方劑學 39講

成都中醫藥大學 鄧中甲教授

吳茱萸湯

病機與證候分析

肝胃虛寒
濁陰上逆
陰虛失溫畏寒肢冷,甚則四逆
胃氣上逆食穀欲嘔
寒凝氣滯胃脘痛,喜溫喜按
陽虛失化
水濕停聚
濁陰隨胃氣上逆─乾嘔吐涎沫
阻於胸膈─胸膈滿悶
濁陰循肝經上犯─顛頂頭痛
脾不升清下利
舌淡、苔白滑,脈沉弦或遲

上次談到溫中祛寒溫裡的吳茱萸湯。吳茱萸湯出在《傷寒論》,它有三條,(1)陽明病,食穀欲嘔。陽明中焦虛寒,胃氣上逆,嘔吐,往往伴隨吞酸。(2)中焦虛寒的胃脘痛,喜溫喜按,這個是中焦虛寒的共同特點。(3)陽虛失溫的胃寒肢冷,也是一個共同特點。吳茱萸湯中焦虛寒的一些基本特點。但它偏重於濁陰之氣上逆。所以作為陽明病的,涉及到胃氣虛寒。食穀欲嘔再加上吞酸特點,有肝胃不和,肝胃之氣虛寒。

厥陰篇的厥陰頭痛,伴隨濁陰上逆,吐涎沫,乾嘔,吐涎沫,循肝經到顛頂,濁陰之氣,可以頭痛乾嘔,吐涎沫。從病機本質來看,是肝經的濁陰之氣,循經上逆造成的。所以這個方也常用於頭痛。

比較不好理解的是,少陰病,手足逆冷煩燥欲死,吳茱萸湯主之。手足逆冷它當然還不是厥逆。因為陽氣不能佈散,陽虛失溫,脾胃中焦主四肢,畏寒肢冷是好理解的。煩燥欲死從來在多數的解釋,是認為頭痛,濁陰之氣上逆,嘔吐就產生這種症狀出現,伴見心煩。也有些解釋陰寒內盛以後出現陰。所以這個證候分析並不統一。但是這三經的病理,濁陰之氣上逆,肝胃之氣的上逆,是共同的。治法需要降濁陰之氣上逆。這是從各個病機共性當中歸納的。

我自己有個看法,我認為由於它有手足逆冷,放在少陰偏裡還是作為一種鑑別診斷。和少陰病的四逆湯的一種鑑別診斷,因為作為少陰病心腎陽虛為主的。這個方從它的主治到功效,針對心腎陽虛這點並不突出,這個供參考。

從少陰、厥陰、陽明這三條,它濁陰上膩的共同點還是說得通的。所以歸納氣來,吳茱萸湯的病機特點是肝胃虛寒,濁陰之氣上逆。胃是引起一種胃氣上逆,肝胃不和,虛寒型的胃氣上逆,肝胃不和。肝是濁陰之氣,循肝經上逆,表現在頭痛,乾嘔,吐涎沫。

治法

溫肝暖胃,降逆止嘔

由於室內寒,溫暖肝胃時兼補法,溫補結合。同時突出用藥反應在降逆止嘔上。

方義分析

吳茱萸溫胃暖肝
行氣止痛
降逆止嘔
人參益氣健脾
生薑溫胃祛寒
降逆止嘔
宣散水氣
大棗益氣健脾

吳茱萸是辛熱的,能歸肝經,腎經,脾胃經。所以它有溫肝作用。既能溫肝,又能疏肝。既有溫胃作用,又能降逆。所以它對肝胃虛寒的寒,能溫肝胃祛寒。主要祛裡寒。

胃氣上逆,肝經濁陰之氣上逆,它又擅長於降逆,通過降逆達到止嘔作用。通過降逆使肝經濁陰之氣不上逆下行。解除吐涎沫、頭痛。

人參體現了益氣健脾,配合吳茱萸是溫補結合,治療肝胃虛寒。生薑大棗結合起來,有調和脾胃,調和氣血的作用。

生薑在這方裡,用量最大,用到六兩,是集中體現了吳茱萸湯有較大的降逆作用,特別降逆止嘔,吳萸生薑相配,降逆止嘔力量很強。這也是一種基本的組合。因此吳茱萸湯裡,吳茱萸生薑的組合,再聯繫到後來,後面的當歸四逆湯,常用的一個加減方。當歸四逆加吳萸生薑。它偏偏加這兩味,也突出在於從溫經散寒,肝胃濁陰之氣上逆,降逆止嘔成為一個突出功效。吳萸生薑搬到那個方裡,那個方馬上又溫經寒為主的,像治裡證的,肝胃不和,濁陰之氣上逆,作為它治療主要方面的。這也可以體會到,這兩個藥一個結合產生的協同作用。

吳茱萸湯雖然藥味不多,但溫肝暖胃作用很好。特別在降逆止嘔方面。臨床上用於頭痛、嘔吐,用於像美尼爾氏綜合徵,這類報導很多,用的病例是很多的。這是吳茱萸湯的方義分析,包括治法。

前面三個方,體現了個各自的治法和針對病機的不同。理中丸比較標準的中焦虛寒證,是一種基礎病機,基礎見證。針對中漿虛寒,比較標準的。 小建中湯,是中焦虛寒基礎上,正虛方面又有了由於陽氣不足繼發的陰血不足。同時臟腑上在中焦脾胃的基礎上,涉及到肝脾不和。所以它治療的重點,中焦虛寒,陰血不足,肝脾不和,這種脘腹疼痛,喜溫喜按。疼痛有時可以拘急疼痛,這個方面為主。它功用都是溫中補虛,但突出在和裡緩急。理中丸是溫中補虛,健脾益氣。它標準溫補結合。這吳茱萸湯體現了溫中補虛,降逆止嘔。它側重點不同。

臨床使用

辨證要點

顛頂頭痛,半夜轉劇,天明漸減,痛時欲吐,四肢欠溫,吐涎沫,舌淡,苔白滑,脈弦遲。

食穀欲嘔,乾嘔吐涎沫,畏寒肢冷,舌淡,苔白滑,脈沉弦或遲。

疼痛伴隨著欲吐或者嘔吐,伴隨濁陰之氣上逆,四肢不溫,吐涎沫,這是它主要證治要點。食穀欲嘔,乾嘔吐涎沫,畏寒肢冷,這是描述它的中焦虛寒,胃氣上逆。主要是這兩個嘔吐,以及濁陰之氣循肝經上逆,兩類證的一個特點。

隨證加減

嘔吐甚者加半夏,陳皮,砂仁。(增加和胃降逆作用)
頭痛劇者加川芎。
虛寒重者加乾薑,小茴。

這類厥陰頭痛往往反覆發作,有些一、二十年不好。這裡還要加一些蟲類的通絡藥。蟲類的祛方散寒通絡的藥。乾薑,小茴,吳茱萸湯加一些治下焦的,也可以治肝經虛寒,涉及到少腹的疼痛。

使用注意

胃熱嘔吐,陰虛嘔吐以及肝陽上亢之頭痛均禁用。因為吳茱萸湯大辛大熱。


溫裡劑 ─ 回陽救逆

陽衰

病位:心腎

特徵:四逆 + 神衰欲寐,脈微

心腎陽虛治法:

主要體現心腎陽虛。特徵按照《傷寒論》上少陰病的提綱,脈微細,但欲寐,這是圍繞心神,而心主血脈展開的基本見證。腎陽不足使全身熱力來源減退,所以四肢厥逆為主要特點。這是回陽救逆方。它作為主證當中構成的一些主要部分。它的病位和臨床表現特徵。

常用治法還是溫補結合。這裡介紹了附子、乾薑的溫陽,人參、甘草的補氣,溫補結合。

四逆湯 (基礎方,代表方)

病機與證候分析

心腎陽衰厥逆證陽衰失溫四肢厥逆,惡寒蜷臥
心陽衰微,神失所養神衰欲寐
腎虛及脾,火不生土下利清穀
寒凝氣滯,升降失常嘔吐、腹中冷痛
舌脈舌淡苔白,脈微細

心腎陽衰厥逆證,簡稱陽虛厥逆。陽虛厥逆的主治證候分析,有兩個大的歸類,或者說證候特點。一個既然心腎陽虛,是陽虛的最嚴重的一個層次,所以在由中焦虛寒進一步發展,也可以到心腎陽虛。或者直接出現心腎陽虛,總之陽虛應該有一定的病程。當然這類情況,在一種陽氣短期內急劇消亡時,也可能出現。但慢性消耗性疾病過程當中,往往有一個病程,達到這個階段為多見。所以按照層次來講,心腎陽虛階段,原有的中焦虛寒表現,應該說仍然存在,所以吐利腹痛,中焦虛寒的一個基本特點,道心腎陽虛階段,還是會存在。但是嚴重了。嘔吐、下利清穀、腹中冷痛,這個實際上是由中焦虛寒,脾陽不足,發展到脾腎陽虛的表現。這是一個方面。

第二個方面,心腎的特徵,我們剛才說了,脈微細,但欲寐,微細的脈,但欲寐就是神衰失養,神衰欲寐。具體表現來說,在慢性病後期,這種似睡非睡,似醒非醒,表情淡漠,呼之能應,這種狀況。 有些老年人陽虛到了後期,一種對外反應表情比較淡漠,看他像睡著了,又沒有睡著,喊他一聲能答應,但是反應非常遲鈍。這個說明陽虛以後不能溫養心神。陽氣精則養神,柔則養筋。心神失去溫養,就會產生這種心神衰疲的表現。脈像出現微細的脈。作為腎陽不足熱力來源減退,做基本的是四肢厥逆,,冷過肘、膝。四肢厥逆,惡寒蜷臥,這是陽虛失溫。達到厥逆一般認為是腎陽虛的基礎見證。臨床上往往病人睡了,天氣冷一點,睡一個晚上,上面的肘,下面的膝,都溫暖不過來。這個用詞來區別,四肢不溫,四肢清冷這個表現。

治法

回陽救逆

達到心腎陽虛,那是陽氣的根本衰了。所以治法要回陽救逆。回陽救逆就是挽回陽氣。相當於極度虛衰這種特點。

方義分析

附子溫壯元陽
回陽救逆
乾薑溫中祛寒
助陽通脈
甘草益氣補中
緩和薑附的辛烈
調和藥性,使作用持久

方裡用藥雖然少,歷代醫家在這方面討論很多。附子這裡張仲景用生附子,注意它是生附子。也引起了後世醫家的討論,認為這方裡應該用生附子還是熟附子。熟附子柔和,毒性較小。古人不叫它毒性,當然認識到有毒性,但是認為溫燥,生附子藥效發揮快,說它斬關奪寨,回陽很快,回陽力量很強,有這個特點。

至於乾薑,認為乾薑守而不走,駐守陣地這種特點。兩個聯合,回陽救逆作用就很強。溫裡回陽力量很大。在討論文獻上,多數醫家認為還是用生附子,而生附子和乾薑、甘草在一起煎了以後,會緩和他的烈性。但是比制附子它又發揮作用迅速,溫陽,回陽救逆力量較強。是有這個看法。

附子、乾薑相須,是這方裡的一個主體結構。還有的醫家認為甘草很重要,甚至於把甘草作為君藥。這又是一種說法。這還是在方論討論當中。包括柯韻伯這些在內的好幾位醫家都這樣看法。認為陽虛,陽氣不足要回陽救逆,它虛這個本質也很重要。特別附子乾薑和甘草同用以後,甘草在其中對它穩定的化生陽氣,認為很重要。甘草多數看法是佐藥。它補氣,體現了附子乾薑配甘草,內生之寒,溫補結合。調和藥性,使作用持久,適合於慢性病持久服用。

近來附子的用量,也有很多討論,從古代也有這個討論。有些人用四逆湯,有的經驗報導,附子最多達到過150克,用四逆湯配,當然很多不主張這麼多。應該初起從小劑量開始,逐漸增加。有的參考書說從6克開始。逐漸增加。這個用的也就是一種漸進當中,觀察它的反應。過去人們像用緩治法,像腎氣丸的運用也是,盡管附子桂枝量很小,但從一丸開始,慢慢增加,口乾舌燥,你稍退一點,停食。摸索這個量。這個大家覺得也應該四逆湯從小量開始,從6克開始,逐漸增加。我們臨床上,四逆湯這種結構也經常用。這個跟有些地區可能也還有關係。附子用量我們平常開始往往都是10克或者10克以上,當然你要採取制約它的毒性、副作用,這些相關方法,但除了量上控制以外,炮制,煎熬的方法,煎法、服法,這都應該注意。煎法,過去都講究先煎,這些年來應該說,附子的炮制加工,對它控制毒副作用,起很大作用。一般來講,臨床上炮制以後的,先煎時間不必像過去,有的說到兩個、四個小時。都不用這麼長時間了。我在臨床一般都是先煎,量大長一點,半小時,量小,你用個10來克的話,一、二十分鐘夠了。所以遇到有些醫生說,現在炮制的附子,他不先熬,應該說先煎更保險一點。特別像和甘草這類同煎,從現在實驗證明,可以緩和它的峻烈之性。

這類方服用,或者溫服,甚至於冷服,也可以控制它的毒副作用。所以附子運用當中,你要看用生附子,還是熟附子有關,用量也有關。對於它烈性的控制。生附子煎熬時間肯定要長。同時我們有些緩治用的時間長的,還和芍藥相配,配伍一定量的芍藥,減緩它的溫燥。

配伍特點

心脾腎兼顧以溫補心腎陽氣為主,溫陽與補氣結合而使先後天互生。

辨證要點

(基本表現的陽虛)四肢厥逆,(心陽不足)神疲欲寐,舌淡苔白,脈微細。

回陽救逆的基礎方。

附方:通脈四逆湯

組成

四逆湯倍乾薑,附子適當加量。

功用

破陰回陽,通達內外。

主治

心腎陽虛,陰盛格陽證。下利清穀,裡寒外熱,手足厥逆,脈微欲絕,身反不惡寒,其人面色赤,或腹痛,或乾嘔,或咽痛,或利止,脈不出者,或吐已下斷,汗出而厥,四肢拘急不解,脈微欲厥者,加豬膽汁半合,名通脈四逆加豬膽汁湯。

附方,通脈四逆湯是用來治療心腎陽虛,陰盛格陽證。我們在前面講到反佐用藥,反佐方法時曾經舉到過相應的病例,也是陰寒內盛,格陽於外,所以證候當中反應的這種四逆湯證,本身是裡寒,四肢厥逆,惡寒蜷臥,可以下利清穀,這些基本表現,脈微欲絕,但加上有外熱表現,身反不惡寒,其人面色赤,是一種真寒假熱,其臨床上掀衣被這種表現有,但很多表現的為一種煩燥,局部面紅,特別精神上一種煩燥,這個多見一些。所以用四逆湯倍用乾薑,一兩半變三兩,附子一枚變成大的。這其中是增強了薑附的力量,尤其加倍的乾薑。這實際上體現了一種固守中焦,因為乾薑勢守而不走,固守陽氣。 附子走十二經,走而不守。所以兩個同樣加量的時候,特別重視乾薑。是和這種守而不走的特點有關。

運用

這方叫通脈四逆湯,運用的時候,利用反佐方法,可以用通脈四逆加豬膽汁湯。這是四逆湯附方,很有代表性的一個方。

附方:四逆加人參湯

組成

四逆湯加人參。

功用

回陽救逆,益氣固脫。

主治

心腎陽虛,惡寒蜷臥,脈微而復自下利,利雖止而餘證仍在者。

歷來有一種看法,像柯韻伯《傷寒來蘇集》的作者,他認為四逆湯裡邊本身就有人參,他說《傷寒論》上有些方,是傳抄當中抄掉了。他用來作為根據。他說茯苓四逆湯裡就有人參。但是做為傳抄也好,四逆湯的系列裡本身有四逆加人參湯,說明四逆湯裡頭沒有人參,需要用他才加。針對這個說法,也有醫家認為,桂枝加桂湯,不是本來就有桂枝,又加了桂嗎?四逆加人參,可以是四逆湯裡本來有人參,又加人參。心腎陽虛更重了,增加補的力量。但多數人認為四逆湯本身裡邊,原方沒有人參。所以陽氣虛衰重了,防止它的氣脫而加人參。

所以它組成是四逆湯加人參。功用在回陽救逆基礎上,增加益氣固脫的力量。所以心腎陽虛,惡寒蜷臥,這是原有四逆湯證的代表,脈微而復自下利,利雖止而餘證仍在者。本來下利止了,應該說陽氣來復,其他四肢厥逆,惡寒蜷臥這些仍然存在。那說明它不是陽復,不是陽氣來復以後利止,而是無利可下。也就是說,陽虛達到陰液也不足了。更重了。在四逆湯基礎上加人參,能夠氣陰雙補,既能補氣,又能益陰。所以仲景的一味藥變化,病機輕重相應的變化了。

附方:白通湯

組成

蔥白四莖,乾薑一兩,(生)附子一枚。

功用

破陰回陽,貫通上下。

主治

心腎陽虛,陰盛戴陽證。手足厥逆,下利脈微,面赤者,若利不止,厥逆無脈,乾嘔,煩者,加豬膽汁一合,人尿五合,名白通加豬膽汁湯。

白通湯是比較有名的四逆湯加減方劑。這個特點裡面是加了蔥白,沒有用甘草。它用於戴陽證。功效破陰回陽,還是回陽救逆的意思。貫通上下,它又陽氣通暢,通陽。否則陰寒內盛,格陽於上,出現戴陽證。出現心煩,陰盛戴陽面赤,在原有的四逆湯證基礎上,手足厥逆,下利脈微,這個基礎上,厥逆無脈,用白通湯還可以加豬膽汁、人尿。用白通湯體現面赤上部為主,戴陽於上,所以要通陽。在溫陽祛寒的同時,通陽治療戴陽證,用蔥白能夠溫陽,能夠通陽。

甘草,甘者緩也,容易阻滯,所以這樣一個調整。

這是分別針對像通脈四逆湯是陰盛格陽,白通湯是陰盛戴陽證。

附方:參附湯

組成

人參四錢,附子炮三錢,用水煎服。陽氣脫陷者,倍用之。

功用

益氣回陽救脫。

主治

陽氣暴脫證,四肢厥逆,冷汗淋漓,呼吸微弱,脈微欲絕。

參附湯是常用方,這種基本的配伍結構,要了解它配伍的含義。首先一個前提,用在參附湯裡的附子、人參量都較大。特別人參有獨參湯,獨參湯是益氣救脫的。加了附子以後就益氣回陽救脫。獨參湯治療大多是由失血形成氣隨血脫,大失血形成氣隨血脫。參附湯針對的是陽隨陰脫,大汗、大吐、大下。這類引起的陰液損傷,陽無所附,陽隨陰脫這種特點。所以參附湯的主治,由兩部分構成。一部分氣脫證,氣脫反映出呼吸微弱,脈微欲絕。那是現在相當於呼吸、心跳,心肺功能的衰竭,因為做為氣來講,上出喉嚨司呼吸,宗氣貫注於心脈要行氣血,氣要脫了,呼吸微弱了。氣血靠心氣推動,脈微欲絕,這體現出典型的氣脫證,當然氣脫其他方面還可以見到很多表現,但這個是最基本的兩個症。歷來把它看做用獨參湯的基本根據。陽脫是在氣脫的基礎上,因為陽氣暴脫,首先是個氣脫的前提,再加上陽虛的寒像。這裡用四肢厥逆,冷汗淋漓,大汗陽隨陰脫。陽脫失溫,出現冷汗淋漓,四肢厥逆是陽虛到一定程度,所以四肢厥逆,冷汗淋漓,加上呼吸微弱,脈微欲絕就成為陽氣暴脫的基本表現。

所以人參、附子,參附湯分別針對的氣脫與陽脫,陽脫仍然適溫補結合,所以這個方這兩味藥相配,建立在用量較大的基礎上。不是說一味藥它就叫獨參湯,或者組合附子就叫參附湯。和用量來決定。真正想臨床用益氣救脫,我自己覺得這裡人參四錢都還不夠的。

我們過去在基層,獨參湯,參附湯經常使用的,人參有時候用到二兩,更不要說現在人參質量差,人工培養的,不像過去道地好人參這樣子,所以用量要較大。人參、附子之間既有分工,益氣、回陽,共同合作救脫,同時相互的配伍,配伍意義古人總結得很有意思,有一副像對聯一樣的,人參得到附子,瞬息化氣於烏有之鄉,附子得到人參,傾刻生陽於命門之內,就像一副對聯。人參補氣的,要化氣挽回這個氣脫,得到附子以後,附子走十二經,使它益氣救脫作用很強很快,他形容瞬息化氣於烏有之鄉,瞬息就是一眨眼的功夫,已經沒有了的氣又產生了,附子是溫陽的,補充全身熱力來源,但是需要物質基礎。所以附子得到人參,它溫陽也很快,傾刻,像東西一倒這麼快的時間,生陽於命門之內。這實際上就是參附湯的方義分析。既有分工,又有合作,協同。這樣達到一個益氣回陽救脫的作用。

回陽救逆的一類方,就四逆湯一個方,包括一些附方。回陽救急,現在不做為一類方討論。

[完/40:36]