱，晚上又感受寒濕，就造成寒包火的特點。我們這裡講的香薷散主治，是感受暑熱不明顯，主要是暑天這個季節特點，乘涼飲冷感受寒濕為主。所以叫陰暑證。

寒濕，因為它挾濕，濕邪很容易內外相引，也就是寒濕在表，引動脾胃內濕，而這個內在脾胃運化障礙，有水濕內停的病人，也容易招致外濕。脾胃運化障礙的，有水濕內停的，一趕冒，往往以寒濕這個形式出現。所以香薷散的主治證候，看來是外感引動內濕，是表裡同病，產生內在的濕滯脾胃，引起升降失常的表現。具體來講，水濕阻滯，升降失常，嘔吐泄瀉，氣機阻滯不能正常升降了。不通則痛，腹痛泄瀉，濕滯氣機，胸脘可以痞悶，濕阻，舌苔白膩。所以這一組是濕邪阻滯中焦氣機，造成升降失常的表現。內外兩組證候，就構成了香薷散的全部證候表現。

從病機來看，它有個特點。一個外來感受寒濕，暑天，一個呢，表濕引動內濕。造成氣機阻滯，表裡同病。

在治療方面，既要祛暑解表，針對暑病，向外發散，散表寒祛濕，又要化濕和中，和中是和脾胃，恢復脾胃的氣機升降。治濕來講，可以幾種方法，我們說開宣，芳化，苦燥、淡滲幾種方法。暑天的特點，以化濕為最好。

功用

祛暑解表，化濕和中。

方解

君香薷外散風寒，芳香化濕
臣厚朴行氣，辛散芳香化濕
佐扁豆芳香化濕
使酒少量幫助藥力的分佈

香薷散裡，以化濕為主，兼顧苦燥淡滲，用香薷做君藥，香薷可以外散風寒。而且又能芳香化濕，芳化濕邪，通過化濕和中，外散風寒。它有“夏月之麻黃”的說法。夏天不用麻黃用香薷。那它這個發散表寒是針對表實證。風寒表實證。前面主治裡面談到它是無汗。

厚朴，臣藥，有兩個意義。厚朴是個行氣藥，氣行則濕化。本身厚朴帶有芳香特點，性味又是苦溫，苦溫苦燥，辛散芳香化濕。所以苦燥芳化，它同時具有，又可以暢通中焦氣機，有助於氣機的恢復升降。

扁豆作為佐藥，扁豆淡滲，滲濕。體現了芳化、苦燥、淡滲相結合。而是以芳香化濕為主。針對暑濕特點。

這方裡用少量的酒，服法有酒。幫助藥力的分佈。

香薷散是治療暑天外感風寒挾濕，暑天外感風寒挾濕。內證又有濕滯脾胃。升降失常的一個表現，表裡同病。採取祛暑解表，化濕和中。實際上它有解表散寒。

運用

辨證要點

惡寒發熱，頭重身痛，胸悶，苔白膩，脈浮。

一種風寒挾濕特點，而且表裡同病。暑天外感，要注意暑天很容易傷暑，內熱的狀況。

隨證加減

使用注意

表虛有汗，或中暑發熱汗出，心煩口渴者，不宜使用。

表虛證不適合，因為香薷是“夏月之麻黃”，辛溫發散力量相對來說還是較大的。中暑發熱汗出，心煩口渴，這是傷暑了，不是說夏天感受風寒挾濕，而是直接傷暑熱，而以發熱為主。中暑發熱，迫津汗出，而且傷及心神比較突出了。這個是香薷散不能用。寒溫有別。

新加香薷飲 《溫病條辨》

組成

香薷2錢　銀花錢3錢　鮮扁豆花3錢　厚朴2錢　連翹2錢。

功用

祛暑解表，清熱化濕。

主治

暑溫挾濕，復感於寒證，發熱頭痛，惡寒無汗，口渴面赤，胸悶不舒，舌苔白膩，脈浮而數。

我們體會，暑天新加香薷飲證，附方這個新加香薷飲證是很常見的。新加香薷飲過去正方，現在作為附方。因為香薷散是基礎方，下面這個就是常用方。從病機來說，新加香薷飲和香薷散不同。它首先有傷暑的前提。也就是暑熱，內有暑熱，傷暑這個前提，又加感受風寒。所以新加香薷飲治法體現辛涼、辛溫複合的。辛溫複辛涼法。就是說，你本身有暑熱要清，又外面寒包火，有表寒要散。這兩個結合，所以祛暑解表，清熱化濕。清暑熱散表寒結合。

主治症狀，暑溫挾濕，復感於寒。總的來說，就說內有暑熱，外有表寒，又兼夾濕邪，這類發熱頭痛，發熱較高。臨床看發熱較高。由於外來還有風寒表實，所以惡寒無汗，口渴面赤是一種暑熱較重，胸悶不舒是挾濕，包括舌苔白膩，從脈象來說，有表證脈浮，暑熱脈數。結合起來，反應出浮數的特點。這類證在夏天並不比香薷散證少，還比較多的。

這類證候，由於它寒熱夾雜，表寒內熱，又夾濕，所以熱勢往往起伏，退熱又容易反復。新加香薷飲勢在香薷散基礎上，增加銀花、連翹，銀花、連翹可以清內熱，增加它清熱作用。同時這個清熱，用連翹可以外透。香薷是用來發散風寒，又能化濕。香薷、扁豆、厚朴是香薷散。加了銀花、連翹，把扁豆用花，增加它的化濕作用。花一類能輕清宣透，透邪化濕，這個作用。

新加香薷飲寒溫並用，說它辛溫復辛涼法。辛溫辛涼相結合。用於夏月外感風寒表實，本身又有內傷暑熱的基礎。外寒內熱，這一個常用方。

這類證小兒還發生挺多，夏天，因為它是暑熱很重的時候，他是稚陰稚陽之體，易寒易熱。一受熱，暑熱的基礎經常容易存在，又加上不足以適應外來氣候變化，感受風寒的機會也比較多。特別是小孩子，夏天很熱，大人抱著就睡著了。一下子反而感了寒，氣候變化。

這類病證中醫有它的優勢，因為我們，比如和西醫一起治療當中，西醫方法治療他的熱，由於挾濕，又是表裡同病，看看退下去了，燒又起來了，在過去治過一些這樣的病例。

當一遇到高燒到39度多，我們一些研究生，或年輕老師去看的時候，把小孩抱來，我記得最清楚，有個一歲左右的小孩子，父母本身還是華西醫科大學畢業的，在當地醫院裡當醫生，那時候我剛到那個地方，前前後後小孩發熱快一週了，天天輸液，剛一抱來，一看溫度挺高，我們有兩位研究生，也就是說，已經工作、教學，臨床以後好幾年了。又來讀研究生的。馬上本能反應，“哦，這個趕快用安乃近滴鼻子，或者用什麼什麼，就說西醫方法。我們汽車停下剛出來，小孩子抱來，我當時挺不高興，我說人家找你幹什麼？人家父母都是西醫，他想不起來要你教？後來，我說把小孩子抱到醫院去，這個路上，我去看，他們要跟著去，我說你們不要去。因為一去又是一套西醫的方法。你西醫又不如人家西醫，中醫方法你又不熟，兩個皮都沒弄好，結果臨床看了看，很明顯的一個新加香薷飲證。暑假的時候帶他們去實習，很明顯，不出汗，發燒，挾濕。到下午五點燒高了，早上退一些。西醫他也用點什麼銀柴針劑，這些它就算中藥了。其他西醫的針對性，一些對證措施，補液，這些支持的，有在用。特效方法很少。所以根據舌邊尖偏紅，發熱較高，無汗，為什麼無汗，外邪鬱遏，那就是個新加香薷飲證，這個基礎上，由於發熱高，加生石膏。而由於小兒發燒較高，又好幾天反覆，裡面有加一點點羚羊角粉，考慮不要動風，熱極容易生風。加一點這個。要在過去工作醫院裡，有犀角肯定加一點點，沖服的話，退燒又快，而且保護心神，防止動風，很好。羚羊角也能起到這個作用，量很少。因為這個階段，它畢竟還是一種先安未受邪之地這種想法。

開了以後，我就回到住的地方，他們問，老師開的什麼方？我說明天再看，第二天早上去，當然發燒退到38度，孩子父母說，他平時到上午也能到38度多一點，那我說再吃。頭天去，下午，傍晚吃了一付，第二天又吃，下午開始，溫度並不那麼高了。這個小孩整個結束就是用中藥一周。兩三天就出院了。一周就基本上是，後期的調理脾胃。

所以後來新加香薷飲這種治法，這個方，很多當地的西醫，他們也說用這個方。我說，這個方你還要必須加減方法，這個要掌握。不是籠統什麼都用這個方。新加香薷飲對夏月感寒，內有暑熱這個基礎表實證，這是不錯的。第二天學生去看，研究生看了一看，喔，新加香薷飲，後來效果出來了，他們對新加香薷飲印象都非常深了。所以方劑學在很多地方，用了就知道這個體會了。

祛暑還有一個方，下次再討論。

[完/36:15]